Dit artikel is een vervolg op een eerdere publicatie over partnerrelatietherapie bij paren die geweld gebruiken in hun conflicten (Van Lawick & Groen, 1998). Het daarin beschreven time-outprogramma wordt hieronder kort samengevat. Vervolgens wordt de werkzaamheid ervan geanalyseerd. Het >time-outprogramma blijkt te werken als een regulatieprogramma waarin cliënten leren zichzelf te kalmeren in situaties die heftige emoties oproepen, waardoor de zelfcontrole toeneemt. Het is een goed aan te leren manier om escalaties te doorbreken; in die zin voorkomt het niet alleen fysiek geweld maar kan het ook worden aangewend om psychisch geweld te vermijden. Cliënten ervaren hierdoor hun kracht meer door zelfcontrole dan door intimidatie en klein krijgen van de partner. Na versterking van de zelfcontrole kan er gewerkt worden aan het ontwikkelen van reflectiviteit. Wanneer het vermogen om zichzelf te kalmeren en te controleren samengaat met het vermogen om te reflecteren wordt het gewelddadige handelen omgebogen naar relationeel handelen. Recente publicaties over hechting, mentaliseren en neurobiologische processen werpen nieuw licht op de werkzaamheid van dit model. In het therapieproces blijken time-outprogramma en therapeutische gesprekken over relationele problemen elkaar voortdurend af te wisselen. Het leren reflecteren en kalmeren in tal van actuele situaties staat centraal in deze gesprekken. Het circulaire interview dat werd ontwikkeld in de systeemtherapie blijkt het reflectieve vermogen van cliënten te stimuleren en te vergroten en draagt hierdoor op een positieve en effectieve wijze bij aan de gewenste verandering.
In 1997 ontwikkelden Martine Groen en Justine van Lawick het concept van de spiraal van geweld waarin man-vrouwparen terecht kunnen komen. Ook werd een methodiek ontwikkeld die paren kan helpen deze spiraal te doorbreken en andere manieren van conflicthantering te leren. Centraal in deze methodiek staat het time-outprogramma. Deze werkwijze is uitvoerig beschreven in een eerdere publicatie (Van Lawick & Groen, 1998).
Eerst zal ik de werkzaamheid van het time-outprogramma bespreken en analyseren. Aansluitend wordt de psychotherapie besproken, die start wanneer het time-outprogramma goed is ingevoerd. In deze psychotherapie staat het ontwikkelen van het reflectieve vermogen bij alle betrokkenen centraal.
Wanneer bij een aanmelding of intake blijkt dat fysiek geweld wordt gebruikt bij huiselijke conflicten is het naar onze mening noodzakelijk hier bijzondere aandacht aan te besteden. Het is van belang heel concreet naar geweld in huis te vragen. Cliënten beginnen er meestal niet uit zichzelf over, schaamte weerhoudt hen hiervan. Fysieke én psychologische veiligheid zijn een voorwaarde voor psychotherapie. Wanneer therapeutische gesprekken, waarin pijnlijke kwesties aan de orde kunnen komen, thuis leiden tot een toename van spanning en psychologisch en fysiek geweld, dan zal dit de therapeutische ruimte ernstig aantasten. De psychotherapeut kan deze kwestie negeren en hopen dat het geweld stopt wanneer moeilijke kwesties zijn opgelost. De psychotherapeut kan ook zelf bevangen raken door angst en machteloosheid en moeilijke kwesties uit de weg gaan. Het gebruik van een time-outprogramma blijkt een werkzame manier om het geweld centraal te stellen als een ‘levensverpester’ waar ieder last van heeft en die men onder controle moet krijgen om verder te komen. ‘Geweld maakt meer kapot dan je lief is’ is een slogan die aanspreekt.
Het model sluit goed aan bij de methodiek van het externaliseren van het probleem zoals die ontwikkeld is door Michael White (White & Epston, 1990). Niemand wordt beschuldigd, iedereen krijgt de verantwoordelijkheid alles in het werk te stellen om het ‘geweld als levensverpester’ onder controle te krijgen. Mannen maken meestal hun vrouw of omstandigheden verantwoordelijk voor het geweld: ‘Als zij niet zo zou zeuren, hoef ik niet te slaan’. Zonder te beschuldigen of uit te zoeken wie er gelijk heeft, leg ik in zo'n geval uit dat het erom gaat dat de man zichzelf weer kan besturen en zich niet laat besturen door externe omstandigheden, zoals een zeurende vrouw of jengelende kinderen, onterechte verwijten van de baas, het slechte beursklimaat, enzovoort.
Het time-outprogramma heeft een simpele en bruikbare structuur. Wanneer een van de betrokkenen voelt dat ‘het fout gaat’, neemt deze een time-out. Dat wil zeggen: deze persoon verlaat de ruimte waarin het conflict zich afspeelt. De ander moet aan de time-out meewerken en mag degene die een time-out neemt niet tegenhouden. Degene die weggaat, stelt alles in het werk om zichzelf te kalmeren, komt na verloop van tijd terug en herstelt het contact door niet aan spanning gebonden opmerkingen. Voorbeelden hiervan zijn: ‘Hallo, ik ben er weer’, ‘Wil je een kop koffie’ of ‘Ik heb brood meegenomen’. Met de cliënten wordt rustig doorgenomen welke signalen aanleiding zijn om een time-out te nemen. Waar merk je aan dat het fout gaat? Lichamelijke signalen zijn hierbij van groot belang. Voordat de woede losbarst, is immers de adrenaline in het bloed toegenomen, maakt het hart meer slagen en neemt de lichaamsspanning toe. Cliënten wordt geleerd zich bewust te worden van deze lichaamssignalen en dit blijkt een belangrijk hulpmiddel om op tijd een time-out te nemen.
Weggaan als je het gevoel hebt dat de ander je tergt en uitlokt, krijgt een ander label: het is niet een teken van zwakte maar juist een teken van kracht dat je je niet door anderen op de kast laat jagen en dat je jezelf in de hand hebt. Aanvankelijk had dit programma de bedoeling fysiek geweld te voorkomen, nu is het verbreed tot het doorbreken van escalaties om fysieke en psychologische schade te voorkomen. Fysiek en psychologisch geweld maken samen deel uit van een gedragsrepertoire dat als doel heeft de ander te controleren. Het gaat hier om gedragingen zoals bekritiseren, vernederen, beschamen, economisch controleren of sociaal isoleren, en om een breed scala aan fysieke handelingen, zoals de ander beletten de kamer te verlaten, opsluiten, door elkaar schudden, duwen, slaan, stompen, de keel dichtknijpen, met het hoofd tegen de muur slaan, op de grond gooien, de trap afgooien, schoppen of een combinatie van dergelijk wreed gedrag. Omdat het time-outprogramma cliënten leert zo vroeg mogelijk een opbouw van spanning te herkennen en dan een kalmerende actie te ondernemen kan zowel psychologische als fysieke beschadiging worden voorkomen. Uit rapportages van mishandelde vrouwen blijkt dat de schade van het psychologisch geweld soms dieper ingrijpt dan het fysieke geweld. Een cliënte verwoordde dit als volgt: ‘Die klappen kan ik wel vergeten, maar wat hij daarbij tegen mij zei, blijft door mijn hoofd spoken’.
