De intrigerende titel van dit congres komt uit een gedicht van William Wordsworth (1770-1830):
My heart leaps up when I behold
A rainbow in the sky
So was it when my life began
So is it now I am a man
So be it when I shall grow old
Or let me die!
The child is father of the man:
I could wish my days to be
Bound each to each by natural piety
In de ochtend werd het congresthema, het belang van de biologische, psychologische en sociologische ontwikkelingsaspecten voor psychotherapie, behandeld in lezingen van Thijs de Wolf, Christien Brinkgreve en Jeremy Holmes. In de middag kwam het thema in zes workshops aan bod.
Thijs de Wolf, voorzitter van de NVP, legde in zijn lezing de nadruk op de nieuwe mogelijkheden en uitdagingen voor de psychotherapie. Ondanks de wetsvoorstellen om de psychotherapeut te doen verdwijnen om plaats te maken voor de klinisch psycholoog-nieuwe-stijl leeft volgens De Wolf het veld van de psychotherapie inhoudelijk bezien als nooit tevoren. De ontwikkelingen rond het beroep psychotherapeut in Nederland zijn volgens hem niet uit te leggen in het buitenland. Het ingewikkelde traject van politieke besluitvorming zou haast de indruk wekken dat er diepgaand over is nagedacht om goed opgeleide mensen de titel van psychotherapeut te onthouden. De Wolf wees ook op het recente rapport ‘Zorg van velen’, waarin nauwelijks nog plaats is voor de psychotherapeut. Desondanks blijft het de taak van de NVP, aldus De Wolf, om de psychotherapie te behouden als een herkenbare en kwalitatief verantwoorde behandelvorm. Daar hoort bij dat de psychotherapie zich wetenschappelijk kan blijven ontwikkelen. De integratie van psychotherapiestromingen biedt volgens de Wolf hiervoor niet de oplossing, in de zin van het zoeken naar een overkoepelende theorie voor een algemene psychotherapie. Van belang is dat de verschillende psychotherapeutische oriëntaties hun oor bij elkaar te luisteren leggen en differentiërende inzichten wegen en eventueel opnemen in hun eigen referentiekader. Dat zal volgens hem leiden tot een herbezinning en soms tot een strakkere definiëring van de eigen identiteit. Eenheid, diversiteit en kwaliteit noemt De Wolf de sleutelbegrippen voor de toekomst van de NVP.
Wat de nieuwe uitdagingen betreft, wees De Wolf op het volgende. In het verleden minimaliseerden de psychotherapeuten de biologische of genetische factor als het ging om psychopathologische beelden. Het omgekeerde deed de biologisch georiënteerde psychiatrie als het ging om de psychologie of om de omgevingsvariabelen. De omslag kwam door onderzoek dat aantoonde dat de vroege leefomgeving van een kind de expressie van biologische of genetische disposities activeert. De attachmenttheorie van Bowlby werd weer actueel en de betekenis van het concept ‘ontwikkeling’ kwam weer in het midden van de onderzoeksaandacht te staan. Centraal staat het concept gehechtheidsrepresentaties: innerlijke werkmodellen in de vorm van mentale representaties die het gedrag van het kind nu en in de toekomst reguleren en waaraan ook de ontwikkeling van het zelf, het zelfbeeld en het zelfgevoel zijn verbonden. Als het zo is, aldus de Wolf, dat genetische en omgevingsvariabelen elkaar van meet af aan wederzijds beïnvloeden, dan betekent dit ook dat vroegere omgevingsfactoren invloed hebben op de wijze waarop neurale circuits zich ontwikkelen en functioneren et vice versa.
Psychotherapie wordt nu een revisiewerkplaats, waar niet-constructieve innerlijke werkmodellen worden opgespoord en gereviseerd. Er komen door middel van psychotherapie nieuwe, alternatieve patronen naast de oude patronen, die hierdoor minder dwingend worden. De Wolf had duidelijk besloten geen somber verhaal te houden, liet de genoemde bedreigingen van het vak voor wat ze waren en beging niet de fout om neurobiologische metaforen te verabsoluteren.
