De derde studiedag van de Stichting Klinische Psychotherapie (SKP) had als thema ‘Holding environment - de state of the art in de psychotherapeutische (dag)klinieken’. Uitgangspunt bij dit thema was de stellingname dat de systematische planning en hantering van het behandelmilieu steeds meer onder druk komt te staan nu zorgprogrammering, modulering, transmuralisering, vraaggerichte zorg en trajectdenken een steeds belangrijker rol spelen. Hoe kunnen vraaggerichte zorg en een zorgvuldig gehanteerd behandelmilieu op een therapeutisch effectieve manier samengevoegd worden?

Na een welkomstwoord en een korte inleiding van Sjouk Hartman, psychiater en huidige voorzitter van de SKP, besteedde psychotherapeut Clemens Janzing, werkzaam bij GGZ-West Noord-Brabant, aandacht aan het dagthema in een lezing over holding environment. Als inspiratiebronnen noemde hij Winnicott (1958, 1971) en Bion (1961, 1962), die het begrip ‘holding environment’ introduceerden in de eerste boeken over groepspsychotherapie, en Hinshelwood (2001), die het begrip in zijn recentste boek gebruikt om naar de kwaliteit van management in organisaties te kijken. Nauw verwant aan het begrip ‘holding’ is het begrip ‘containment’, dat als synoniem wordt gebruikt in de literatuur. Nederlandse termen zijn (nog) niet voorhanden. Janzing kwam niet verder dan ‘houvast biedende omgeving’ en ‘omhullen’ en ‘omvatten’.

Hij sprak er zijn bezorgdheid over uit dat nieuwe markt- en vraaggericht werkende organisatievormen de holding environment van de behandelteams in een instelling aantasten doordat de ruimte voor en de gelegenheid tot reflectie afneemt. Deze gelegenheid tot voortdurende reflectie ziet Janzing als de kern van het (klinisch-)psychotherapeutisch handelen en als bepalend voor de kwaliteit van de desbetreffende GGZ-organisatie.

Ab Hesselink, als onderzoeker werkzaam bij De Viersprong te Halsteren, presenteerde de recente gegevens (1997-2000) van het Standaard Evaluatie Project (STEP), het al 25 jaar lopende resultaatonderzoek in de (dag)klinische psychotherapie. Aan dit onderzoek hebben 14 instellingen met in totaal 33 klinieken meegewerkt en het omvatte 3029 patiënten, waarvan ongeveer 800 in deeltijd behandeld waren. De meetmomenten waren: opname, ontslag en na afloop van een follow-upperiode van een jaar. Gebruikt werden basisgegevens, de klachtenlijst SCL-90 en de Nieuwkoopse Vragenlijst (NVL). De uitkomsten zijn in lijn met de eerdere resultaten: 64% verbetert en 27% daarvan onderscheidt zich qua klachten niet meer van de normale populatie. Er is geen verschil in arbeids- en opleidingssituatie aantoonbaar bij de follow-up, mogelijk vanwege het (te) vroege meetmoment. Gedetailleerdere gegevens, uitgesplitst naar doelgroep (adolescenten, volwassenen en aard van de persoonlijkheidsproblematiek) en setting (klinisch, dagklinisch en behandelduur), zijn te vinden in het boek dat aan de deelnemers van de studiedag werd uitgereikt (SKP, 2001).

Wim Trijsburg, hoogleraar psychotherapie aan de Erasmus-universiteit Rotterdam, lichtte vervolgens de nieuwe onderzoeksopzet toe, waarvan de dataverwerking via zijn afdeling in 2001 gestart is. De nadruk ligt op kwaliteit, effectiviteit en kostenbeheersing, met daarbij de mogelijkheid van benchmarking. De SCL-90 is als klachtenlijst gebleven; de NVL heeft het veld moeten ruimen. In plaats daarvan zijn gekomen: de EuroQol, die kwaliteit van leven meet, de Thermometer Cliëntwaardering, ontwikkeld door het Trimbos-instituut, en de Tic-P, als maat voor kosteneffectiviteit. Er zijn plannen voor verdere automatisering en meer follow-upmomenten (na 6 maanden, 1 jaar en 2 jaar). Helaas voorziet de nieuwe opzet niet in een controlegroepdesign en/of vergelijkingsmogelijkheden met andere therapiemodaliteiten.

Over de dag verspreid werden zeven workshops georganiseerd; wij bezochten er in totaal vijf.

De workshop ‘Twee slag, drie wijd’ van Frank Kraaijeveld, psychotherapeut, en Simone Simonis, dramatherapeute bij de Symforagroep, ging over hoe de strijd om de macht en controle de holding in een groep kan bedreigen en hoe je daar als groepstherapeut op kan reageren. De verschillende rollen die je als therapeut bij een machtsstrijd in de groep kunt aannemen, werden geïllustreerd aan de hand van begrippen uit de honkbalsport. Zo gooit ‘de werper’ een balletje op, doet iets onverwachts, brengt spontaniteit in en zet op het verkeerde been. De ‘slagman’ laat zien dat hij positie durft te kiezen, staat voor de doelstelling van de groep, voor de bewaking van de grenzen en toont dat je van je af mag slaan, terwijl ‘speelbal’ durft te voelen hoe het is als je moet incasseren of het nakijken hebt. Na een korte theoretische uiteenzetting was er veel ruimte om te oefenen als therapeut in een ter plekke georganiseerd rollenspel. Een leerzame en leuke workshop, ook vanwege de grote herkenbaarheid van de enthousiast neergezette rollen, waardoor het niet stoorde dat de relatie met het thema van de dag wat academisch en vergezocht bleef.

