In de literatuur over zorgprogramma's wordt de module groepspsychotherapie te vaak gemist (Groen, 2002). In mijn opleiding tot groepspsychotherapeut wilde ik ervaring opdoen met de groepsdynamische groepspsychotherapie. Omdat in kliniek Overwaal, de instelling waar ik werk, vooral cliënten met een angststoornis worden behandeld, had ik de mogelijkheid de toepassing van de groepsdynamische groepspsychotherapie bij deze groep te onderzoeken. Mijn twee vraagstellingen waren: is groepsdynamische groepspsychotherapie bij cliënten met een angststoornis mogelijk en wat voegt zij toe aan de bestaande behandelvormen?
In Overwaal wordt gewerkt vanuit het leertheoretische referentiekader (Brinkman, 1978; Haaijman, 1994; Schippers-Hoek, 1999) en er wordt gebruik gemaakt van wetenschappelijk onderbouwde psychotherapeutische methoden (Overwaal, 2001). Bij 82% van de cliënten is sprake van een angststoornis op As-I volgens de dsm-iv (American Psychiatric Association, 1994); 70% van de cliënten voldoet aan de criteria voor een classificatie op As-II (Diepstraten, 1999; Overwaal, 2001). De persoonlijkheidsproblematiek valt vooral binnen de clusters C en B en voldoet vaak aan de kenmerken van een borderlinepersoonlijkheidsorganisatie, zoals beschreven door Kernberg (1975). Bij bijna alle cliënten is er tevens sprake van emotionele geslotenheid, sociale angst en separatie-individuatieproblematiek (Haaijman, 1994).
In onze kliniek wordt individueel met gedragstherapie gewerkt, waarbij de psychotherapeut een probleemanalyse maakt op basis waarvan de behandelingsdoelen worden bepaald. In een op maat gesneden behandelplan worden procedures vastgesteld, bijvoorbeeld exposure met responspreventie, die vervolgens systematisch en sterk gestructureerd worden uitgevoerd. De gedragstherapeutisch verpleegkundige, een B-verpleegkundige die in de gedragstherapeutische denkwijze en de uitvoering van procedures is getraind, wordt bij de uitvoering van de behandeling betrokken. Op indicatie zijn er verwijzingen naar individuele vaktherapieën. Naast deze individuele werkwijzen zijn er gedragstherapeutische exposuregroepen, trainingsgroepen, zoals een sociale-vaardigheidstraining en een cursus cognitieve therapie, en de therapiegroepen van de verschillende vaktherapieën.
Onder leiding van een psychotherapeut en geassisteerd door de gedragstherapeutisch verpleegkundige komen de vier à vijf cliënten die zij onder hun hoede hebben dagelijks na het ontbijt één uur in de werkgroep bijeen (Van de Ven, 1999). In de werkgroep vertellen de groepsleden, onder voorzitterschap van één van de cliënten, over hun therapieactiviteiten van de vorige dag en er wordt afgesproken wat zij de komende dag aan hun behandelingsdoelen en -programma zullen gaan doen. De bestaande werkgroep van zes cliënten, waarvoor ik de verantwoordelijkheid kreeg, heb ik in een groepsdynamische psychotherapiegroep veranderd. De duur van de bijeenkomsten heb ik naar 75 minuten uitgebreid.
Om de twee eerder genoemde vragen te beantwoorden wordt in dit artikel een groepssessie geanalyseerd. De groepsfocale-conflicttheorie van Whitaker en Lieberman (1964) wordt hierbij als analysemodel toegepast.1De titel van het artikel verwijst naar het thema van het groepsgesprek; op manifest niveau gaat het over het wel of niet behalen van het rijbewijs, op latent niveau over het leren rijden in het (sociale) leven.
