Dit congres was de afsluiting van de tien congressen die tussen 1993 en 2002 op de laatste donderdag van januari werden georganiseerd over de geestelijke-gezondheidszorg (GGZ) in onze multiculturele samenleving. Ook dit jaar was de voortreffelijke organisatie weer in handen van Erwin van Meekeren, psychiater en werkzaam in Parnassia, Annechien Limburg-Okken, psychiater verbonden aan Altrecht, en de dagvoorzitter Ronald May, coördinator Intercultureel Management bij Altrecht.

Namens de Raad van Bestuur van de Rijngeest Groep opent Jan Kleijne deze dag. Hij feliciteert de congrescommissie met dit inspirerende tiende congres en met de verschijning van het boek ‘Culturen binnen de psychiatriemuren, Geestelijke gezondheidszorg in een multiculturele samenleving’ (Van Meekeren, Limburg-Okken & May, 2002), dat een weerslag vormt van de rijke oogst van deze reeks congressen. Kleijne roept op om in de toekomst een dergelijk congres jaarlijks te herhalen. Hij beschrijft in vogelvlucht de ontwikkeling van de migrantenhulpverlening van de afgelopen jaren. Interculturele communicatie, intercultureel personeelsbeleid en intercultureel management hebben een belangrijke bijdrage geleverd aan de verbetering van de migrantenhulpverlening. Kleijne staat uitvoerig stil bij de betekenis van 11 september 2001 voor het vraagstuk van de migratie. De spanningen tussen de autochtonen en allochtonen zijn dientengevolge toegenomen.

Amaryllis Sprock, sociaal-psychiatrisch verpleegkundige uit Amsterdam, leest vervolgens voor uit haar boekje ‘Moeder Aarde, ik groet u. Ontmoetingen in de spreekkamer’ (Sprock, 2002). Op ontroerende en humoristische wijze schetst zij hierin het moeizame en kleurrijke multiculturele leven in de geestelijke-gezondheidszorg. Een van de door haar voorgelezen verhalen draagt de titel ‘Hij doet veel met cultuur’: ‘Het is wéér ‘n Surinamer, mijn nieuwe vriend. Ik heb hem ontmoet op het Bijlmerplein. Hij liep achter me aan en dezelfde avond stond ie bij mij op de stoep. Ik zeg, je laat er ook geen gras over groeien… Ach, zeg ik, nou je er toch bent, vooruit, kom d’r maar in.’

Tarzan, door zijn vrienden zo genoemd vanwege zijn indrukwekkende uiterlijk, is sindsdien niet meer bij haar weggegaan. Aan het woord is een tot in de puntjes verzorgde, hoogblonde Amsterdamse vrouw die met veel plezier in de Bijlmer woont. Zij gaat veel uit en bezoekt graag dancings en cafés in Amsterdam-Zuidoost, waar vooral zwarte mannen komen. Verder rookt zij graag af en toe een stickie samen met haar zestienjarige zoon. Sinds de scheiding van haar Hollandse man is haar blik alleen maar gericht op zwarte mannen.

Tarzan was net ontslagen uit de gevangenis toen zij elkaar voor het eerst ontmoetten. De reden waarom hij heeft vastgezeten, was voor haar niet belangrijk: ‘Hij moet ook ’n kans hebben toch? Ik zie hem nóg staan in de deuropening met zijn mooie ogen, diep zwart; vlechtjes, oorbelletje, breed postuur, mpff… hou ik wel van. Hij heeft veel goud (ze strijkt wijzend over haar beide handen). We hebben veel ruzie samen… Hij doet altijd zo veel met cultuur, hè… Als ik ongesteld ben bijvoorbeeld, dan mag hij dit niet, mag hij dàt niet en ik moet helemaal uit zijn buurt. Als hij dan kookt en ik raak het eten aan, dan mikt die goser alles de vullisbak in. Dat is wel van mijn centen. Kostgeld heb ik nooit gezien. In alle hoeken van het huis staan flessies waar ik niet aan mag komen. Als de Luku-man zegt dat er iets in mijn huis niet goed is, dan moet het weg. Mijn kat moest ook weg, want die is zwart. “Nou als er één is die eruit moet, dan ben jij het wel. Jij bent pikzwart,” zei ik toen. Heb ik gelijk of niet? Ach hij heb ook goeie dingen hoor. Blowen, daar houdt ie niet van. Ik moest er onmiddellijk mee stoppen. M’n zoon mocht kiezen. U raadt het al… Laatst zag ik ’m nog, me zoon. Allenig op ’n bankje bij “de Poort”. Ik mis hem wel.

