Eelco Muste1Allereerst willen wij de heer Rombouts danken voor zijn reactie op ons artikel. Het is altijd plezierig voor auteurs als lezers de moeite nemen om - en in dit geval zeer uitgebreid - te reageren op hun artikel. Toch vinden wij het jammer dat zijn reactie sceptisch en op sommige punten ronduit badinerend en cynisch gekleurd is; naar onze mening doet dit afbreuk aan de kracht van zijn betoog. Op zijn serieuze kritiekpunten gaan wij hieronder in; commentaar dat getuigt van onvoldoende kennis van zaken of van eigen fantasieën zullen wij buiten beschouwing laten.
Op twee kernpunten van zijn kritiek willen wij allereerst ingaan. Rombouts gaat uit van de veronderstelling dat de patiëntenpopulatie van het 12-maandsprogramma van De Viersprong niet wordt gekenmerkt door ernstige psychopathologie maar veeleer bestaat uit ‘kwetsbare mensen, zonder op zichzelf invaliderende symptomen, die al langere tijd in een neerwaartse spiraal verkeren. Niet de ernst van het toestandsbeeld, maar de lange duur van het disfunctioneren ten gevolge van persoonlijkheidsproblematiek en de toenemende gevolgschade zou de langdurige klinische opname moeten rechtvaardigen.’ Mogelijk laat ons artikel in dit opzicht aan duidelijkheid te wensen over. Enkele gegevens: uit het jaarlijkse resultaatonderzoek naar klinische psychotherapie, een onderzoek waaraan in 1997-2000 veertien instellingen en ruim 3000 patiënten deelnamen, blijkt dat het toestandsbeeld van de langdurig behandelde patiënten ernstig is: de SCL-score bij opname 246 voor vrouwen, 228 voor mannen; dit is bovengemiddeld in vergelijking met een normgroep poliklinische psychiatrische patiënten en zeer hoog in vergelijking met de normale populatie (SWOPG, 2001). Vrijwel alle patiënten voldoen aan een of meer persoonlijkheidsstoornissen, vooral van cluster B en C van de DSM-IV; maar vooral de paranoïde persoonlijkheidsstoornis (cluster A) komt ook regelmatig voor. Ook al vertoont slechts een minderheid van onze patiënten automutilatie en actuele verslaving, hun symptomen zijn wel degelijk zodanig invaliderend dat geen van deze patiënten erin geslaagd is een zelfstandig leven op te bouwen (met eigen woonruimte, een eigen inkomen en voldoende sociale relaties). Aan de beschrijving van Rombouts willen wij toevoegen dat er sprake is van grote lijdensdruk, motivatie tot verandering en meerdere mislukte behandelingen in het verleden. Een aantal regels later stelt Rombouts dit zelf ook: ‘Een categoraal psychotherapeutisch centrum, vooral werkzaam in de derde lijn, ziet vooral patiënten die elders niet opgeknapt zijn.’ Dit betekent dus ook dat het voorstel dat hijzelf doet ‘een relatief korte dagbehandeling, waarbij al snel dagdelen ingewisseld worden voor begeleide maatschappelijke herintegratie en met inhoudelijk vooral aandacht voor coping in het hier en nu’ bij een aanzienlijk deel van onze patiënten reeds is geprobeerd – met onvoldoende resultaat. Onze ervaring is dat voor deze patiënten langdurige klinische psychotherapie de laatste mogelijkheid (‘strohalm’, in de woorden van sommige patiënten) is, waardoor zij, als de behandeling effectief is, uitzicht hebben op een plezieriger bestaan, dat minder stressvol en niet uitsluitend op overleven gericht is.
Een tweede punt van kritiek van Rombouts is het gebrek aan gedegen onderzoek, vooral vergelijking van effect van behandelwijzen die verschillen in duur, intensiteit en setting (ambulant, dagklinisch en klinisch). Hierin zijn wij het deels met hem eens. In de eerste plaats geldt dat De Viersprong doet al meer dan 25 jaar meedoet aan landelijk opgezet naturalistisch effectonderzoek (zie onder andere SWOPG, 1997, 1999 en 2002). Uit dit onderzoek blijkt dat de patiënten van De Viersprong (ambulant en klinisch, kort en lang) gemiddeld genomen op verschillende fronten zeer sterk verbeteren en dat – afhankelijk van het programma – 80-95% van de patiënten het effect van de behandeling als gunstig (circa 50-60%) of zelfs zeer gunstig (circa 30-35%) bestempelt. Vanzelfsprekend dienen deze resultaten door gecontroleerd en/of gerandomiseerd effectonderzoek verder te worden onderbouwd. Aan de andere kant geldt dat slechts weinig zorginstellingen in Nederland vergelijkbare onderzoeksresultaten kunnen tonen. Op dit moment wordent er ook een vanuit De Viersprong verschillende multicenter studies naar de (kosten-)effectiviteit van behandeling opgezet. Een van deze studies betreft een onderzoek naar dosis-effectrelaties, waarbij de vraag centraal staat welke dosering van psychotherapie (in termen van behandelduur en intensiteit/setting) optimaal (kosten)effectief is bij welk type patiënt. Een gerandomiseerd onderzoek naar effecten en kosten van behandelingen die verschillen in duur en intensiteit is niet eenvoudig, maar is op dit moment ook in De Viersprong in voorbereiding. Bij alle studies zal worden nagegaan of de kosten (dat wil zeggen: de kostprijs van van een klinische de behandeling minus de besparingen in termen van verminderde zorgconsumptie, uitstroom uit WAO en reductie van ziekteverzuim) in een redelijke verhouding staan tot en de baten in termen van toegenomen levenskwaliteit. Uit de RCT van Bateman en Fonagy (1999, 2000) blijkt dat een langdurige (18 maanden) psychoanalytische psychotherapie in een dagbehandelingklinische setting bij borderlinepatiënten wel degelijk tot sterke verbeteringen leidde die bovendien veel groter waren dan die van de controlebehandeling (gemiddeld genomen 2 weken opname gevolgd door een half jaar reguliere dagbehandeling). De geconstateerde gunstige effecten bleken in de follow-up van 18 maanden stabiel. Daarentegen blijkt uit onderzoek dat de benadering van Linehan, bij parasuïcidale borderlinepatiënten vooral effectief is in het voorkómen van suïcidepogingen en hernieuwde opnames, maar geen structurele verandering in de persoonlijkheidsproblematiek tot stand brengt (Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon & Heard, 1991; Verheul, Van den Bosch, Koeter, De Ridder, Stijnen & Van den Brink, in druk).
