'Cognitieve therapie met groepen' is volgens de flaptekst en het voorwoord oorspronkelijk geschreven voor professionals die werken met mensen met depressieve verschijnselen. In een later stadium is de tekst aangepast voor een bredere doelgroep van patiënten, lijdend aan emotionele problemen, zoals angsten, agressie, impulsdoorbraken en aanpassingsstoornissen. Het eerste dat opvalt aan dit boek is niet deze doelstelling, maar de naam van de auteurs: (Michael) Free en (Hans) Geluk. Free en Geluk, het klinkt te toevallig om waar te kunnen zijn. Volgens de bijlage bestaat eerstgenoemde echt. Hij blijkt een Australische klinisch psycholoog te zijn met een lange staat van dienst, in 1997 gepromoveerd op de relatie tussen biologische en psychologische processen tijdens de herstelperiode van een depressie. Over de tweede auteur, verantwoordelijk voor vertaling en bewerking, blijven we in het duister tasten: heet hij echt zo of is het een pseudoniem? Maar what's in a name? Van een cognitief zelfhulpboek ‘Denk je sterk! Handboek voor persoonlijke groei' heet de eerste auteur echt Fred Sterk.
‘Cognitieve therapie met groepen' is, zoals de ondertitel al belooft, opgezet als een handleiding. De inhoudsopgave oogt als een geprogrammeerde instructie voor de geïnteresseerde groepstrainer. De tekst is in drieën opgedeeld. Deel 1 bestaat uit een korte theoretische inleiding over het werken met groepen en de therapeutische relatie, over cognitieve therapie volgens (vooral) Beck en (in mindere mate) Ellis en McMullins en uit een beknopt verslag van eigen ongecontroleerd effectiviteitsonderzoek bij 44 patiënten. Deel 2, in lengte bijna de helft van het boek, is het hoofdbestanddeel. In dit middengedeelte is de handleiding zowel voor de selectie en voor de informatie vooraf, als voor de twaalf bijeenkomsten zelf opgenomen. Elke zitting heeft dezelfde opbouw. Achtereenvolgens komen de doelstellingen, samenvatting, huiswerk van de vorige keer, eerste voordracht, oefeningen, tweede voordracht, oefeningen, nieuw huiswerk en mogelijke problemen tijdens de cursusbijeenkomst aan bod. Voor het gemak zijn de voordrachten letterlijk uitgeschreven. In deel 3 worden nog enkele varianten op deze groepstraining besproken, waarna over een lengte van ruim 60 pagina's een overzicht van gebruikte transparanten (met schema's, ezelsbruggetjes en cartoons) en huiswerkinstructies volgt. Degene die dit boek koopt, krijgt als cadeautje van de auteurs nadrukkelijk de vrije beschikking over dit materiaal voor eigen gebruik. Het is met één oogopslag duidelijk: dit is niet een boek dat vraagt om beoordeling op baanbrekende vernieuwende ideeën of op vlotte leesstijl. Waar het om gaat, is of directe praktische toepassing van de cursus verantwoord en uitvoerbaar is.
