Een van de factoren die het verstrekken van passende hulp aan chronisch getraumatiseerde cliënten met ernstige psychiatrische problematiek belemmeren, is een systematisch gebrek aan kennis bij de hulpverleners over de rol van trauma in deze problematiek. Bestudering van bovengenoemd boek biedt een uitstekende mogelijkheid om deze belemmering op te heffen. De auteur is als senior staff psychologist verbonden aan de Menninger Clinic en is projectdirecteur van het Child and Family Center en van het Clinical Protocols and Outcomes Center van de Menninger-kliniek. Sinds jaar en dag leidt hij patiënteneducatiegroepen in het kader van deeltijdbehandeling. Deze ervaring ligt ten grondslag aan zijn eerder verschenen boek ‘Coping with trauma: A guide to self-understanding’ (1995): een zeer goed voorlichtingsboek voor getraumatiseerde psychiatrische cliënten (Allen spreekt systematisch van clients). Hij wekt de indruk de snel groeiende literatuur over complex trauma grondig bij te houden en levert zelf ook substantiële bijdragen in de vorm van gedegen klinische en empirische studies.
Aan het onderhavige boek ligt een unieke combinatie van encyclopedische kennis, didactische en redactionele vaardigheden - Allen is hoofdredacteur geweest van de ‘Bulletin of the Menninger Clinic’ - ten grondslag. Hij heeft, grotendeels met succes, getracht klinische observaties en inzichten te combineren met empirische bevindingen. Hij beoogt een psychobiologische ontwikkelingstheorie van chronische traumatisering te bieden die de basis vormt voor het begrijpen van uiteenlopende traumagerelateerde stoornissen en voor de fasegerichte behandeling van deze stoornissen. Psycho-educatie is een essentieel onderdeel van deze behandeling.
Het uitgangspunt van Allen is dat trauma het best begrepen wordt vanuit de ontwikkelingspsychopathologie. Deel I van het boek is aan dit fundament, in het bijzonder de hechtingsrelaties, gewijd. Hechting is volgens de auteur de basis voor de regulatie van emoties als angst, pijn en verdriet (die in het Engels worden samengevat onder de noemer distress). Hij beschrijft de kernaspecten van trauma en bespreekt in welke mate de interpersoonlijke dimensie een rol speelt bij uiteenlopende soorten trauma. De rol van deze dimensie is het grootst bij wat hij noemt hechtingstrauma's, zoals kindermishandeling, -misbruik en -verwaarlozing. Veilige hechting aan de ouders of andere verzorgers is nodig om goed te leren omgaan met emoties en spanningen. Als gevolg van hechtingstrauma's komt een kind met betrekking tot een en dezelfde persoon klem te zitten tussen de biologisch verankerde neigingen tot hechtingsgedrag en defensief gedrag. Er ontwikkelt zich een patroon van zogenoemde gedesorganiseerde hechting wanneer degene van wie veiligheid en bescherming wordt verwacht tegelijkertijd extreem bedreigend is. Allen schenkt ook veel aandacht aan verwaarlozing, waarbij hij de intense gevoelens van eenzaamheid en verlatenheid als traumatisch omschrijft. In Deel II, in het bijzonder in zijn verhandeling over de borderlinepersoonlijkheidsstoornis, komt hij hier uitvoerig op terug.
Allen gaat uitgebreid in op de manieren waarop de traumatische relaties uit de kindertijd doorgaans herhaald worden in het contact met de partner, de eigen kinderen en de therapeut. In zijn psycho-educatie aan cliënten is deze traumatische herhaling dan ook een kernthema. Cliënten leren zo dat dergelijke herhalingspatronen doorbroken kunnen worden en hoe zij meer steunende en stabiele relaties aan kunnen gaan. Onder de noemer The traumatized self beschrijft Allen hoe trauma de ontwikkeling van het zelf, het zelfbeeld en de zelfwaardering aantast. De kern van het getraumatiseerde zelf kan al in de vroege hechtingsrelaties zijn ontstaan, in het bijzonder doordat de verzorger vaak niet responsief is op het kleine kind wanneer het in een toestand van verhoogde hechtingsbehoefte verkeert. Verwaarlozing en misbruik kunnen ertoe leiden dat het kind zich defensief terugtrekt uit de ‘mentale wereld’: het ‘verkiest’ de eigen innerlijke wereld en die van zijn verzorgers niet te verkennen, om zo de confrontatie met de wreedheid of onverschilligheid van de omgeving uit de weg te gaan. De neiging van getraumatiseerden om zichzelf de schuld te geven van hun traumatische ervaringen ontstaat volgens Allen vanuit de behoefte toch nog enig gevoel van controle te houden op oncontroleerbare en vaak ook onvoorspelbare gebeurtenissen. Verandering van het zelfbesef is een bijzonder moeilijke therapeutische opgave. Allen probeert cliënten vooral te helpen om de momenten waarin zij zich goed voelen over zichzelf beter te leren tolereren.
