Dit symposium werd gehouden ter gelegenheid van het afscheid van Frits Winter, die na twintig jaar afscheid nam als psycholoog van het Roessingh. Sommige psychologen die zich met chronische pijn bezighouden, bezitten nog de stencils, die Frits in de jaren '80 op eigen initiatief en uit idealisme had samengesteld en die tezamen de cursus ‘de Pijn de Baas’ vormden. Later werd dat een veelgebruikt boekwerk en een goedlopend onderdeel van het programma van het revalidatiecentrum. Eind 1992 promoveerde Frits op dit onderwerp. Hij heeft zijn aanpak ‘de Pijn de Baas’ later ook toegepast op het omgaan met cognitieve problemen na verworven hersenletsel.

De 150 deelnemers aan het symposium kregen in de eerste voordracht van Dennis Turk (auteur van tientallen boeken over chronische pijn en grondlegger - samen met zijn zwager Meichenbaum - van de cognitieve gedragstherapie voor chronische pijn, hoofdredacteur van het gezaghebbende tijdschrift Pain en houder van de prestigieuze Bonica-leerstoel in Seattle) een indrukwekkend overzicht van de effectiviteit en de kosten van pijnbehandeling. Er is nog helemaal geen reden om de vlag uit te hangen: pijnbehandeling is maar heel bescheiden succesvol, de effecten van rugscholen en andere secundaire preventie-inspanningen zijn bescheiden, medicatie is slechts voor 30 tot 40% effectief en van alle operaties die zijn bedoeld om pijn te verlichten heeft een substantieel deel geen effect. Reactiveringsprogramma's leveren slechts 35% pijnvermindering op en de effecten op lange termijn van dit alles zijn nauwelijks bekend.

Multidisciplinaire pijncentra staan, ondanks de beperkte effecten van de eerdergenoemde behandelmodaliteiten, bij verzekeraars bekend als duur. Maar Turk gaf, gebaseerd op een groot aantal meta-analyses, ook een overzicht van de kosten die zijn gemoeid met de meest voorkomende vormen van pijnbehandeling en hun rendementen in de VS. Een patiënt met pijn die door een pijnspecialist wordt behandeld, kost daar 8876 euro per jaar, maar een (‘reguliere’) behandeling uitsluitend met pijnstillers kost 23.000 euro per jaar, terwijl het effect van medicatie met opioïden of met anticonvulsiva voor neuropathische pijn hooguit 33% is. Pijncentra bieden eenzelfde effect als alle andere behandelingsvormen, maar de kosten vallen lager uit als ook werkhervatting en consumptie van medische hulp in de beschouwing worden betrokken. Een pijnpatiënt weer aan het werk krijgen door middel van een operatieve ingreep kost 320.000 euro, met medicatie 165.000, met implanteerbare pijnmodulatietechnieken 150.000, terwijl behandeling in een multidisciplinair pijncentrum 5500 euro kost, al kan dit bedrag ook oplopen tot 55.000 euro. Er werd haarfijn uitgerekend dat een multidisciplinaire aanpak van een pijnprobleem weliswaar duur lijkt, maar ook enorm kostenbesparend werkt, omdat de alternatieven nog veel kostbaarder zijn.

Na dit Amerikaanse geweld sprak Johan Vlaeyen, die als psycholoog werkzaam is in Maastricht en Hoensbroek en tal van publicaties heeft verzorgd op het gebied van de behandeling van kinesiofobie, over het onderwerp ‘Angst en woede bij chronische pijn’. Hij richtte zich op de relatie tussen motieven en doelen van mensen en het effect daarvan op hun pijnklachten, waarbij hij een onderscheid maakte tussen avoidance goals en approach goals. Het effect van discrepanties tussen doel en werkelijkheid op de te verwachten gevoelens is aanmerkelijk. De Terrible Two: angst en woede (maar de ergste van deze twee is de angst) hebben beide een vergrote vigilantie voor lichamelijke symptomen, vergrote kwetsbaarheid en slecht gezondheidsgedrag als effect. Wat kan ontstaan, is angst om te bewegen en selectieve aandacht voor pijn. Met behulp van een aantal vragenlijsten kan het gezondheidsrisico voor het ontwikkelen van nekklachten en rugklachten met vrij grote zekerheid worden voorspeld. Vlaeyen benadrukte dat angstreductie contextafhankelijk is, ook als het gaat om de angst voor bewegingen en dat exposure in vivo zo realistisch mogelijk moet zijn. Angstreductie komt volgens zijn gegevens voornamelijk door exposure en niet door lichamelijke training tot stand. Ten slotte gaf Vlaeyen nog de resultaten van een interessante enquête: de attitude van behandelaars ten opzichte van de behandeling van pijn (biomechanisch of psychosociaal) blijkt een groot effect te hebben op wat hun patiënten te wachten staat.

