, C. G. Kooiman1 L. F. Swaab1Voor patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis zijn diverse behandelmogelijkheden ontwikkeld, zoals relationship management van Dawson en MacMillan (1993), dialectische gedragstherapie van Linehan (1993), schemagerichte cognitieve gedragstherapie van Young (1994) en transference focused psychotherapy (TFP) van Kernberg, Selzer, Koenigsberg, Carr en Appelbaum (1989).
Bij relationship management gaat het om een serie interventietechnieken, bedoeld voor situaties waarin patiënten door ernstig (zelf)destructief gedrag een behandelrelatie onmogelijk maken. Het uitgangspunt is dat het regressieve, destructieve gedrag van de patiënt een niet-adaptieve onderhandelingsstrategie is in een poging om macht, zeggenschap, competentie en emotionele stabiliteit af te dwingen. De interventies zijn gericht op de formele aspecten van de interactie en hebben tot doel om zo veel mogelijk schade te voorkomen en om zo mogelijk het interpersoonlijke functioneren dermate te normaliseren dat de patiënt in staat is om een eventueel geïndiceerde behandeling te accepteren.
Dialectische gedragstherapie is een psychotherapie ontworpen voor patiënten met een ernstige borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Het gaat om een uitgesproken steunend-structurerende therapie met het accent op het hier en nu. De therapie bestaat uit een wekelijkse sessie individuele cognitieve gedragstherapie en een wekelijkse vaardigheidstraining in een groep, waarin Zen-principes van acceptatie en verandering centraal staan. De eerste fase van de behandeling, die een jaar duurt, is gericht op het loslaten van destructief gedrag en het aanleren van constructieve vaardigheden. Na afsluiting van deze fase bespreken patiënt en behandelaar de mogelijkheden en het nut om de behandeling voort te zetten. De therapeuten vinden bij elkaar ondersteuning in een verplichte wekelijkse intervisie.
Schemagerichte cognitieve gedragstherapie is gebaseerd op de cognitieve therapie van A.T. Beck, Freeman, Pretzer, Davis, Fleming, Ottavani, J. Beck, Simon, Padesky, Meyer en Trexler (1990), waarin tevens gebruik wordt gemaakt van experiëntiele technieken (Young, 1994). De therapeut neemt een expliciet steunend-structurerende positie in en er ligt een relatief zwaar accent op de als traumatisch beleefde ervaringen uit de kindertijd. Het gaat om een intensieve, langdurige, ambulante therapie met een frequentie van twee sessies per week. Ook bij deze therapie wordt wekelijkse intervisie van de psychotherapeuten noodzakelijk geacht.
In Nederland is ervaring opgedaan met relationship management, dialectische gedragstherapie en schemagerichte cognitieve gedragstherapie en er zijn publicaties over deze behandelmethoden naar aanleiding van de opgedane ervaringen (Arntz & Kuipers, 1998; Van den Bosch, 1998; Hauwaert & Pieters, 2001). Momenteel wordt, onder andere in Nederland, de effectiviteit van TFP voor borderlinepatiënten onderzocht. Deze behandeling is een intensieve vorm van psychoanalytische psychotherapie met een frequentie van twee maal per week gedurende een vooraf niet-gelimiteerde behandelduur. In deze therapie wordt getracht de overdracht maximaal zichtbaar te maken, zodat de patiënt zich bewust kan worden van de belangrijkste basale vooronderstellingen over zichzelf en over belangrijke anderen die zijn denken, voelen en handelen aansturen.
TFP werd eind jaren '80 voor het eerst beschreven (Kernberg en anderen, 1989). Sedertdien werden verschillende handleidingen geschreven met richtlijnen voor behandelingsprocedures en -technieken (Clarkin, Yeomans & Kernberg, 1999; Yeomans, Selzer & Clarkin, 1992; Koenigsberg, Kernberg, Stone, Appelbaum, Yeomans & Diamond, 2000). Recentelijk is een nieuwe publicatie verschenen (Yeomans, Clarkin & Kernberg, 2002), waarin vanuit de ervaringen met gesuperviseerde therapeuten ingegaan wordt op praktische aspecten en moeilijkheden van deze therapie. De behandeling kan worden uitgevoerd door psychoanalytisch georiënteerde psychotherapeuten.
In dit artikel wordt deze vorm van psychotherapie uiteengezet. Eerst wordt stilgestaan bij de theoretische achtergronden van deze behandeling. Vervolgens wordt een beschrijving gegeven van de onderzoeks- en contractfase, waarin met de patiënt concrete afspraken worden gemaakt die een veilig kader voor de behandeling moeten garanderen. Tot slot komt de therapiefase in engere zin aan de orde, waarin centraal staat de exploratie van zelf- en objectrepresentaties zoals die zichtbaar worden in de therapeutische relatie.
TFP vindt haar theoretische oorsprong in de egopsychologie (Hartmann, 1964), in de objectrelatietheorieën (Melanie Klein, 1957; Mahler, Pine & Bergman, 1975), en in de moderne hechtingstheorieën (Bowlby, 1979; Main, 1995). Het belangrijkste uitgangspunt is dat ons denken, voelen en handelen worden aangestuurd door basale schemata, bestaande uit onze voorstellingen of representaties over onszelf en over belangrijke anderen (in deze theorie ‘objecten’ genoemd). Volgens de objectrelatietheorie zijn deze zelf- en objectrepresentaties verbonden met een bijpassend (overwegend positief of negatief) affect en vormen zij de primaire eenheden van ons psychisch leven.