Wanneer het programma succes heeft, en dit is naar onze ervaring bijna altijd het geval, dan schept dit een basis om de therapeutische gesprekken meer te richten op relationele en andere problemen. De ervaring leert dat uitbarstingen van geweld terug kunnen komen. Het is dan raadzaam de volgende sessie alleen stil te staan bij het gewelddadige gedrag. Wat gebeurde er precies, waar had nog een time-out kunnen plaatsvinden en waarom is dat niet gelukt? Ook hier is een sfeer van acceptatie van belang: ‘Ik had jullie al gezegd dat het meestal terugkomt. Dat is heel gebruikelijk. We moeten nu alleen heel grondig en strategisch kijken hoe het misgegaan is en hoe dit in de toekomst voorkomen kan worden.’ Vaak lijkt alles opnieuw te beginnen. De man die weer geslagen heeft, schaamt zich, voelt zich een mislukkeling en besteedt dit uit door anderen schuldig te maken. Het lag niet aan hem dat het misging, maar aan het onmogelijke, vernederende, treiterende gedrag van zijn vrouw of zijn onmogelijke puberzoon.
Het vraagt geduld van de therapeut om een aantal keer dezelfde rondes te doorlopen. Weer gaat het om het creëren van een niet-beschuldigende sfeer waarin het time-outprogramma wordt losgeweekt van de inhoud van de conflicten. We bespreken wanneer lichaamsspanningen en hartslag toenamen, wat maakte dat een time-out niet genomen werd en hoe dat in deze situatie wel had gekund. Pas wanneer dit helder is, kan een nieuwe afspraak worden gemaakt voor een inhoudelijker gesprek.
Wat maakt dat het time-outprogramma werkt?
De theorie over de symbolische orde werpt licht op de werkzaamheid van het time-outprogramma. Het begrip symbolische orde komt oorspronkelijk van de antropoloog Claude Lévi-Strauss. Lacan heeft het belang van de symbolische orde uitgewerkt voor de psyche. (Schokker & Schokker, 2000). De symbolische orde is bij Lacan een talige orde die onze samenleving regelt, zij bestaat uit sociale regels en rituelen die een samenleving mogelijk maken. Ons gedrag wordt er tot in detail door gereguleerd. De symbolische orde wordt gekenmerkt door de instandhouding van rituele uitwisselingen die de sociale orde bevestigen. Wanneer iemand vraagt hoe het gaat, is het de bedoeling dat je ‘goed’ antwoordt en niet een hele verhandeling afsteekt over het wel en wee van je leven op dat moment. De symbolische orde is per definitie onpersoonlijk en gaat over rollen die vervuld moeten worden om de sociale orde in stand te houden. Een rechter wordt een rechter wanneer hij zijn toga aantrekt; hij is dan de stem van de wet en zijn persoonlijkheid doet er niet toe. Hetzelfde geldt voor een agent of docent, maar ook voor vader en moeder. Natuurlijk kun je ook naar vader en moeder kijken als personen met een eigen unieke persoonlijkheid en geschiedenis. Maar Lacan benadrukt ook de functies van het ouderschap los van de persoon. Acceptatie van ouderlijk gezag is nodig om de sociale orde in een gezin te reguleren. Lacan werkt dit uit bij zijn herformulering van het Oedipuscomplex. Zijn stelling is dat het kind door acceptatie van de ‘wet van de vader’ leert zijn genot te structureren en begrenzen en niet te verdrinken in het verlangen van de moeder. De wet van de vader, ook wel genoemd de ‘naam van de vader’, valt geenszins samen met de echte vader: het is een symbolische functie. Het kan zelfs zo zijn dat de biologische vader op zo'n wijze in een gezin aanwezig is dat de symbolische vader juist ontbreekt. Ook moeder kan bij afwezigheid van vader in het spreken de symbolische vader installeren. Zo illustreert Lacan in het gezin het belang van de symbolische orde voor het reguleren van de sociale orde door middel van rituelen en functies die in taal verankerd liggen.
Deze theorie is volgens mij ook toepasbaar op het analyseren van andere sociale systemen. Volgens Lacan is de corruptie van macht de loochening van het symbolische mandaat. Het is de verwarring van de persoon met de rol. Wanneer je een machtige positie bekleedt in de symbolische orde doen mensen wat je zegt en dan kun je in je eigen macht gaan geloven. Juist dan kan de functie niet goed meer worden uitgevoerd, omdat de persoon samenvalt met de functie en de nodige afstand en reflectie ontbreken. Dit lijkt het geval te zijn bij politieke figuren die hun functie niet opvatten als een eervol mandaat van de samenleving maar als een persoonlijke verdienste en een persoonlijk recht.
Dat is ook het geval bij gewelddadige mannen en vrouwen die hun woede-impulsen niet kunnen begrenzen en controleren. In gezinnen en paarrelaties met een teveel aan chaos en een gebrek aan begrenzing is het van belang de functie van de wet van de vader in lacaniaanse zin vorm te geven door uit te nodigen tot begrenzen en tot het nemen van verantwoordelijkheid door middel van zelfcontrole, bijvoorbeeld met een time-outprogramma. Het time-outprogramma spreekt mensen aan op hun functie, niet zozeer op hun persoonlijkheid. Het kan best zijn dat ze als persoon diep gekwetst worden door de ander, maar dan nog moeten ze zich in hun functie als partner of ouder kunnen beheersen. Het time-outprogramma weekt als het ware de functie los van de persoon. Wanneer dit niet lukt, is soms de arm van de wet in de vorm van politie nodig om de functie alsnog te herstellen en bescherming te bieden.
In deze structuur is het mogelijk reflectie op gang te brengen en dit is een wezenlijke stap naar een fundamentelere verandering.
Aan een uitbarsting van geweld gaat altijd een opbouwfase vooraf. De betrokkenen zelf zijn zich niet altijd bewust van deze opbouw. Soms lijkt het alsof de woede uit het niets opkomt.
Ricardo komt thuis en ziet zijn vrouw Angela sjouwen met een zware ladder. Hij stormt op haar af, rukt de ladder hardhandig uit haar handen zodat zij achterover valt en haar hoofd bezeert. Ricardo scheldt haar uit voor tyfushoer en geeft haar nog een schop na.
Ogenschijnlijk is er niets aan deze uitbarsting voorafgegaan. Maar als ik met Ricardo en Angela deze scène uitpluis, blijkt het volgende. Angela en Ricardo hebben vijf jaar een relatie. Beiden zijn van Antilliaanse afkomst. Na een miskraam is Angela opnieuw zwanger. Zij hebben veel conflicten die meestal beginnen wanneer Angela kritiek heeft op haar man: ‘Hij verdient niet genoeg geld, hij drinkt te veel, hij gokt, is jaloers en denkt alleen maar aan seks.’ Ricardo ziet Angela als de vrouw van zijn leven en heeft er veel voor over om haar niet kwijt te raken. Hij is gauw jaloers en is bang dat ze met andere mannen het bed in duikt. Hij werkt in de bouw, is meestal rond vier uur 's middags klaar en gaat regelmatig op weg naar huis langs zijn stamkroeg, waar hij vaak te lang blijft hangen en veel drinkt. Als hij veel geld heeft verdronken, wil hij dat graag terugverdienen via de gokkast, waardoor er nog meer verloren gaat. Dit is op de bewuste middag ook gebeurd.
Op weg naar huis voelt Ricardo zich schuldig. Hij is later dan afgesproken. Hij hoort Angela al tekeergaan: ‘Je bent geen knip voor je neus waard, je verdrinkt het geld dat je verdient, moet jij nu vader worden? Een voorbeeld van niks ben je, ik kan het beter alleen doen….’ Hij begint zich ook al te verdedigen: ‘Ik doe het voor jou nooit goed, ik werk toch, ik heb je toch net een paar nieuwe kousen gegeven dat je zo graag wilde. Je moet zelf eens meer werken, je bent zelf lui….’. Gaandeweg bedenkt hij dat hij gelijk heeft en dat zijn vrouw niet het recht heeft zo woedend tegen hem uit te vallen. Ze vernedert hem ten overstaan van de buurt. Ze wil hem zeker droppen, zodat ze met die buurman van een paar huizen verder kan gaan vrijen. Hij moet dat niet langer pikken… Door deze gesprekken in zijn hoofd raakt Ricardo steeds meer opgewonden en geladen.
