‘Het boek dat psychotherapie uit het stenen tijdperk zal leiden naar de eeuw van de heroic client,’ schreeuwt de achterflap, en dit zet de Amerikaanse toon die het hele boek door hoorbaar is. Dezelfde boodschap wordt vele malen met steeds een iets andere formulering herhaald; de lezer moet zich door heel wat redundantie heen werken. Toch is het de moeite waard om verder te lezen.
Het centrale idee is dat niet de therapeut en diens theoretische uitgangspunten en technieken leidraad moeten zijn in psychotherapie maar de cliënt zelf. Symbolisch gesproken dienen therapeuten hun heldenrol los te laten en deze over te dragen aan de cliënt. Psychotherapie behelst in de visie van de auteurs het samengaan van de compassie en professionele verantwoordelijkheid van de therapeut en de wijsheid van de cliënt.
Eerst nemen de auteurs de bedreigde situatie van psychotherapeuten onder de loep. Psychotherapeuten staan steeds meer onder druk om de effectiviteit van hun werk aan te tonen. De weg die doorgaans in de geestelijke gezondheidszorg gepropageerd wordt, is het stellen van de juiste diagnose, waar vervolgens de effectiefste behandeling bij gezocht moet worden. Steeds komen er nieuwe diagnoses bij van psychische ziektebeelden die tot dan toe nog niet onderkend waren en die de samenleving aantasten. Voorbeelden hiervan zijn: depressie, borderlinepersoonlijkheidsstoornis, posttraumatische stressstoornis en aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit bij kinderen en recentelijk ook bij volwassenen. De auteurs bekritiseren deze handelwijze met een overvloed aan onderzoeksgegevens die aantonen dat het nut van een psychiatrische diagnose nog nooit is bewezen. De voorspelde uitkomst van een behandeling bij toepassing van een behandelprotocol na de diagnose correleert niet met de werkelijke uitkomst van die behandeling. Ook is nog nooit aangetoond dat enige therapiestroming superieur is aan een andere en er is ook nooit bewezen dat psychofarmaca superieur zijn aan psychotherapie bij emotionele klachten.
Drie mythes worden besproken en onderuitgehaald: de mythe van de magische pil, de mythe van de juiste diagnose en de mythe van de gouden behandeling. Bij de mythe van de magische pil is het uitgangspunt dat emotioneel lijden gekoppeld kan worden aan een chemische onbalans in het brein. Psychofarmaca zouden deze balans herstellen waarna de patiënt zich weer beter voelt. In de Verenigde Staten kunnen mensen zich op een jaarlijkse screeningdag laten onderzoeken op depressie. In 1998 deden ruim 90.000 mensen dat. Een merendeel bleek depressief, ook mensen die het niet wisten en niet hadden gedacht. Maar, zo luidde de blijde boodschap, er bestaan medicijnen tegen, vergelijkbaar met medicatie bij suikerziekte en hoge bloeddruk. Deze onderzoeken worden gesponsord door de farmaceutische industrie. Ook in preventieprojecten op middelbare scholen wordt medicatie gepropageerd met de slogan: zeg nee tegen drugs, zeg ja tegen Prozac. Zo werd in 2001 in de VS 8,5 miljard dollar (!) gespendeerd aan antidepressiva. Maar, zo stellen de auteurs, de pillenkeizer heeft geen kleren aan. Als voorbeeld nemen zij het ‘succes’ van Prozac als antidepressivum. Aanvankelijk werd een succespercentage van 75-80% beschreven. Na herhaald onderzoek zakte het percentage tot rond de 50%, waarvan liefst 32% even goed op de placebo reageerde. Duncan en Miller nemen op soortgelijke manier veel onderzoeksprojecten zo kritisch onder de loep dat er van de aanvankelijk veelbelovende resultaten weinig overblijft. Volgens hen wordt uit al het onderzoek naar behandeling bij depressie één ding duidelijk: de langetermijneffecten van psychotherapie zijn gunstiger dan die van psychofarmaca. Ook het modieuze idee dat de combinatie van pillen en praten de beste weg zou zijn, wordt door geen enkel onderzoek aangetoond. De medicalisering van hulp aan kinderen achten de auteurs ronduit onethisch. Veel kinderen in de VS krijgen antidepressiva, zoals fluoxetine, terwijl niet één studie (er worden er een stuk of tien besproken) wetenschappelijk aantoont dat antidepressiva effectief zijn bij de behandeling van depressies bij kinderen en adolescenten. De conclusie van Duncan en Miller is dat de populariteit van medicijnen niet stoelt op de wetenschap maar op geld. Het Amerikaanse onderzoeksbureau ‘Consumer Reports’ schatte de omzet van de farmaceutische industrie in de VS in 1992 op 63 miljard dollar, waarvan 5 miljard werd uitgegeven aan promotie en publiciteit. Deze omzet is de afgelopen tien jaar nog verder gestegen.
