In 2002 bestond de Nederlandse Vereniging voor Psychoanalytische Psychotherapie 23 jaar, het Nederlands Psychoanalytisch Genootschap 55 jaar en de Nederlandse Vereniging voor Psychoanalyse 85 jaar. De laatste jaren zoeken de drie analytische verenigingen onderlinge samenwerking. Zo startte in 2002 voor het eerst een (ten dele) gezamenlijke opleiding tot psychoanalyticus, psychoanalytisch therapeut, kinderpsychoanalyticus of psychoanalytisch kindertherapeut. Tijd om ook samen een verjaardagsfeest te geven, in de gepaste vorm van een congres in Artis.

Een verjaardag is een goede gelegenheid om terug te blikken en vooruit te kijken en dat geeft ook een kijk op het heden. Een persoonlijke terugblik was er in de vorm van een in vivo-interview met Han Groen-Prakken. De Britse psychoanalyticus Peter Fonagy (in 2002 zelf vijftig geworden) analyseerde wat er de afgelopen vijftig jaar is misgegaan in de relatie tussen analytische theorie en praktijk, en hij leidde eruit af hoe het de komende vijftig jaar anders moet. De Zweedse hoogleraar Rolf Sandell en de Belgische psychoanalytica Lut De Rijdt namen de huidige stand van zaken op. Sandell concretiseerde het analytische kernbegrip ‘structurele verandering’ met behulp van effectonderzoek naar psychoanalyse en psychoanalytische psychotherapie. De Rijdt beschreef het therapeutische handwerk in de psychoanalytische behandeling van adolescenten. Op een verjaardag wordt de jubilaris ook in het zonnetje gezet. Dat deden de drie voorzitters. Zij waren blij met de bundeling van krachten, maar verhulden niet dat het voor de psychoanalyse zorgelijke tijden zijn.

De eerste spreker was Peter Fonagy. Hij bezet de Freud Memorial-leerstoel aan het University College in Londen. Daarnaast is hij wetenschappelijk directeur van het Anna Freud Centre en in de Verenigde Staten van het Child and Family Centre en het Centre for Outcomes Research and Effectiveness van de Menninger Foundation. Met ook nog het prestigieuze lidmaatschap van de Britse Academie is hij de golden boy van de moderne psychoanalyse. Fonagy formuleert nieuwe inzichten in de psychoanalytische persoonlijkheids- en behandeltheorie en heeft die ruimschoots ingebed in empirisch onderzoek. Ik denk dat veel toehoorders hoopten daarover uit de eerste hand te horen. In plaats daarvan schotelde hij het publiek een moeilijke kentheoretische verhandeling voor. Daarin bekeek hij de zorgelijke toekomst van de psychoanalyse niet, zoals gewoonlijk, vanuit het afnemende aantal patiënten en cursisten, de alom geaccepteerde kritiek op de analytische benadering of de toegenomen invloed van andere scholen. Het punt van Fonagy was principiëler: de psychoanalyse is gestagneerd door fragmentatie van de theorie en verstening van de praktijk. Hoe zit dat?

Fonagy problematiseerde eerst het op zichzelf juiste uitgangspunt dat de analytische theorie zich ontwikkelt vanuit de klinische praktijk. De analytische inzichten worden door patiënt en therapeut intuïtief als overtuigend ervaren als zij hun subjectieve ervaring er in de spreekkamer goed mee kunnen begrijpen. Doordat iedere behandeling anders is, zijn analytici steeds geneigd de theorie verder te specificeren. Deze neiging tot overspecificatie is een van de oorzaken van de analytische kennisfragmentatie en die was er al vanaf het begin. Het aantal (onbewuste) ervaringen en gebeurtenissen dat Freud in verband bracht met een en hetzelfde symptomatische eindproduct en, omgekeerd, het aantal verschillende symptomen dat hij verklaarde uit een en dezelfde (onbewuste) ervaring of gebeurtenis was in principe onbeperkt. Op die manier zette hij de deur open voor een proces van almaar verdergaande theoretische bijstellingen die elkaar overlappen en niet vervangen, en die uiteindelijk niemand meer kan overzien. Om de zaak toch wat bij elkaar te houden wordt door analytici een polymorf gebruik van begrippen niet geschuwd en zijn zij weinig geneigd tot empirische operationaliseringen.

