Het belang en de bijzondere aard van de psychotherapeutische relatie wordt algemeen erkend. Het contact tussen therapeut en cliënt is functioneel en zakelijk: er dient voor betaald te worden. Maar tegelijk is het een contact met een grote mate van intimiteit, een contact waarin een authentieke ontmoeting plaatsvindt tussen de therapeut en de cliënt. De therapeutische relatie kent een asymmetrische structuur: van de cliënt wordt een grote mate van zelfonthulling verwacht, terwijl de therapeut weinig of niets over zichzelf inbrengt.

Takens heeft de afgelopen 25 jaar deze speciale tussenmenselijke relatie aan een grondig onderzoek onderworpen en doet hiervan verslag in zijn dissertatie. Hij doet dit vanuit drie verschillende invalshoeken, waardoor hij drie groepen van onderzoeken onderscheidt die elk een apart hoofdstuk van het proefschrift in beslag nemen. De verscheidenheid van invalshoeken en onderzoeken in dit proefschrift is te begrijpen vanuit het verhaal over hoe deze dissertatie tot stand is gekomen: het kadert niet in een gericht onderzoeksprogramma, maar als resultaat van ruim 25 jaar ‘kuieren’ in een academisch onderzoekslandschap, waarbij de auteur zich liet leiden door eigen interesses en door de concrete mogelijkheden tot het verrichten van onderzoek die zich op zijn pad aandienden.

Alle psychotherapeutische stromingen erkennen het belang van de therapeutische relatie voor het veranderingsproces dat zich in therapie voordoet. Maar ook blijkt uit de literatuur dat er een grote verscheidenheid aan opvattingen bestaat over het karakter van deze bijzondere tussenmenselijke betrekking. Deze vaststelling wordt geïllustreerd met een summier overzicht van de opvattingen over de therapeutische relatie vanuit verschillende therapeutische denkkaders; zij was tevens de aanleiding voor een aantal onderzoeken die worden beschreven in het eerste hoofdstuk van zijn proefschrift. Daar wordt verslag gedaan van drie onderzoeken waarin wordt nagegaan in hoeverre de in de literatuur beschreven verschillen in opvatting over de therapeutische relatie ook daadwerkelijk leven bij therapeuten uit verschillende therapeutische oriëntaties. Hierbij werd tevens onderzocht of volgens de participanten – therapeuten en cliënten – de therapeutische relatie zich onderscheidt van andere tussenmenselijke betrekkingen.

De eerste twee onderzoeken peilen naar de therapeutbeleving van de therapeutische relatie. Therapeuten (N=24) van drie oriëntaties (cliëntgericht, gedragstherapeutisch en psychoanalytisch) vergeleken tien interpersoonlijke relaties, die door de onderzoeker werden opgegeven, op een aantal constructdimensies die ze zelf mochten opstellen met de RepGrid-procedure (eerste onderzoek) of die door de onderzoeker werden aangeboden (tweede onderzoek). Uit beide onderzoeken blijkt dat de therapeutische relatie in de beleving van de therapeuten tot het domein van de functionele relaties wordt gerekend en expliciet van de persoonlijke levenssfeer wordt afgescheiden. Hoge positieve correlaties worden gevonden met de leraar-leerlingrelatie, de arts-patiëntrelatie en de supervisor-supervisantrelatie. Sterk negatieve correlaties zijn er met de relatie(s) tussen echtgenoten, tussen broer en zus en tussen vrienden. De resultaten van het derde onderzoek, dat werd uitgevoerd bij 34 cliënten, leidden grosso modo tot dezelfde conclusies.

