Stommel geeft een uitstekende samenvatting van het gedachtegoed van de Commissie Psychische Arbeidsongeschiktheid (CPA, ofwel de commissie-Donner I), maar van een lid van deze commissie kun je eigenlijk ook niet anders verwachten. Hij schetst de wijze van werken en hij geeft ten slotte aan wat de GGZ zou kunnen bijdragen aan de vermindering van uitval door psychische klachten die voor arbeid relevant zijn. Ik heb mijn vraagtekens bij de oplossing die hij voorstelt: een ‘nieuwe’ vorm van psychotherapie, de conservatieve psychotherapie. In het onderstaande zal ik deze bedenking verder toelichten.
Het geeft te denken dat de commissie-Donner II, die ging over de aanpak van de WAO in het algemeen, minder tijd nodig heeft gehad om haar advies uit te brengen dan de commissie die zich heeft gebogen over de arbeidsongeschiktheid om psychische redenen. Dat kan te maken hebben met het feit dat psychische klachten bijna altijd door meer dan één factor worden veroorzaakt en in stand gehouden. Deze verschillende factoren liggen dan ook nog eens op het terrein van verschillende disciplines en beroepsgroepen. Veel van de betrokken beroepsgroepen waren in de commissie vertegenwoordigd. Het getuigt van vakmanschap en grote manoeuvreerkunst dat Donner en zijn staf een rapport hebben uitgebracht waarover consensus tussen alle partijen bestaat.
In de dagelijkse praktijk ben ik op twee manieren betrokken bij mensen die door psychische klachten uit het arbeidsproces dreigen te vallen of reeds zijn gevallen: als senior medewerker van het Nederlands Kenniscentrum voor Arbeid en Psyche (NKAP) en als directeur van Ockenburgh Prevent, een op de private markt werkzame GGZ-instelling. Op deze ervaringen baseer ik de volgende opmerkingen.
In een tussenrapport, opgesteld in het kader van het NWO-programma ‘Psychische Vermoeidheid in de Arbeidssituatie’ (PVA), is beschreven dat het grootste risico om met psychische klachten uit te vallen wordt gevormd door de volgende factoren in de arbeidssituatie: hoge werkdruk, geringe autonomie, weinig regelmogelijkheden en slecht contact met leidinggevenden. Hoe men op deze factoren reageert, is afhankelijk van aanleg, maar evenzeer van de verhouding tussen draagkracht en draaglast van een individu. Die kan in diverse situaties en levensfasen behoorlijk verschillen. Professionele hulp zal met al deze factoren rekening moeten houden. Met andere woorden: wat moet er, gegeven de verhouding draagkracht/draaglast op dit moment én gegeven de factoren op de werkvloer, gebeuren om het functioneren zo te verbeteren dat mensen weer plezier krijgen in hun werk en daaraan zin en betekenis kunnen ontlenen. Uit de analyse die in het PVA-rapport werd gemaakt, blijkt dat het vaak noodzakelijk is verschillende factoren tegelijk te beïnvloeden. Dat moet naar mijn mening zichtbaar worden in de bepaling van het aangrijpingspunt van de behandeling, in de manier waarop hulp wordt uitgevoerd én in de samenwerking met belangrijke anderen, zoals de bedrijfsarts en zo nodig ook met de leidinggevende.
De oplossing om de aan echelons gebonden generalisten en specialisten te onderscheiden lijkt elegant, maar werkt naar mijn idee in de praktijk averechts. Er wordt te veel vanuit één beroepsgroep en één sector gedacht, namelijk die van de GGZ. Stommel suggereert om daarbinnen een ‘nieuwe’ therapievorm, de conservatieve therapie, te gaan gebruiken.