Whitaker en Lieberman (1964) hebben het focale-conflictmodel van Thomas French voor individuele psychotherapie toegepast op groepspsychotherapie. De focale-conflicttheorie houdt in dat menselijk gedrag kan worden geconceptualiseerd als de oplossing van een conflict tussen twee motieven. Een (ver)storend motief – een drift, impuls, verlangen, wens of gevoel –, dat tot uitdrukking wil komen, en een reactief motief, een tegenkracht vormende angst die de expressie ervan verbiedt, verhindert of afbuigt. Het resultante gedrag is een compromis van beide motieven. De oplossingen zijn ‘beperkend’ of ‘verruimend’. ‘Beperkende oplossingen’ zijn erop gericht om de angst te verminderen; zij doen dit ten koste van bevrediging of expressie van het storende motief. ‘Verruimende oplossingen’ zijn gericht op de vermindering van angst; zij staan enige bevrediging of expressie van het storende motief toe. Het manifeste gedrag van een psychotherapiegroep kan men zien als de uitdrukking van dit krachtenspel, als het geheel van min of meer verruimende oplossingen die de groep zoekt of heeft gevonden voor het focale conflict dat latent of onbewust speelt. De ontwikkeling van een psychotherapiegroep is een continue reeks focale conflicten die elkaar opvolgen. Als deze focale conflicten met elkaar in verband staan omdat er in de storende motieven een samenhang bestaat, dan spreken we van een ‘groepsthema’. De gevonden oplossingen gaan tot het repertoire van de groep behoren. Hieruit ontstaan ‘groepsnormen’ die de ruimte bepalen voor aanvaardbare gedragspatronen; deze vormen de ‘groepscultuur’.
Het doel van groepspsychotherapie is het analyseren van conflicten zodat er zich een rijker repertoire van verruimende oplossingen kan ontwikkelen. De groepspsychotherapeut biedt minimaal structuur aan om uit de interacties tussen de groepsleden het groepsproces tot ontwikkeling te laten komen. De rol van de groepspsychotherapeut bestaat erin het groepspsychotherapeutische proces, waarin bij elke cliënt problemen kunnen worden doorgewerkt en inzichten kunnen ontstaan, faciliterend te leiden naar meer verruimende oplossingen. Naast groepsduidingen en individuele interpretaties kan de groepspsychotherapeut vragen stellen, persoonlijke reacties geven, de aandacht vestigen op de manier waarop bepaalde groepsleden deelnemen aan de groep en met interventies de groepscultuur proberen te beïnvloeden (Tijhuis, 2001; Whitaker, 2001).
De groep bestaat uit zes vrouwelijke deelnemers en wordt geleid door een mannelijke psychotherapeut en een mannelijke en een vrouwelijke B-verpleegkundige. In de sessie kwam vanuit de cliënten spontaan het manifeste thema ‘autorijden’ naar voren, dat als een metafoor voor de latente sociale angst en separatie-individuatieproblematiek van de cliënten kan worden beschouwd. Alle zes cliënten namen deel aan het groepsthema. Als illustratie worden hier drie cliënten beschreven. Van elk van hen wordt eerst enige achtergrondinformatie gegeven. Dan wordt verteld wat de groepsdeelnemer over de metafoor van het autorijden in de groepssessie heeft ingebracht. Vervolgens wordt het individuele focale conflict benoemd. Daarna wordt gekeken naar de betekenis van het thema ‘autorijden’ voor het persoonlijke focale conflict. Als laatste volgt het groepsfocale conflict. De analyses hebben na de sessie plaatsgevonden.
Dora is een introverte, 32-jarige vrouw met een zestien jaar bestaande controledwang. Zij is zes maanden opgenomen. Ze is op haar 26e jaar het ouderlijk huis uitgegaan, heeft nog nooit een vriend gehad en ging elf jaar lang met haar enige en jongere zus op vakantie, totdat deze drie jaar geleden een vriend kreeg. Haar controledwang is wellicht passief-agressief verzet tegen de wensen, waarden en normen van haar ouders, die ze altijd braaf en kritiekloos heeft opgevolgd. Haar ouders hebben bijvoorbeeld gezegd: ‘Controleer of de voordeur op slot zit’ en ‘Kijk of de stekker uit het stopcontact is.’ Dit doet Dora vijf tot tien keer. Ze heeft nog nauw contact met haar ouders, die vlakbij wonen.