In een tweede hoofdstuk wordt verslag gedaan van onderzoeken naar de interactionele factoren die een vruchtbare therapeutische werkrelatie bepalen. Onderzocht wordt welke factoren de therapeutische toegankelijkheid in de hand werken: wat maakt dat de therapeut toegang krijgt tot de persoonlijke wereld van de cliënt en omgekeerd dat de cliënt de therapeut toegang verschaft? Waarom ‘klikt’ het al dan niet tussen therapeut en cliënt? Uit de literatuur over matching tussen cliënt en therapeut komen twee opvattingen bovendrijven, met name ‘soort zoekt soort’ en ‘tegenpolen trekken elkaar aan’. Beide standpunten zijn gebaseerd op sociaal-psychologische visies en onderzoek over interpersoonlijke attractie en beïnvloeding. Zij vormen meteen een eerste invalshoek van waaruit gekeken wordt naar factoren die een vruchtbare therapeutische relatie bepalen. Eerst passeren de onderzoeken die het adagium ‘soort zoekt soort’ ondersteunen de revue. Het is een verwarrend allegaartje waarbij onderzocht wordt wat de invloed is van de matchingfactor ‘effectieve of door de participanten gepercipieerde gelijkheid of ongelijkheid van beider zelfbeeld’ op verschillende aspecten: sympathie voor of aantrekkelijkheid van de therapeut, het op gang komen van de therapie, positieve therapieoutcome. Takens doet verslag van onderzoek vanuit de literatuur en van eigen vooronderzoek over al deze aspecten door elkaar heen, alsof het allemaal over hetzelfde gaat, terwijl bijvoorbeeld aantrekkelijkheid van de therapeut en een positieve therapieoutcome naar mijn mening toch andere variabelen zijn die niet noodzakelijk met elkaar correleren. Het verbaast mij dan ook niet dat deze onderzoeken tegenstrijdige resultaten opleveren. Als lezer zou ik een beter gestructureerde weergave van het onderzoek in functie van deze verschillende variabelen op prijs hebben gesteld en ik ben ook wel benieuwd of dit eenduidiger resultaten zou laten zien.

Bij de onderzoeken rond de stelling ‘tegenpolen trekken elkaar aan’ staan de interpersoonlijke behoeften van de betrokkenen voorop. ‘Tegenpolen’ worden geoperationaliseerd in termen van complementariteit van relationele posities, zoals deze in de Roos van Leary (1957) onderscheiden worden. Ook wordt gebruik gemaakt van de interpersoonlijke compatibiliteitstheorie van Schutz (1958) voor een tweede wijze waarop ‘tegenpolen’ worden vormgegeven. Een belangrijke conclusie is dat complementariteit op de dimensie dominantie-onderwerping en gelijkheid op de dimensie liefde-haat hoog correleren met positieve therapieoutcome. Samenvattend stelt Takens dat de matchingonderzoeken waarbij is uitgegaan van een zekere complementariteit in interpersoonlijke behoeften minstens even goede resultaten opleveren als de studies die gebaseerd zijn op een vorm van gelijkheid tussen de therapiepartners. Maar hij nuanceert deze conclusie door te stellen dat de bevindingen vooralsnog te schaars en te weinig eenduidig zijn om deze conclusie te transfereren naar de therapeutische relatie. Een tweede invalshoek van waaruit onderzocht wordt welke factoren bepalend zijn voor een vruchtbaar therapeutisch contact zijn de therapeut- en de cliëntvariabelen die een rol spelen in de totstandkoming van een therapeutische relatie. Zich empathisch openstellen, actief ontvankelijk zijn voor de belevingswereld van de cliënt, wordt gezien als een belangrijke therapeutvariabele, terwijl zelfonthullend gedrag beschreven wordt als een belangrijke cliëntvariabele. De therapeutische toegankelijkheid wordt dan ook gedefinieerd in functie van de bereidheid van de cliënt om de therapeut toegang te verschaffen tot zijn innerlijke wereld en de mate waarin de therapeut erin slaagt zich toegang te verschaffen tot de belevingswereld van de cliënt. Vanuit deze visie formuleert Takens verschillende hypothesen over de voorwaarden waaronder cliënten bereid zijn toegang te verschaffen en over de condities waaronder de therapeut erin slaagt toegang te krijgen. Voor de operationalisering van deze therapeut- en cliëntvariabelen wordt uitgegaan van de Persoonlijke Constructen Theorie van Kelly (1955). De belangrijkste hypothese aan de kant van de cliënt is dat deze meer zelfonthullend gedrag zal vertonen naarmate hij zijn therapeut als Persoonlijke Ander zal percipiëren. Deze hypothese werd niet bevestigd; eerder het tegengestelde bleek het geval: het zelfonthullende gedrag van de cliënt nam toe naarmate de therapeut in de loop van de gesprekken meer als een Externe Ander werd beleefd. Cliënten blijken de neiging te hebben meer over zichzelf te vertellen naarmate ze meer afstand ervaren tot hun therapeut.