Christien Brinkgreve haakte in op het betoog van De Wolf door de ‘feiten’ in de neurobiologie en gedragsgenetica te relativeren. Zij parafraseerde een citaat van Rudi van den Hoofdakker: ‘Mensen zijn geen product van chemische of fysiologische processen. Mensen zijn tot in hun genen interactief. Het meest essentiële is dat ze onderdeel zijn van een wereld om hen heen, niet alleen in hun kinderjaren, ook in de wereld en cultuur die hen als volwassenen omgeven.’ Brinkgreve, hoogleraar in de interdisciplinaire studie naar gezinsverhoudingen aan de Universiteit Utrecht, werkt aan het boek ‘Vroeg mondig, laat volwassen’. Zij beschrijft haar denkwijze als ontwikkelingsmatig. De woorden groei en ontwikkeling zijn voor haar niet alleen op het niveau van het individu, maar ook op dat van een groep of cultuur van belang. De interacties met ouder, broer en zuster beïnvloeden weliswaar de basale emotionele uitrusting van een mens, maar daar houdt het niet mee op. Bij karaktervorming, aldus Brinkgreve, gaat het bij de eerste hechting thuis ook om de sfeer, de stemming, het gevoel van veiligheid of van dreiging. Het gaat ook om de context van sociale klasse, sekse, de relationele groep, de tijd waarin men leeft, de kansen of het ontbreken van kansen en de ambities. Dat alles speelt mee en dringt door in een gezin. Men krijgt een sociale erfenis mee, als variant op de psychologische erfenis. Door dat sociale kapitaal krijgt men een oriëntatie op het leven mee, die verouderd kan zijn. Als voorbeeld verwijst Brinkgreve naar het boek ‘Familieziek’ van Adriaan van Dis, waarin hij beschrijft hoe de angsten van vader ertoe leiden dat deze zijn zoon uitrust om in een jungle te leven en hem zo een niet-passende toerusting en cognitief schema aanmeet.
Brinkgreve ging vervolgens in op de veranderde ontwikkelingstaken bij jongeren. Zij had onderzocht hoe door hedendaagse jongeren uitgekeken wordt naar de volwassenheid. In deze tijd zijn de grenzen tussen de kindertijd en die van de volwassene poreuzer dan vroeger. Kinderen nemen via de media kennis van het volwassen leven, zoals op het gebied van agressie en seksualiteit. De scheiding tussen school en werk is poreus door bijbaantjes. Verder constateerde Brinkgreve een spanningsveld tussen vroeg mondig zijn en laat volwassen willen worden. Ze hield interviews met een groep jongeren tussen 16 en 25 jaar. Als voorbeeld noemde zij jongeren die ervaring hadden met psychotherapie. Volwassen worden betekende voor hen een jarenlang durend loskomen van ouders en eigen keuzes maken. De psychotherapeut bleek voor hen een gids op een veeleisend traject. Ze willen niets vastleggen en kinderen krijgen betekent de grens; dan wordt het saai en is men definitief gebonden. ‘Eigen keuzes willen maken’ is een soort mantra voor deze jongeren. De generatie van hun ouders staat voor zekerheden en verzekeringen. De jongeren spraken van de ‘voorwaardelijke liefde’ van hun ouders. De prestatiedruk – ‘je kansen optimaal benutten en streven naar een goede baan’ – is afkomstig van de ploeterende ouders van deze generatie. De psychologische opgave van de geïndividualiseerde jongeren van nu is volgens Brinkgreve het vinden van een eigen pad, zonder externe mijlpalen zoals werk, huis, huwelijk of klaarliggend script.