Na drie minuten doorbreekt Dora de stilte aan het begin van de sessie. Ze vertelt dat ze in het weekend is gaan winkelen in een stad waar ze nooit is geweest. Ze heeft er een bronzen beeld voor zichzelf gekocht. Een behandelaar had haar gemotiveerd om iets voor zichzelf te kopen. Ze is er met haar ouders geweest, maar het was haar initiatief. Ze had zin om weer eens zelf auto te rijden, wat ze jarenlang niet meer had gedaan. Ze heeft een uur ontspannen gereden. Haar ouders maakten opmerkingen over haar manier van rijden. Groepslid Nienke roept: ‘Je kan niet goed rijden!’ en Els roept: ‘D'rut gooien! D'r aus.’ Dora reageert met verzachtende stem: ‘Af en toe opmerkingen.’ Als Nienke later in het gesprek bekent dat ze het eng vindt om auto te rijden, zegt Dora dat ze niet moet kijken naar programma's als ‘Blik op de weg’. Als reactie op Gé, die zegt geen rijbewijs te hebben, zegt Dora dat ze eigenlijk geen rijbewijs nodig had, maar op haar achttiende jaar dacht dat het nog wel eens handig kon zijn, zoals voor werk. Bij sollicitatiegesprekken was ze soms blij dat ze een rijbewijs had. Een auto kan ze niet betalen, maar wel huren als de nood aan de vrouw is. Ze zegt het voordeel te hebben dat ze de auto van haar ouders af en toe kan meenemen, maar veel autorijden doet ze dan niet. Ze heeft een vriendin die ver weg woont en is blij dat ze een rijbewijs heeft en af en toe naar haar toe kan zonder heel lang met het openbaar vervoer te moeten reizen.
|
Het persoonlijke focale conflict |
||
|
Storende motief |
Reactieve motief |
|
|
ik wil doen wat ik zelf wil volgens mijn eigen wensen, normen en waarden |
X* |
angst voor afwijzing door ouders en groepsdeelnemers |
|
Beperkende oplossingafhankelijke opstelling |
||
|
Verruimende oplossingzelf initiatief nemen en zelf doen |
||
Het gaat beter met Dora en ze neemt het initiatief om weer te gaan autorijden. Daarnaast neemt Dora het initiatief om in de sessie over zichzelf te praten. Autorijden staat voor het stuur van het eigen leven weer in handen nemen en is dus een metafoor voor autonomie: zelfredzaamheid, zelfstandigheid en zelfbepaling. Maar ze rijdt nog steeds met haar ouders. Dit wijst op een afhankelijke opstelling. Net als bij de bemoeizucht van haar ouders op haar manier van autorijden, die ze niet pareert. In de groep is ze ook niet alleen. Pogingen van groepsleden tot een verruimende oplossing maken dat ze weer grijpt naar haar vertrouwde beperkende oplossing: ze neemt haar ouders in bescherming, bagatelliseert de betekenis van hun opmerkingen. De reacties van de groepsleden op haar gedrag weet ze ook niet krachtig te pareren, maar ze verzet zich wel. Ze laat zich niet beïnvloeden en beangstigen door het andere sociale verkeer. Ze heeft het voordeel geen dure auto te hoeven aanschaffen, ook al rijdt ze dan niet veel. Als de nood aan de vrouw is, kan ze zelfstandig door het leven rijden.