Hoe ziet de cursus er precies uit? De twaalf wekelijkse bijeenkomsten duren twee uur, halverwege onderbroken door een pauze. Het huiswerk vergt vijf tot zes uur per week. De training wordt niet ondersteund door een behandelplan zoals we dat in Nederland kennen vanuit de WGBO. In plaats daarvan wordt vooraf een inspanningscontract afgesloten, met een zichzelf toe te kennen wekelijkse beloning als 80% van de beoogde huiswerktijd gehaald wordt. De aard van de training is psycho-educatief met de nadruk op individuele praktische schrijfopdrachten. Buiten de pauze om is er geen ruimte voor onderlinge interactie tussen de deelnemers. Op elke drie deelnemers is één (co)trainer vereist. Inhoudelijk klinkt de visie van Beck in alle hoofdstukken door. Van Ellis komen we in het begin het ABC-schema tegen, en halverwege diens ideeën over irrationeel absolutisme. McMullins cognitieve herstructureringstherapie, waarin de klemtoon ligt op het gebruik van zogenaamde (cognitieve) tegenstoten, duikt op aan het slot. In principe staat elke groep open voor alle vormen van emotionele problematiek. Uitgezonderd van deelname worden de bipolaire stoornis, schizofrenie, verslaving, ernstige somatische comorbiditeit en organisch bepaald disfunctioneren. Begrijpelijkerwijze, gezien al het lees- en schrijfwerk, leiden analfabetisme en de noodzaak dat er getolkt wordt ook tot uitsluiting. Dat geldt, wat verrassender is, eveneens voor persoonlijkheidsproblematiek, terwijl Beck zijn cognitieve therapie, na aanvankelijk de focus gericht te hebben op depressiviteit, expliciet heeft uitgebreid tot een behandelingsmodel voor persoonlijkheidsstoornissen. Volgens de auteurs vergt dit laatste individueel contact (wat naar mijn mening een discutabel standpunt is) en meer tijd dan in dit model beschikbaar is (wat wel plausibel is). Bij de selectie wordt bij voorkeur gebruik gemaakt van de Structured Clinical Interview DSM (SCID). Als effectmaat wordt bij depressiviteit de Beck Depression Inventory (BDI) aangeraden of bij angsten de Mood and Anxiety Symptoms Questionnaire (MASQ). De interessantste, maar tegelijk ook meer problematische effectmaat is de invloed van de cursus op cognities. De auteurs raden de Automatic Thoughts Questionnaire (ATQ) of de Dysfunctional Attitudes Scale (DAS) aan. Idealiter worden de vragenlijsten inclusief follow-up van een jaar tien keer afgenomen. Maar volgens de auteurs, praktisch als ze zijn, luistert dit niet zo nauw; elke afname is meegenomen.
Een willekeurig voorbeeld van de opbouw van deze cursus is de beschrijving van zitting 9. In de doelstelling staat het onderwerp genoemd: de ‘cognitieve tegenstoot’. In de samenvatting wordt uiteengezet dat geleerd wordt een hiërarchie van irrationele kerngedachten te maken en als gedachtestop een ‘cognitieve tegenstoot’ te ontwikkelen. Daarna volgen de instructies om het de afgelopen week gemaakte huiswerk (analyse van eigen irrationele kerngedachten) na te kijken. De eerste voordracht over systematische desensitisatie mondt uit in de opdracht om situaties waarin ieders eigen kerngedachte optreedt te ordenen volgens een negatieve gevoelsmeter van 0 tot 100. Het benodigde werkblad is in de appendix opgenomen. De tweede voordracht over tegenstoten met ingebouwd interactionele tips om de deelnemers mee te laten denken leidt tot de opdracht zelf een tegenstoot te ontwikkelen. Als huiswerk moet de gehele exercitie nogmaals uitgevoerd worden bij een andere kerngedachte. In de rubriek ‘moeilijkheden’ lezen we dat deelnemers er vooral problemen mee hebben een hiërarchie op te bouwen met vergelijkbare tussenstapjes op de gevoelsmeter en dat ze niet systematisch op zoek gaan naar een tegenstoot. Elke cognitieve therapeut weet uit eigen ervaring hoe moeilijk cliënten het vinden om rationele tegengedachten te ontwikkelen die ook zo ‘voelen’; in dit hoofdstuk wordt deze ingewikkelde materie met een (bedrieglijke?) eenvoud uit de doeken gedaan.