Bij jongeren met een allochtone achtergrond constateerde Brinkgreve andere conflicten. Zij gaan meteen na school aan het werk, moeten meer moeite doen om kansen te grijpen en dragen vroeger verantwoordelijkheden dan autochtone jongeren. Met het verhaal van Nihal, een adolescente met een gemengd Nederlandse en Turkse opvoeding, liet Brinkgreve zien hoe allochtone jongeren in hun volwassenwording te maken krijgen met specifieke culturele conflicten. Vriendinnen in Turkije bleken op hun vijftiende jaar al van school en alleen nog bezig met trouwen. Zíj vinden Nihal laat volwassen. Zelf zit Nihal volgens Brinkgreve in een tussenpositie: aangeraakt door de individualistische Nederlandse waarden én gebonden aan de waarden en eisen van de Turkse cultuur. Zelf overweegt ze om een partner uit Turkije te halen. Een Turkse jongen in Nederland is moeilijk onder controle te houden, want hij heeft te vrij geleefd, terwijl een ‘onbedorven’ jongen uit Turkije van niks weet en naar haar pijpen zal dansen. In Nederland ‘bederf je’: te veel vrijheid en seks, met het gevaar losgeslagen te raken.
Het probleem van deze tijd is volgens Brinkgreve de ontwikkeling van een evenwichtige beheersing. Waar mensen in de tijd van Freud leden onder repressie, is nu het probleem het gebrek aan beteugeling. De psychoanalyse was een bevrijdingsbeweging – bevrijding uit driftonderdrukking – voor de emancipatie van de wil en het verlangen. Die winst moet individueel en maatschappelijk niet verloren gaan, aldus Brinkgreve. Het maatschappelijke vraagstuk is nu: hoe valt het corrigerend vermogen van een samenleving te versterken zonder dat zij een politiestaat wordt? Op individueel en gezinsniveau geldt de opgave om ruimte en vrijheden te behouden voor het eigen verhaal en eigen levensontwerp. Dat past in deze tijd van individualisering en emancipatie, maar de voorwaarden hiervoor liggen in de vroege kinderjaren. Die voorwaarden zijn liefde en zorg, binding en veiligheid en het evenwichtig leren beheersen van de eigen impulsen.
Na kritische vragen uit de zaal gaf Brinkgreve toe dat de poreuze grens tussen jeugd en volwassenheid ook wordt onderhouden door de volwassenen die jong willen blijven. Dit blijkt onder andere uit hun kledingkeuze. Komt dat voort uit jaloezie op de jongeren of uit gemis? Wil men zich bevrijden van oude lasten of is de taak van volwassen-zijn ook voor hen complex? Ik vond het een interessante lezing die goed aansloot op die van De Wolf.
Jeremy Holmes is een Engelse consultant, psychotherapeut en psychiater, als senior lecturer in de psychoanalytische psychotherapie verbonden aan University College te Londen. Hij haakte in op de laatste regels uit het gedicht van Wordsworth, die zijn moeder verloor op achtjarige leeftijd en een afwezige vader had. Hoe, aldus Holmes, kan een kind de nodige continuïteit vasthouden als hij vroeg in zijn leven verlies en trauma's ondergaat? De onschuldige, vroege jeugdjaren associeerde Holmes, verwijzend naar Winnicott, met een glorieuze tijd vol vrijheid en idealisatie. Een patiënt met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis heeft, aldus Holmes, de onbezorgde tijd waarin alles goed was, niet meegemaakt. De zelfdestructie van de borderlinepatiënt hoort bij onverwerkt verlies en rouw; acceptatie van het verlies kan weliswaar leiden tot het te boven komen van tragedies, maar niets van de glorie van vroeger teruggeven. Volgens Holmes moet een behandeling van een borderlinepatiënt ontwikkelingsgericht zijn, waarbij continuïteit en ontwrichting opgespoord worden. De ondraaglijke gevoelens, samenhangende met het verlies van hechting, dienen opgevangen te worden in een alerte en continuïteit biedende behandeling, waarin een relatie wordt gelegd tussen de desorganisatie van hechting in de vroege jeugd en de borderlineproblematiek van de volwassen patiënt. Deze patiënten lijden ook aan een gevoel van leegte en zoeken naar zingeving. Psychotherapie kan worden opgevat als spelen met relationele betekenisgeving. De patiënt krijgt een taalperspectief voor de betekenis van wat iemand zegt en wat de respons daarop betekent. Volgens Holmes is het van belang om dit wederkerig spelen met taal bij de borderlinepatiënt tot ontwikkeling te brengen. Een goed begrip van de hechtingsgeschiedenis van een borderlinepatiënt helpt de therapie. Holmes wees op de voor borderlinepatiënten meest typerende, gedesorganiseerde stijl, die moeilijk te classificeren is vanwege niet-stereotype reacties, zoals een inconsistent switchen tussen passief en actief gedrag.