Verondersteld wordt dat de kern van de problematiek van patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsorganisatie1 bestaat uit de aanwezigheid van niet-geïntegreerde zelf- en objectrepresentaties, het gebruik van primitieve afweermechanismen en een in essentie intacte maar kwetsbare realiteitstoetsing. De zelf- en objectvoorstellingen van deze patiënten zijn weinig of niet gedifferentieerd en hebben een sterk zwart-witkarakter. Positief en negatief gekleurde voorstellingen (partiële representaties) van de eigen persoon en van de ander zijn niet geïntegreerd tot een realistisch zelfbeeld of beeld van de ander. Afhankelijk van de situatie worden de ander en de eigen persoon als geheel positief of geheel negatief ervaren. In de biografische anamnese of het psychodynamische onderzoek uit zich dat bijvoorbeeld doordat de patiënt op het ene moment zijn vrouw beschrijft als zorgzaam en lief en haar even later in het interview een kreng noemt. De patiënt is zich deze tegenstelling niet bewust. Beide voorstellingen zijn niet geïntegreerd tot één genuanceerde representatie. Ook bij de voorstellingen die patiënten over zichzelf hebben, kunnen ze bijvoorbeeld eenzijdig de nadruk leggen op hun slachtofferschap, terwijl zij in hun gedrag de omgeving juist zelf terroriseren. Ook dan zijn beide voorstellingen niet geïntegreerd tot één genuanceerde zelfrepresentatie. Van belang is dat deze ongenuanceerde zelf- en objectrepresentaties gepaard gaan met even zo ongenuanceerde en nauwelijks getemperde affecten.
Het beeld van sterk wisselende zelf- en objectrepresentaties wordt door Kernberg identiteitsdiffusie genoemd. Dit aspect van Kernbergs theorie is duidelijk geïnspireerd door Melanie Klein. Kernberg noemt bij de etiologie van deze stoornis onder andere vroege hechtingspathologie en trauma’s maar ook de dispositie voor sterke negatieve affecten. Aangenomen wordt dat de patiënt vanwege die heftige negatieve affecten niet in staat is de negatieve en de positieve representaties tot een geheel te integreren. De representaties zijn dermate sterk destructief-agressief beladen dat de patiënt bij een poging tot nuancering de positieve aspecten van zichzelf of de ander niet kan zien. Van belang is voorts dat de verschillende partiële representaties of dyaden (dit zijn met elkaar samenhangende zelf- en objectrepresentaties) ten opzichte van elkaar een afweerfunctie hebben. Zo moet een borderlinepatiënt een nieuwe partner vaak bovenmatig idealiseren omdat het beeld van de ander door elk spoor van twijfel kan omslaan in een totaal negatief beeld, gevoed door de eigen agressie om de geanticipeerde frustratie.
De partiële zelf- en objectrepresentaties worden van elkaar gescheiden gehouden door primitieve afweermechanismen. Afweermechanismen zijn automatische of onbewuste psychische processen die het individu beschermen tegen al te heftige onlustgevoelens als angst, wanhoop, woede of schaamte door die gevoelens, gedachten, herinneringen, fantasieën of de omstandigheden die tot die gevoelens aanleiding geven, uit het bewustzijn te weren (Vaillant, 1993; Wallerstein, 1983). Het centrale afweermechanisme dat de borderlinepatiënt hanteert, is ‘splitsing’. Splitsing is in feite niets anders dan het actief gescheiden houden van de verschillende partiële representaties met tegengestelde affecten. Deze splitsing wordt ondersteund door afweermechanismen als primitieve idealisatie, omnipotentie en devaluatie, ontkenning en projectieve identificatie. Men spreekt van projectieve identificatie wanneer iemand een bepaalde, in de regel als negatief beoordeelde zelfrepresentatie aan een ander toeschrijft en tegelijkertijd de ander er door interpersoonlijk gedrag toe brengt die geprojecteerde zelfrepresentatie ook inderdaad aan te nemen en uit te ageren. Een voorbeeld is de patiënt die in een kwade stemming zijn eigen agressieve gevoelens en devaluerende tendensen toeschrijft aan zijn therapeut en hem in die overtuiging indirect verwijten maakt, waardoor de therapeut geprovoceerd wordt om kritische opmerkingen te maken. Op deze manier worden de zelf- en objectrepresentaties tot werkelijkheid gemaakt.
Omdat primitieve afweermechanismen primair werkzaam zijn op het niveau van de zelf- en objectrepresentaties zullen zij een directe, verstorende werking hebben op de interpersoonlijke relaties. Dit is een verschil met neurotische afweermechanismen, zoals verdringing, rationalisatie en intellectualisatie, die primair meer werkzaam zijn op het niveau van de relaties tussen id, ego en superego.
|
Integratie van zelf- en objectbeelden |
Primitieve afweerstijl |
Realiteitstoetsing |
|
|---|---|---|---|
|
neurotische structuur |
+ |
- |
+ |
|
borderlinestructuur |
- |
+ |
+/- |
|
psychotische structuur |
- |
+ |
- |
Patiënten met een neurotische persoonlijkheidsorganisatie hebben in het algemeen gedifferentieerde en geïntegreerde zelf- en objectrepresentaties. Intrapsychische conflicten worden hier gehanteerd door neurotische afweermechanismen zoals verdringen, rationaliseren en ongedaan maken, en deze patiënten hebben een stabiele, niet al te sterk vertekende realiteitstoetsing gepaard gaande met sociale tact en het vermogen tot zelfreflectie.
