In de eerste plaats kon ik mij moeilijk een beeld vormen van de patiëntenpopulatie. Vooral de borderlinepersoonlijkheidsstoornis wordt genoemd. Ik verwachtte dan ook dat een gedeelte van het artikel aandacht zou besteden aan het hanteren van automutilatie, persisterende suïcidale gestes en middelenmisbruik. Ook gezien het geboden zware therapieprogramma concludeerde ik dat met borderlinepersoonlijkheidsstoornis waarschijnlijk bedoeld wordt: een achterliggende borderlinepersoonlijkheidsstructuur, zonder dat de kenmerkende heftige symptomatologie nadrukkelijk aanwezig is. Met betrekking tot het C-cluster vroeg ik me af of het gaat om persoonlijkheidstrekken of een echte persoonlijkheidsstoornis, bijvoorbeeld de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis, gekenmerkt door extreme rigiditeit.

Bij de As-I-stoornissen (vooral angst en depressie) wordt geen uitspraak gedaan over de mate van invalidering door deze As-I-klachten. Ik neem aan dat het niet gaat om ernstige dwangneuroses, chronische agorafobieën of forse depressies met suïcidaliteit. Wat wel duidelijk wordt, is dat het mensen zijn die al langere tijd thuis zitten, die hun werk op de fabriek, kantoor of opleiding niet hebben kunnen volhouden en die al veel andere behandelingen achter de rug hebben.

Wat abstracter zou de populatie wellicht omschreven kunnen worden als: kwetsbare mensen zonder op zichzelf invaliderende symptomen, die al langere tijd in een neerwaartse spiraal verkeren. Niet de ernst van het toestandsbeeld, maar de lange duur van het disfunctioneren ten gevolge van persoonlijkheidsproblematiek en de toenemende gevolgschade zou de langdurige klinische opname moeten rechtvaardigen.

Het bovenstaande lijkt in te passen in de volgende globale probleemanalyse: bepaalde oorzaken - aanleg en jeugdervaringen (probleem 1) - leiden tot een kwetsbaarheid (probleem 2) die zich uit in persoonlijkheidsfactoren, zoals zelfbeeld en coping (probleem 3). In het verlengde hiervan kunnen zich klachten ontwikkelen (probleem 4), die weer een negatieve invloed hebben op de persoonlijkheidsmodaliteiten, bijvoorbeeld toenemend angstige of depressieve coping (probleem 5). Dit samenspel kan dan leiden tot gevolgschade: verlies van arbeid, relaties en toenemende demoralisatie (probleem 6). Ook dit heeft weer een negatieve feedbacklijn op de As-II-modaliteiten en op de klachten (probleem 7). Zoals de auteurs opmerken: een vicieuze cirkel. Hoe deze vicieuze cirkel te doorbreken?

Na de probleemanalyse komt immers de probleemkeuze (waar beginnen we mee) en de daaruit voortvloeiende fasering. Voor de auteurs staat de probleemkeuze op voorhand vast: eerst werken aan de oorzaken van de persoonlijkheidsproblematiek en bovendien in een langdurige klinische setting. Want, zo zeggen zij: ‘een langerdurende klinische psychotherapie lijkt de enige manier om deze vicieuze cirkel te doorbreken’ (p. 391). Omdat dat zo lijkt, wordt besloten tot een behandeling die naar inschatting bijna 100.000 euro per persoon zal kosten.

De auteurs doen de aanbeveling om effectonderzoek op te zetten naar deze nieuwe werkwijze om deze te vergelijken met de resultaten van de vroegere langdurige klinische werkwijze. Is het niet veel interessanter om patiënten aselect aan andere condities toe te wijzen, uitgaande van een andere eerste probleemkeuze en fasering? Bijvoorbeeld: een relatief kortdurende dagbehandeling, waarbij al snel dagdelen ingewisseld worden voor begeleide maatschappelijke herintegratie en met inhoudelijk vooral aandacht voor coping in het hier en nu. De vicieuze cirkel is dan op twee plaatsen doorbroken: verbeterde coping en de patiënt heeft weer wat om handen. Vervolgens kan er dan poliklinisch nog langdurig aan de oorzaken gewerkt worden of er kan hoogfrequente poliklinische nazorg gegeven worden door ervaren terugvalpreventiemedewerkers, uitgaande van een kwetsbaarheid/terugvalpreventiemodel in plaats van een optimistisch curatief model bij deze populatie.