In navolging van Main en haar collega's stelde hij dat de switches tussen toenadering en vermijdingsgedrag begrepen kunnen worden als het ontsnappen uit een ‘dubbele binding’, een concept bekend uit de communicatietheorie. Via Winnicott kwam Holmes uit bij het belang van de continuïteit die moeder en het jonge kind ervaren wanneer moeder de reacties van het kind blijft spiegelen. Een continu spiegelingsproces tijdens de eerste vier levensmaanden leidt tot een veilige hechtingsrepresentatie.
De klinische kenmerken van een borderlinepatiënt vatte Holmes samen als het onvermogen zichzelf te kalmeren, omdat er geen basiszekerheid aanwezig is. Symptomen als zelfverwonding, middelenmisbruik, overeten of een overdosis kan men zien als kalmeringspogingen. Een tweede kenmerk is het dilemma van toenadering, vermijding en verdwijning. En als derde kenmerk verwijst Holmes via Fonagy & Target naar het onvermogen om te mentaliseren. In de behandeling kunnen overweldigende gevoelens van woede en heftige verlangens van een patiënt snel aanleiding geven tot tegenoverdracht. De therapeut die hierdoor overweldigd wordt, verandert in een niet-spiegelende zorggever. Het trauma van de niet-responsieve zorggever herhaalt zich dan. Taal, aldus Holmes, dient om de gedesintegreerde gevoelens te organiseren. Het taalspel maakt symbolisaties mogelijk. Affectregulatie verloopt via spiegeling, die wordt aangevuld met een benadering waarin vaardigheden worden aangeleerd, zoals in de dialectische cognitief-gedragstherapeutische benadering van Linehan. Daarnaast zijn een systemische, integratieve visie, het stellen van grenzen, steun bieden, empathie, uitdagen en timen sleutelbegrippen, evenals metacommunicatie, het praten over praten.
Holmes staat bekend om zijn streven de psychoanalytische objectrelatietheorie te verbinden met de onderzoeksbevindingen over gehechtheidsstijlen en verinnerlijkte representaties. Hij bleek een goed overzicht van het onderzoek te hebben en gaf blijk van een integrerende visie voor de praktijk, maar in zijn lezing wilde hij te veel over het voetlicht brengen, met als gevolg een overladen presentatie, die het interessantst werd tegen de tijd dat men haast moest maken voor de lunch.