Veel uitval door psychische klachten is te wijten aan spanningsklachten, variërend van stressklachten tot overspannenheid en burn-out. Slechts een klein percentage (minder dan 10%) heeft ernstige angst- of stemmingsklachten. Met andere woorden: wij hebben in verreweg de meeste gevallen te maken met een reactie op een aantal factoren in de omgeving, waaronder het werk. Wanneer die reactie de vorm aanneemt van ziekmelding is dit geen adequate reactie, maar wel een maatschappelijk gesanctioneerde. Wij hebben een systeem van regels en wetten waardoor het gemakkelijker is een uitkering in het kader van de ziektewet en WAO te krijgen dan een conflict op het werk goed op te lossen. Wij betalen zonder mopperen ziektekostenverzekeringen en premies voor volksverzekeringen, waaronder de WAO, maar stellen maar mondjesmaat geld ter beschikking voor het oplossen van een conflict of voor ondersteuning van een werknemer die tijdelijk erg veel lasten op zijn schouders heeft.
Mensen met psychische klachten krijgen vaak heel laat doelgerichte hulp, significant later dan mensen met lichamelijke afwijkingen. De wachtlijsten zijn zeker één oorzaak hiervan, maar veel belangrijker zijn de late herkenning en erkenning van psychische problematiek.
Leidinggevenden hebben soms - als zij op hun taak berekend zijn - wel door dat er psychische problemen zijn, maar zijn lang niet altijd in staat hierover op een constructieve manier met hun medewerker te praten. Ook collega's zien soms wel dat het met iemand niet goed gaat, maar zullen er eveneens zelden met hem of haar over spreken. De bedrijfsarts is dan nog niet in zicht: die treedt meestal pas op als al wat langer ziekteverzuim optreedt. Als er een huisarts aan te pas komt, zal die in veel gevallen ‘eerst een tijdje rust’ adviseren.
Heel vaak blijkt dat factoren in de (nabije) omgeving van een werknemer met factoren op het werk samengaan. Soms is er de overgang naar een nieuwe levensfase met andere taken en verantwoordelijkheden, soms zijn er ingrijpende levensgebeurtenissen die het evenwicht tussen draagkracht en draaglast flink kunnen verstoren. De omgeving speelt een belangrijke rol in het herstel van het evenwicht: een ingrijpende gebeurtenis verwerk je nu eenmaal beter als de omgeving oprecht kan steunen.
Komt hij of zij eenmaal in de situatie dat werken (even) niet meer mogelijk is, dan treedt onmiddellijk wet- en regelgeving in werking: al na zes weken moet een probleemanalyse worden gemaakt in het kader van de Wet Verbetering Poortwachter en ieder telefoontje en door het bedrijf verstuurde fruitmand worden nauwkeurig in het dossier opgetekend om maar te bewijzen dat de werkgever zijn uiterste best heeft gedaan. Komt de WAO eenmaal in zicht, dan wordt het nog ingewikkelder. Een verzekeringsarts, iemand die het toch zou moeten weten, verzuchtte laatst dat hij de wijzigingen in de wet REA (waarin gelden beschikbaar worden gesteld voor reïntegratie) niet meer kon bijhouden. Een keuring voor de WAO is een schatting van de ‘verdiencapaciteit’ en geen vaststelling van hoe ‘ziek’ iemand is. Ook deze factoren zijn van invloed op de analyse van de problematiek en op de aard en effecten van interventies. Menigeen zal de wanhoop hebben meegemaakt van iemand die vanuit de WAO weer aan het werk wil. Het is daarom zaak om met al deze dingen vanaf het begin rekening te houden.
De commissie-Donner legt de verantwoordelijkheid bij de twee hoofdrolspelers in de klassieke tragedie, die beiden gevangen zijn in de paradox: omstandigheden en de inrichting van onze samenleving dwingen hen als het ware tot de ongunstigste oplossing. Ik vind zeker dat beide partijen belangrijke verantwoordelijkheden hebben, maar er gaat nog iets aan vooraf. Ik wil dit met een voorbeeld toelichten.
Een docent van midden 50, die verbonden is aan een instelling voor hoger onderwijs, heeft tot voor een jaar goed gefunctioneerd. Daarna is het op verschillende fronten misgegaan. Hij viel uit met burn-outverschijnselen en ontwikkelde een depressie. In zijn instelling was een fusie gaande, uiteraard van klein en overzichtelijk naar groot en in eerste instantie veel minder overzichtelijk. Hij kreeg een andere leidinggevende, die daarvoor speciaal had doorgeleerd, in plaats van de collega die jarenlang directeur was geweest en met wie hij uitstekend overweg kon.