Els is een extraverte, 28-jarige vrouw met een tien jaar bestaande paniekstoornis met agorafobie. Na vijf maanden is ze aan het einde van haar opname. Ze is de helft van een eeneiige tweeling en heeft nog twee oudere broers. Haar vader is overleden toen ze vier jaar was. Moeder heeft met goede praktische zorg het gezin draaiende gehouden. Als moeder het niet aankon, werd ze verdrietig en ging Els emotioneel voor haar zorgen. Els kan geïrriteerd reageren en heeft haar buien. Als ze gekwetst is, loopt ze kwaad weg. Ze is lang bij haar moeder blijven wonen. Sinds drie maanden woont ze bij een tien jaar oudere man, die ze als een vaderfiguur beleeft. Ze zegt dat ze niet bij hem wil blijven, maar hem als steun nodig heeft omdat ze niet alleen durft te wonen uit angst voor paniekaanvallen. De paniekstoornis is ontstaan toen ze op haar achttiende jaar voor het eerst haar huis en dorp verliet om haar tweede stage te gaan lopen. Ze werd kwaad op de autoritaire stagebegeleider vanwege zijn kritiek op haar, maar durfde niet tegen hem in opstand te komen. Sindsdien durfde ze alleen met haar moeder de straat op.
Als Dora vertelt dat haar ouders opmerkingen maakten over haar manier van autorijden, roept Els: ‘D'rut gooien! D'r aus.’ Els vertelt dat ze twee keer is gestopt met autorijlessen. Ze was bang dat ze geen controle over de auto zou krijgen en dat haar een ongeluk zou overkomen. Ze voelde zich kwetsbaar in het verkeer. Ze was bang voor een paniekaanval, bang dat ze bijvoorbeeld in een tunnel de auto niet uit zou kunnen vluchten en de angst alleen zou moeten doorstaan: ‘Als je in de tunnel zit, kun je niet vluchten voor jezelf. Dan moet je het doormaken.’ Ze was bang het autorijden niet te overleven. Nu zou ze het wel durven, erg bang is ze er niet meer voor. Ze wil het komende jaar autorijles gaan nemen omdat ze het gemak van mobiliteit verlangt. Als ze haar rijbewijs heeft gehaald, wil ze ook een auto hebben.
Els heeft geprobeerd auto te rijden maar ze is gestopt na twee keer met rijlessen te zijn gestart, zoals ze met twee gestarte en gestopte stages ook heeft geprobeerd zelfstandig in het maatschappelijke leven te komen staan. Ze durfde het niet aan om moeder los te laten en zelfstandig door het (sociale) leven te gaan rijden. Ze was bang dat ze het niet aankon. Ze was bang voor de reacties van anderen. Ze beweert het nu na de psychotherapie wel aan te kunnen, te durven en te willen. Ze is zich in de groep zelfstandiger gaan uiten en kan beter kritiek incasseren en verdragen. Als ze zelfstandig door het leven kan rijden, wil ze het ook alleen doen. Ze wil bij haar vriend weggaan en buiten het dorp woonruimte gaan zoeken.
Nienke is een 27-jarige, lesbische vrouw met een acht jaarbestaande paniekstoornis met agorafobie en controledwang. Vanaf haar lagere-schoolleeftijd heeft zij magische gedachten. Ze is bang zich belachelijk te gedragen en daardoor sociaal af te wijken. Ze is sinds twee maanden opgenomen. Nienke is de helft van een twee-eiige tweeling. Ze huilde om de separatie van haar moeder toen ze naar de kleuterschool ging. Moeder had in die tijd veel verdriet vanwege het overlijden van haar moeder, met wie ze een nauwe band had en die net als zijzelf zeer zorgend was. Nienke heeft een symbiotische relatie met moeder. De paniekstoornis is ontstaan nadat cliënte ecstasy gebruikt had. Ze ervoer vervreemding van haar omgeving. Sindsdien is ze er bang voor en roept ze haar op. Ze woont nog bij haar moeder die voor haar natje en droogje zorgt. Die verwennerij wil ze niet opgeven. Moeder zorgt ook nog voor het eten van haar broer die vlakbij samenwoont. Het gezin heeft moeite om gevoelens, vooral van verdriet, te uiten en te delen. Nienke heeft relatief minder moeite om kwaad te worden.