Effectonderzoek naar de schematherapie van Jeffrey Young vindt op dit moment op diverse locaties plaats (onder andere in Maastricht door Arnoud Arntz en in De Viersprong); hopelijk zal hierover de komende jaren meer gepubliceerd worden.
| 1. | schema's zijn disfunctioneele patronen, ontstaan in de vroege jeugd en vaak levenslang aanwezig, hardnekkig en moeilijk te veranderen; |
| 2. | modi, zoals ‘de bestraffende ouder’ of ‘het kwetsbare kind’ zijn gemoedstoestanden die een patiënt kan vertonen, die verwijzen naar vroegere ervaringen en zo heftig zijn dat hieraan eerst aandacht besteed dient te worden, alvorens cognitief of gedragsmatig met het schema te werken; |
| 3. | schemaprocessen zijn copingstijlen die ieder mens regelmatig hanteert: vermijding, je overgeven of in de tegenaanval gaan (middelpunt van het gezelschap zijn om je verlegenheid te overschreeuwen). |
Het lijkt erop of Rombouts denkt dat de zestien schema's, de tien modi en de drie copingstijlen met elkaar vermenigvuldigd dienen te worden om zo op 480 verschillende gemoedstoestanden uit te komen. Dit is pertinent onjuist. De schematherapie beoogt nu juist het tegendeel: een, ook voor de patiënt begrijpelijk, beeld samen te stellen van de wijze waarop temperament, vroege ervaringen en latere keuzes geleid hebben tot deze persoonlijkheid en van welke aangrijpingspunten er zijn voor behandeling. Dat hierbij vaak de vroege ervaringen met ouders aan de orde komen, is evident. Uit onderzoek - waarvan Rombouts, naar we mogen aannemen, op de hoogte is - blijkt dat bij persoonlijkheidsstoornissen, in het bijzonder de borderlinepersoonlijkheidsstoornis, traumatisering in de kindertijd veel voorkomt (Paris, 1997). Deze voorgeschiedenis bespreken met de ouders is in onze ogen niet synoniem met parent blaming. In de gesprekken die wij vrijwel met elk systeem van de opgenomen patiënt hebben, ook in de in het artikel besproken casus, komt aan de orde hoe vaak tekortschieten van ouders is veroorzaakt door hun eigen onmacht of onverwerkte ervaringen. Het is niet altijd mogelijk dat zoon of dochter boosheid en verdriet kan uitspreken in het bijzijn van de ouders en daarin door de ouders erkend wordt. Ook als dit niet bereikt wordt, dragen dergelijke gesprekken er vaak wel toe bij dat de patiënt zelf verantwoordelijkheid neemt voor het verleden, wat ruimte geeft voor vergeving en voor een toekomst.
In zijn laatste alinea noemt Rombouts adequaat de belangrijke pijlers van klinische psychotherapie, zoals vormgegeven in De Viersprong: klinisch, langdurig, analytisch, groepsgericht - waaraan wij dus recentelijk de pijler ‘schematherapie’ hebben toegevoegd. Eerder in zijn reactie noemt hij dit ‘een gesloten systeem’. Voor een deel is dit ook zo. Om mensen met zo langdurige en hardnekkige problemen als deze patiëntenpopulatie te helpen bij hun verandering is het soms nodig ze een tijdlang in een ander systeem op te nemen dan het thuissysteem, waar vaak de problematiek vastgeklonken is in de relatie met ouders, partner en vrienden. Dit hoeft echter niet te betekenen dat er een soort fool's paradise ontstaat waarin de ‘ijverige schematherapeuten’ erop uit zijn om hun ‘identiteitszwakke, labiele en suggestibele patiënten’ verwaarlozende of misbruikende ouders aan te praten.
Kortom, het scepticisme van de heer Rombouts lijkt bij ontleding op weinig meer gebaseerd dan ongefundeerde en ongetoetste assumpties; zijn kennis van de schematherapie is duidelijk zeer gering. Klinische behandeling gebaseerd op de schematherapie is weliswaar een betrekkelijk experimentele, maar desalniettemin zeer vernieuwende en doortimmerde behandeling voor mensen die niet of onvoldoende profijt hebben gehad van tal van andere behandelprogramma's.
Graag zouden wij de heer Rombouts uit willen nodigen een dag kennis te komen maken met onze werkwijze en het effect op de patiënten; op deze manier kan hij aan den lijve ervaren hoe de schematherapie in een klinische setting werkt, hoe de patiëntenpopulatie eruit ziet en hoe ‘gesloten’ het systeem is.