Weliswaar neigt hij tot perfectionisme en kan hij slecht nee zeggen, omdat hij denkt dat mensen hem dan niet voor vol aanzien. Maar het is even waar dat de fusie een abrupt einde maakte aan een aantal specifieke taken die hij met plezier had vervuld en waaraan hij status had ontleend. Hij had bovendien in de ziekteperiode tijd genoeg gehad om na te denken over de nieuwe onderwijsfilosofie, waar hij op z’n zachtst gezegd niet geheel achter kon staan. Pas nadat hij negen maanden in de ziektewet had gezeten, stuurde de bedrijfsarts hem door naar de tweedelijns GGZ. Daar werd, nadat alle factoren die zijn verzuim in stand hielden in kaart waren gebracht, besloten eerst de nieuwe werksituatie aan te pakken. Enkele gesprekken met zijn nieuwe leidinggevende en met het hoofd van de afdeling personeelszaken maakten de weg vrij om een behandeling gericht op reïntegratie op een gedeeltelijk nieuwe plek met succes uit te voeren. Deze interventie gericht op de werkvloer is een cruciaal en integraal onderdeel van de aanpak geweest. De begeleiding van de reïntegratie konden wij grotendeels uitvoeren met bestaande psychotherapeutische methoden, waarbij ons doel was zijn zelfvertrouwen te vergroten en zijn afhankelijkheid te verminderen.
Dit voorbeeld is moeiteloos aan te vullen met andere voorbeelden uit de dagelijkse eerste- en tweedelijns GGZ-praktijk. Van essentieel belang is dat, voorafgaand aan welke interventie dan ook, een goede analyse wordt gemaakt van de gehele situatie. Het is weliswaar de verantwoordelijkheid van werkgever en werknemer om dit te realiseren, maar het is maar de vraag of je deze analyse aan de betrokken partijen zelf kunt overlaten. Naar mijn mening kan dat niet. In het bovengenoemde voorbeeld heeft het benoemen van de verschillende factoren en rollen die beide partijen speelden verhelderend gewerkt. Op grond van de gedeelde analyse konden beide partijen komen tot een eenduidige definitie van het probleem en vervolgens tot een overeenkomst over een aanpak waarin zowel werkgever als werknemer verantwoordelijkheden op zich nam.
In het voorbeeld was de situatie al behoorlijk geëscaleerd en had die bijna geleid tot een WAO-afkeuring. De docent had al een individuele behandeling achter de rug, die wel iets, maar niet genoeg had geholpen. De noodzaak eerder grenzen te stellen en minder perfectionistisch te zijn was vaak aan de orde geweest, maar de betekenis van het verlies van een plek die van grote waarde voor zijn zelfgevoel was, zijn woede over de manier waarop hij was behandeld en de objectieve constatering dat fusies vervelende gevolgen kunnen hebben, konden niet voldoende aan bod komen zonder actieve medewerking van zijn werkgever. Toen die er actief bij werd betrokken, bleek dat er goed over deze zaken te praten was: de werkgever had zich niet gerealiseerd dat dit aan de orde was en de werknemer zag in dat hij te weinig met zijn leidinggevende had gesproken - omdat hij niet als een ouderwetse, mopperende zeurpiet te boek wilde staan.
De schattingen lopen uiteen: bij ongeveer 12% van de mensen met voor arbeid relevante psychische klachten is, als je goed en breed analyseert, sprake van een arbeidsconflict. Daar komt wellicht nog eenzelfde percentage bij van mensen die psychische klachten ontwikkelen op grond van verstoorde arbeidsverhoudingen (fusies, reorganisaties, veel wisselende leidinggevenden, et cetera). Deze werknemers mogen dan wel psychische klachten hebben, maar ik durf de stelling aan dat men een fout maakt als men direct de klachten gaat behandelen, zonder eerst het conflict te benoemen en zonder te onderzoeken of er een oplossing voor kan worden gevonden, bij de huidige of bij een andere werkgever.