Patiënten met een psychotische persoonlijkheidsorganisatie hebben, net als patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsorganisatie, primitieve, niet-gedifferentieerde en niet-geïntegreerde zelf- en objectrepresentaties. Op momenten van stress overheersen de effecten van primitieve afweermechanismen die de patiënt tegen desintegratie moeten beschermen. Anders dan bij patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsorganisatie is de realiteitstoetsing niet of nauwelijks door confrontatie of interpretatie te corrigeren.
Kernberg classificeert persoonlijkheidspathologie dus op basis van de differentiatie van de zelf- en objectrepresentaties, het gebruik van bepaalde afweermechanismen en de kwaliteit van de realiteitstoetsing. Een vierde aspect is echter zeker zo belangrijk bij de behandeling van de borderlinestoornis: de agressiepathologie. Anders dan bijvoorbeeld Young (1994) en Kohut en Wolf (1978) benadrukken Kernberg en zijn collega’s in verschillende publicaties dat de borderlinepersoonlijkheidsstoornis wel het gevolg kan zijn van vroege affectieve verwaarlozing en/of misbruik, maar dat dat zeker niet altijd het geval behoeft te zijn. Een belangrijke rol wordt ook toegekend aan aangeboren, constitutionele factoren, waarbij met name wordt gedacht aan de agressieve component van het driftleven. Het is uiteindelijk door deze intense agressie dat in de vroege ontwikkeling de meeste representaties van de eigen persoon en van anderen negatief worden gekleurd. Splitsing zorgt ervoor dat de positieve zelf- en objectrepresentaties als het ware worden afgeschermd van de negatieve. Als dit niet zou gebeuren, zouden ook deze positieve representaties negatief worden gekleurd door de projectie erop van de eigen afgunst en woede. De beleving van belangrijke anderen wordt dus in hoge mate mede bepaald door de projectie van de eigen agressie van de patiënt. Ook hier heeft Kernberg zich weer laten inspireren door de opvattingen van Melanie Klein. Kernberg benadrukt bij narcistische en borderlineproblematiek de chronische, intense haat en afgunst van de patiënt zelf en de afweer tegen die gevoelens en tegen de gevoelens van afhankelijkheid. Voor een behandeling die gericht is op structurele verandering heeft dat volgens Kernberg vérstrekkende gevolgen. Niet de idealiserende of de spiegeloverdracht (Kohut) of de opvoedende, coachende taak van de therapeut (Young), maar de voortdurende interpretatie van de negatieve overdracht moeten centraal staan in de behandeling. In de volgende paragrafen wordt uiteengezet hoe deze uitgangspunten in de behandeling worden gerealiseerd.
TFP is niet alleen bedoeld voor patiënten die voldoen aan de criteria van een borderlinepersoonlijkheidsstoornis volgens de DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), maar voor alle patiënten die voldoen aan de criteria van de borderlinepersoonlijkheidsorganisatie. Andere persoonlijkheidsstoornissen, zoals de theatrale en narcistische persoonlijkheidsstoornissen, voldoen ook aan die criteria. De behandeling is niet geïndiceerd voor patiënten met de volgende DSM-IV classificaties: bipolaire stoornissen, psychotische stoornissen of antisociale persoonlijkheidsstoornissen en voor patiënten voor wie secundaire ziektewinst de belangrijkste reden voor behandeling is. Ook patiënten die niet bereid zijn om, al dan niet ondersteund door een additionele behandeling, middelenmisbruik of een eetstoornis op te geven, worden van behandeling uitgesloten. Als uit het psychiatrische onderzoek is gebleken dat bovenstaande exclusiecriteria niet van toepassing zijn, volgt het psychodynamische onderzoek.
In dit onderzoek, waarvoor bijvoorbeeld het structurele interview van Kernberg (1984) kan worden gebruikt, wordt informatie verzameld over het niveau van de objectrelaties, de centrale conflicten, de dominante zelf- en objectrepresentaties en de belangrijke afweermechanismen van de patiënt. In het onderzoek wordt bijzondere aandacht besteed aan de relaties van de patiënt met belangrijke andere personen en ook aan de manier waarop de patiënt omgaat met de onderzoeker. Hierin kan men aanwijzingen vinden over de zelf- en objectrepresentaties die waarschijnlijk geactualiseerd zullen worden in de therapie. Het volledig ontbreken van betekenisvolle wederzijdse relaties, de aanwezigheid van ernstige deficiënties in de gewetensfunctie, het vermoeden van negatief-therapeutische reacties (op grond van informatie uit eerdere behandelingen) en het ontbreken van zinvolle dagactiviteiten zijn relatieve contra-indicaties.