Eén ding is zeker: eruit krijg ik die goser nooit meer. Hij is nu de baas over mij, mijn huis en mijn spullen. Maar ik zou ook niet weten waar hij naar toe moet, als ik hem eruit gooi. Hij heb geen papieren. Ik kan hem toch niet naar het slaaphuis sturen?

En toch, mevrouw Sprock, er gaat niets boven een Surinamer….’

Frank Kortmann, hoogleraar psychiatrie te Nijmegen, heeft kort voor het congres Afghanistan bezocht. Hij pleit ervoor dat autochtone hulpverleners hun eigen normen relativeren. Allochtone patiënten worden verkeerd begrepen en onjuist doorverwezen. Zij voelen zich niet serieus genomen. Zij krijgen vaker medicijnen voorgeschreven en minder vaak psychotherapeutische gesprekken aangeboden. De consulten duren korter. Behandelingen worden vaker voortijdig afgebroken. Het eenzijdige culturele perspectief zou een verklaring kunnen zijn van het falen van de GGZ. Westerse opvattingen over ziekte en behandeling zijn nog steeds dominant.

In de transculturele hulpverlening wordt de relatievorming bemoeilijkt doordat de manier waarop de patiënt zijn appèl doet sterk kan afwijken van wat de hulpverlener normaal vindt. Omgekeerd kan de patiënt teleurgesteld worden in de hulpverlener omdat deze in zijn ogen vreemd reageert op zijn roep om hulp. De behandelaar moet zijn professionele deskundigheid zo aanwenden dat de behandeling effectief is en tegelijkertijd de patiënt aanspreekt. Geneeskunde wordt zo geneeskunst.

Kortmann gaat ook nog in op de transculturele farmacotherapie. Hij haalt recent onderzoek aan waaruit blijkt dat er duidelijke biologische verschillen bestaan tussen en ook binnen etnische groepen. Er dient bij farmacotherapie rekening gehouden te worden met verschillen in leef- en voedingsgewoonten. Deze gewoonten veroorzaken samen met de biologische verschillen interetnische variaties in de respons op geneesmiddelen. Kortmann benadrukt de belangrijke therapeutische waarde van de interactie tussen arts en patiënt bij het voorschrijven van medicatie. Dit verdient vooral veel aandacht omdat therapietrouw in farmacotherapie vaak gering is. Hij is in dit verband van mening dat de gespreks- en psychotherapeutische vaardigheden te weinig aandacht krijgen in de opleiding tot psychiater.

Indra Boedjarath is als psychologe-psychotherapeute gespecialiseerd in de transculturele en seksespecifieke hulpverlening in Den Haag. Ze gaat in haar lezing zelfbewust, professioneel en vrolijk in op de vraag of transculturele psychotherapie een bijzondere methodiek is. Boedjarath hanteert een empirisch uitgangspunt: transculturele psychotherapie is mogelijk en zinvol. Zij gaat kort in op de opkomst van de protocollaire behandeling in de GGZ. Behandelcontracten sluiten niet aan bij de belevingswereld van veel migranten en behandelprotocollen zijn niet bruikbaar voor een aanzienlijk deel van de migranten. Invoegen kost bij migranten meer tijd. Te weinig beschikbare tijd is ook een probleem in verband met het verschil in taal (dat vraagt om een tolk of uitgebreide omschrijvingen) en leidt veelal tot misdiagnostiek. Door het dominante GGZ-perspectief van de mondige consument ervaart menig therapeut de cliënt van allochtone herkomst als afwachtend en passief. Professionele distantie is in hulpverleningskringen regel, terwijl migranten persoonlijke inzet, betrokkenheid en verbondenheid verwachten. De westerse psychotherapie richt zich sterk op het bevorderen van de autonomie van de cliënt door middel van zelfreflectie, zelfontplooiing en zelfredzaamheid. In het leven van veel migranten gaat het vaak om een afscheidbaar zelf, verbonden met het collectief.