Ten tweede stelde Fonagy dat het een illusie is dat de analytische techniek zich ontwikkelt vanuit de theorie. Het is niet moeilijk om aannemelijk te maken dat een en dezelfde theorie aanleiding kan geven tot heel verschillende techniek en dat een en dezelfde techniek gerechtvaardigd kan worden door heel verschillende theorie. Bovendien is de analytische techniek veel duidelijker Freudiaans gebleven dan de theorie. De relatieve constantheid in techniek verklaart Fonagy uit de tendens nieuwe theorie te valideren in de traditionele, algemeen geaccepteerde praktijk. In het verlengde hiervan zijn ook de afbakeningen binnen de psychoanalytische beroepsuitoefening (behandelvormen, verenigingen, opleidingen) gebonden gebleven aan formele, inhoudelijk niet erg interessante kenmerken als de frequentie van zittingen en het gebruikte meubilair (divan of stoel).

Wat moet er nu gebeuren om de stagnatie te doorbreken? Fonagy pleit voor een postempiristische reconstructie van de psychoanalyse. In de postempiristische visie op kennis en wetenschap worden theorie en waarneming niet langer scherp onderscheiden. De waarneming wordt gestuurd door (impliciete) kennis en staat ten dienste van zo goed mogelijk handelen. De waarde van een theorie (en dus van analytische theorie) wordt gezocht in de praktische bijdrage, niet in empirische argumenten. Het lekenbegrip van interpersoonlijke en intrapsychische processen heeft zich, mede door honderd jaar psychoanalyse, verbreed en verdiept. De succesvolle psychotherapeutische innovatie buiten de psychoanalyse berust voor een deel op intuïtief benutten van het impliciete analytische kennisreservoir. Analytici deden dat de laatste vijftig jaar slechts als het strookte met hun formele analytische theorie. Voor de komende vijftig jaar grijpt Fonagy daarom terug op de eerste vijftig jaar, toen de synergie tussen kennisvorming en technische innovatie veel sterker was. De aanwending van een analytische manier van denken in uiteenlopende praktijksituaties (ook buiten de spreekkamer) moet het circulaire proces van theoretische en technische vernieuwing nieuw leven inblazen. Fonagy is deze exercitie met collega's uit de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk begonnen. Ik noem twee voorbeelden die misschien ook in Nederland zijn op te pakken en waarvan de werkzaamheid in gecontroleerd onderzoek is aangetoond. In een psychoanalytisch dagprogramma worden borderlinepatiënten behandeld door psychiatrisch verpleegkundigen en maatschappelijk werkers. Jongeren uit achterstandswijken wordt op school geleerd agressie te beheersen met een analytisch preventieprotocol.

De tweede spreker bleef dichter bij het klassieke werk. Rolf Sandell is hoogleraar Klinische Psychologie aan de Linköping-universteit van Stockholm en als psychoanalyticus werkzaam in eigen praktijk. Structurele verandering wordt vaak gezien als het handelsmerk van de psychoanalytische behandeling. Sandell wordt als hoofdonderzoeker van het Stockholm Outcome of Psychoanalysis and Psychotherapy Project dan ook vaak gevraagd wat structurele verandering is en of je die kunt meten. Hij omschreef het begrip ‘psychische structuur’ als een min of meer stabiele en duurzame organisatie van (met verschillende psychoanalytische theorieën anders ingevulde) psychische functies en inhouden. De psychische structuur is niet direct observeerbaar, maar afgeleiden ervan wel, namelijk in door de tijd heen stabiel en in verschillende situaties consistent gedrag. Structurele verandering manifesteert zich in een duurzame verandering van stabiel en consistent gedrag. Begrippen buiten de psychoanalyse (zoals trekken en gewoonten) vallen ook onder deze opvatting van structuur. Sandell stelt dat structurele verandering niet als iets exclusief psychoanalytisch is op te eisen door de elementen, die met elkaar een structuur vormen, analytische inhoud toe te kennen. Stabiliteit en consistentie zijn immers de essentie van gestructureerdheid en deze begrippen komen niet voort uit de psychoanalytische theorie.