Nienke vindt het andere verkeer eng: ‘Ik kan niet eens autorijden. Ik heb nooit rijles gehad. Het lijkt me verschrikkelijk eng.’ Ze denkt dat ze een gevaar op de weg is. ‘Als je mij op een brommertje ziet rijden! Een auto is een heel groot ding. Ik ben er wel bang voor, maar ik weet niet of het in de praktijk ook zo zal zijn. Ik heb het niet getoetst, maar de drempel is wel heel hoog.’ Ze vindt het al eng om als passagier in de file te staan. Ze is bang voor een paniekaanval. Ze wordt gespannen en wil het liefst aan de kant van de vluchtstrook rijden, want dan kan ze er nog uit. ‘Ik vind het ook heel eng om achter in een auto te zitten waar geen deuren zijn en de raampjes niet naar beneden kunnen.’ Een tunnel vindt ze nog erger want daar kan ze niet uit wegvluchten. Als ze in een file angstig of gillend uit de auto zou springen, zouden de mensen volgens haar denken: ‘Wat een gek mens.’ Els reageert met: ‘Afwijzen.’ Nienke beaamt: ‘Ja.’ Sietske zegt: ‘Die komt vast uit Lent.’ Iedereen lacht. Nienke zegt: ‘Ja, daar heb je er wéér een uit Overwaal.’ Iedereen lacht weer. Ze beleeft de reacties van anderen als een ramp. Als ze een paniekaanval krijgt, wil ze niet alleen zijn omdat ze bang is gek te worden en dood te gaan. Sietske stelt Nienke voor om naar het industrieterrein te gaan en met haar auto te oefenen. Nienke vindt het leuk, maar ook eng. Ze is bang de auto in de prak te rijden. Als ze van Sietske toestemming krijgt om de auto in de prak te rijden, zegt ze dat ze zich zou schamen als het daadwerkelijk zou gebeuren. Ze zou het een afgang vinden als zou blijken dat ze het ‘voor geen meter’ kan. Ze is ook bang het verkeerd aan te leren. Ze wil alles in één keer goed kunnen. Uiteindelijk stemt ze erin toe om het een keer te proberen.
|
Het persoonlijke focale conflict |
||
|
Storende motief |
Reactieve motief |
|
|
op eigen benen willen staan |
X |
angst om de verantwoordelijkheid, sociale afwijzing, isolement en eenzaamheid te dragen |
|
Beperkende oplossingafhankelijke opstelling:voor zich laten zorgen |
||
|
Verruimende oplossingonafhankelijke opstelling:erin toestemmen mee naar buiten te gaan om met hulp van de groepsleden autorijden te oefenen |
||
‘Ik kan niet eens autorijden. Ik heb nooit rijles gehad’: in haar opvoeding is ze afhankelijk gehouden en heeft ze niet geleerd om door het leven te rijden. Zij is bang voor het andere verkeer in het sociale leven. Ze verwacht zo onverantwoord te rijden dat ze voor anderen een gevaar op de weg is. Bovendien voelt ze zich in een file, dat wil zeggen tussen veel mensen, opgesloten. Als ze niet kan vluchten, raakt ze in paniek, kan ze het niet aan en schaamt ze zich omdat ze bang is dat mensen vinden dat zij zich gek, dat wil zeggen sociaal afwijkend, gedraagt. Achter in de auto krijgt ze het echter ook benauwd. Afhankelijkheid benauwt ook. Ze is aan anderen overgeleverd omdat ze het stuur niet zelf ter hand neemt. Zelf autorijden lonkt, maar is doodeng. Ze durft niet alleen te rijden. Ze wil het autorijden niet verkeerd aanleren. Ze wil de auto van Sietske niet in de prak rijden. De angst voor sociale afwijzing en de angst voor het isolement, de eenzaamheid en de verantwoordelijkheid die behoort bij de autonomie vermijdt ze door perfectionisme met de daaraan gekoppelde faalangst, sociaal fobisch gedrag, afhankelijkheid en de verantwoordelijkheid en zorg voor anderen. Zoals ze haar ouders met de paniekstoornis bezighoudt, die een reden is thuis te blijven wonen, houdt ze de groep met de angststoornis bezig en is deze een reden niet naar buiten te gaan om auto te rijden. Ze vraagt zorg en bescherming, geen verandering. Het voorstel om met autorijden te oefenen neemt ze uiteindelijk met veel verzet aan; dit is een verruimende oplossing.