Boedjarath onderscheidt verschillende aspecten die de kern van de transculturele psychotherapie vormen. Vooral de acceptatie van de keuzen van de cliënt springt in het oog. Migratie intensiveert de ambiguïteit die het leven kenmerkt. Vaak worden geen keuzes gemaakt. De therapeut moet deze ambivalentie leren accepteren. Migranten passen niet zonder meer in het systeem van de therapeut. De ronde problemen uit de interculturele hulpverlening raken in de knel met de vierkante oplossingen van de ‘monoculturele’ psychotherapie. De zoektocht van de migrant naar zinvolle betekenissen voor nieuwe omstandigheden weerspiegelt zich in de zoektocht van de therapeut naar de invulling van de transculturele psychotherapie. Transculturele psychotherapie betekent voor de therapeut dat hij (of zij) telkens weer veronderstelde betekenissen bij cliënten moet verifiëren en de eigen betekenissen dient te relativeren. Het gaat om een opstelling die de dialoog bevordert. De concepten van de transculturele psychotherapie zijn volgens Boedjarath cultureel competent: gericht op diversiteit, biculturaliteit en empowerment. Transculture psychotherapie is een metamodel en verwijst naar de daarbij behorende attitude. In elk psychotherapeutisch model is een transculturele positie in te nemen, mits men de manier waarop de methodiek gehanteerd wordt aanpast aan de migrant. Migratie is te beschouwen als een levenslang ontwikkelingsproces van ontwrichting naar integratie, van verlies naar verrijking.

De volgende spreekster, Sevnur Dermiralay, psychologe-psychotherapeute, benoemt de problemen die zij ervaart als allochtone hulpverleenster in een autochtone GGZ-instelling. Bij allochtone problematiek wordt gemakkelijk verwezen naar allochtone hulpverleners. Vaak is er niet goed nagedacht over het binnenhalen van een allochtone hulpverlener. Het is soms de bedoeling dat de allochtone hulpverlener alleen maar allochtone cliënten behandelt, hij (of zij) ziet dan nauwelijks Nederlandse cliënten. Een dergelijk beleid leidt tot een stagnering van de ontwikkeling van de organisatie en de medewerkers. Allochtonen willen lang niet altijd door de eigen etnische groep geholpen worden, soms vanuit de angst dat er geroddeld wordt en soms omdat men al vanaf zijn vroege kindertijd in Nederland woont. Anderzijds zijn er nogal wat autochtone cliënten die moeite hebben met een allochtone hulpverlener.

Anneke Lisse, afwisselend werkzaam in de verslavingszorg en de psychiatrie, vertelt vervolgens op cabareteske wijze anekdotes over tien jaar landelijke congressen ‘Culturen binnen psychiatriemuren’. Ze beschrijft het gevoel van deelnemers die deze congressen vele malen hebben bezocht. Dit ‘familieritueel’ is een goede inleiding tot een overheerlijke exotische lunch.

’s Middags bezoek ik de plenaire bijeenkomst over ethisch morele dilemma's. Annechien Limburg-Okken, psychiater, omschrijft het dilemma als een toestand waarin voor een van twee wegen, die beide grote bezwaren opleveren, een keuze moet worden gemaakt. Ze geeft een somatisch voorbeeld: de heer Yilnaz komt bij zijn huisarts met de vraag om een recept voor anti-reumamiddelen, bedoeld voor zijn moeder in Turkije. Hij zegt: ‘U kent haar nog van vroeger. Toen hebt U haar ook die tabletten gegeven, maar ze is twee jaar geleden geremigreerd en waar ze nu woont, zijn de medicijnen niet te krijgen. Ze heeft nu weer dezelfde klachten als toen. Daarom wil ze dezelfde tabletten hebben; ik zal ze betalen.’ Limburg vindt het opvallend dat de helft van de collegae aan wie ze de vraag voorlegde direct zeiden het niet te doen en de andere helft overtuigd aangaf het verzoek te zullen honoreren. Het is een voorbeeld van een moreel dilemma: onverenigbare/conflicterende rechten, plichten, doelen en/of normatieve uitgangspunten. Limburg beschrijft hoe in het geval van Yilnaz de plicht van de arts (om iemand te zien) niet strookt met het belang van de patiënt. En wat moet een arts bijvoorbeeld doen met het verzoek van een vrouw, die haar familie niet tot schande wil maken, om een maagdenvlieshersteloperatie? Haar verzoek komt enerzijds voort uit de angst voor bestraffing, maar anderzijds is het haar individuele keuze om deel te blijven uitmaken van haar eigen etnische groep. Het gaat steeds om de vier ethische principes van weldoen, niet schaden, respect voor het individu en rechtvaardigheid. Limburg verwijst naar een artikel van Kleinlugtenbelt en Naaykens (1998), waarin deze auteurs een ethisch stappenmodel presenteren om de hulpverlener te helpen geordend over een casus na te denken. Dit dient ertoe te leiden dat de morele competentie toeneemt en een moreel verantwoorde beslissing genomen kan worden. Limburg heeft het stappenmodel enigszins aangepast en gaat van de eerste intuïtieve reactie naar de andere moreel relevante onderdelen van de casus om tot een morele vraag te komen waarin botsende kaders scherp worden geformuleerd. Hierna worden handelingsalternatieven onderzocht om vervolgens tot een conclusie te komen.