Veel conferenties over psychiatrie en psychotherapie en publicaties die het nut van medicatie zouden aantonen, worden gesponsord door de farmaceutische industrie. Duncan en Miller stellen voor bij elke publicatie die het succes van een pil aantoont de volgende kritische vragen te stellen:
1. Gebruikt de studie een actieve placebo met dezelfde bijwerkingen als de behandelingspil?
2. Gebruikt de studie successcores van clinici of komen de scores van cliënten?
3. Wanneer zijn de gegevens verzameld?
Wat dit laatste punt betreft, wijzen de auteurs op een onderzoek van Klerman (1988), waaraan vaak wordt gerefereerd om het succes van medicatie bij een paniekstoornis aan te tonen. Klerman claimde totale genezing na 4 weken medicatie en ruim meer succes dan met de placebo. Bij een replicatie (Danton & Antonuccio, 1997) werd na 4 weken dezelfde successcore gevonden, na 8 weken was het verschil met de placebo echter verdwenen en hierna daalde de successcore sterk en kregen de meeste patiënten meer paniekaanvallen dan voor de start van de medicatie.
Ook de tweede mythe, die van de accurate psychiatrische diagnose, halen de auteurs met veel onderzoekscijfers onderuit. Om te beginnen blijken psychiatrische diagnoses onbetrouwbaar: bij ervaren clinici wordt een betrouwbaarheidsscore van 56% gevonden. In de tweede plaats blijken zij niet valide: zij helpen niet bij het opstellen van een goed behandelplan en voorspellen geen succes bij behandeling. Ten derde blijken psychiatrische diagnoses vaak blamerend voor cliënten: zij veroorzaken schaamte en gevoelens van hulpeloosheid en hopeloosheid bij cliënten, een diagnostisch etiket blijkt bovendien sterk te plakken en moeilijk los te weken. Ook blijken diagnoses die ‘in de mode zijn’ veel vaker gesteld te worden.
Als laatste wordt de mythe van de ‘goeroetherapeut’ met de ‘beste behandeling’ aangepakt. Onderzoek toont aan dat psychotherapie effectief is, maar deze effectiviteit blijkt niet of slechts in zeer geringe mate schoolgebonden te zijn. Wanneer het psychotherapieonderzoek over de afgelopen 40 jaar wordt geclusterd, blijkt dat de resultaten van psychotherapie afhankelijk zijn van vier categorieën van factoren. Het effect bestaat voor 40% uit cliëntgebonden factoren (sociaal netwerk, intelligentie, cultuur en dergelijke), 30% heeft te maken met de kwaliteit van de therapeutische relatie, 15% met hoop en verwachting, en 15% met therapeutisch model en techniek.
Volgens Duncan en Miller bevindt de ontwikkeling van het vak psychotherapie zich op een doodlopende weg doordat de psychotherapeuten en hun uitgangspunten en vaardigheden te veel centraal staan, terwijl in feite de cliënten de belangrijkste factor zijn bij het succes van een therapie. Ook de huidige tendens om te kiezen voor een eclectisch of integratief model is volgens hen niet de oplossing. Daarbij wordt vaak verondersteld dat er een soort supertherapiemodel ontstaat wanneer de effectieve ingrediënten van verschillende modellen worden geïntegreerd. Maar ook dit uitgangspunt stelt de psychotherapeut en diens theorie over veranderingsprocessen te veel centraal.
Na deze kritische analyse van de huidige, gemankeerde psychotherapeutische praktijk bespreken de auteurs hoe het volgens hen wel moet. Zij kiezen voor een model van samenwerking met de cliënt, een cotherapie met de cliënt als cotherapeut. Zij stellen een therapievorm voor waarin systematische evaluatie van de therapie en van de bereikte resultaten tot de routine van de psychotherapeutische praktijk gaan behoren. Hierdoor wordt elke therapie maatwerk. De feedback van cliënten wordt dan de leidraad voor het psychotherapeutische proces. De doelstellingen en de theorie over verandering van de cliënt staan dan centraal: wat wil deze cliënt met de therapie, wat hoopt de cliënt dat er verandert en waaruit zou blijken dat de verandering is ingetreden? Het nut van deze uitgangspositie wordt ondersteund door onderzoek: de overeenkomst tussen de visie van de cliënt en die van de therapeut over de oorzaak van de aangemelde problemen, de doelstellingen van de therapie en de weg naar verandering hangt sterk samen met het succes van de behandeling. Participatie van de cliënt in het therapieproces wordt aangemoedigd, zodat ook zijn zelfhelende krachten worden aangesproken. Zijn sociale netwerk wordt in kaart gebracht en eventueel aangesproken om het veranderingsproces te ondersteunen. Verandering staat centraal en in elke zitting wordt geëvalueerd welke veranderingen er sinds de vorige zitting hebben plaatsgevonden.