Deze sessie is een typische overgangssessie uit een periode dat de werkwijze werd veranderd van de probleemgerichte individuele psychotherapie in de groep naar de groepsprocesgerichte groepspsychotherapie. De rol van de therapeuten was tot deze verandering psychotherapeut-gecentreerd. De therapeuten waren actief, stelden veel vragen, gaven interpretaties en gedragsadviezen aan de individuele cliënten en zij stimuleerden groepsleden elkaar reacties te geven, wat weinig gebeurde, niet in de laatste plaats omdat de therapeuten vaak snel weer het heft in handen namen. De overgang naar de andere werkwijze riep bij de groepsleden onmiddellijk hun separatie-individuatieangst en sociale angst op. Dit werd versterkt doordat de B-verpleegkundige na een ziekteperiode in de groep terugkeerde en de vervanger nog aanwezig was.
In deze sessie was het angstniveau nog te hoog. De groep was nog geen veilige omgeving waarin de groepsleden direct hun wensen, gevoelens en gedachten konden uiten. Ze ervoeren elkaar nog niet als bronnen van psychotherapeutische hulp, wel van betekenisvolle steun. De meeste reacties van de groepsleden waren gericht op wederzijdse steun (26). De groepsleden vonden elkaar in gezamenlijke vermijding: ze vermeden door metaforisch met elkaar te praten, verhalen te vertellen, op andere onderwerpen over te stappen, grapjes te maken, te gniffelen en te lachen. De andere reacties van de groepsleden waren verhelderende vragen die de expressie stimuleerden (15).
De therapeuten moesten ook nog wennen en gingen mee in de vermijding door een niet-adviserende, voor hun doen afwachtende, maar nog altijd zeer actief interveniërende houding en door individuele in plaats van interactionele en groepsprocesmatige interventies te geven. De therapeuten lieten steeds eerst de groepsleden aan het woord en op elkaar reageren. De meeste interventies van de therapeuten waren verhelderende vragen die erop waren gericht de expressie te stimuleren (52). Zeer weinig interventies waren gericht op steun (4). Drie interventies waren individuele interpretaties gericht op het storende motief. Een voorbeeld bij Nienke: ‘Het lijkt zo over autonomie te gaan. Als ik in een tunnel zit of in een file dan krijg ik een paniekaanval en kan ik niet meer doen wat ik wil.’ Vijf interventies waren individuele interpretaties gericht op het reactieve motief. Een voorbeeld bij Nienke: ‘Je thema is: ik durf niet te leven omdat ik me dan verantwoordelijk voel en bang ben af te gaan.’ Vier interventies waren individuele interpretaties gericht op zowel het storende als het reactieve motief. Een voorbeeld bij Nienke: ‘Ik vraag me nu af of het over angst gaat of over bewegingsvrijheid.’ Eén interventie was erop gericht de verruimende oplossing te contracteren. Nienke bleef al grappen makend en lachend ontwijkend reageren op het voorstel van Sietske om te oefenen met autorijden. De psychotherapeut vroeg uiteindelijk: ‘Dat is dus een “ja”, begrijp ik’, waarop Nienke antwoordde: ‘Ja, ik wil het best een keer proberen.’