Zonder twijfel hebben de auteurs een interessante doelstelling voor ogen gehad bij deze uitgave. Het levert in elk geval een opvallend eindproduct op. Maar is er al iets zinnigs te zeggen over nut en effectiviteit van een groepsinstructie zoals deze? Zo veel als we geleidelijk aan de weet zijn gekomen over bewezen werkzaamheid van individuele protocollen, zo weinig nog is er onderzoek uitgevoerd naar groepsvarianten. Het onderzoek van Free zelf, ongecontroleerd en klein van opzet, levert niet meer dan een indicatie op. Tijdens de najaarsconferentie van de Vereniging voor Gedragstherapie in 2000 werd een poging gedaan de stand van zaken over een breder front te inventariseren; het symposium ‘Trends in de groepsbehandeling bij specifieke groepen’ was hieraan gewijd. Gecontroleerde studies leverde dit helaas evenmin op, wel een aantal exploratieve pilots bij allerhande DSM-IV-problematiek. De trend was net als bij Free bemoedigend. Het effect van een groepsvariant (het doorsneeformat bestaat uit één groepstrainer op acht deelnemers) is vergelijkbaar met het individuele origineel. In termen van kostenefficiency wordt winst geboekt. De (groeps)tijd is weliswaar ruim het dubbele, evenals de mate van drop-out (25% in plaats van 10%), maar dan nog houdt dit in dat in dezelfde hulpverlenerstijd minstens tweemaal zo veel patiënten geholpen kunnen worden. Het model van Free is vrij arbeidsintensief. Het kost relatief niet zo veel tijd (24 uur) maar vergt wel met een verhouding van één (co)therapeut op drie patiënten een grote inzet van hulpverleners. Je zou ook kunnen spreken van individuele protocollen toegepast in een groepscontext. Dan nog valt de efficiency hoger uit dan bij vergelijkbare traditionele individuele protocollen.
De hamvraag blijft natuurlijk of groepsprotocollen zich ook echt in gecontroleerde studies staande houden. Uitzondering op de regel dat dergelijk onderzoek nergens wordt gedaan, is dat van Otto, Pollack en Maki (2000) naar het effect van farmacotherapie en cognitieve gedragstherapie (CGT), zowel individueel als in een groep, uitgevoerd bij de paniekstoornis met of zonder agorafobie. Deze onderzoekers vergeleken de kosten per verbetering van één schaaleenheid op de Clinical Global Impression of Severity Scale (CGI) over een follow-upperiode van één jaar. De uitkomsten vertonen dezelfde tendens: CGT in een groep kost 250 dollar, terwijl individuele CGT 650 dollar kost. (Terzijde als opsteker voor ons psychotherapeuten: farmacotherapie is met ruim 700 dollar voor de consulten en ruim 400 dollar voor de recepten duidelijk het kostbaarste alternatief.)
We kunnen met een gerust hart vaststellen dat een uitgave als deze, over de vertaling van een individueel protocol in een groepsvariant, in een behoefte voorziet. Zoals de inhoudsopgave op voorhand al doet vrezen, maakt dat van ‘Cognitieve therapie met groepen’ nog geen boek dat lekker wegleest. Het ontbreekt aan identificatiemogelijkheden omdat op geen enkele wijze individuele casuïstiek is opgenomen. De cursus wordt met een dodelijke ernst en militaire precisie beschreven. Alleen sommige cartoons (bijvoorbeeld de checklist van eigenschappen van een heilige) en ezelsbruggetjes (zoals de jacht op automatische gedachten: lok ze met je verbeeldingskracht in de val!) verluchtigen aan het slot de zware kost. Het boek geeft een kant-en-klaar kookboek voor een professional die cognitieve groepstraining geeft. Dat is ook precies de bedoeling; niets meer en niets minder. De tekst is gezien de voorbeelden in het bijzonder toegesneden op depressieve klachten. Zonder veel moeite kan de cursus op onderdelen aan de eigen behoeften worden aangepast door bepaalde transparanten of vragenlijsten te vervangen door exemplaren van eigen voorkeur.
‘Denk je sterk!’ was met 20.000 verkochte exemplaren de afgelopen jaren een bestseller die zich richtte op de cognitieve hulpzoeker. Het lijkt erop dat er nu voor de cognitieve hulpverlener een sterke concurrent bij is gekomen. Te verwachten is dat de grote oplage in dit geval in het kopieerapparaat tot stand komt in plaats van in de boekhandel., temeer omdat dit door het generaal pardon van de eerste auteur zonder gewetenswroeging mogelijk is. Er zijn boeken die een slechter lot beschoren zijn.