De twee belangrijkste hypothesen voor de therapeut zijn dat deze meer empathie zal vertonen naarmate hij er beter in zal slagen om het zelfideaalbeeld van de cliënt te reconstrueren, terwijl hij minder empathie zou vertonen naarmate hij er beter in zou slagen om het feitelijke zelfbeeld van de cliënt te reconstrueren. Deze hypothesen ontstonden op basis van bevindingen uit de literatuur en uit eigen vooronderzoek. In eerder verschenen onderzoek in de literatuur werd ‘therapeutische toegankelijkheid’ geoperationaliseerd als de mate van overeenkomst tussen de zelfbeschrijving van de cliënt op een tiental persoonlijke constructen en de reconstructie (voorspelling) daarvan door de therapeut. Een aantal onderzoekers vond een significante verbetering in de constructie van het zelfbeeld van de cliënt door hun therapeut bij succesvolle therapieën of er werd een positief verband vastgesteld tussen de mate van zich door de therapeut begrepen voelen en diens positieve reconstructie van het zelfbeeld van zijn cliënt. Op basis van eigen vooronderzoek kwam Takens tot de verrassende bevinding dat hoe slechter de luisteraar het zelfbeeld van de cliënt had gereconstrueerd, hoe meer empathie hij vertoonde. Dus een goede reconstructie van het zelfbeeld van de cliënt leidt niet tot hogere niveaus van empathie, integendeel! Een mogelijke verklaring voor deze vaststelling zou zijn dat een therapeut zich meer inspant om een cliënt te begrijpen van wie hij aanvankelijk weinig snapt. Een andere verklaring zou kunnen zijn dat een ‘voorspelling’ van het zelfbeeld van de cliënt een bijna onmogelijke opdracht is in het allereerste begin van een therapeutisch contact. Men zou zich kunnen voorstellen dat het gemakkelijker is zich een idee te vormen van hoe een cliënt zou willen zijn dan van hoe deze zich in werkelijkheid ziet. Vandaar de hypothese over het positieve verband tussen de reconstructie van het (ideaal)zelfbeeld en hogere niveaus van empathie, een hypothese die in Takens’ vooronderzoek bevestigd werd. Deze hypothese over het (ideaal)zelfbeeld bleek nu echter niet op te gaan: er werden geen significante verschillen in empathie gevonden bij de reconstructie van het zelfideaalbeeld van de cliënt; de hypothese over ‘minder empathie naarmate een juistere constructie van het feitelijke zelfbeeld’ wél. Empathie blijkt samen te hangen met een slechte reconstructie van het feitelijke zelfbeeld van de cliënt in het begin van de therapie. ‘Bohn Stafleu van Loghum is onbemind’ lijkt dus ook voor de therapeut niet op te gaan! De therapeut lijkt zich juist meer in te spannen en meer empathie aan de dag te leggen bij cliënten van wie hij aanvankelijk weinig snapt.

Deze onderzoeken hebben zonder twijfel tot enkele interessante en voor de klinische praktijk hoogst relevante bevindingen geleid. Het hoofdstuk is duidelijk gestructureerd en relatief goed te volgen, hoewel het om complexe, op basis van vooronderzoeken zich steeds verder ontwikkelende stellingen gaat. Toch heb ik een paar kritische bedenkingen. Zo miste ik een duidelijk overzicht van al het beschikbare onderzoeksmateriaal en was de herkomst van sommige van de ‘kleinere’ hypothesen niet altijd helder te reconstrueren. De wijze waarop de betrouwbaarheid van de meetinstrumenten werd berekend, riep soms ook vragen op. Bijvoorbeeld: berekening van de correlatie tussen de beoordelingen van de twee onafhankelijke beoordelaars levert een overschatting van de betrouwbaarheid op als er niet gecorrigeerd wordt voor overeenkomsten op basis van toeval. Ook worden conclusies getrokken over de evolutie van zelfonthullend gedrag of empathiescores zonder dat de ‘op het zicht’ vastgestelde verschillen statistisch worden getoetst. Mijn voornaamste en meest fundamentele kritiek betreft evenwel de wijze waarop de ‘therapeutische toegankelijkheid’ gemeten werd. Takens maakt vanuit het observatorstandpunt gebruik van de empathieschaal van Carkhuff en van een zelf ontwikkelde schaal voor het meten van de zelfonthulling bij de cliënt; hij codeert met deze schalen drie fragmenten van 5 minuten. De sessies waarover cliënt en therapeut bevraagd worden en waar de drie 5-minutenfragmenten uit worden geselecteerd, werden op voorhand vastgelegd. Hij kiest hiermee voor een contextloze meting die geen rekening houdt met het feit dat niet alle momenten in een sessie even betekenisvol of belangrijk zijn. Hij gaat uit van de veronderstelling dat het therapeutische proces een homogeen verloop kent. Door procesvariabelen te bestuderen los van de context waarin zij zich voordoen, doet men geen recht aan de complexiteit van het therapeutische proces. Het therapeutische proces verloopt anders op verschillende momenten en variabelen en interacties krijgen precies in een welbepaalde context hun specifieke betekenis (Rice & Greenberg, 1984; Vanaerschot, 1997).