Aanvullende gegevens van eventuele vorige behandelaren zijn van grote waarde omdat zij mogelijk voorspellen welke valkuilen in de behandeling kunnen opduiken. Zo kan bijvoorbeeld blijken dat de patiënt de vorige behandelaar heeft kunnen verleiden tot grensoverschrijdend gedrag. Soms is de therapeutische relatie gedevalueerd tot een vriendschappelijke relatie, of is de patiënt afspraken niet nagekomen, heeft hij zijn behandelaar bij nacht en ontij uit bed gebeld of hem met geweld bedreigd. Als dit het geval is geweest, zullen hierover in de contractfase afspraken gemaakt moeten worden. Ook de behandelaar moet zich bij de patiënt veilig kunnen voelen.
Op basis van de gegevens uit dit psychodynamische onderzoek, kan de behandelaar alsnog besluiten dat TFP niet geïndiceerd is. Als de behandelaar TFP geïndiceerd vindt, start de contractfase.
De werkwijze in de contractfase vertoont veel overeenkomsten met het methodische onderhandelen van Van Audenhove en Vertommen (2000). Het contract legt de rechten en plichten van de behandelaar en de patiënt vast. In deze fase worden afspraken gemaakt die de behandeling moeten beschermen tegen alles wat haar in gevaar kan brengen, zoals automutilatie, wegblijven van de sessies, middelenmisbruik, ernstig ondergewicht, maar ook langdurig zwijgen in de sessies. Het contract moet het ageren binnen en buiten de sessies zo veel als mogelijk is voorkomen om in plaats daarvan de patiënt te laten spreken over zijn gevoelens in de sessies.
In de contractfase wordt de therapie ‘op maat gemaakt’ en worden afspraken overeengekomen die therapie-ondermijnend gedrag moeten voorkomen. De patiënt moet ervaren dat hij zelf verantwoordelijkheid draagt voor zijn eigen leven en het succes van de behandeling. Aldus is het contract een kader waarin het psychotherapeutische proces zich productief kan afspelen. Het zorgt voor een zekere mate van veiligheid en is een belangrijk structurerend element in de behandeling. Het contract wordt niet uitgeschreven maar in dialoogvorm met de patiënt besproken.
| 1. | De psychoanalytische grondregel (Freud, 1992a): van de patiënt wordt verwacht dat hij zijn gedachten ongecensureerd uitspreekt. De therapeut heeft als taak deze gedachten in de context van de therapeutische relatie te voorzien van hun betekenis en functie. |
| 2. | Hoe om te gaan met symptomen die een directe bedreiging vormen voor de voortgang van de behandeling. Bij een patiënte met een levensbedreigende eetstoornis werd dan ook een minimumgewicht afgesproken en werd patiënte ter controle van haar gewicht naar een diëtist verwezen. Tevens werd afgesproken dat als haar gewicht onder de afgesproken grens zou komen een klinische opname zou volgen en TFP tijdelijk zou worden onderbroken. |
| 3. | Het sociale functioneren van de patiënt: het is noodzakelijk dat deze ook in zijn dagelijks leven geconfronteerd wordt met zijn moeilijkheden en er dient voor gezorgd te worden dat een eventuele passieve levensstijl geen secundaire ziektewinst oplevert. Bij een patiënt die iedere dag slechts één activiteit ontplooide (televisie kijken), werd samen met de patiënt bekeken welke andere bezigheden ondernomen zouden kunnen worden. De patiënt koos uiteindelijk voor een cursus in combinatie met vrijwilligerswerk. |
| 4. | Crisissituaties: de patiënt krijgt informatie over de manier waarop deze gehanteerd zullen worden. Allereerst omschrijft de behandelaar het begrip ‘crisis’ nauwkeurig. Dat is nodig omdat veel van deze patiënten chronisch in een crisissfeer leven. Een crisis wordt gedefinieerd als een acute en levensbedreigende situatie, waarbij de patiënt geen kans ziet de situatie te beheersen en deze op de eerstvolgende sessie te bespreken. In zo'n situatie kan de patiënt een beroep doen op de crisisvoorzieningen van het instituut. De medewerkers van deze dienst moeten goed op de hoogte zijn van de regelingen die voor deze patiënten zijn opgesteld. In alle andere gevallen (crisis as usual) moet de patiënt wachten tot zijn eerstvolgende afspraak. Op deze wijze proberen we te voorkomen dat impulsen buiten de sessies tot acting out leiden. |
| 5. | Medicatie: iedere patiënt die medicatie gebruikt, krijgt een medicamenteuze behandelaar toegewezen. Deze heeft ook de rol van crisismanager. Een goede samenwerking en afstemming tussen hem en de psychotherapeut is een vereiste. Ook als de psychotherapeut arts is, verdient deze taakverdeling de voorkeur. |
Het is mogelijk dat de patiënt verbaal akkoord gaat met de voorgestelde spelregels, maar dat hij op non-verbaal niveau protest uit.
Een patiënte moest als onderdeel van het contract haar cannabismisbruik staken. Toen zij verbaal met deze afspraak instemde, verscheen er op haar gezicht een glimlach. Deze glimlach bleek, na confrontatie, een devaluerende betekenis te hebben jegens haar behandelaar en kon toen verder besproken worden. De patiënte ervoer de behandelaar als een straffende, sadistische ouder die haar als een machteloos kind zijn wil probeerde op te leggen. Hiertegen kwam ze triomferend in opstand.