Angela is thuis en wacht op Ricardo. Hij is laat. Die avond komen haar zus en moeder en ze zouden daarvóór de nieuwe gordijnen ophangen. Angela begint zich steeds meer op te winden: ‘Die schoft is weer te laat, hij zal wel weer al zijn geld verdrinken en vergokken. Ik heb ook niets aan die vent. Hij vergeet mij en de baby helemaal. Hij zorgt niet voor ons. Mijn moeder heeft gelijk, mannen zijn mislukkelingen waar je niets aan hebt. Ik zal het wel weer alleen opknappen.’
Wanneer hij thuiskomt, ziet hij Angela sjouwen met de ladder en dan gaat het mis. Hij beseft opeens dat hij beloofd had de nieuwe gordijnen op te hangen voordat haar moeder en zus die avond komen. Dat was hij helemaal vergeten. ‘Dat doet ze alleen maar om mij te laten zien dat ik een mislukkeling ben,’ denkt hij. ‘Ze wil aan haar moeder en zus laten zien dat ze het allemaal alleen kan en dat je niets aan mannen hebt, zoals haar ma zegt.’ Deze interpretaties en de spanning die hij al had opgebouwd op weg naar huis vormen de aanloop tot het aanvallen van Angela, die hem immers zo vernedert en hem zo'n slecht gevoel over zichzelf geeft. Hij rukt de ladder uit haar handen, waarbij zij achterover op de grond valt. Haar angstige ogen en haar gegil maken hem nog razender, hij scheldt haar uit voor tyfushoer en hij geeft haar nog een trap na. Angela wordt verrast door de felheid van de aanval en sluit zich angstig op in zichzelf.
Bij het inoefenen van het time-outprogramma worden dergelijke incidenten uitvoerig ontrafeld. Stap voor stap nemen we door waar de mogelijkheid nog bestond om de escalatie te doorbreken en waar dit niet meer kon. Het leren letten op lichaamssignalen maakt het mogelijk een bewustzijn te ontwikkelen van de woedeopbouw. Bij Ricardo begint deze al overdag in een bouwproject, waar hij werd afgesnauwd door zijn baas omdat hij niet genoeg opschoot met het inzetten van een nieuw raam. Hij vertrekt opgefokt van zijn werk en wil even ontspannen bij een biertje voordat hij naar huis gaat. Maar in het café bouwt hij opnieuw spanning op wanneer hij zich realiseert dat hij te laat is, te veel heeft gedronken en te veel geld heeft opgemaakt. Hij voelt zich falen in zijn functie als kostwinner, beschermer en toekomstige vader. De schaamte en het schuldgevoel over zijn falen vertaalt hij in woede op zijn vrouw die hem altijd zo'n slecht gevoel geeft. Deze woede en het geweld maken dat hij nog verder faalt in zijn functies als partner.
Het time-outprogramma kan hem leren zichzelf te kalmeren voordat hij zijn huis binnenstapt. Bijvoorbeeld door het café voorbij te lopen of eerder te verlaten, of door nog een eindje om te lopen en vast naar huis te bellen met excuses dat hij zo laat is. In een volgend stadium is het zinvol te onderzoeken waar zijn verslavingsgedrag mee te maken heeft en hoe dat aangepakt kan worden.
Met Angela sta ik stil bij haar veiligheid. Hoe kan ze verantwoording nemen voor haar eigen veiligheid? Angela had kunnen voelen dat ze geladen werd en dat haar hartslag toenam toen Ricardo zo laat thuiskwam. Ze had haar moeder en zus kunnen vragen eerder te komen om haar te helpen of ze had een briefje kunnen achterlaten en zelf naar haar moeder en zus kunnen gaan. Het herhalend doornemen van dergelijke incidenten helpt cliënten het time-outprogramma onder de knie te krijgen. Het is een uitdaging aan cliënten om te oefenen met zelfcontrole als een teken van kracht en goede wil. Het biedt een duidelijke begrenzing waardoor stabiliteit een kans krijgt en chaos niet meer overheerst. In lacaniaanse termen (Schokker & Schokker, 2000) kan men stellen dat het in gewelddadige relaties ontbreekt aan een duidelijke symbolische orde en dat het programma helpt deze te herstellen.
Overigens is het van belang deze symbolische orde niet te verwarren met de functies die door socialisatie worden aangeleerd. In veel studies naar socialisatie van mannen in een patriarchale samenleving blijkt dat mannen hun vrouw zien als eigendom, dat ze denken recht te hebben op verzorging door - inclusief seks met - hun vrouw, dat ze vinden dat ze hun vrouw mogen controleren en straffen wanneer deze niet aan hun verwachtingen voldoet. Deze verwachtingen legitimeren juist geweld in relaties (Bancroft & Silverman, 2002). Interessant in dit opzicht is de studie van Gilmore, een antropoloog die onderzoek deed naar de betekenis van ‘mannelijkheid’ in westerse en niet-westerse culturen (Gilmore, 1994). In bijna alle culturen stelde hij vast dat mannelijkheid een status is die men moet verdienen door bepaalde vaardigheden te tonen. Wereldwijd vallen deze vaardigheden in drie categorieën te rubriceren: 1. Een man moet seksueel presteren en nageslacht voortbrengen; 2. Een man moet een goede kostwinner zijn; en 3. Een man moet degenen die van hem afhankelijk zijn, kunnen beschermen. Er is een samenhang tussen de sociale context en de hardheid waarmee deze eisen aan mannen gesteld worden. Hoe harder de omgeving, door gebrek aan levensbronnen of bijvoorbeeld door oorlog, des te sterker deze eisen gelden. In onze westerse welvaartswereld kunnen de eisen die aan ‘echte mannen’ gesteld worden flexibeler zijn en is er ruimte voor individuele variatie.
Toch maken deze eisen ook hier deel uit van verwachtingpatronen van zowel mannen als vrouwen. In het genoemde voorbeeld voelt Ricardo zich falen omdat hij zich een slecht kostwinner toont en zijn vrouw en toekomstig kind niet goed beschermt. Zijn vrouw en familie spreken hem ook aan op deze functies.
Vrouwenemancipatie en jongerenemancipatie hebben vele variaties van gezinsleven mogelijk gemaakt waarin gelijkwaardigheid het uitgangspunt vormt. Maar als dit gepaard gaat met het ontbreken van sociale regels en rituelen die samenleven mogelijk maken, dan ontstaat er chaos. Geweld is een van de symptomen die deze chaos voortbrengt. In de intieme sfeer van een gezin kan een time-outprogramma werken als een sociale regel en als een ritueel dat weer structuur aanbrengt in het samenleven. In deze structuur blijkt het mogelijk een psychotherapeutische behandeling aan te gaan.
Een ander belangrijk aspect van het time-outprogramma is dat het cliënten traint zichzelf en soms ook de ander te kalmeren voordat het fout gaat. Gottman (1999) beschrijft het vermogen zichzelf en de ander te kalmeren als belangrijke kwaliteiten van een succesvolle partnerrelatie. Dit valt onder wat hij noemt ‘reparatieacties’. Gottman deed meer dan 25 jaar onderzoek naar paarrelaties. Ook gelukkige paren kennen conflicten, vaak over steeds terugkerende thema's. Maar gelukkige paren zijn succesvoller in het repareren dan ongelukkige paren. Repareren kan bestaan uit verbale en non-verbale acties, zoals verzachtende woorden, excuses maken, troosten, aanhalen, maar ook uit zichzelf kalmeren door de ruimte te verlaten voordat een conflict uit de hand loopt. Het herstellen van contact na het weglopen maakt de reparatie nog succesvoller. Het is interessant dat ook in het onderzoek naar het ontwikkelen van hechtingspatronen tussen ouder en kind is vastgesteld hoe belangrijk reparatieacties zijn na een misverstand of conflict (Siegel, 2001).