Wat zou het effectiefst zijn, ook op langere termijn? Hoe is de kostenverhouding? Dat lijkt me nu leuk om te vergelijken. Een categoraal psychotherapeutisch centrum, vooral werkzaam in de derde lijn, ziet vooral patiënten die elders niet opgeknapt zijn. Het is prachtig prospectief onderzoek om deze patiënten aselect aan verschillende condities toe te wijzen met verschillende behandelmethoden, toegepast in verschillende settings. Een dergelijk centrum (met een voortdurende instroom van psychotherapie-indicaties, selectie aan de poort, wetenschappelijke interesses, geen acute psychiatrie, rustige werkplek) lijkt me daar de ideale plaats voor.

Cognitieve gedragstherapie gericht op As-II-kenmerken is zonder meer een verrijking van het therapeutische arsenaal. Deze aanpak leent zich goed om copingmechanismen, zelfbeeld en interactionele strategieën in positieve zin aan te passen. De persoon wordt dan minder kwetsbaar, wat vooral ook belangrijk is in het kader van terugvalpreventie. De methode is ontworpen door Beck. Young heeft er weer een eigen accent aan toegevoegd. Ik vind aan zijn werk ook minder goede kanten zitten. Termen als ‘de straffende ouder’ of ‘het kwetsbare verlaten kind’ maken wel duidelijk wat de oorzaak is van de narigheid. Hierover straks meer.

Young is een hype in Nederland. Ik weet niet of dat ook geldt voor andere Europese landen. De oorzaak van deze populariteit ontgaat mij vooralsnog. Ik heb een workshop gevolgd van Young; ik vond hem wat moeilijk bij te benen, maar ik begreep in ieder geval wel dat het nooit goed zat. Als de patiënt zich rot voelt, is hij ten prooi aan een naar schema, bijvoorbeeld ‘de straffende ouder’; als de patiënt zich niet rot voelt, is dat eigenlijk net zo erg want dan is ‘de afstandelijke beschermer’ aan het werk (deze vondst deed mij heel erg aan Batman denken). Kortom, ik was niet erg onder de indruk van de validiteit van zijn constructen.

De auteurs van het artikel rapporteren een gestage groei in het aantal schema's, voorlopig zijn het er zestien of achttien. Ook zijn er drie schemaprocessen en heeft Young ‘tot op heden ongeveer tien [schema]modi geïdentificeerd’ (er lijkt dus nog meer in het vat te zitten; de cursivering en de toevoeging tussen haken zijn van mij). Dat brengt ons op 480 verschillende gemoedstoestanden. Bij de patiënt zullen die niet allemaal spelen. In het artikel lees ik dat bij de casus vijf schemamodi spelen, vier schema's en de drie schemaprocessen. Dit resulteert dus in 60 gemoedstoestanden, waartussen ‘patiënten soms snel heen en weer kunnen schieten’.

Je zou zeggen: keuze volop. Maar soms valt het toch tegen: de casuspatiënte blijkt niet hoog genoeg te scoren op het schema wantrouwen/misbruik, ondanks het seksuele misbruik. De auteurs weten wel raad: het is er niet, maar volgens de theorie had het er moeten zijn, dus het zal later wel komen. Heet dat niet confirmation bias?

Dat gaat zo maar door en dat staat dan in een folder die de patiënten bij het begin van de therapie krijgen uitgereikt, ongelogen waar. Samengevat is er naar mijn idee weinig evidentie voor de validiteit van Youngs expansieve begrippenkader. Alles valt erin te passen: afwezigheid duidt op aanwezigheid en de oorzaken staan op voorhand vast, leidend tot selection bias, confirmation bias en parent blaming.

Wanneer een dergelijke behandeling poliklinisch plaatsvindt, zullen er in ieder geval nog een aantal correctiemechanismen spelen, zoals de contacten van alledag. De patiënt brengt nog even een bloemetje naar zijn moeder - zij heeft weer een wasje voor hem gedraaid - alvorens haar in de therapiesessie ferm van katoen te geven, daartoe vriendelijk maar beslist uitgenodigd door de schematherapeut. In de praktijk zal ook de ervaren psychotherapeut, hoop ik, zich op een gegeven moment afvragen wat hij allemaal aan het doen is en overschakelen op een wat lagere versnelling: ‘En toch denk ik dat je het te belangrijk vindt dat andere mensen je aardig vinden.’ Dat kan al veel minder kwaad.

Wanneer de Youngiaan wel volhardt in zijn werkwijze zullen mogelijk weer andere herstelmechanismen in werking treden: de patiënt raakt in crisis en komt weer een poos in de solide zorg van een sociaal-psychiatrische verpleegkundige of van de wat oudere huisarts. In de klinische bewerking van De Viersprong zijn er veel minder ontsnappingsmogelijkheden (zo is de behandeling ook opgezet) en zijn er geen mogelijkheden tot feedback van kritische derden (dat zal zeker niet de bedoeling zijn geweest, maar het lijkt me wel een consequentie van de opzet). Ik zal dit toelichten.