In het voorbeeld wordt ook duidelijk dat er in een vroeg stadium veel mogelijkheden tot ingrijpen en preventie zijn. Hieraan wordt in het advies van de commissie-Donner naar mijn mening te weinig aandacht besteed.
Er gaat veel energie en aandacht uit naar mensen die om psychische redenen zijn uitgevallen: hoe houden wij het ziekteverzuim zo kort mogelijk, hoe voorkomen wij dat mensen in de WAO terechtkomen? Er gaan zelfs stemmen op de WAO ontoegankelijk te maken voor mensen met psychische klachten. Als die niet meer kunnen werken, rest nog de uitkering van de sociale dienst.
Zo ver gaat de commissie-Donner I beslist niet. In het advies wordt veel aandacht besteed aan vroeg ingrijpen. Maar waarom wordt er nauwelijks een woord gewijd aan het ‘gezond’ houden van de ruim 90% van de werknemers in het Nederlandse bedrijfsleven die niet uitvallen? Waarom geen suggesties om tijd en geld te besteden om te zorgen dat zíj goed blijven functioneren?
Eén van onze cliënten, werkzaam op een drukke afdeling waar regelmatig een grote werkdruk heerste, gaf ons bij afsluiting van de behandeling de volgende suggestie: ‘Kunnen jullie met enige regelmaat intervisie organiseren met de medewerkers van onze afdeling? Daar zou kunnen worden besproken hoe wij met de pieken in de werkdruk omgaan, wie tijdelijk moet worden ontzien en wie even iets meer kan doen? Zo worden werknemers meer verantwoordelijk voor eigen en voor elkaars functioneren. Zo worden condities geschapen waaronder iedere werknemer in goede (psychische) conditie kan blijven.’ Een aardige suggestie, waar uiteraard de werkgever tijd en geld in zal moeten steken.
Uit door het kenniscentrum NKAP verzamelde good practices blijkt dat op werkplekken waar leidinggevenden de verantwoordelijkheid nemen voor het welzijn van hun medewerkers beduidend minder en kortere uitval optreedt dan waar dat veel minder het geval is. Overigens vergt dat meestal een forse financiële investering (bijvoorbeeld wanneer men personeel preventief laat behandelen of kiest voor een interne Arbo-dienst met korte lijnen naar de leidinggevenden).
Een deel van de spanningsklachten gaat na korte tijd vanzelf over. Juist daarom is het van belang dat zo snel mogelijk een analyse wordt gemaakt van factoren die hierbij een rol spelen, zodat een inschatting kan worden gemaakt van de herstelkansen met en zonder interventie. De Richtlijn Psychische Klachten, ontwikkeld door de NVAB (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde) levert hiervoor uitstekende aanknopingspunten. Helaas wordt in de richtlijn te weinig aandacht besteed aan de rol van factoren op de werkvloer en aan mogelijkheden tot preventie.
Na enkele weken ziekteverzuim moet worden bezien of het herstel ‘vanzelf’ gaat of dat een interventie moet plaatsvinden en welke dat dan moet zijn. In alle gevallen zullen de interventies erop gericht moeten zijn zo snel mogelijk het functioneren van de werknemer te verbeteren. Dat betekent niet per se dat er direct klachtvermindering optreedt. Er zal bovendien veel meer met concrete doelstellingen en uitgewerkte plannen moeten worden gewerkt. En in de interventies zal terdege rekening moeten worden gehouden met alle factoren: de werknemer zelf, zijn klachten en zijn persoonlijkheidsstructuur, de verhouding draagkracht/draaglast, de (on)mogelijkheden van de omgeving, de factoren op de werkvloer en de maatschappelijke kaders.
Voor een psychotherapeut is dat meestal te veel van het goede. Daarom is, als er eenmaal een behandeling wordt ingesteld, samenwerking tussen verschillende disciplines nodig, maar die is op dit moment nog allerminst vanzelfsprekend. In ‘normale’ gevallen omvat die op z’n minst de huisarts, de bedrijfsarts en de GGZ-professional. De eis die wij aan cliënten stellen, namelijk dat wij slechts behandelen als we met de bedrijfsarts mogen samenwerken, is nog lang geen gemeengoed.