Een extra veiligheidspal bij het time-outprogramma blijkt mijn verzoek mij te bellen als het thuis misgaat. Het paar kan dan een vervroegde afspraak krijgen om rustig te analyseren waarom de time-out niet lukte. Al meerdere malen heb ik mannen horen vertellen dat ze bijna begonnen te slaan en dan opeens dachten aan het feit dat ze mij dan moesten bellen. Deze gedachte hielp hen zichzelf te reguleren. Blijkbaar kan de stem van de therapeut tijdelijk nodig zijn om een kalmeringsactie te laten slagen.
In het verslag van een workshop met Tom Andersen (Delpeut, 2002) stond hiervan een mooi voorbeeld: Andersen is in gesprek met een zeer gewelddadige man die zijn vuisten gebruikt. Hij vraagt wat de vuist zou willen zeggen. De vuist wil de ander laten stoppen met bepaald gedrag. Andersen benoemt deze stem als de stem van het boze deel van de man en vraagt naar de stem van het veilige deel. Hij nodigt de man uit in een volgende confrontatie naar de stem van het veilige deel te luisteren. Kenmerkend is dat het de man lukte zich meer te beheersen maar dat hij zijn veranderend gedrag verbond met de stem van Andersen, die hij steeds hoorde. Andersen functioneert tijdelijk als de veilige ouderfiguur die betekenis geeft en de man helpt zichzelf te kalmeren en reguleren. Pas daarna kan de ouderfiguur geïnternaliseerd worden en wordt een eigen innerlijke stem gevormd. Het vermogen zich te kalmeren wordt dan een deel van het zelf.
Door uitvoerig stil te staan bij de lichamelijke gewaarwordingen die gepaard gaan met het oplopen van spanning leert de cliënt de opbouw van spanning te doorbreken. Processen in het brein vormen hierbij een goede metafoor. Men kan dan stellen dat geweld optreedt wanneer de primitievere delen van het brein worden geprikkeld. Ik leg daarbij vaak uit dat stress ‘dom’ maakt. Oplopende spanning tast het volledige gebruik van het brein aan, waardoor rigide denkpatronen de overhand krijgen. Met rigide denkpatronen is het niet mogelijk conflicten op te lossen. Pas als door een kalmeringsactie het volledige brein weer functioneert, is het mogelijk verder te komen. Misschien is het mogelijk deze metaforen - enigszins speculatief - te vertalen in theorieën over de neurofysiologische ontwikkeling van het brein.
Tot nu toe overheerste in het denken over het brein het biologisch determinisme: het brein werd vooral gezien als een neurologisch orgaan dat zich vooral in de kinderjaren ontwikkelt waarna het de rest van het leven van een persoon bepaalt. Maar recentelijk is gebleken dat het brein zich levenslang ontwikkelt. Kandel (Kandel & Schwarts, 1992; Kandel, 1998) won in 2000 de Nobelprijs met zijn onderzoek naar genetisch materiaal. Hij stelde vast dat dit levenslang manipuleerbaar is. Er blijkt een ‘opslagfunctie’ van genetisch materiaal te bestaan die zorgt voor het uitgroeien van neuronen en het leggen van de eerste verbindingen tussen neuronen. Deze opslagfunctie is volledig genetisch gedetermineerd en dus niet van de omgeving afhankelijk. De synaptische verbindingen kunnen daarentegen levenslang veranderd worden via de ‘regulatie van de genexpressie’ en die staat wél onder invloed van omgevingsinvloeden. Deze invloeden blijken vele malen sterker dan de aanleg. Agressief, gewelddadig gedrag zou volgens deze theorie heel goed de neerslag kunnen zijn van interactionele ervaringen in hersencircuits. Onder invloed van stress blijkt het aantal neuronale verbindingen af te nemen en door leerprocessen en reflectie neemt het toe.
Het time-outprogramma helpt cliënten de spanning niet te hoog te laten oplopen. Het zou kunnen zijn dat hierdoor nieuwe neuronale verbindingen ontstaan die het gedrag positief beïnvloeden. Het vermogen te reflecteren op het eigen gedrag en dat van anderen zou daarbij wel eens essentieel kunnen zijn. Het betreft hier een hypothese die nog nadere toetsing vereist.
Op het wetenschappelijke forum ontmoeten elkaar momenteel psychoanalytische denkers, hechtingstheoretici en neurobiologen en zij zijn in een spannende en informatieve discussie verwikkeld. Graag wil ik systemische psychotherapeuten laten deelnemen aan deze dialoog omdat ik denk dat wij veel van bovengenoemde theoretici kunnen leren, maar ook omdat wij belangrijke elementen kunnen toevoegen. In het kader van dit artikel zal ik mij richten op de verheldering van de dynamiek van gewelddadig gedrag. Gewelddadig gedrag wordt in de recente literatuur namelijk in verband gebracht met het onvermogen om te reflecteren. Ik zal eerst enkele theoretische denkbeelden beschrijven en verwijs daarbij naar Engelstalige (Fonagy, 2001; Siegel, 2001) en Nederlandstalige (Van Gael, 2002; Gomperts, 2000; Nicolai, 2001aen 2001b) publicaties.
Uitgangspunt is dat de psyche van de mens zich ontwikkelt in het raakvlak van menselijke relaties en de zich ontvouwende structuur van het brein. Een kind wordt geboren met een genetisch bepaald programma om zich te verbinden met belangrijke verzorgers: de hechtingsfiguren. Het brein is als het ware voorbestemd om contact te maken met andere breinen. In interactie met deze hechtingsfiguren ontwikkelt het kind basispatronen voor de omgang met andere personen, ook wel interne werkmodellen genoemd. Deze hechtingspatronen kunnen worden vastgesteld met het Adult Attachment Interview (George, Kaplan & Main, 1996). Ainsworth, Blehar, Waters en Wall (1978) onderzochten deze hechtingspatronen bij kinderen door ze in een situatie te brengen waarbij ze kort door de ouder worden verlaten, de zogenaamde Vreemde-Situatietest. Er blijken verschillende patronen herkenbaar. Van kinderen blijkt ongeveer 60% veilig gehecht, 40 % onveilig gehecht. Van de kinderen uit deze laatste categorie ontwikkelt 15% een vermijdend patroon en trekt zich op zichzelf terug; 15% raakt gepreoccupeerd met de aandacht van de ouder, kan niet alleen zijn en zoekt dwingend de voortdurende aanwezigheid van de ouder; 10% heeft een gedesorganiseerd patroon en daarmee een heftige, onvoorspelbare wijze van reageren.
Hoe ontwikkelen zich nu deze patronen? In dit proces gaat het om de samenwerking tussen de ouder en het kind, om het delen van emoties in een op elkaar afgestemde relatie. De ouder tracht betekenis te geven aan de uitingen van de baby en de baby leert af te stemmen op het gedrag van de ouder. Stern (1985) spreekt hier van attunement. Communicatie met de hechtingsfiguren is cruciaal voor de ontwikkeling van een positief zelfbeeld. In deze communicatie leert het kind de eigen emoties betekenis te geven en te reguleren. De focus van het zelf als een zelf met een afgestemde ander is de basis van het vermogen om zich met anderen verbonden te voelen en zorg te dragen voor anderen. In samenhang hiermee ontwikkelen zich basiscircuits in het brein die verbonden zijn met belangrijke mentale processen: het vermogen deel te nemen aan interpersoonlijke communicatie, het genereren en reguleren van emotie, het ontwikkelen van het autobiografische zelfbesef en de constructie van een ‘zelfnarratief’, het vermogen om de psyche van anderen waar te nemen en te begrijpen en het ontwikkelen van het vermogen tot weloverwogen reflectief en moreel gedrag.