De derde spreker was de revalidatiearts Nederhand, die een onderzoek had gedaan naar spieractivatie bij whiplashpatiënten en zich had afgevraagd of hun verhoogde spieractivatie gerelateerd is aan het ongeval zelf of aan de perceptie van de patiënt. Fysieke oefening en mentale oefening tijdens een sessie waarbij herhaalde EMG-metingen werden gedaan, bleken bij whiplashpatiënten in gelijke mate tot toename van spieractiviteit te leiden en niet bij een controlegroep. Onvermogen tot ontspanning bleek daarbij een rol te spelen, op dezelfde manier als bij mensen met non-specifieke nekpijn, die Nederhand in een ander deelonderzoek had vergeleken met de whip­lashpatiënten. Nederhand benadrukte, dat er een pijn–spasme–pijnmodel geldt voor mensen met whiplashklachten. Het proces van chronisch worden onderzocht Nederhand in een prospectieve studie, waarin hij aantoonde dat in de acute fase de vermijding van activatie op de voorgrond stond en in de chronische fase de psycho-fysiologische stressreacties. Zijn aanbevelingen zijn dan ook dat de betrokkenen zich moeten leren ontspannen, actief moeten blijven en gebaat zijn bij voorlichting en graded exposure to fearful activity.

De biomechanicus Arendt-Nielsen uit Denemarken onderzocht de relatie tussen experimenteel toegebrachte spierpijn en de beheersing over de bewegingen. Ook in het laboratorium bleek pijn ertoe te leiden dat een mens een verminderde gevoeligheid voor het waarnemen van eigen bewegingen krijgt. Mensen met pijn verliezen de precisie bij het gericht bewegen. Ook de houdingsstabiliteit is verminderd bij mensen met whip­lashklachten. Deze studies waren nogal basaal maar geven houvast voor de benadering die in de twee voorgaande lezingen werd aangestipt. Angst voor bewegen speelt zowel bij whiplashklachten als bij pijnklachten in het houdings- en bewegingsapparaat een grote rol.

Lousberg, als gezondheidswetenschapper en senior onderzoeker verbonden aan het Roessingh en de Universiteit van Maastricht, sprak over de vraag of het aanleren van pijn al dan niet mogelijk is. Iedereen heeft voetstoots aangenomen dat de ‘wet van het effect’ ook op het klagen van mensen over pijn werkzaam is, maar Lousberg was hier niet honderd procent van overtuigd, vond dat er kritiek mogelijk is op het operante paradigma en dat het niet op grond van basaal experimenteel onderzoek was vastgesteld. Hij gaf een overzicht van een eigen onderzoek naar de ervaringen met de operante benadering van mensen met chronische pijn in een revalidatiecentrum, dat aantoonde dat activiteitsniveaus onder invloed van deze behandelvorm toenemen, dat medicatiegebruik afneemt en dat de stemming verbetert, maar de intensiteit van de pijn hetzelfde blijft. Desgevraagd gaf een patiënt die een operante behandeling achter de rug had te kennen, dat de behandelaars hem vooral hadden geleerd te liegen over zijn klachten. De gedragsmatige aanpak van pijnproblemen heeft vaak een zendingskarakter, met de daarbij onvermijdelijke halleluja-effecten. Lousberg geloofde het niet allemaal en onderzocht het aanleren en afleren van pijnklachten met een continu schema voor bekrachtiging of straf, rekening houdend met sociaal wenselijke antwoorden. Hij heeft met veel moeite met behulp van speciale EMG-analyses weten vast te stellen dat dergelijke pijnreacties inderdaad alleen aan het ‘omhoog’ conditioneren (bekrachtigen in de richting van toename) of het ‘omlaag’ conditioneren (negatieve reacties om de pijnreacties te onderdrukken) toegeschreven konden worden. Hier sprak een strenge empiricus, die alleen gelooft wat hij zelf kan controleren.

Ten slotte kwam Frits Winter zelf aan het woord, om te kunnen aangeven wat hij dacht dat het voornaamste ingrediënt van herstel met behulp van een gedragsmatige aanpak van pijn is. Als het beter had kunnen worden door je best te doen, was elke patiënt allang beter geweest, maar er komt meer bij kijken. Geloof in eigen kunnen, zich strijdbaar en actief opstellen en vertrouwen terugwinnen in het eigen lichaam zijn van grote waarde, benadrukte Winter in zijn slotwoord. Turk zat erbij en dacht aan de rendementen en de kosten, Vlaeyen zat te denken aan het overwinnen van negatieve hinderende gevoelens, Nederhand dacht aan zijn promotie van de volgende dag, Arendt-Nielsen was in gedachte bij het ruggemerg en Lousberg wilde het eerst nog zien, voordat hij geloofde wat Frits Winter beweerde. Maar alle aanwezigen hebben het onderzoek en de behandeling van chronische pijn in de psychologie (en in het verlengde daarvan de fysiologie) op zijn best in actie gezien. We zijn, mede dank zij Frits, goed opgeschoten, al hebben we de chronische pijn nog lang niet de wereld uit.