Mensen met psychische klachten reageren vaak angstig of gedeprimeerd (‘zien het niet meer zitten’). Een activerend beleid en concrete doelstellingen zijn daarom van groot belang. Wil dit beleid effectief zijn, dan is het belangrijk dat de doelstelling van de interventies van de verschillende professionals dezelfde is en in elkaars verlengde ligt. Daarvoor is het nodig dat men elkaars professionele taal verstaat en kan samenwerken. De taken moeten duidelijk gedefinieerd zijn en er moet regelmatig overlegd worden, ook als de behandeling goed loopt. Dat geeft de cliënt vertrouwen en maakt dat de verschillende disciplines elkaar leren kennen en gerichter gaan samenwerken. In onze praktijk blijkt dat samenwerking het behandelproces versnelt en kwalitatief verbetert. Bovendien blijkt dat de telefoon sneller wordt gepakt voor overleg, wanneer professionals elkaar eenmaal kennen.
Is hier sprake van de klassieke tragedie? In de zin dat ieder in zijn eigen systeem en rol zit opgesloten misschien wel. Maar er is naar mijn mening vooral gebrek aan durf, aan communicatie en aan integraal denken.
Het NKAP maakte samen met de commissie-Donner een eerste inventarisatie van initiatieven om psychische klachten die voor arbeid relevant zijn aan te pakken. Opmerkelijk is dat het merendeel van de initiatieven zich beweegt in de sfeer van de randvoorwaarden: richtlijnen, samenwerkingsprotocollen, et cetera. Het effect daarvan is nog niet gebleken: meestal is dit soort richtlijnen in de dagelijkse praktijk niet goed toepasbaar of blijkt men niet daadwerkelijk in staat tot samenwerking. Het is bovendien een voorbeeld van een top-downbenadering die naar mijn mening niet werkt. Daarom zoek ik de durf, communicatie en integratie allereerst bij de analyse van het (dreigende) probleem: een werknemer met psychische klachten die minder functioneert dan hij zou kunnen. Pas nadat deze analyse, (mede) gemaakt door een professional, wordt gedeeld door werknemer en werkgever kunnen doelgerichte interventies plaatsvinden. Dat kunnen, naast psychotherapeutische interventies, ook interventies op de werkvloer zijn, waarbij de integratie van alle interventies van dien aard moet zijn dat het tevoren gestelde en door alle betrokkenen onderschreven doel wordt bereikt. De randvoorwaarde is samenwerking.
Eigenlijk vind ik het in dit kader niet zo interessant of er een specialist of een generalist aan het werk moet en of die specialist een nieuwe behandelvorm naar voren schuift. Als je vraaggericht werkt, bepaal je per individu én per situatie wat nodig is. Mijn ervaring in de dagelijkse praktijk is dat met een eclectische selectie uit het huidige arsenaal aan psychotherapeutische methoden en technieken, waarbij wij uit alle referentiekaders putten, uitstekend te werken valt: client-centered denkwijzen en technieken blijken in een gestructureerde groepsbehandeling uitstekend te voldoen en RET-technieken worden verdiept met inzichtgevende technieken. Therapeuten vinden dat zij actiever zijn en dat ze er alerter op zijn dat de gestelde doelen worden bereikt zonder dat er een onacceptabele tijdsdruk ontstaat. Als een behandeling langer moet duren, zal dat steeds per periode worden geëvalueerd, et cetera. Het werkt uitstekend om een basisaanbod en een modulair aanbod te combineren (overleg dan wel met één mond met de bedrijfsarts).
Ik heb deze reactie onder meer geschreven vanuit de praktijk van een GGZ-instelling. Ik zie daar veel mogelijkheden om de duur van de ziekteperiode en de instroom in de WAO te helpen verminderen door voor arbeid relevante psychische klachten te behandelen. Daarbij is een grondige analyse van de problemen in al hun aspecten, naast integrale interdisciplinaire interventies, de absolute voorwaarde voor een succesvolle aanpak.