Het vermogen om zichzelf en anderen te zien als mensen waarvan het gedrag wordt gestuurd door gevoelens, verlangens en cognities ontwikkelt zich in een veilige hechtingsrelatie met een ouderfiguur. Dit kan de vader of de moeder zijn, maar ook een andere betrokken volwassene. Het vermogen om te kunnen denken over de innerlijke toestanden van zichzelf en anderen begint zich te ontwikkelen gedurende de eerste levensmaanden in de affectieve interactie en afstemming tussen baby en primaire verzorger. Een baby van acht maanden kan al de emotionele toestand van de ouder aanvoelen en hierop afstemmen. De baby is dus een actieve persoon in het hechtingsproces. Wanneer de ontwikkeling van het vermogen tot mentaliseren goed verloopt, is een kind van zes jaar in staat na te denken over wat een ander denkt over de gedachten van een derde persoon. Ook kan een kind van zes nadenken over wat een ander denkt dat hijzelf denkt. Als deze ontwikkeling doorgaat, beschikt een kind van twaalf jaar over een interne psychische werkelijkheid en een besef van subjectiviteit. Zo'n kind erkent het bestaan van verschillende standpunten, gevoelens en verlangens.
De ontwikkelde interne werkmodellen hebben een grote invloed op het latere leven. Een voorbeeld: wanneer de baby van zes maanden lacht terwijl vader hem in de lucht gooit, zegt vader bijvoorbeeld: ‘Daar hou jij van hè, door de lucht vliegen’ en wanneer de baby vervolgens gaat huilen als vader in zijn enthousiasme te hoog en hardhandig gooit, kan hij zeggen: ‘Oh, wat dom van me, dat was veel te hoog hè, dat vind je eng, kom maar even lekker in mijn armen.’
Een vader die zelf vaak vernederd, beschaamd en bekritiseerd is door zíjn vader geeft wellicht een andere reactie: ‘Huilebalk, je bent toch geen mietje? Kom op, ik vang je wel op hoor, niet zo gauw janken. Denk je soms dat ik je laat vallen?’ Als de moeder vervolgens paniekerig reageert, de baby uit vaders handen trekt en haar man woedend aankijkt, kan vader schreeuwen ‘Ik doe het zeker weer niet goed hè, jij weet weer alles beter voor je kleine prinsje. Ik zal je wat vertellen, jij maakt een watje van hem. Hij moet tegen een stootje kunnen.’
Zo wordt het kleine kind geconfronteerd met een moeilijk te begrijpen opeenvolging van plezier, pijn van het harde gooien, angst voor de boze stem van vader, woede en paniek die moeder uitzendt en vervolgens spanning en geschreeuw tussen de ouders. Zo worden ervaringen van plezier, welbevinden en contact vermengd met ervaringen van angst, pijn, verwarring en paniek. Als het kind tijdens de eerste levensjaren door de belangrijke verzorgers veelvuldig wordt geconfronteerd met dergelijke onvoorspelbare, beangstigende, sterk wisselende emotionele reacties, dan leert het kind niet de eigen emotionele reacties te integreren en te reguleren. Het mentaliseren komt niet op gang. Waarom is dit mentaliseren nu zo belangrijk en hoe hangt het samen met geweldproblematiek? Mentaliseren hangt samen met het zelfgevoel, het sociaal en moreel besef en met affect- en impulsregulatie. Door het besef van de eigen psychische werkelijkheid en die van anderen kan er zorg zijn voor de ander zonder verlies van autonomie. Mentaliseren blijkt daarbij de weerbaarheid van kinderen en volwassenen te vergroten. Schokkende ervaringen kunnen beter opgevangen worden.
Natuurlijk maakt elke baby situaties mee waarin ouderfiguren niet goed zijn afgestemd op zijn behoeften. Hierna is een reparatiefase van belang waarin het contact hersteld wordt. In bovenstaand voorbeeld kan de vader tegen zijn vrouw zeggen: ‘Sorry, ik ging eigenlijk te ver, ik had zo'n lol in het gooien dat ik niet meer goed oplette’ of moeder kan zeggen: ‘Ik zag wel dat jullie erg veel plezier hadden, toen ik gehuil hoorde, dacht ik dat je hem had laten vallen. Ik schrik soms te gauw, sorry’. De ouders kunnen elkaar een knuffel geven en samen met het kind knuffelen. Het contact is dan hersteld. Ook baby's leren gaandeweg af te stemmen op ouders en kunnen leren het contact te zoeken als het is misgelopen. In dit proces van=elkaar zoeken en vinden, betekenis geven, elkaar misverstaan en kwijtraken en elkaar weer terugvinden, ontstaat een hechtingspatroon. De kwaliteit van de ouder-kindrelatie wordt onderdeel van het impliciete geheugen. Wie zich gekend en behandeld voelt als een waardevol en liefhebbend mens ontwikkelt een zelfbeeld dat daarbij past. Een kind dat zich benaderd voelt als een last of als een ontroostbaar en onbegrijpelijk of zelfs als een slecht wezen ontwikkelt een beeld van zichzelf als hulpeloos, lastig, slecht en niets waard. Wanneer zich in de eerste levensjaren door leerprocessen in interactie met ouderfiguren een reflectief vermogen ontwikkelt, dan blijkt dit een sterke bescherming te bieden tegen de invloed van schokkende gebeurtenissen. Het verhoogt de mentale veerkracht.
Van IJzendoorn (2002) publiceerde recentelijk onderzoek naar de kinderen van slachtoffers uit de Tweede Wereldoorlog. Bij het merendeel van de onderzochte mensen bleek trauma niet te worden overgedragen. Hiermee komt de hypothese van overdracht van trauma op tweede-generatieslachtoffers op losse schroeven te staan. Veel ouders blijken hun kinderen te beschermen tegen overdracht van eigen trauma's door toekomstgericht te leven en goed af te stemmen op de behoeften van het kind. Juist wanneer zij zelf veilig gehecht waren, blijkt de veerkracht in en na de oorlog groot en blijven zij in staat om te mentaliseren, waardoor ze dit vermogen ook bij hun kind op gang kunnen brengen. Dat het mogelijk is veerkracht te behouden na het beleven van zo veel gruwelijke ervaringen geeft hoop.
Terug naar de gewelddadige volwassenen. Het lijkt een goed uitgangspunt te veronderstellen dat deze mensen niet geleerd hebben om te reflecteren, zichzelf te reguleren en te kalmeren. Van Gael (2002) beschrijft heel precies hoe wij ons dit proces kunnen voorstellen. Wanneer een baby wordt geconfronteerd met verwaarlozing en mishandeling wordt de ontwikkeling van het vermogen tot mentaliseren geremd. Het kind kan zich geen beeld vormen van de innerlijke wereld van zichzelf en die van de verzorgers. Het beeld dat de verzorgers aanbieden, is immers zo vijandig en bedreigend en destructief gekleurd dat het voor het kind niet mogelijk is dit op te nemen in het beeld dat het van zichzelf vormt. De wrede, diskwalificerende, vijandige en onvoorspelbare ander moet buiten het zelfbeeld gehouden worden. Het kind beschermt zichzelf door zich niet bewust te worden van de kwaadaardige mentale toestanden van de ander en daar niet over na te denken. Het sluit zich af voor de mentale representatie van de ander in zichzelf. Dit proces wordt voortgezet in relatie tot anderen, waardoor geen empathisch vermogen en geen reflectief vermogen tot stand komt.