Het is een illusie te denken dat met een contract alle therapie-ondermijnende barrières zouden zijn weggenomen. Wel verschaft het de therapeut de mogelijkheid naar de spelregels terug te grijpen, als de patiënt zich niet aan het contract houdt, en de impulsen en weerstanden die leiden tot de acting out te exploreren. De behandelaar kan zich (door zo veel mogelijk buiten de crises te blijven) richten op het eigenlijke therapeutische werk: het vanuit een technisch neutrale positie interpreteren van het acting-outgedrag. Als uiteindelijk blijkt dat de patiënt deze werkwijze niet kan accepteren, wordt de behandeling beëindigd.
Tijdens de contractfase, maar soms ook al tijdens de onderzoeksfase kan het aangewezen zijn een bijeenkomst met de familie of de partner te organiseren. Gezinspathologie kan zo aan het licht komen, maar vooral kunnen familie en/of partner worden geïnformeerd over het doel en de werkwijze van de behandeling. Samen met de patiënt krijgen zij eventueel adviezen over hoe om te gaan met (zelf)destructief gedrag van de patiënt. Een systeemsessie wordt vaak op prijs gesteld en aangegrepen om gevoelens van onmacht te ventileren.
De behandeling kan van start gaan als de onderzoeker voldoende vertrouwen heeft in de gemaakte afspraken. Het schaakspel waarmee Freud (1992b) psychotherapie vergeleek, kan dan beginnen.
Aangezien de zelf- en objectrepresentaties van borderlinepatiënten veel ernstiger verstoord zijn dan die van neurotische patiënten zullen de manifestaties en herhalingen van deze representaties in de overdracht ook veel heftiger zijn en minder onder controle staan van de egofuncties. De therapeut heeft als taak om deze overdracht en de ermee gepaard gaande tegenoverdracht te verdragen en productief te maken. Uiteindelijk zal dit krachtenspel onder controle moeten komen van gezondere en meer integrerende egofuncties. De therapeut kan hiervoor terugvallen op zijn opleiding en ervaring, en op intervisieoverleg met collega’s. De patiënt moet vertrouwen op de capaciteiten van zijn therapeut. Dat is een zware opgave voor de patiënt die meestal heel wantrouwend is als het gaat om intieme relaties. In de beginfase is van een goede werkrelatie - de zärtliche Beziehung gebaseerd op een goede moeder-kindrelatie, aldus Freud (1992a) - nog geen sprake. Een aanvankelijke positieve overdracht kan even snel omslaan in een nauwelijks hanteerbare negatieve. Maar in de middenfase van de therapie is de working alliance meestal sterk genoeg om de conflicten van de patiënt zoals die in de relatie naar voren komen, door te werken.
De specifieke kenmerken van TFP kunnen het best beschreven worden vanuit de volgende perspectieven: strategie, tactiek en techniek. Onder strategie verstaan we de therapeutische werkwijzen om de uiteindelijke doelen te bereiken. Tactieken bestaan uit de richtlijnen volgens welke we te werk gaan in elke sessie en technieken zijn de consistente methodes waarmee we het hier en nu van de therapeutische relatie onderzoeken.
TFP is een inzichtgevende psychoanalytische behandeling waarin de bestudering van de overdracht centraal staat. Volgens TFP-strategie benoemt de therapeut in elke sessie de door de patiënt geactualiseerde en steeds wisselende rollen in de therapeutische relatie als uiting van de manifeste en dominante zelf- en objectrepresentaties. Hij doet dat door deze dyaden in hun typische verschijningsvormen te benoemen.
Een patiënte maakt het haar therapeut lastig door diens vragen en opmerkingen voortdurend belachelijk te maken en hem te verwijten alleen maar professioneel en niet als mens te reageren. De therapeut merkt dat hij zich wat terugtrekt en voorzichtig wordt. Hij benoemt als dyade de kritische en gefrustreerde patiënt enerzijds en de falende therapeut anderzijds. De patiënt wordt stil en reageert met zelfverwijten. De therapeut ziet hierin een nieuwe dyade en benoemt deze: dit keer is het de patiënt die zichzelf ziet als falend en de therapeut als kritisch over de persoon van de patiënt.
Door de actuele dyaden telkens te benoemen krijgt de patiënt zicht op zijn verschillende zelfrepresentaties en zijn representaties van anderen, maar ook op de (snelle) wisselingen van deze verschillende representaties. De borderlinepatiënt is zich door zijn afweer nauwelijks bewust van de verschillende deelvoorstellingen. Als hij zijn therapeut verwaarlozing verwijt, is hij ‘vergeten’ dat hij de vorige sessie nog lovend was over zijn betrokkenheid. Hij verzet zich tegen de integratie van positieve en negatieve voorstellingen in de hoop nog eens een volledig goede vader of moeder te ontmoeten. Of hij ziet zichzelf liever als slachtoffer dan als dader die ook anderen tot slachtoffer maakt; liever als iemand die verwaarloosd wordt dan als iemand die anderen alleen voor zichzelf gebruikt. Doordat de therapeut de dyaden benoemt, wordt de patiënt geconfronteerd met al deze deelvoorstellingen, als eerste stap op weg naar integratie van deze voorstellingen tot één geheel: zijn identiteit.