|
Het groepsfocale conflict |
||
|
Storende motief |
Reactieve motief |
|
|
de eigen wensen, verlangens en gevoelens willen tonen |
X |
angst voor kritiek, afwijzing (sociale angst, faalangst) |
|
Beperkende oplossingvolharden in individueel hulp vragen en krijgen van de psychotherapeuten |
||
|
Verruimende oplossinghet stuur van het eigen leven ter hand nemen en rijden door het sociale (groeps)leven zonder hulp van de therapeuten |
||
Met of zonder rijervaring of rijbewijs, het is eng om hier in de groep zelf het stuur ter hand te nemen en te gaan rijden. We durven de controle van de vermijding niet los te laten en onze verlangens en gevoelens direct te tonen. We zijn bang om zelf te rijden en we zijn bang tegen elkaar op te botsen en van elkaar kritiek of verwijten te krijgen. Stel je voor dat we rijden en een rij-instructeur gaat op de rem staan. Dan hebben we het niet goed gedaan en worden we in ons autorijgedrag afgewezen. We hebben een rij-instructeur nodig, maar we durven het niet aan om de therapeuten de rij-instructeuren te laten zijn. Het vertrouwen in hen is er nog niet.
De autorijmetafoor is na deze sessie nooit meer in de groep teruggekomen. De groepsleden zijn meer en concreet hun eigen wensen, gevoelens en gedachten gaan uiten. Geleidelijk aan durfden ze meer kritiek op elkaar en de therapeuten te leveren. Het heeft wel een tijd geduurd voordat de groepsleden zo ver waren. Dat had voor een deel te maken met de individuele problematiek. Alle groepsleden hadden intense intimiteitsangst en afwijzingsangst. Voor een ander deel had het te maken met de therapeuten. Na de wisseling van de B-verpleegkundige raakten de therapeuten meer op elkaar en de methode ingespeeld en gaven ze meer interpretaties van het interactionele en groepsgedrag, bijvoorbeeld: ‘Het valt me op dat er, nu het spannend wordt, op een ander onderwerp wordt overgaan.’ Dergelijke interpretaties maakten dat de groepsleden gingen spreken over hun angst om over de in het hier en nu aanwezige gevoelens en wensen te praten.
Hoe is het de drie groepsleden vergaan? Bij Dora was de dwang verminderd, maar niet verdwenen. Zij is verwezen naar een psychotherapeutische gemeenschap om verder aan haar separatie-individuatieproblematiek te werken. De paniekstoornis met agorafobie is bij Els volledig verdwenen. In een naburig dorp heeft ze werk gevonden en ze is daar zelfstandig gaan wonen. Ze heeft haar vriend verlaten. Nienke vertelde later desgevraagd in een individueel therapiegesprek dat ze op het industrieterrein zelf auto had gereden. Ze vond het eng, maar vooral ook spannend. Mogelijk een eerste stap naar het behalen van het rijbewijs. Ze is zelfstandig gaan wonen. De paniekstoornis met agorafobie, de sociale fobie en het perfectionisme met faalangst waren verminderd maar niet verdwenen. Wel durfde ze de straat weer op te gaan en te reizen. Om verder te werken aan haar separatie-individuatieproblematiek is ze naar een psychotherapeutische gemeenschap verwezen.
Zoals beschreven is de hier weergegeven sessie niet exemplarisch voor het verloop van groepsdynamische groepspsychotherapie. Gewoonlijk wordt er concreter gesproken en plaatst de groepspsychotherapeut meer weerstandsduidingen om de intensiteit van het reactieve motief te verminderen. De interventies in de sessie waren vooral individueel gericht, terwijl in het algemeen de interventies meer gericht zijn op de bevordering van de interactie tussen de cliënten en de exploratie van de betekenis ervan.
Foulkes (in Chazan, 1999) stelt dat onbewust begrijpen groepsleden ertoe kan brengen een metafoor te gebruiken die als voertuig kan fungeren voor een geschikt commentaar op het individuele, het interactionele en het groepsproces. In de sessie werd metaforisch gesproken omdat het angstniveau hoog was. Een interpretatie van de metafoor zou op dat moment voorbarig zijn geweest: de groepsleden waren te sociaal angstig en de groep was niet veilig genoeg. De cliënten kwamen niet verder dan een uitwisseling van hun beperkende oplossingen. De metafoor lijkt ook over de sessie te gaan: in hoeverre durven wij als cliënten in onze auto te gaan rijden en in hoeverre mogen de therapeuten rij-instructeur zijn?