Empathie, het aanvoelen van/meevoelen met de ander, kan gezien worden als een voorloper van het reflectieve vermogen. Wanneer kinderen opgroeien, kunnen zij in intieme relaties de ander niet waarnemen als een denkend, voelend en verlangend wezen. Zij nemen de eigen mentale voorstellingen van de ander als uitgangspunt en deze voorstellingen zijn vaak rigide van aard. De voorstelling van de ander is vijandig gekleurd en wordt als waar beleefd. Daarbij hebben zij geen duidelijk besef ontwikkeld van het effect van hun eigen gedrag op de beleving en het gedrag van de ander. Dit kan tot uiting komen in wreed en meedogenloos gedrag. Het vermogen tot identificatie met de ander is niet ontwikkeld, waardoor er geen meegevoel met de ander ontstaat. Fonagy, Moran en Target (1993) spreken hier van mindless agression. De gerichtheid op het lichaam en lichamelijk geweld is ook een teken van het ontbreken van mentalisatie: gedachten, overtuigingen, verlangens en gevoelens worden niet ervaren als mentale toestanden, maar direct vertaald in lichamelijk handelen. De symbolische representaties ontbreken waardoor elke emotionele arousal zich vertaalt in fysieke actiegerichte strategieën die voorafgaan aan het mentaliseringsvermogen.
Doordat er geen integratie is tussen mentale toestand en gedrag, en gedrag niet wordt gezien als aangestuurd door mentale toestanden wordt het gedrag onteigend; de ‘eigenaren’ voelen er geen verantwoordelijkheid voor. Dit neemt de rem op gewelddadig optreden die bij mentaliserende individuen bestaat weg. Omdat voorstellingen geen symbolische ‘alsof’-kwaliteit hebben, wordt de voorstelling van de ander beleefd als echt; mentale toestanden kunnen niet losgekoppeld worden van de realiteit. De afwezigheid van innerlijke mentale representaties zal bij deze personen ook aanleiding zijn tot een gevoel van leegheid en emotioneel isolement.
Gomperts (2000) brengt destructief gedrag van jongeren direct in verband met een niet ontwikkeld of beschadigd vermogen tot mentaliseren. In een recent onderzoek van Levinson en Fonagy (in druk) naar de reflectieve functie bij jeugdige delinquenten, psychiatrische patiënten en een controlegroep werd geconstateerd dat zowel delinquenten als psychiatrische patiënten een lage reflectieve functie vertonen, maar bij de delinquenten was de reflectieve functie nog veel minder ontwikkeld dan bij de patiënten. Hoe gewelddadiger het delict, hoe geringer de reflectieve functie. Het gedrag wordt bij deze mensen meer gestuurd door impulsen vanuit lagere regionen van het brein en niet door de complexere toestand van reflectie en zelforganisatie die een samenwerking vraagt van beide hersenhelften. Responspatronen ontwikkelen zich dan niet flexibel maar meer als rigide patronen. Emoties escaleren snel, vijandige voorstellingen krijgen de overhand en reflectief handelen wordt onmogelijk. Een minimale provocatie kan dan een excessieve emotionele reactie teweegbrengen waarin innerlijke onrust, angst, paniek, sterke gevoelens van beschaamd en vernederd worden overheersen. In zo'n toestand kan een individu vervallen in infantiele woede en agressief, intimiderend en gewelddadig gedrag. Een voorbeeld hiervan is het gedrag van Ricardo.
Belangrijk is nu om te onderzoeken in hoeverre de theorie van hechting en mentalisatie handvatten kan bieden voor uitbreiding van de therapeutische mogelijkheden. Zijn alle relationele geweldproblemen te behandelen met psychotherapie en in het bijzonder systemische psychotherapie? Ik heb lang met deze vraag geworsteld. Naar mijn ervaring zijn er weinig mannen die graag slaan, ervan genieten en zich er sterk bij voelen. Een meer gangbaar patroon is de man die zich schaamt voor zijn gedrag, die zich machteloos voelt en de verantwoordelijkheid voor zijn gewelddadige gedrag graag uitbesteedt aan de partner. Hetzelfde geldt voor moeders die hun kind slaan. Ook zij voelen zich hierbij vaak schuldig, beschaamd en machteloos, en wijten hun gewelddadige optreden liever aan de misdragingen van hun kind dan dat zij zich het gedrag toe-eigenen. Slechts enkele malen kwam ik een man tegen die zich niet schaamde voor zijn gewelddadige gedrag en niet wilde reflecteren op de gevolgen van zijn gedrag voor zijn partner en kinderen. Jacobsen en Gottman (1998) onderscheiden in hun werk met gewelddadige mannen twee typen. Type 1 heeft gedurende oplopende conflicten met gewelduitbarstingen een verlaagde hartslag en een lage adrenalineproductie, gebruikt eerder messen en andere wapens dan eigen vuisten, is gewelddadig met de partner maar ook met vrienden, op straat, met andere familieleden en collega's, en is in een conflict direct intimiderend, vernederend en dreigend. Type-2-mannen hebben tijdens een conflict een hogere hartslag, een hoge adrenalineproductie, zij gebruiken eerder hun vuisten dan een wapen, zijn niet gewelddadig buiten de intieme relatie en kennen een langzame opbouw van de woede. Type-1-mannen stimuleren onafhankelijk gedrag van hun vrouw en worden woedend bij controlerend gedrag van de partner; type-2-mannen willen hun vrouw juist isoleren en bezitten, zijn jaloers en achterdochtig en hebben een sterke verlatingsangst. In hun jarenlange klinische ervaring bleek Jacobsen en Gottman dat type-1-mannen weinig tot niet veranderden door psychotherapie. In de psychiatrische diagnostiek spreekt men hier van psychopathie. Men kan veronderstellen dat deze mannen geen intieme, veilige hechtingsrelatie hebben gekend waarin zij hun reflectieve vermogen hebben kunnen ontwikkelen; de aanleg hiervoor werd onvoldoende gestimuleerd en ontwikkeld. Het blijkt dat neuronale netwerken dan kunnen uitdoven volgens het principe use it or lose it. Toch blijkt het op latere leeftijd nog mogelijk deze functie alsnog te stimuleren en ontwikkelen, tenzij het brein van een persoon beschadigd is door geboorteafwijkingen of door een ongeval of gifstoffen (waaronder langdurig middelenmisbruik). Mogelijk is soms een defect reeds bij de geboorte aanwezig.
Omdat deze mannen zeer gevaarlijk en impulsief kunnen zijn, aanvankelijk geen werkrelatie aangaan met de therapeut, geen verantwoordelijkheid nemen en geen schaamte kennen, lukt het in een ambulante setting niet een geschikte context voor behandeling te creëren. Een forensische context lijkt daarvoor onontbeerlijk. In het verslag van Janssen (2002) over trends in de forensische psychiatrie staat beschreven hoe beveiliging en controle een context scheppen voor een adequatere behandeling van deze cliëntengroep.
Natuurlijk betreft het hier een nogal grove vorm van classificatie. Toch heeft het onderscheid tussen type-1- en type-2-mannen mij geholpen om soms te besluiten geen behandeling aan te gaan en te verwijzen naar een forensisch kader. De belangrijkste criteria zijn daarbij dat ik geen werkrelatie kan opbouwen, dat de mannen geen verantwoordelijkheid willen nemen voor hun gedrag en dus ook niet echt willen meewerken aan een time-outprogramma, en dat zij geen schaamte tonen. Wanneer ik hen stevig aanspreek op hun verantwoordelijkheid worden zij ook intimiderend tegenover mij.