|
De patiënt ziet zich als: |
De patiënt ziet de therapeut als: |
|---|---|
|
gecontroleerd |
controlerend |
|
ongewenst |
verwaarlozend |
|
misbruikt, slachtoffer |
sadistisch, aanvaller |
|
aangerand |
verkrachter |
|
verwaarloosd |
egoïstisch |
|
onbeheerst boos |
falend |
|
ondeugend, seksueel uitdagend |
castrerend |
|
afhankelijk, tevreden |
gevend, bewonderend |
|
agressief en competitief |
dreigend en tiranniek |
|
aardig en onderdanig |
streng en machtig |
|
zwak en slaafs |
machtig en controlerend |
|
meegaand en flexibel |
dominant, koppig |
Een dyade of objectrelatie kan door de patiënt geactualiseerd worden met als doel een andere, meer bedreigende dyade af te weren. Een patiënt die bang is afhankelijk te worden van zijn therapeut kan proberen de kwaliteiten van de therapeut te devalueren. De feitelijk gewenste objectrelatie (een afhankelijke, tevreden patiënt en een verzorgende therapeut) wordt dan vermeden door een andere objectrelatie te ensceneren (een ontevreden patiënt en een verwaarlozende therapeut).
De therapeut zal in heldere taal en op een actieve manier zijn eigen positie in de relatie bespreken. Een afwachtende en abstinente houding is in deze behandelingen contraproductief.
‘Het lijkt erop dat ik probeer om contact met je te maken maar dat jij daar onverschillig tegenover staat. Maar je vertelde ook dat jij vaak teleurgesteld bent als mensen geen tijd voor je hebben. Ik denk dat je schijnbare onverschilligheid je moet beschermen tegen sterke gevoelens en verlangens die je ten opzichte van mij hebt. Ik denk dat je een sterke wens voelt dat ik voor je zal zorgen. Maar liever dan zelf teleurgesteld te worden laat je mij ervaren hoe dat is. Als wat ik zeg juist is, moeten we onderzoeken waarom het zo zwaar is om deze verlangens te voelen.’
Het benoemen van de dyades, de steeds wisselende rollen daarin en de wijze waarop de ene dyade gebruikt wordt om een andere af te weren is de eerste stap op weg naar de bewustwording en integratie van de verschillende, maar tot dezelfde (eigen) persoon horende representaties.
De therapeut gaat in elke sessie volgens vastgestelde richtlijnen te werk. De richtlijnen hebben betrekking op de keuze van onderwerpen die in de sessie besproken zullen worden. Het bewaken van het contract is een belangrijk onderdeel van de tactiek. Het initiatief voor het gespreksonderwerp ligt in principe bij de patiënt, maar de therapeut zal actief kwesties aan de orde stellen die in strijd zijn met het contract of die op een andere manier de voortgang van de behandeling in gevaar kunnen brengen. Voorbeelden hiervan zijn persisterende suïcidaliteit, ander (zelf)destructief gedrag, moedwillig achterhouden van informatie, liegen in de sessies, weigeren om bepaalde zaken te bespreken of juist telkens onderwerpen aanroeren die van weinig emotioneel belang zijn.
Anders dan in therapieën met neurotici zal, zeker in de beginfase, veel overdracht (en tegenoverdracht) in gedrag tot uitdrukking komen. De therapeut zal dit gedrag (binnen en buiten de sessie) benoemen als een uitdrukking van de gevreesde of gewenste relatie tussen patiënt en therapeut. De therapeut zal benoemen hoe partiële zelf- en objectrepresentaties in het gedrag weerspiegeld worden en hoe dit de feitelijke relatie verstoort.
Een patiënt automutileert tijdens de eerste maanden van de therapie regelmatig en wordt door de crisisdienst meerdere malen gezien. In deze contacten is ze kwaad en zoekt ze ruzie. Op de EHBO-post wordt ze al snel als lastig bestempeld. Bij de bespreking van dit gedrag in de therapiesessie komt naar voren hoe bang ze is dat de therapeut, in wie ze vertrouwen begint te stellen, haar toch uiteindelijk teleur zal stellen. Zij kan en durft niet te geloven dat iemand in haar geïnteresseerd is. Liever dan opnieuw de pijnlijke teleurstelling te moeten ondergaan bewijst ze door haar ageren dat niemand haar echt kan helpen. Bovendien test ze op deze wijze hoe ver haar therapeut bereid is te gaan om zijn betrouwbaarheid te bewijzen en probeert ze hem te verleiden om extra aandacht en zorg te geven.
Als er geen (dreigende) contractbreuken aan de orde zijn, wacht de therapeut af welke onderwerpen de patiënt ter sprake brengt. De therapeut let niet alleen op verbale maar ook op non-verbale uitingen en op zijn tegenoverdracht. Deze drie communicatiekanalen bepalen de keuze van het onderwerp waarmee verder gegaan zal worden. Analyse van de tegenoverdracht is in TFP een voorwaarde om de objectrelatie te begrijpen en wordt gezien als een van de belangrijkste hulpmiddelen.
Een patiënt uitte zich in de beginfase honend en devaluerend naar haar therapeut. Deze kon geen goed doen, voelde zich onmachtig en tekortschieten. In de intervisie kon besproken worden hoe de patiënt zich verzette tegen de waarde die de therapeut voor haar zou kunnen krijgen. De erkenning dat de therapeut waardevol was, zou afbreuk doen aan haar kwetsbare gevoel van eigenwaarde. De therapeut voelde zich door dit inzicht weer in staat om deze dyade met de patiënt te bespreken. Hij begreep ook dat de patiënt hem liever opzadelde met het gevoel niks voor te stellen dan dat zelf zo te beleven.