Groepspsychotherapie op groepsdynamische basis is mogelijk bij cliënten met angststoornissen. Door de vrije interactie ontstaat er onmiddellijk de angst voor afwijzing door de andere groepsleden en de therapeuten. Het angstniveau is binnen de veiligheid van de groep en de kliniek te verdragen. De motivatie om het angstprobleem te verminderen en de holding van de groep en van de kliniek voorkomen drop-out.
Groepsdynamische groepspsychotherapie is zinvol bij cliënten met angststoornissen. Op het specifieke angstprobleem wordt niet blijvend gefixeerd. Geleidelijk wordt in de groep minder vermeden en het angstprobleem in zijn intrapsychische en interpersoonlijke betekenis tot uitdrukking gebracht. Door niet vooraf een duidelijke structuur aan te bieden wordt snel duidelijk of de intensiteit van en/of de omgang met de angst verandert of niet, wat van belang kan zijn bij de diagnostiek van bijvoorbeeld een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis.
Uit onderzoek blijkt dat exposure in vivo bij de behandeling van sociale fobie zeer effectief is en dat toevoeging van cognitieve strategieën het effect mogelijk nog vergroot (Emmelkamp & Scholing, 1999). Exposure in vivo wordt door veel groepspsychotherapeuten gezien als een belangrijk werkzaam element in de groep (Jongerius, 1993; Lietaer & Dierick, 1993). Door de eigen gedachten en gevoelens ten opzichte van anderen te uiten en door zich op die manier bloot te stellen aan mogelijke kritiek en afwijzing vermindert het vermijdingsgedrag van de sociaal fobicus. Bij de sociaal angstige uitvoerder kan het angstniveau dalen.
Groepspsychotherapie is een goede aanvulling op gedragstherapie die erop gericht is het vermijdingsgedrag door exposure aan de angstopwekkende stimuli op te heffen. De belangrijkste toegevoegde waarde van de minimaal gestructureerde en ondersteunende groepspsychotherapie voor de gestructureerde en ondersteunende gedragstherapie is dat de cliënten voortdurend worden ‘blootgesteld’ aan het dragen van de verantwoordelijkheid voor het eigen probleem en de oplossing daarvan.
Het groepsproces vermindert de afhankelijkheid en bevordert de eigen identiteit en de autonomie (Tijhuis, 2001). Door de groeiende verbondenheid met elkaar ontstaat er meer ruimte voor de eigen ontwikkeling van de groepsdeelnemers, vooral waar het erom gaat zichzelf te herkennen in en te onderscheiden van anderen. Uit onderzoek blijkt dat juist de overgangsmomenten in de psychotherapiegroep bijdragen aan de separatie-individuatieontwikkeling (Tijhuis, 1997).
Evenals voor de cliënten is er voor de psychotherapeut moed nodig om de eigenheid te tonen en te gaan experimenteren met een groepsdynamische groepspsychotherapie in een kliniek waar veelal individueel, vooraf gepland en sterk structurerend wordt gewerkt en er vraagtekens bij ‘de zo andere manier van werken’ worden gezet. Parallel aan het niveau van de groep bewoog hetzelfde groepsfocale conflict zich op het niveau van de kliniek. De beperkende oplossingen van de cultuur in de groep liepen gelijk met de beperkende oplossingen van de cultuur in de kliniek en beide veranderden gelijktijdig in verruimende oplossingen. Dit resulteerde erin dat er in de kliniek meer ruimte voor een groepsdynamische manier van kijken en interveniëren is gekomen.
Literatuur
Getting my driving licence or not? Social anxiety and problems with separation and individuation in a group dynamic group psychotherapy for clients with anxiety disorder