Bij gewelddadige mannen die gecategoriseerd worden als type 2 is het wel degelijk mogelijk een ambulante therapie te starten, ook al is het relationele, fysieke en psychologische geweld soms zeer ernstig. Ook deze groep vertoont natuurlijk een grote variëteit, zodat het in iedere casus van belang is de unieke problematiek te onderzoeken en in kaart te brengen. Toch hebben deze mannen een aantal overeenkomsten. Hun schaamte en verlatingsangst doen vermoeden dat zij het vermogen tot mentalisatie niet ontberen maar dat het aangetast raakt bij relationele provocaties. Het lijkt of bij deze mannen de impulsen en dus de primitievere delen van het brein in interactionele situaties de overhand hebben.
Dutton, Golant en Pijnaker (2000) bestudeerden de psychologische achtergronden van deze mannen en vonden een aantal terugkerende kenmerken. Deze mannen hebben meestal een vader die hen bekritiseerde, beschaamde en vernederde toen zij nog een kind waren. Met moeder ontwikkelden zij vaak een gedesorganiseerd hechtingspatroon, omdat moeder zowel een bron van veiligheid als van angst was, vooral wanneer zij zelf vaak - met de zoon als getuige - mishandeld werd door de vader. Zelf zijn deze mannen ook vaak mishandeld door hun vader. Dat het getuige zijn van geweld tussen de ouders kinderen beschadigt en de ontwikkeling van de reflectieve functie afremt, wordt door verschillende auteurs beschreven (Groen, 1998; Dijkstra, 2000; en zie het artikel van Dijkstra en Baeten in dit nummer).
Psychotherapie is een van de wegen waarlangs een onderontwikkeld of afgeremd vermogen tot mentaliseren alsnog tot ontwikkeling kan worden gebracht. In psychoanalytische publicaties wordt de nadruk gelegd op de vorming van een veilige overdrachtsrelatie van cliënt en therapeut, waarin de cliënt zich bewust kan worden van mentale processen in zichzelf en ook van een binnenwereld van de therapeut. In de systemische psychotherapie wordt dit vermogen met behulp van andere methoden gestimuleerd en ontwikkeld. De methode van het circulaire interview werd ontwikkeld vanuit de belangstelling van systeemtherapeuten voor relaties, voor de manier waarop deze relaties gerepresenteerd zijn in de geest van individuen en voor de wijze waarop dit hun gedrag beïnvloedt en stuurt. Systeemtherapeuten bedachten vragen die informatie genereren over relaties en representaties van relaties. Karl Tomm (1987, 1988) ontwikkelde een schema van circulaire vragen waarin het reflectieve vermogen een belangrijke plaats krijgt toebedeeld.
Ik kwam op de gedachte dat het circulaire interview het mentaliserende vermogen van gezinsleden kan stimuleren toen ik bestudeerde hoe mentalisatie, of de reflectieve functie, wordt gemeten bij volwassenen. Fonagy en Target (1997) ontwikkelden een schaal om het reflectieve vermogen van volwassenen te meten, waarbij zij gebruikmaakten van uitkomsten van het door Mary Main ontwikkelde Adult Attachment Interview (George, Kaplan & Main, 1996). Deze schaal blijkt betrouwbaar en de samenhang met de hechtingsmodus is hoog. Dat wil zeggen dat de reflectieve functie de gehechtheidsstijl redelijk betrouwbaar kan voorspellen: een goed ontwikkelde reflectieve functie hangt samen met een veilige gehechtheid. Het gemeten mentaliserende vermogen blijkt onafhankelijk van scholing, sociaal-economische status en verbale intelligentie. De vragen die de onderzoekers gebruiken om de reflectieve functie te meten blijken bijna zonder uitzondering circulaire vragen te zijn. Aan het eind van het interview wordt bijvoorbeeld gevraagd: ‘Als u een kind had dat een jaar oud was, hoe zou u zich dan voelen als u hem of haar moest achterlaten?’ en ‘Denkt u dat u zich zorgen zou maken om uw kind?’ En ‘Als u drie wensen mocht doen voor uw kind over twintig jaar, wat zou u dan wensen?’ Dit zijn vragen die wij zeer goed kennen als toekomstgerichte, hypothetische, reflectieve circulaire vragen.
Fonagy stelt dat de kern van mentalisatie is dat een mens besef heeft van eigen gevoelens, gedachten, motieven en verlangens, maar ook besef van de gevoelens, verlangens, gedachten en motieven van de ander. Het is juist die functie die door het circulaire interview wordt aangesproken en gestimuleerd. Men zou circulair vragen kunnen opvatten als een effectieve weg om het reflectieve vermogen te stimuleren op een niet-beschuldigende, accepterende en uitnodigende wijze. Doordat in een systemische psychotherapie partners of ouders en kinderen en eventueel belangrijke anderen samen in het interview betrokken zijn, wordt bij allen tegelijk het vermogen tot mentaliseren gestimuleerd en mogelijk vergroot, waardoor de interactie ook buiten de therapiesituatie kan veranderen. Via circulair vragen wordt er immers informatie uitgewisseld over de innerlijke wereld van alle aanwezigen, over hun eigen gedachten, gevoelens, verlangens en motieven maar ook over de gedachten die zij hebben over de cognities, verlangens en gevoelens van de anderen en ook die van derden en ook over de relaties tussen die anderen en derden. Deze informatie komt beschikbaar voor alle aanwezigen, waardoor zij zich meer bewust worden van de binnenwereld van zichzelf, maar ook van de binnenwereld van de anderen. Dit is precies wat mentalisatie inhoudt.
Zoals in individuele therapie mentalisatie op gang gebracht wordt door het voortdurend bewerken van de therapeutische relatie in het hier en nu gebeurt dit in gezinstherapie door de voortdurende uitnodiging tot een dialoog van alle aanwezige innerlijke werelden. Bovenal wordt een dialoog gestimuleerd tussen de nog niet gehoorde innerlijke stemmen. In een gezin waarin vader zijn zoon slaat, kan de vraag gesteld worden: ‘Hoe wilt u dat uw zoon zich u later herinnert als vader?’ Deze vraag nodigt vader uit te reflecteren op zijn huidige gedrag, zijn gewenste gedrag, het huidige gedrag van zijn zoon, het toekomstige leven van zijn zoon, hun relatie nu en hun relatie in de toekomst. Ook aan moeder kan de vraag gesteld worden: ‘Hoe denkt u dat uw man graag wil dat uw zoon zich hem later herinnert als vader?’ Dit lijken zeer complexe vragen, maar de ervaring leert dat er altijd antwoord op komt. Vaak in de trant van ‘Iemand waar hij van op aan kan, die hem steunt, die hem de weg wijst.’ Rustige exploratie van de huidige gevechten in het perspectief van het door vader zelf gewenste vaderbeeld blijkt effectief om verandering op gang te brengen. Een ander voorbeeld van recente datum is de dochter van vechtende ouders, die een ernstige suïcidepoging ondernam. Ik had als hypothese dat de suïcidepoging een actie van de dochter was om de ouders te verbinden en te laten stoppen met hun eindeloze gevechten. Ik stelde de volgende vraag: ‘Stel dat het je gelukt was jezelf te doden, denk je dan dat je ouders daarna meer of minder ruzie zouden maken?’ Haar onverwachte antwoord was dat haar ouders dan eindelijk uit elkaar zouden kunnen gaan en bevrijd zouden zijn, want ze zeiden steeds dat dat niet kon vanwege haar. Het gesprek dat hierop volgde, stelde de geschokte ouders in staat openlijk de mogelijkheid van een scheiding te onderzoeken: de twijfels die zij erover voelden, de gevolgen die een scheiding zou (kunnen) hebben en de mogelijkheden die zij zou bieden.