Het is een empirische vraag of psychoanalytische behandeling daadwerkelijk duurzame verandering in stabiel en consistent gedrag bewerkstelligt. In het Stockholm-project werden ruim 400 patiënten (verwezen voor psychoanalyse of langdurige psychoanalytische psychotherapie) gevolgd in een onderzoeksdesign dat bestaat uit diverse meetmomenten vóór de behandeling (gedurende een wachtlijst van twee jaar), tijdens de behandeling en in de periode erna (drie jaar). Zowel op de SCL-90 (multidimensionele klachtenlijst), de Sense of Coherence Scale (de mate waarin het leven als zinvol en te hanteren wordt ervaren) en de Social Adjustment Scale (kwaliteit en kwantiteit van de sociale contacten in gezin, familie, vriendenkring en werk) constateerde Sandell structurele verandering. Dat wil zeggen: er trad een duurzame verandering op van een stabiele toestand in de jaren vóór behandeling naar een verbeterde stabiele toestand in de jaren na behandeling. Deze constatering was niet mogelijk geweest als er slechts één voormeting en één nameting was geweest.

De stabiliteit van de verbeterde toestand in de periode na therapie was echter niet bij alle ex-patiënten gelijk. Die bleek af te hangen van de intensiteit van de therapie, dat wil zeggen: van het aantal zittingen per week in combinatie met de duur van de behandeling. In het algemeen bleken de patiënten die een therapie hadden gehad van hoge frequentie en lange duur het in de periode na behandeling het beste te doen: hun verbeterde toestand verbeterde nog wat meer. De patiënten met een hoge frequentie van zittingen en een relatief korte behandelingsduur deden het daarentegen het minst goed: hun verbeterde toestand verslechterde enigszins.

Sandell onderzocht met behulp van de procedure van herhaalde vragenlijstafname ook het andere aspect van structurele verandering: een duurzame verandering in de consistentie van gedrag. Hiervoor keek hij per subschaal naar de spreiding van de items. Hoe kleiner de interitemvariantie, des te groter de consistentie binnen het gedragsdomein dat onderwerp van de subschaal is. Zowel op de SCL-90 als op de coherentielijst werd de interitemvariantie in de loop van de behandeling kleiner en structurele verandering zou zich dus ook in deze zin voordoen. Bij de analysepatiënten bleek dit bovendien sterker het geval dan bij de patiënten in analytische psychotherapie.

De sociale-aanpassingslijst liet soms een ander beeld zien. Zowel in de periode vóór als na de therapie was de interitemvariantie op de subschaal ‘vrienden’ laag; daarin verschilden de analysanten en psychoanalytische-psychotherapiepatiënten niet van elkaar. Tijdens de behandeling was er bij de analysanten echter een hoge piek in de interitemvariantie, die zich bij de patiënten in psychotherapie niet voordeed. Tijdens een analyse raakt de omgang met vrienden kennelijk in rep en roer; wellicht doet zich een herstructurering van de vriendenkring voor. Vervolgens treedt opnieuw een stabiele situatie in.

Voorzien van nogal droog commentaar joeg Sandell zijn powerpointplaatjes in rap tempo over het doek. Veel van wat hij te vertellen had, zou menig analyticus als muziek in de oren hebben moeten klinken. Maar ik vrees dat de toehoorders nogal wat van zijn interessante onderzoek is ontgaan. In een passioneel betoog over de noodzaak van een psychoanalytische benadering in de behandeling van ernstig in hun ontwikkeling bedreigde adolescenten herstelde Lut De Rijdt, psychiater/psychoanalytica en adjunct-hoofd van de adolescentenafdeling van het Universitair Centrum St.-Jozef te Kortenberg, het contact met de zaal. De Rijdt benadrukte dat in de adolescentie discontinuïteit vooropstaat: vaste bakens en betekenissen vallen weg. Een adolescent die in existentiële chaos verkeert, zoekt in zijn behandeling een veilige plaats to break down and be contained. Alleen een behandelaar die in contact kan komen met het psychotische stuk in zichzelf zou de psychotische afweerreacties van de adolescentie kunnen raken. De Rijdt pleit voor een therapeutische houding waarin men daar niet voor terugschrikt. Hiermee keerde zij zich tegen therapeutische benaderingen die in haar visie alleen op aanpassing van de adolescent zijn gericht. Daarin zou een a priori weten van praktische en pedagogische maatregelen en van vastgelegde, geprotocolleerde behandelplannen weliswaar de illusie van controle geven, maar wordt het leren denken over onverdraaglijke gevoelens en gedachten, in een collusie van adolescent en behandelaar, vermeden.