Iki Halberstadt-Freud, psycholoog-psychoanalytica, publiceerde recentelijk over de levenslange worsteling van mannen met hun moeders (Freud, 2002). Zonder spiekbriefje of andere hulpmiddelen wist zij een volle zaal met toehoorders een uur lang te boeien. Ze richtte de aandacht op een speciale categorie mannen: de volwassen man die bezig is met de relatie met zijn al of niet overleden moeder. In de psychoanalytische theorie wordt de vader-zoonrelatie altijd in verband gebracht met de vadermoord, als fundamenteel motief in het Oedipuscomplex. Bij een afwezige vader is de weg van de zoon, om via identificatie en spiegeling man te worden, lastiger; hij ontwikkelt een zwakkere seksuele identiteit. Veel mannen die opgroeien in een familieconstellatie waarin de moeder de hoofdpersoon is, hebben een probleem met rivaliseren en concurreren, hebben de puberteit gemist en melden zich later aan met perversies als hoofdklacht. Parallellen hiervan vond Freud terug in het werk en de levensgeschiedenis van de observerende verteller Proust, wiens moeder een pact sloot om hem liefde te schenken zolang hij aan haar verlangens (in de buurt blijven om voor haar te zorgen, geen relaties met anderen aangaan) zou toegeven. Als gevolg van dit pact dacht Proust dat het uitleven van zijn eigen liefde met anderen de dood van moeder zou veroorzaken. Een dergelijke band tussen moeder en zoon draagt, aldus Iki Freud, de ambivalentie van gebonden-zijn en intense haat wegens het onvrije, inperkende karakter. Er ontstaat een symbiotische illusie met een non-agressiepact: beiden besluiten hun boosheid ten opzichte van elkaar buiten de deur te zetten door deze op een derde persoon, bijvoorbeeld vader, te projecteren. Fysiek wordt de zoon verwend, maar psychisch wordt hij verwaarloosd doordat zijn identiteit niet wordt erkend: hij mag zichzelf niet ontwikkelen. Vrouwen die zich niet los kunnen maken van hun moeder hebben volgens Iki Freud daarentegen geen problemen met hun seksuele identiteit. Moeders van de beschreven zonen houden er volgens Freud een geperverteerde liefde op na. Perversies komen voornamelijk bij mannen voor, terwijl vrouwen meer de neiging hebben om te blijven hangen aan partners die hen slecht behandelen.
Met de kritische vragen na haar betoog ging Freud behendig om. De vraag naar de oorzaken beantwoordde ze door te stellen dat het bij de bedoelde groep mannen niet zozeer om de oorzaken gaat, maar om de herhaling van de problematiek in het hier en nu van de therapeutische relatie. De vraag om welke categorie mannen het gaat, beantwoordde ze als volgt. Bij perversies gaat het niet alleen om homoseksualiteit; als je wilt voorkomen dat moeder overheerst, dan kun je ervoor kiezen om geen relatie met vrouwen aan te gaan. Mannen met perversies die wél hebben gekozen voor een heteroseksuele relatie kunnen daar vaak problemen mee krijgen: altijd is er verzet tegen welke vrouw dan ook. In de behandeling gaat het volgens Iki Freud om agressiegeremde mannen. Die agressie boven tafel krijgen is een hele klus en wat helpt is het bespreekbaar maken van wat in de overdracht gebeurt. De negatieve overdracht niet ontwijken door alles te begrijpen, maar tolerant zijn voor agressie, zo luidt haar devies.
In de laatste workshop zocht ik Holmes weer op om meer over zijn praktijkvisie te vernemen. Zijn borderlinepatiënten worden eerst gezien in een assessment center, waar de indicatie wordt gesteld voor een behandeling: ofwel volgens de dialectische aanpak van Linehan dan wel een psychodynamische werkwijze ofwel een een- tot driedaagse ondersteunende opvang. In de assessmentfase wordt uitgegaan van een systemische en integratieve zienswijze en werkt de therapeut samen met een reflecting team. Holmes besprak typerende casuïstiek uit een intakegesprek. Hij vertelde van een vrouw met agressieve impulsdoorbraken, die haar man met een kandelaar had geslagen. In de wachtkamer wordt ze bang als ze naar binnen mag en vraagt om een glas water. Ze was vroeg getraumatiseerd, liep vroeg weg van huis en bleef kwetsbaar voor relaties met mannen die herhaalden wat haar stiefvader haar had aangedaan. Ze blijkt winkelramen te haten. Ze ziet daarin een glimp van haar spiegelbeeld. Bij doorvragen naar wat daar zo moeilijk aan is, antwoordt ze dat ze zich niet herkent en niet weet wie ze is. Fysiek leek ze op haar biologische vader, zo had moeder haar verteld: ‘Kijk maar in de spiegel,’ had moeder geantwoord op de vraag hoe haar echte vader eruitzag. Holmes bekent een misser in het interview: hij gaf de duiding ‘Wat je weerspiegeld ziet, is een angstwekkend deel van jezelf dat volgens jou op je vader lijkt.’ Om zijn gezicht te redden roept Holmes haar partner binnen, in wiens armen ze een veilig heenkomen zoekt.