Deze bevindingen zijn, zoals Takens zelf aangeeft, eerder ‘beschrijvende statistiek (…) bedoeld als het decor waartegen specifieke analyses van therapeutische interacties uitgevoerd kunnen worden. Daarbij valt te denken aan opvallende momenten in een behandeling, wanneer de therapeutische interactie gestagneerd lijkt of juist in een stroomversnelling is geraakt’ (p. 218). Een poging hiertoe wordt ondernomen in het derde deel van het hoofdstuk. Dit betekent dat de bewerkingsschalen een plaats verdienen in de supervisiesituatie en in de context van opleidingen in de (cliëntgerichte) psychotherapie. Dit laatste kan ik volmondig onderschrijven; het vertalen van de schalen is een van de grote verdiensten van Takens’ werk.

In een tweede onderzoek worden de gesprekken van Rogers, Perls en Ellis met Gloria geanalyseerd met de hoger genoemde schalen. De scores waren conform de verwachtingen: Rogers behaalde de hoogste score op de bewerkingsniveaus 5 (persoonlijk waarderen) en het aantal scores op de bewerkingsniveaus 6 (betekenisverlening) en 7 (explicitering) steken in positieve zin af tegen de scores van Perls en Ellis op deze niveaus. Perls geeft, conform de verwachtingen, heel wat confrontaties door persoonlijke waarderingen te geven (niveau 4), beduidend meer dan Rogers en Ellis. In combinatie met de hoge scores op bewerkingsniveau 3 (mededeling) lijkt het er echter op dat Perls zijn cliënte een spiegel voorhield door haar te confronteren met feitelijkheden, eerder dan met zijn eigen opvattingen. Geheel conform de verwachtingen ten slotte intervenieerde Ellis het frequentst op niveau 2 (intellectualisering). Deze bevindingen worden door de onderzoeker geïnterpreteerd als een aanwijzing voor de begripsvaliditeit van de Schaal voor Bewerkingsaanbod.

Ten slotte werd een gevalsstudie bestaande uit 42 sessies met deze methode geanalyseerd. De analyses van BW en BA werden gecombineerd met een inhoudsanalyse; dit is een kwalitatieve analyse van de gespreksthema's over het verloop van de therapie. Voor de inhoudelijke analyse verlaat de auteur het ‘uniformiteitsparadigma’ en laat hij zich voor de selectie van de te bestuderen sessies en fragmenten leiden door ‘opmerkelijke veranderingen in de stemming van de cliënt in de loop van de therapie’. Hoe deze ‘opmerkelijke stemmingsveranderingen’ precies werden geïdentificeerd en waarom voor dit criterium werd gekozen, blijft echter vaag. Het is boeiend om deze analyses te lezen, maar het is onbegonnen werk om de resultaten van deze analyses beknopt weer te geven. De analyses van deze casus werden eerder gepubliceerd in het Tijdschrift voor Cliëntgerichte Psychotherapie (Takens & Foelkel, 1997; Takens, Hammink & Poort, 1997). Ik kan mij wel achter de eindconclusie van de onderzoeker scharen waar hij stelt dat het analyseren van therapiegesprekken met behulp van de Bewerkingsschalen de onderzoeker een goed inzicht kan verschaffen in de wijze waarop therapeut en cliënt aan het werk zijn en hun verbale interacties op elkaar ingrijpen.

In een laatste hoofdstuk, ‘Nabeschouwing’, zet de auteur de voornaamste bevindingen van deze verscheidenheid aan onderzoeken op een rij. Vervolgens geeft hij zelf een aantal tekortkomingen van zijn onderzoek weer. De lacunes in het verzamelde materiaal en het kleine aantal observaties waaruit conclusies worden getrokken, zijn belangrijke beperkingen die de auteur doen besluiten zijn conclusies als tentatief te beschouwen. Definitievere conclusies over met name ‘therapeutische toegankelijkheid’ acht hij pas mogelijk na replicatieonderzoek. Deze lacunes in het materiaal, evenals de geringe spreiding van de onafhankelijke variabelen en de geringe variabiliteit aan problematieken in de onderzoeksgroep, wijt de auteur – volgens mij niet helemaal terecht – aan de beperkingen die inherent zijn aan onderzoek in de klinische praktijk. Maar ondanks de beperkingen en tekortkomingen meen ik dat de auteur met dit werk ongetwijfeld een waardevolle bijdrage heeft geleverd tot het inzicht in de complexe interactie tussen cliënt en therapeut.

Literatuur