De Rijdt illustreerde met twee sprekende voorbeelden uit een residentiële en uit een ambulante behandeling hoe de adolescent geneigd kan zijn het denken over psychische inhouden (bij zichzelf, de behandelaar, de medepatiënten, het team) te verhinderen of kapot te maken in een eindeloos moeras van soms gevaarlijk ageren. In de behandeling probeert De Rijdt dit ageren te ‘containen’ door consequent vast te houden aan een radicaal analytisch kader. Daarmee doelt ze niet zozeer op kenmerken van de setting, zoals de frequentie van de zittingen en de behandelingsduur. Voor De Rijdt is het analytische kader het denken zelf. Daarin is haar enige richtlijn de analytische kerngedachte waarin psychische verschijnselen in de diepte worden begrepen vanuit onbewuste processen en de overdracht.

De Rijdts opmerkingen over ageren en het kader kwamen terug in de discussie. In hoeverre kan een protocol het analytische kader in zulke situaties te hulp komen? Fonagy noemde een borderlinepatiënt die dreigend zijn vuist onder zijn kin hield met de woorden ‘Ik sla je in elkaar’. De Rijdt gaf het voorbeeld van een adolescent die haar met een brandende sigaret bedreigde. Op zo'n moment kan het analytische denken de therapeut vergaan en Fonagy was dan ook blij met de richtlijn uit zijn protocol. De Rijdt daarentegen vond dat je niet kunt vertrouwen op wat een protocol in zulke situaties te zeggen heeft. Haar reactie ontstond vanuit het contact dat zij met haar patiënt had. De twee therapeuten verschilden dus van mening, maar deden in essentie ongeveer hetzelfde (dat zeiden ze althans). Met hun interventie werden zij voor het eerst een persoon voor de patiënt in plaats van een non-persoon en dat was in beide behandelingen een belangrijke therapeutische stap. De interventie van Fonagy was: ‘”Look, I'm getting a little bit old and since I get older, I can't see things clearly so close to my face. So I wonder if you mind moving your fist a bit further away.” And of course he smiled.’ De jongen was ertoe aangezet naar zichzelf te kijken door de verziende ogen van de therapeut. Daarmee volgde Fonagy het protocol: ‘Probeer de patiënt naar zichzelf te laten kijken vanuit het perspectief van de therapeut.’

Voordat de discussie door een feestavond werd gevolgd, werd Han Groen-Prakken geïnterviewd door Anton Stufkens. Han Groen is analytica voor volwassenen en kinderen. Ze is opleider bij de Nederlandse Vereniging voor Psychoanalyse en publiceerde een waslijst artikelen. Han Groen heeft de laatste vijftien jaar veel bijgedragen aan het doen herleven van de psychoanalyse in Oost-Europa. Het virtuele Oost-Europese psychoanalytische opleidingsinstituut is dan ook naar haar vernoemd. Voor de val van de muur bezocht zij al analytische groepen in Belgrado, Litouwen, Oost-Berlijn, Warschau en Praag. Toen in 1988 in Litouwen op een persconferentie werd gevraagd waar de psychoanalyse voor stond, was haar antwoord: ‘freedom of mind’. Dat was echter niet het beeld dat uit het interview naar voren kwam. Misschien kwam dat doordat Han Groen niet vertelde over haar eigen bijdrage aan de analytische theorie, behandeling of opleiding. Het gesprek ging helaas alleen over wat ze op het organisatorische vlak heeft meegemaakt. In dat relaas was het geen nieuws dat het analytische wereldje bol staat van het splijten, in het westen en helaas nu ook weer in het oosten. Een poging tot verklaring bleef achterwege, behalve dan dat ‘je met je agressie ergens naartoe moet’ en dat analytici in het onderlinge verkeer kennelijk royaal van dit principe gebruikmaken.

Ten slotte was er de anekdote waarin de geïnterviewde en de interviewer ruim twintig jaar geleden, respectievelijk als voorzitter van de Vereniging en voorzitter van het Genootschap, op uitnodiging van eerstgenoemde samen in Ouderkerk aan de Amstel dineerden om de relatie tussen beide verenigingen te verbeteren. Even smeedden ze toen het plan voor een gezamenlijke opleiding. Dat was duidelijk meer dan een brug te ver. Als de grote verschillen klein zijn, zijn de kleine verschillen groot en worden ze dus sterk gevoeld. Maar vandaag de dag is men kennelijk wel in staat en genoodzaakt om de hobbel van dit narcisme van het kleine verschil te nemen.