In een ander gezinsgesprek waarin een zoon zich suïcidaal uitte, zei moeder: ‘Kind, het is je eigen leven, dat moet je zelf beslissen’, waarop de therapeut aan de broer vroeg: ‘Wat denk je dat je moeder nu wil zeggen en hoe denk je dat je zus haar boodschap opvat?’ De broer maakte duidelijk dat hij dacht dat zijn zus wel zou denken dat ze er totaal niet toe doet, dat ze er net zo goed niet kan zijn, maar dat hij denkt dat dat niet is wat moeder wil zeggen. Moeder barstte in tranen uit en vertelde over haar pogingen haar kinderen alle vrijheid te geven na haar eigen ervaringen met rigide onderdrukkende en autoritaire ouders. Wanneer de vrouw van een gewelddadige man in een paartherapie heeft verteld hoe bang ze vaak is voor haar man kan de therapeut vragen: ‘Is het je wens een vrouw te hebben die bang voor je is?’ en nadat de man korzelig heeft geantwoord dat dat natuurlijk niet is wat hij wil, kan de therapeut vragen: ‘Stel dat je goede zelf ervoor kon zorgen dat je vrouw minder bang werd, wat voor dingen zou je dan kunnen zeggen en doen, zonder dat je het gevoel zou hebben dat je een watje bent?’ Zo zijn er talloze voorbeelden te geven van circulaire, reflectieve vragen die het mentaliserende vermogen van de cliënten kan stimuleren en vergroten.
Tomm (1994) heeft deze werkwijze ook verder ontwikkeld in het interviewen van de geïnternaliseerde ander in paartherapieën. Zijn uitgangspunt is daarbij als volgt. Wanneer mensen elkaar leren kennen, vormen ze zich een indruk van de gevoelens, ervaringen en gedachten van de andere persoon. Bij deze interpretaties spelen de eigen persoonlijkheid en geschiedenis, dus ook de interne werkmodellen, een grote rol. Deze indrukken leiden tot kennis over de ander die vaak niet getoetst wordt maar voor waar wordt aangenomen. Ons relationele gedrag baseren we op deze door onszelf gecreëerde waarheid. Hoewel dergelijke indrukken soms heel accuraat kunnen zijn, bestaan er ook altijd verschillen met de belevingswereld van de partner zelf. Door de ander te interviewen in het bijzijn van de partner kunnen misverstanden aan het licht komen en geanalyseerd worden. Tomm begint met simpele vragen als: ‘Hoe vond zij het hier vandaag te komen?’, gevolgd door positieve vragen als: ‘Wat bewondert zij in jou, waar is ze bijzonder gek op?’, gevolgd door gevoeliger vragen als: ‘Waar heeft ze de meeste moeite mee, wat maakt haar bang, welke kritiek heeft ze op je als vader?’ Voorwaarde voor zowel het circulaire interview als het interviewen van de geïnternaliseerde ander is wel dat de aanwezigen zich veilig voelen in de therapeutische context. Is er een open en veilig klimaat, dan kunnen stemmen gehoord kunnen worden, ook stemmen uit de innerlijke wereld van aanwezigen wie het zwijgen was opgelegd.
Een ander criterium waaraan het reflectieve vermogen wordt gemeten, is de constructie van een coherent zelfnarratief. In de systemische psychotherapie is de narratieve benadering sterk ontwikkeld. Een van de grondleggers van deze benadering, Bateson (1972), stelde dat we met een theorie alles kunnen verklaren wanneer we dat willen. De constructivisten werkten dit uitgangspunt verder uit in hun stelling dat mensen hun eigen waarheid creëren door de theorie die ze aanhangen, die ook hun waarneming stuurt. Feministische denkers en sociaal-constructionisten maakten daarbij duidelijk dat deze theorieën mede worden bepaald door de sociaal-culturele context. Het denken in narratieven als een ordening van de werkelijkheid die menselijk gedrag stuurt, is systemische psychotherapeuten zeer vertrouwd. In systemische psychotherapie gaat het erom gezamenlijk een coherent narratief te creëren over de werkelijkheid en de geschiedenis van cliënten, dat rigide en destructieve patronen doorbreekt en meer flexibele patronen mogelijk maakt en ondersteunt. Herinneringen worden vervat in een verhaal dat we over onszelf vertellen, aan anderen maar ook aan onszelf.
Het Adult Attachment Interview bestaat uit semi-gestructureerde vragen die iemand uitnodigen te reflecteren op de eigen herinneringen, vooral de herinneringen over de relatie met de ouders en andere hechtingsfiguren. Bij de analyse van de uitkomsten van het interview wordt vooral gelet op de structuur en samenhang van het verhaal. In een systemische psychotherapie worden cliënten ook uitgenodigd hun verhalen te vertellen over de geschiedenis van hun relaties. Zij geven dan hun eigen interpretatie van de relatiegeschiedenis, de representatie van de relatie in hun geest, en horen die van de partner of andere gezinsleden. Door verschillende representaties aan het licht te brengen worden de narratieven geflexibiliseerd waardoor ze meer opening bieden voor verandering. Ook kan er meer samenhang komen in de verhalen doordat informatie wordt aangevuld en soms gecorrigeerd. Vanuit het hechtingsonderzoek is gebleken dat pijnlijke ervaringen minder bepalend zijn voor toekomstige relaties wanneer ze vervat zijn in een coherent narratief. Ook in psychotherapie worden cliënten gestimuleerd een coherent narratief te vormen over hun geschiedenis. Hierdoor blijven zij minder gevangen in de onsamenhangende en vaak destructieve verhalen over zichzelf en hun ervaringen. Dallos (2002) spreekt van een ‘narratieve hechtingstherapie’.
In mijn klinische werk met deze problematiek blijkt dat het oefenen en aanleren van het time-outprogramma niet veel tijd kost. Vaak is een zitting voldoende om het eerste succes te bewerkstelligen. Hierdoor groeit het vertrouwen en kan de psychotherapie beginnen. Zoals ik reeds beschreef, wordt na elk geweldincident het time-outprogramma opnieuw centraal gesteld. Ook dit hoeft niet veel tijd in beslag te nemen. De psychotherapie die poogt het mentaliserende vermogen van de betrokkenen te ontwikkelen door middel van circulaire vragen en een narratieve benadering vergt meer tijd. Ik heb geleerd deze tijd te nemen omdat dit op de lange termijn betere effecten geeft. Dit betekent vaak een jarenlang contact, in het begin frequent, dat wil zeggen wekelijks, later met een lagere frequentie, waarbij het totaal aantal zittingen varieert van 40 tot 80 zittingen. Een groot deel van de gesprekken geschiedt met beide partners. Inmiddels behoren daarnaast gezamenlijke gesprekken met de kinderen, of met de kinderen apart, en individuele gesprekken met de vrouw, en vaker nog met de man, tot het vaste repertoire. In een volgend artikel wil ik deze werkwijze meer in detail beschrijven.
Kort samengevat is het in het werken met geweldproblematiek in families van belang eerst structuur aan te brengen, bijvoorbeeld via een time-outprogramma. Daarna kan het reflectieve vermogen bij de betrokkenen worden aangesproken en mogelijk ontwikkeld. Het circulaire interview is een krachtig instrument om dit reflectieve vermogen, het mentaliseren, van cliënten te stimuleren. Een narratieve benadering geldt hierbij als uitgangspunt. Hierdoor kunnen cliënten hun emoties en impulsen beter leren reguleren zodat zij een positiever en coherenter zelfgevoel kunnen vormen. Dit legt een basis voor de bewustwording van emoties, cognities en verlangens van anderen en dit ontwakend bewustzijn helpt hen een sociaal en moreel besef te ontwikkelen.
Literatuur
From mal-treatment to relational treatment: Systemic couple therapy and physical violence