Holmes geeft in samenspraak met de zaal voorbeelden van meer spiegelende reacties. Vaak roepen, aldus Holmes, dergelijke patiënten allerlei ‘oplossingen’ op bij het observatieteam, maar veel belangrijker is het om eerst een werkrelatie op te bouwen door interesse te tonen en validerende interpretaties te geven. Over de driehoekposities van redder-dader-slachtoffergedrag, waarin de therapeut tijdens de assessment betrokken kan raken, wordt gereflecteerd met de cotherapeuten via vragen als: ‘Laat de therapeut zich uitlokken tot een daderhouding als hij in het gesprek op een gegeven moment ook de echtgenoot uit de wachtkamer erbij haalt?’ of ‘Wat betekent het om een glas water te geven?’ Doelstelling van de therapie is een basiszekerheid te creëren. In de behandeling wordt beoogd contact met de gedesorganiseerde basis te leggen en te onderhouden door vroege verlating en verliezen te exploreren, wat veel frustraties, woede en angst oproept. Het therapeutenteam probeert steeds te denken vanuit het perspectief van de hechtingsstijlen en rekening te houden met vroegere desoriënterende spiegelervaringen die extreme angst en woede kunnen oproepen.
In de dynamische psychotherapie zijn er twee wegen om het ernstig verstoorde vertrouwen weer te herstellen, aldus Holmes: de overdracht en de verwoording via interpreteren. Omdat oude desorganiserende schema's geactiveerd worden waarin geen zorggevende spiegels beschikbaar waren, geven borderlinepatiënten problemen door hun overdrachtreacties, die opgevangen moeten worden door een gesuperviseerd team. Interpreteren, aldus Holmes, betekent praten over symbolen. Borderlinepatiënten hebben hun eigen gevoelens niet gespiegeld gehoord en de therapie zou die functie alsnog kunnen invullen. Holmes besloot met de opmerking dat de behandeling complex blijft en dat zelfreflectie op de eigen positie van de therapeut uiterst belangrijk blijft.
Er werden vragen gesteld die aangaven dat men niet alles had verstaan of begrepen. Misschien wilden de toehoorders meer horen dan mogelijk was. Holmes beperkte zich vooral tot de assessmentfase van behandeling, gaf enkele grote lijnen aan en waagde zich niet aan vragen als ‘Hoe valt een levenslange “desorganisatie” te reorganiseren tot een integratief zelf?’ Maar de workshop maakte mij nieuwsgierig genoeg om zijn boek (Holmes, 2001) te bestellen.
Samengevat: dit congres gaf de toehoorders in deze onzekere psychotherapeutische tijden weer wat vaste en empirisch gefundeerde grond onder de voeten. De lezingen en workshops brachten belangrijke aspecten uit de vroege jeugd samen, die inspireren als aanknopingspunten voor de behandeling van patiënten bij wie het heden door het verleden verstoord blijft. Niet alles was nieuw, een enkele collega in de wandelgangen was hierover wat teleurgesteld – ‘ik wist dat al en vond het reüniekarakter het leukst’ of ’de workshops kwamen neer op lezingen’ –, maar dit soort uitspraken hoor je op congressen wel vaker.