Het ‘Praktijkboek persoonlijkheidsstoornissen’ van Adriaan Sprey is voor de cognitieve gedragstherapie in Nederland en Vlaanderen een interessante aanwinst. Het boek integreert de sterk toegenomen maar versnipperd aanwezige kennis op het vlak van diagnostiek en therapie van persoonlijkheidsstoornissen binnen het cognitief-gedragstherapeutische model. Deze integratie is geslaagd en biedt een leidraad voor diagnostiek en therapie waar de cognitieve gedragstherapeut zijn voordeel mee kan doen.

De auteur stelde zich drie doelen. Zijn eerste doel was een praktische gids samen te stellen voor het diagnosticeren van persoonlijkheidsstoornissen. Hij stelt voor om instrumenten uit de klassieke persoonlijkheidsdiagnostiek (vragenlijsten vanuit de categoriale en de dimensionele benadering, gestructureerde interviews) te combineren met leertheoretisch geïnspireerde diagnostiek (functie- en betekenisanalyses). Een volledig hoofdstuk wordt gewijd aan een overzicht van relevante modellen en vragenlijsten. Er wordt een bondige introductie gegeven op de visie van Millon, waarbij vooral de leertheoretische component wordt benadrukt. De belangrijkste ideeën van Beck en Young worden uiteengezet en in een overzichtelijk leertheoretisch schema weergegeven. Het interpersoonlijke model van Leary wordt aangeprezen om de interactionele posities van patiënt en van de therapeut in kaart te brengen. De klinische ervaring en onderzoekende instelling van Sprey komen duidelijk naar voren in zijn voorstel om naast de affiliatie- en de machtsdimensie een hechtingsdimensie toe te voegen om het interpersoonlijke functioneren adequater te beschrijven. Het hoofdstuk wordt afgerond met een overzicht van gevalideerde vragenlijsten en een uitgebreidere toelichting bij de NEO-PI en de TCI, twee vragenlijsten die in het hedendaagse persoonlijkheidsonderzoek niet weg te denken zijn. In een volgend hoofdstuk wordt de leertheoretische diagnostiek uitgewerkt. Er wordt een probleemsamenhang opgesteld waarin verbanden tussen klachten, achterliggende problematiek en persoonlijkheidspathologie idiosyncratisch worden aangegeven. Vervolgens wordt een functieanalyse gemaakt van de opvallendste gedragingen die bij de specifieke persoonlijkheidsproblematiek horen. Aan de hand van betekenisanalyses wordt achterhaald vanuit welke betekenisverlening iemand reageert op situaties. Deze leertheoretische diagnostiek voegt dynamiek toe aan de statische klassieke diagnostiek door aan te geven hoe disfunctionele betekenisverlening tot stand komt en hoe gedrag en de consequenties ervan deze betekenisverlening in stand houden.

Een tweede doel van de auteur is de slagkracht van het cognitief-gedragstherapeutische model bij persoonlijkheidsstoornissen aan te tonen. De leertheoretisch geïnspireerde diagnostiek geeft aan welke evidence based therapeutische technieken (gericht op cognitie, emotie en gedrag) kunnen ingezet worden. Tevens biedt het model voorstellen om systematisch en methodisch te werken met patiënten. Sprey laat zich hierbij inspireren door de stappen van het ‘gedragstherapeutische proces’ volgens Brinkman. Functionele analyses leiden ertoe dat er voor elke patiënt een overzicht kan gemaakt worden van stimuli die disfunctionele betekenissen uitlokken, van de uitgelokte emoties, van de automatische gedachten en de achterliggende assumpties en schema's, van de hanteringsgedragingen en van hun consequenten. De voor elk aangrijpingspunt specifieke cognitieve en gedragstechnieken worden opgesomd en kort toegelicht. Het belang van een systematische evaluatie van het effect van de toegepaste technieken wordt benadrukt.

Het derde doel van de auteur betreft de therapeutische relatie. Persoonlijkheidsstoornissen worden gekenmerkt door veelvuldige interactionele problemen die zowel de contacten buiten de therapie als de therapeutische relatie kunnen verstoren. Vanuit de leertheoretische visie biedt Sprey consequent handvatten om therapieondermijnende interpersoonlijke dynamieken te analyseren. Hij adviseert de therapeut om aan de hand van functie- en betekenisanalyses zelfanalyses te maken om een beter beeld te krijgen hoe eigen kwetsbaarheden kunnen inwerken op die van de patiënt. Er worden schema's voorgesteld om deze analyses door te voeren. Ook hier blijkt de ervaring en de betrokkenheid van de clinicus Sprey. De auteur is niet enkel geboeid door de psychopathologie, hij is ook actief betrokken bij zijn cliënteel en bij de behandelaars. Hier is iemand aan het woord die vanuit zijn klinische ervaring het vak en zijn collega's wil verrijken.

De drie doelen worden globaal uitgewerkt in de eerste drie hoofdstukken van het boek. Dan volgen twaalf hoofdstukken waarin voor elke persoonlijkheidsstoornis volgens de DSM-IV de diagnostiek en de cognitieve gedragstherapie worden toegelicht. Aan de in de DSM-IV genoemde persoonlijkheidsstoornissen voegt Sprey er twee toe: de passief-agressieve en de depressieve persoonlijkheidsstoornis. Er wordt gestart met illustraties van bevindingen uit vragenlijstenonderzoek en interviews. Wanneer de diagnose persoonlijkheidsstoornis is gesteld, wordt een probleemsamenhang opgesteld waarin de stoornis in verband gebracht wordt met de ontwikkelingsgeschiedenis, met belangrijke thema's en levensgebeurtenissen en met de klachten. Van de opvallendste gedragingen die specifiek zijn voor het persoonlijkheidsdisfunctioneren worden functie- en betekenisanalyses gemaakt, waarna mogelijke interventies worden opgesomd. Een aparte rubriek wordt telkens gewijd aan de interactionele valkuilen in de therapeutische relatie. Adviezen worden gegeven om ondermijnende operaties van de patiënt, die de therapeut onzeker, ontmoedigd of geïrriteerd kunnen maken, beter te leren hanteren. Kortom, interessant materiaal om kritisch het eigen doen en laten als therapeut te evalueren. Deze bondige hoofdstukken zijn telkens voorzien van klinisch bruikbare figuren en tabellen.