De belangrijkste technieken om de integratie van de partiële representaties te bevorderen zijn clarificatie, confrontatie en interpretatie (Clarkin en anderen, 1999). Clarificatie is de eerste stap in het interpretatieve proces. Het is de uitnodiging van de therapeut om dieper in te gaan op wat onduidelijk, intrigerend of tegenstrijdig is in het materiaal dat de patiënt brengt. Vaak zal clarificatie plaatsvinden door middel van het stellen van vragen. De antwoorden kunnen nieuw licht werpen op zaken; het verhaal van de patiënt wordt hierdoor vollediger en er komt meer zicht op de vertekeningen van de realiteit.
‘Je noemt jezelf een sociale drinker. Wat bedoel je daar precies mee?’
‘Waarom noem je je moeder een heilige?’
‘Wat gebeurde er precies in de clubs waarover je het had?’
‘Toen je zei dat die man doodsbang voor je werd, wat deed jij toen?’
Confrontatie is de volgende stap op weg naar interpretatie. Confrontaties richten zich op de hiaten en tegenstrijdigheden in wat de patiënt vertelt en hebben tot doel de patiënt attent te maken op zijn afweer en op de gedachten en gevoelens die buiten het bewustzijn worden gehouden. Materiaal dat de patiënt beleeft als gescheiden of gesplitst, wordt bij elkaar gebracht. De therapeut richt de aandacht op informatie die buiten het blikveld viel of die de patiënt als heel neutraal beleeft.
‘Aan het begin van dit uur zei je blij te zijn met mij als therapeut en nu vertel je me dat ik waardeloos ben en dat het zonde van je tijd is om hier te komen. Hoe passen die twee zaken bij elkaar?’
Een andere patiënte lachte vergenoegd als ze vertelde hoe ze haar man op het verkeerde been kon zetten door hem opzettelijk foutieve informatie te geven. Non-verbaal had ze daar blijkbaar plezier in, hoewel ze verbaal aangaf zijn vergissingen ellendig te vinden. De therapeut confronteerde haar hiermee. Na een tijd moest ze erkennen dat ze er plezier in stelde met mensen te spelen. Daarvoor had ze zichzelf steeds gezien als slachtoffer van uitbuiting door anderen.
Door middel van interpretatie (duiding) wordt het bewuste gedrag, dat via de stappen van clarificatie en confrontatie beschikbaar is gemaakt voor introspectie, verbonden met afgeweerde zelf- en objectvoorstellingen, motieven en strevingen. De therapeut stelt ook hypotheses op waarom deze zaken buiten het bewustzijn zijn gehouden. Door de interpretatie worden schijnbare tegenstellingen en destructief gedrag begrijpelijk.
De patiënte in het laatste voorbeeld kreeg de volgende interpretatie voorgelegd: ‘Zou het kunnen zijn dat je er plezier in schept om mij op het verkeerde been te zetten in plaats van dat zoiets jou zelf overkomt, zoals vaak is gebeurd. Zo ben je zelf machtig en sterk, en dat is prettiger dan afhankelijk te zijn van de macht die ik volgens jou heb en zou kunnen gebruiken.’
In de beginfase van TFP moeten vooral de impulsiviteit en het zelfdestructief gedrag onder controle worden gebracht. Door strikt vast te houden aan het contract en de strategie vinden de affectstormen in toenemende mate in de sessies plaats en kunnen de symptomen steeds meer gerelateerd worden aan gebeurtenissen in de therapeutische relatie (Clarkin en anderen, 1999). De therapeut verbindt acting out, angst en depressie met wat er in de therapeutische relatie gebeurt.
Een patiënte verbrak de therapie na een sessie waarin haar toenemende vertrouwen in de therapeut ervaren kon worden. De therapeut belde haar op en drong aan op het voortzetten van de behandeling. In de eerstvolgende sessie kon dit gedrag besproken worden als haar reactie op de toenemende angst die dit groeiende vertrouwen opriep. Ze wilde liever terugvluchten in haar regressieve isolement, maar ook testen hoe de therapeut hierop zou reageren.
Tal van gevaren bedreigen de voortgang van de therapie in deze fase: suïcidepogingen, automutilatie, oneerlijkheid, achterhouden van informatie, niet op de afgesproken sessie komen en het bespreken van louter triviale thema’s. Met behulp van het contract worden deze bedreigingen actief besproken voordat andere thema’s aan de orde komen. De afspraken die in het contract zijn gemaakt, voorkomen ook dat acting out geen secundaire ziektewinst oplevert. Genetische duidingen worden in deze fase nog niet gegeven.
In de middenfase komt er steeds meer ruimte om de actuele overdracht te bespreken. In deze fase verdraagt de patiënt ook de afhankelijkheid die wordt opgeroepen door de behandeling. De patiënt krijgt vertrouwen dat hij intense affecten kan uiten. Het vermogen om partiële representaties van zichzelf en anderen onder ogen te zien neemt toe. Primitieve afweermechanismen als projectieve identificatie en loochening worden toenemend begrepen en de interpretaties ervan geaccepteerd. De patiënt is in staat meer haat te tolereren. In de middenfase gaan de therapieën steeds meer lijken op de therapieën met neurotici en kan de overdrachtsrelatie toenemend productief gebruikt worden om het gedrag van de patiënt te begrijpen.