In het artikel wordt geschetst hoe in de intakefase door middel van onder andere imaginatieoefeningen de ontstaansgronden van de schema's duidelijk worden: nare ervaringen uit de kindertijd (men heeft de oorzaak snel te pakken en het blijkt bovendien ook nog te passen in de theorie en aanpak van Young). Dat wordt dan ingehaald en gecorrigeerd in verschillende therapie-onderdelen: bij de psychomotorische therapie wordt er troostend in een hangmat gewiegd, in de dramatherapie maak je ‘contact met verschillende leeftijden’ en kun je je ouders nog eens vertellen hoe hun gedrag jou beïnvloed heeft; in de creatieve therapie kun je je eigen veilige plek maken en deze afzetten tegen vroegere nare ervaringen; in de groepstherapie wordt het schema nog eens verder bekeken. Er zijn geen individuele gesprekken. Het komt op mij over als een gesloten systeem.

Het lijkt me niet denkbeeldig dat B-clusterpatiënten (identiteitszwak, labiel, suggestibel en zich dus gretig identificerend met de omgeving) er nogal in de schema's gaan geloven en graag hun ijverige schematherapeuten ter wille zullen zijn. Is er geen gevaar van recovered memories? Misschien niet in de zin dat ouders door hun thans volwassen kind beticht worden van misbruik, maar bijvoorbeeld wel van ‘emotionele verlating’? En dat ze zich vervolgens ten opzichte van de ouders ook daarnaar gaan gedragen?

In het artikel wordt niet aangegeven of ouders en partners bij de behandeling worden betrokken. Wordt er een heteroanamnese afgenomen? Wordt deze herhaald bij voortschrijdend therapeutisch inzicht in de casus? Worden de ouders ervan op de hoogte gesteld dat de behandelaars van mening zijn dat zij geen goede invloed hebben gehad op de ontwikkeling van hun kind? Zou het niet ethisch zijn om dat te doen, zodat de ouders weten wat er in de therapie speelt en daarover hun mening kunnen geven? Zou het zo kunnen zijn dat het in de toekomst verplicht gaat worden om ouders te informeren? Het is mogelijk dat ouders of partners wel intensief bij de behandeling betrokken worden, maar de auteurs doen er in hun artikel geen uitspraken over.

De auteurs vermelden geen effectonderzoek naar de Young-benadering. Bovenal vind ik dat er weinig begrip en compassie spreekt uit zijn manier van werken. Het enige wat we vrij zeker weten van psychische aandoeningen is dat het vaak in de familie zit. Angstige ouders (die daar zelf ook niet zo veel aan kunnen doen) zullen hun kinderen angstig opvoeden - kinderen die die angst misschien ook weer in de aanleg hebben meegekregen. Dubbele pech dus. Als er angst of depressie is, is er ook vaak drank en schaamte: nog meer pech. Soms slaan de problemen een of twee generaties over en zijn de ouders overbezorgd dat hun dochter even eenzaam zal worden als een vreemde oudtante. Dat neemt niet weg dat ouders hele verkeerde dingen kunnen doen, zeker wanneer ze zelf opgevoed zijn door iemand met een persoonlijkheidsstoornis.

In elk geval zou het respect moeten oproepen wanneer ouders, die het soms zelf ook niet meegezeten heeft, het zo goed mogelijk geprobeerd hebben. De Young-benadering gaat hieraan voorbij. Het gevaar van massale toepassing van deze therapie in een langdurige klinische setting lijkt mij dat de ouders of de omgeving steeds meer de slechte rol krijgen toebedeeld. Ik vind dat ook spreken uit de gepresenteerde casus. Over de ouders wordt opgemerkt dat zij zeer beperkte intellectuele capaciteiten hadden. Zijn zij bij de behandeling betrokken geweest? In de loop van de behandeling besluit patiënte aangifte te gaan doen; dit wordt als positief omschreven. Bij ontslag is patiënte verbeterd; wel is nog een lange vervolgbehandeling nodig. Een kwetsbare vrouw die jarenlang verwikkeld zal zijn in een door haar zelf aangespannen rechtsgang om haar zwakbegaafde (waarschijnlijk ook borderline)vader in de gevangenis te krijgen. Ik word er verdrietig van.

De strekking van het artikel van Thunnissen en Muste lijkt me: we wilden iets nieuws, maar het moest wel in ons schema passen. Pijlers van dit schema zijn: klinisch, langdurig, analytisch, groepsgericht. Ik vind het jammer dat een categoraal psychotherapeutisch centrum niet echt buiten haar bestaande schema's heeft durven treden en gekozen heeft voor een benadering die naar mijn idee kan leiden tot onbedoelde negatieve bijeffecten.