Omdat de therapeutische alliantie voor 30% van het therapeutische succes verantwoordelijk is, wordt aan de relatie tussen therapeut en cliënt bijzondere aandacht besteed. De therapeut moet vriendelijk en responsief zijn, ervoor zorgen dat de cliënt zich begrepen voelt en zich flexibel opstellen in zijn therapeutische handelen. Uitgangspositie is hierbij een nieuwsgierige en onderzoekende houding waarbij de therapeut poogt te achterhalen hoe deze cliënt denkt en de werkelijkheid interpreteert. Het overnemen van de linguïstische stijl van de cliënt kan dit proces ondersteunen.
Tussentijdse resultaatmetingen maken echt maatwerk van de therapie. Zo kan de cliënt feedback geven en kan de therapeut zo nodig bijsturen. De auteurs raden aan om hiervoor meetinstrumenten te kiezen die goed bruikbaar, dat wil zeggen: eenvoudig in te vullen en makkelijk te scoren en te interpreteren. Daarbij moeten zij natuurlijk valide en betrouwbaar zijn. Het behandelplan moet afgestemd zijn op deze metingen.
Met een groot aantal casusbeschrijvingen wordt de door hen voorgestelde cliëntgerichte, resultaat-geïnformeerde psychotherapie geïllustreerd. De implementering van deze vorm van psychotherapie geeft psychotherapeuten en cliënten, maar ook de betalende instanties, een betrouwbare manier om de effectiviteit en resultaatgerichtheid van psychotherapie te maximaliseren. Wanneer deze werkwijze gangbaar wordt, veranderen ook de opleidingseisen. De standaarden voor toelating, training en registratie verschuiven dan van theorie- en techniekbeheersing naar de vaardigheid om positieve resultaten, volgens de beoordeling door cliënten, te bewerkstelligen.
Voor de lezer die zijn geloof in de waarde van veel psychotherapieonderzoek wil behouden, is dit boek af te raden. De auteurs zijn erg overtuigend in hun kritische analyse van een enorme hoeveelheid op ons vakgebied gepubliceerd onderzoek. Verontrustend is hun conclusie dat de macht van de farmaceutische industrie en geldstromen in wetenschappelijk onderzoek, publicaties en congressen een grote rol speelt. Ik vrees dat dit een juiste analyse is. In die zin stemt het boek tot nadenken en is de oproep van de auteurs aan de psychotherapeuten om zich een eigen identiteit te vormen, los van de medische wereld, waardevol. Anderzijds vond ik hun analyses wel erg polariserend en vroeg ik mij af in hoeverre de Amerikaanse context daar een rol in speelt. In Nederland wordt bijvoorbeeld niet alleen gevraagd om een probleemformulering door de psychotherapeut maar ook om de formulering van de cliënt. De cliëntgerichte psychotherapie is in Europa een actieve en levende stroming. Ook in de narratieve, postmoderne benadering is samenwerking met de cliënt en het centraal stellen van diens eigen ideeën en zelfhelende krachten het uitgangspunt. De narratieve benadering wordt in dit kader door Duncan en Miller ook als goed voorbeeld genoemd. Echt vernieuwend vond ik dit perspectief dus niet.
Vernieuwend vond ik wel het idee om meetinstrumenten in te voeren in de dagelijkse routine als middel om het psychotherapieproces voortdurend bij te sturen. Maar deze handelwijze roept ook vragen bij me op. Hoe wordt in deze benadering omgegaan met tijdelijke regressieve processen bij de cliënt? Is tijdelijke woede van een cliënt tegenover een therapeut altijd slecht? Is een congruente werkwijze waarbij de cliënt bewust evalueert steeds mogelijk? Hoewel ik het idee interessant vind, merk ik bij mijzelf toch een stevige weerstand tegen de voorgestelde routine waarbij steeds resultaatmetingen worden gedaan. Ten dele komt deze weerstand voort uit mijn aversie tegen nog meer administratie en formulieren. Deze weerstand wordt overigens onderkend door de auteurs, maar zij denken dat door de voorgestelde verschuiving in het psychotherapeutische veld ook veel administratieve rompslomp rond diagnostiek en behandelplan kan verdwijnen.
Ik eindig met veel vragen maar juist dat maakt dit boek waardevol en een aanrader voor iedere psychotherapeut die ervan houdt om zijn eigen vak regelmatig kritisch te evalueren.