In de latere fases is het vermogen tot reflectie en introspectie zo toegenomen dat ook genetische duidingen gegeven kunnen worden. De patiënt kan nu ook schuldgevoelens gaan ervaren en in de ‘depressieve positie’ komen, waarin goede en slechte zelf- en objectrepresentaties niet meer van elkaar gesplitst behoeven worden en ervaren kan worden dat ze behoren tot dezelfde (eigen) persoon.
De patiënte die eerder werd beschreven, ging zich toenemend schuldig voelen over haar gedrag tegenover haar man. Ze kreeg meer oog voor zijn zorg en betrokkenheid en ze voelde zich slecht over haar getreiter. De relatie won daardoor aan diepte.
De minder dominante objectrelaties krijgen nu een kans en deze gaan toenemend deel uitmaken van de relaties met anderen.
Een patiënte kon in deze fase voor het eerst verliefd worden op een man zonder het contact direct weer te verbreken. Ze kon de angsten die dit opriep, verdragen, waardoor de relatie de kans kreeg zich verder te ontwikkelen.
De borderlinepersoonlijkheidsstructuur wordt gekenmerkt door veel voorkomende en typische overdrachtspatronen. De overdracht kan psychopathisch (bij de ernstige narcistische stoornissen), paranoïde en depressief zijn. De woede en haat komen in de overdracht aan de orde, maar ook het verlangen naar liefde en seksualiteit.
In de beginfase kan er sprake zijn van idealiserende, devaluerende of psychopathische overdracht. In het laatste geval wordt de relatie gekenmerkt door oneerlijkheid (liegen) en bedrog. Soms weigert de patiënt over bepaalde zaken te praten of verbergt hij zijn vijandigheid achter een coöperatieve houding. Hierna kan deze overdracht een meer paranoïde karakter krijgen: de patiënt wantrouwt de eerlijke bedoelingen van de therapeut. Door projectie van eigen sadistische strevingen wordt de therapeut ervaren als uitbuiter van de afhankelijkheid van de patiënt.
Bij sommige patiënten staat de narcistische overdracht op de voorgrond: de patiënt verdraagt niet dat de therapeut belangrijk bij zal kunnen dragen tot een gunstige wending in zijn leven. Waardering voor de therapeut betekent voor hem het verlies van alle eigenwaarde; de afgunst die door de waardering wordt opgeroepen, is onverdraaglijk. De patiënt reageert op deze dreiging met felle devaluaties van de therapeut. Naarmate de therapie zich verder ontwikkelt, kan de patiënt erkennen dat de afgeweerde partiële zelf- en objectrepresentaties uiteindelijk hemzelf toebehoren, inclusief de agressieve. Bij de narcistische stoornis maken de megalomane zelfrepresentaties en de devaluerende objectrepresentaties plaats voor realistischer representaties. Deze erkenning leidt tot een rouwproces waarin deze werkelijkheid beter geaccepteerd kan worden.
De patiënte die haar therapeut niet als waardevol wilde zien, was uiteindelijk in staat zich afhankelijker te voelen en te erkennen dat ze haar therapeut nodig had, ook al riep dit afgunst op.
TFP pretendeert structurele veranderingen te kunnen bewerkstelligen bij een stoornis waar tot voor kort een steunende behandeling als de haalbaarste en veiligste werd beschouwd voor patiënt (en behandelaar). De behandelingen zijn ook voor de therapeuten geen gemakkelijke opgave. Het managen van crises en heftige overdracht maakt het werk zwaar. In wekelijkse intervisies worden de sessies met behulp van audio- en video-opnamen geanalyseerd. Therapeuten raken regelmatig verstrikt in hun tegenoverdracht en belanden zo in door de patiënt geënsceneerde objectrelaties. In de intervisie met de meeluisterende collega's kunnen deze dyaden geduid worden als herhalingen van dominante relaties met hun afweerfuncties. Deze inzichten herstellen de kundigheid van de therapeut, zodat zij in de behandeling besproken kunnen worden.
De groep TFP-therapeuten bestaat uit psychoanalytici en psychoanalytisch opgeleide psychotherapeuten. Veel therapeuten moesten van de meer afwachtende en abstinente houding die zij in de behandeling van neurotische stoornissen gewend waren, overschakelen op een actievere en directere houding. Opvattingen uit de intersubjectieve school (Renik, 1998), in het bijzonder die over analyst disclosure (Cooper, 1998), vonden gaandeweg meer navolging. Te beginnen in 1995 werden in Nederland workshops gehouden met Kernberg en Yeomans; de auteurs van dit artikel volgden een korte stage in het Personality Disorders Institute van het Weill Medical College van de Cornell-universiteit in White Plains, New York.
In Nederland loopt op dit moment een groot multi-center vergelijkend onderzoek naar de behandeling van ernstige borderlinepersoonlijkheidsstoornissen met TFP en schemagerichte cognitieve gedragstherapie2. In Amsterdam, Leiden en Maastricht werken zo'n 40 therapeuten in een van de twee condities. De definitieve resultaten van de gemiddeld drie jaar durende behandelingen worden in 2003 en 2004 verwacht. In de onderzoeksbegroting is ook voorzien in een opleidingsprogramma om de beste behandelmethode bekend te maken onder andere therapeuten in het land.
Literatuur
Transference Focused Psychotherapy (TFP): A psychoanalytic psychotherapy for borderline patients