Limburg betoogt dat politieke problemen feitelijk naar de GGZ worden geschoven. Politieke problemen worden op die manier gecriminaliseerd of gemedicaliseerd tot individuele gevallen, tot patiënten. Ze pleit ervoor om casuïstiek te verzamelen en deze terug te geven aan de politiek, zodat de politiek ziet wat er aan de basis gebeurt. Zo zal de stem van de migranten zelf beter gehoord worden in het medisch-ethische en politieke discours.

Ronald Rijnders, psychiater, heeft zijn inleiding over traumabehandeling bij vluchtelingen de titel gegeven: ‘Hier en nu of toen en daar’. Hij houdt een helder pleidooi voor een open, respectvolle benadering die te beschouwen is als een volwassen dialoog over wederzijdse verlangens en eisen, met inachtneming van het gegeven dat de eerste generatie asielzoekers en vluchtelingen op grote maatschappelijke achterstand staat van hun Nederlandse leeftijdgenoten. Aan trauma gerelateerde psychopathologie ondermijnt veelal het integratieproces. De gezondheidsgevolgen vragen om een grootschalig epidemiologisch onderzoek onder asielzoekers, ook al vanwege het groeiende cynisme over de beweegredenen om hier asiel aan te vragen (‘gelukzoekers’). Bij de getraumatiseerde asielzoekers en vluchtelingen is een combinatie van psychotherapie en medicamenteuze therapie meestal aangewezen. Begrip van multifactoriële problematiek is een basisvoorwaarde voor adequate behandeling. Hierbij wordt soms pijnlijk duidelijk hoe de Nederlandse overheid en samenleving de komst en inburgering frustreren.

De inleiding ‘Ik heb twee oorlogen meegemaakt’ van Zoran Sokal, arts-assistent in opleiding, is een persoonlijk, hartverscheurend relaas over de tweede oorlog: de asielprocedure, met alle kwetsuren en trauma's die hij daarin opliep.

Nirmala Birjmohan-Gobordhan, gedragstherapeute, bespreekt een indrukwekkende casus over de aanmelding van een mevrouw die in shocktoestand is sinds het acuut overlijden van haar zesjarige zoontje. De familie is sinds drie jaar in Nederland en woont in een asielzoekerscentrum. In allerlei betekenissen hebben ze kind en land verloren. Het gemis aan de rituelen van het gezin en land van herkomst en de martelende onzekerheid en onveiligheid van hun onduidelijke status in Nederland maken omgaan met de verschillende traumata uiterst complex.

De aangekondigde discussie met de zaal blijft jammer genoeg beperkt. De tijd is te kort en dagvoorzitter Ronald May opent te snel met algemene politieke opmerkingen, zoals: ‘laat deze verhalen over vluchtelingen in Den Haag horen.’ Dit blokkeert naar mijn mening een open dialoog met de zaal. Jammer, zeker nu het maatschappelijke debat over migratie en de multiculturele samenleving in alle heftigheid is losgebarsten. Wat heeft deze discussie voor invloed op de hulpverlening aan allochtonen en vluchtelingen en hoe kunnen de hulpverleners en hun cliënten deze discussie beïnvloeden? Maar misschien heb ik te hoge verwachtingen van deze vooral feestelijke dag.

Jan Booij, directeur van verpleeghuis De Schildershoek in Den Haag, geeft een enthousiasmerende lezing over de transformatie van een klassiek verpleeghuis in een verpleeghuis met meer dan 30 culturen (patiënten én medewerkers). Dit betekent bijvoorbeeld 30 verschillende maaltijden met bijbehorende rituelen, maar ook een gebedsruimte die door verschillende ‘geloven’ wordt gebruikt.

Tot slot presenteert de psychiater J. van Londen het eerdergenoemde boek ‘Culturen binnen psychiatriemuren’. De dag wordt afgesloten met heerlijk eten, goede muziek en lekker swingen. Heftige problemen werden in een respectvolle, lichtvoetige context gepresenteerd.

Literatuur