Het boek sluit af met een hoofdstuk over een praktijkonderzoek naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen. Sprey heeft bij 73 van zijn ambulante psychotherapiepatiënten voor-, na- en follow-upmetingen gedaan (SCL-90) en komt hierbij tot conclusies die overeenstemmen met bevindingen uit grootschaliger en wetenschappelijk grondiger uitgewerkt onderzoek. Cognitieve gedragstherapie is zowel bij patiënten mét als zonder persoonlijkheidsstoornis effectief voor wat betreft symptoomdaling en dat zeker tot een half jaar na de behandeling. Bij geen van beide groepen treedt terugval op in symptomen tussen nameting en follow-upmeting. Er is bij beide groepen verder daling van het symptoomniveau. Het niveau van symptomen is bij de groep met de persoonlijkheidsstoornis voor en na de behandeling en bij follow-up significant hoger dan bij de groep zonder persoonlijkheidsstoornis. Cognitieve gedragstherapie is niet effectiever bij de groep patiënten zonder persoonlijkheidsstoornis dan bij de groep met een persoonlijkheidsstoornis; beide groepen profiteren evenveel van de behandeling. Het verschil zit in het aantal sessies dat nodig is om de klachtenvermindering te bereiken. De auteur waarschuwt dat de beperking van overheidswege op langerdurende psychotherapie de groep patiënten met persoonlijkheidsproblematiek ernstig tekort kan doen.

Ik ben enthousiast over dit boek omdat het de therapeutische praktijk bij persoonlijkheidsproblematiek verrijkt. De verrijking zit vooral in de integratie van vele verspreide diagnostische en therapeutische inzichten in het cognitief-gedragstherapeutische kader. De integratie van klassieke en leertheoretische diagnostiek is innoverend; het leertheoretisch doorlichten van interpersoonlijke valkuilen in therapie is inspirerend; het pleidooi om systematisch het ‘gedragstherapeutische proces’ te doorlopen biedt houvast bij het werken binnen de complexiteit van persoonlijkheidsdisfunctioneren; de figuren en tabellen bevatten zinvolle zoekschema's voor de therapeut.

Een punt van kritiek is dat de cognitieve gedragstherapie zich heeft aangepast aan de indeling van persoonlijkheidsproblematiek volgens de DSM-IV, wat door velen als kunstmatig en hinderlijk wordt beleefd. Ook al wordt gesteld dat de categorieën ‘slechts’ prototypes zijn en dat er in de realiteit enkel mengvormen bestaan, toch worden de categorieën uitgewerkt alsof ze echt bestaan. Deze reïficatie leidt ertoe dat er per persoonlijkheidsstoornis typische ontlokkende stimuli, typische cognities, typische emoties, typische gedragingen en typische consequenten worden geponeerd. In het gedragstherapeutische circuit was het 25 jaar geleden taboe om over ‘persoonlijkheid’ te spreken. De individuspecifieke functieanalyses die door de gedragstherapie werden voorgesteld, waren er juist op gericht om te voorkomen dat beschrijvende labels als verklaring voor gedrag zouden gebruikt worden. Zoals de DSM momenteel wordt gehanteerd, worden beschrijving en verklaring ook weer met elkaar vermengd. Ook Sprey stapt in deze valkuil. Zijn diagnostiek vertrekt van het vaststellen van de aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis. Als een dergelijke stoornis ‘aanwezig’ is, start hij zijn gedragstherapeutische analyses om te komen tot een behandelplan. Maar als je standaarddiagnoses hebt en standaardschema's per diagnose over cognitie, emotie en gedrag, waarom doe je dan nog idiosyncratische analyses? Ik denk dat dit de valkuil is waar de cognitieve gedragstherapie met open ogen is ingetrapt door toe te geven aan de maatschappelijke druk om zich in te voegen in de DSM.

Een tweede punt van kritiek slaat op de doelgroep van het boek. Het boek is een aanrader voor de ervaren cognitieve gedragstherapeut. Deze kan in het boek inspiratie opdoen in elke fase van de therapie. De vlotte schrijfstijl en duidelijke indelingen helpen hierbij. Het boek is dan ook een aanrader als leerboek voor wie de opleiding cognitieve gedragstherapie volgt. Sprey biedt een handleiding om de gedragstherapeutische werkwijze en technieken systematisch te leren toepassen op persoonlijkheidsstoornissen. Maar zonder begeleiding van een docent of supervisor bestaat het gevaar dat de cursist zich uitgenodigd voelt om simplistisch receptmatig met persoonlijkheidsstoornissen aan de slag te gaan. Het boek beschrijft complexe zaken zeer helder en eenvoudig, daarbij de realiteit reducerend in tabellen en figuren in functie van helderheid. Dit kan tot misvattingen leiden bij de onervaren therapeut. Tevens zal dit ook de kritiek zijn als het boek gelezen wordt door therapeuten uit andere modellen. Als je het boek niet leest met voldoende kennis van het cognitief-gedragstherapeutische model zal de kritiek zijn: simplisme, reductionisme, kookboektherapie, receptmatige aanpak en dergelijke meer.