De workshop ‘Moeilijke mensen’ door Wubbo Scholte, psychotherapeut van De Gelderse Roos, ging over de vraag of een behandelklimaat voor de cluster-C-problematiek uit de DSM-IV toegankelijk is voor andere vormen van persoonlijkheidsproblematiek met meer borderline, antisociale en narcistische signatuur. Dit vraagt een aanpassing die volgens de spreker haalbaar is als per groep niet meer dan 1 of 2 van dit soort mensen wordt opgenomen. Zij hebben op de rigide georganiseerde cliënten uit cluster-C een ontregelend effect en in omgekeerde zin hebben de personen met de meer neurotische structuur een dempend effect op het heftige affect, zodat beide groepen van elkaar kunnen profiteren. Het vraagt van de therapeut een aantal specifieke interventies om de groep bij elkaar te houden, zoals: de nadruk leggen op het hier en nu, isolering tegengaan van bijvoorbeeld de cliënt met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis en idealisatie en devaluatie corrigeren.

In de workshop ‘Hoe krijgen we zicht op interacties in groepen?’ presenteerde K. Linker, psychotherapeut op het Psychiatrisch Centrum Noordvliet te Leeuwarden, een zelf ontworpen programma waarmee cliënten via van tevoren opgestelde criteria aan kunnen geven met welke mensen uit de eigen groep of de gemeenschap ze wel of geen banden hebben. Dit levert een schema op waarmee de interacties in de groep en in de gemeenschap verdeeld over drie groepen in kaart worden gebracht. Pathologie wordt zichtbaar gemaakt met kleuren en pijlen. Het was een verfrissende insteek met een verbluffend resultaat. Zichtbaar was bijvoorbeeld dat twee van de drie groepen geen binding bleken te hebben met de derde groep en dat die derde groep wel binding dacht te hebben met de leden uit de andere twee groepen, maar niet met de eigen groepsgenoten. Die groep werd zichtbaar als buitenbeentje.

De workshop ‘Zin of onzin van residentiële behandeling van borderlinepersoonlijkheidsstoornissen’ werd gegeven door Lieve Beheydt, systeemtherapeute, Ben van Elst, psychomotore therapeut, en Peter Verreth,

verpleegkundige, alledrie medewerkers van de afdeling De Spinnaker van CKP Duffel in België. Op deze afdeling is het Linehan-behandelmodel met kennelijk succes vertaald naar de klinische situatie. Aan de hand van een viertal stellingen werd het klinische en het ambulante standpunt uiteengezet met een poging tot overstijgende dialectiek. Hoewel er geen sprake is van milieutherapie in engere zin omdat de groepsdynamiek in dit model niet systematisch als therapeuticum gehanteerd wordt, is het volgens de sprekers wel belangrijk dat er gewerkt wordt in een milieu waarin ieder hetzelfde referentiekader gebruikt. In de regio waar de kliniek staat, is geen ambulant Linehan-programma, zodat er weinig te zeggen valt over de eventuele meerwaarde van deze klinische variant.

In de workshop ‘(Spel)regels in structuur en proces’ vertelden Gerrit de Bruine, psychotherapeut, en Couzijn Evers, sociotherapeut, over hun werk in Groot Batelaar te Lunteren, de enige open forensische kliniek in Nederland waar gewerkt wordt volgens een sociaaltherapeutisch model. Na een rondje waarin de deelnemers werd gevraagd een passend delict voor zichzelf te verzinnen werd ingegaan op het specifieke van deze behandeling, zoals bijvoorbeeld de delictanalyse en het terugvalpreventieplan dat de bewoner bij zijn afscheid uit de kliniek in de patiënt-stafmeeting bespreekt. Duidelijk werd dat het vooral om de spelregels van de groepsdynamiek en minder om de regels als kader ging én om de uitdaging om de bewoners het spel mee te laten spelen.

Terugkijkend op deze studiedag vallen verschillende dingen op. Alles was prima verzorgd en georganiseerd, het gezelschap aangenaam, de locatie en het weer werkten mee en er was bovenal voldoende ruimte voor de nodige reflectie. Holding genoeg, zou je zeggen. De resultaten van het STEP-onderzoek maken aannemelijk dat klinische psychotherapie, tegen de verdrukking en allerlei boven gesignaleerde maatschappelijke tendensen in, als behandelvorm overeind staat en bestaansrecht heeft. Maar op ons maakte de state of the art toch een wat statische, introverte indruk. We hadden gehoopt op iets meer inhoudelijk innovatief vuurwerk. Een uitdaging voor volgend jaar?

Literatuur