Deel II biedt - vooral aan de hand van empirische bronnen - een grondige en zeer leerzame beschrijving van de psychische problematiek die het gevolg is van traumatisering. Hierbij gaat het niet alleen om de posttraumatische stressstoornis (PTSS) - vaak niet meer dan het topje van de ijsberg - maar ook om andere ernstige stoornissen en klachten, zoals dissociatieve stoornissen, depressie, middelenmisbruik, eetstoornissen, zelfbeschadiging en persoonlijkheidsstoornissen. Bij de bespreking van PTSS gaat de auteur nader in op de aard van traumatische herinneringen en de kwestie van ‘hervonden’ herinneringen. Ook de psychobiologie van traumatisering komt aan bod, onder de noemer Trauma as chronic physical illness. Allen geeft er blijk van over veel inzicht in de dissociatieve stoornissen te beschikken. Hij onderkent dat het begrip ‘dissociatie’ in oorsprong betrekking heeft op een gestructureerde verdeeldheid van de persoonlijkheid, die door hem dissociative compartmentalization wordt genoemd. Vervolgens maakt hij een merkwaardige fout, die we in veel Noord-Amerikaanse publicaties aantreffen, door hiernaast een zogenoemde dissociative detachment te onderscheiden. Hierbij doet zich de genoemde verdeeldheid van de persoonlijkheid niet voor, maar gaat het veeleer om een vernauwing van het veld van bewustzijn, die door Janet al een eeuw geleden werd onderscheiden van dissociatie. Met andere woorden: deze dissociative detachment mag niet beschouwd worden als een vorm van dissociatie. Vernauwing van het veld van bewustzijn komt bijvoorbeeld tot uiting in het opgaan in een fantasie, waartoe mensen hun toevlucht kunnen nemen om niet al te zeer door het trauma in beslag genomen te worden.
Hoewel Allen middelenmisbruik, eetstoornissen en zelfbeschadigend gedrag zeker niet exclusief aan chronische traumatisering relateert, gaat hij in op de functie die zij kunnen vervullen als - weliswaar destructieve - middelen om met ondraaglijke emotionele bewustzijnstoestanden om te gaan. Deze ‘oplossingen’ worden al snel onderdeel van het probleem en van een vicieuze cirkel. In plaats van de behandeling om deze reden te beëindigen, zoals nog vaak de gewoonte is, raadt Allen behandelaars aan om met hun cliënten een grondige functionele analyse van deze vicieuze cirkel te maken en hen van daaruit onder meer te helpen bij de ontwikkeling van constructievere copingstrategieën. Ook in zijn verhandeling over posttraumatische depressie beklemtoont hij de adaptieve waarde van deze stoornis als reactie op overweldigende ervaringen: depressie helpt de betrokkenen om te stoppen met hun uitputtende, onproductieve en futiele pogingen om deze situaties het hoofd te bieden, opdat ze hun energie kunnen bewaren. Er komt zo echter ook niets voor in de plaats wat enig soelaas kan bieden. Met betrekking tot de posttraumatische persoonlijkheidsstoornissen biedt Allen een genuanceerd betoog waarin hij de complexe etiologie - waaronder ernstige hechtingsproblematiek in het gezin van herkomst - van deze stoornissen recht doet. Hij geeft daarbij ook aan dat de voorgestelde diagnostische categorie ‘complexe posttraumatische stressstoornis’ niet het volledige diagnostische substituut voor de As-II-stoornissen kan zijn. Hij besteedt de meeste aandacht aan de borderlinepersoonlijkheidsstoornis als een van de meest voorkomende vormen van ‘persistente moeilijkheden in interpersoonlijke relaties’ (zoals hij de persoonlijkheidsstoornissen herdefinieert) die het gevolg zijn van interpersoonlijk trauma. Aansluitend bij bestaand onderzoek concludeert hij dat de kern van een effectieve behandeling hier bestaat uit de consistente toepassing van een theoretisch coherente benadering die gericht is op interpersoonlijke relaties. Vanuit zijn perspectief dient de bevordering van de zelfregulatie een essentieel onderdeel van de behandeling te vormen.
Het sterke punt in Deel III, Treatment and long-term management, is de beschrijving van de vorm van psycho-educatie die Allen voorstaat. Eigenlijk staat het hele boek in het teken ervan, waarbij professionele lezers heel wat waardevolle informatie wordt aangereikt, die niet alleen hun behandelingen ten goede komt maar die ook uitstekend bruikbaar is voor voorlichting aan cliënten. De algemene principes die hij hanteert in zijn psycho-educatie in groepsverband zijn: een eenvoudig en coherent cognitief kader verschaffen; cliënten aanmoedigen om actieve deelnemers te zijn in het educatieproces; cliënten leren om hun moeilijkheden te communiceren aan anderen; een groepsklimaat bevorderen dat zelfonthulling, exploratie en leren stimuleert; de weerstand tegen veranderingen aanpakken; gericht blijven op behandeldoelen en op de constructieve omgang met problemen; hoop bevorderen. Allen beschrijft hoe hij deze principes toepast in het kader van deeltijdbehandeling, maar ook hoe deze benadering kan worden toegepast bij andere groepen cliënten, bijvoorbeeld in het kader van klinische behandeling.
Allen staat een fasegerichte behandeling voor, waarbij hij er uiteraard oog voor heeft dat de onderscheiden fasen elkaar regelmatig kunnen afwisselen. De eerste fase dient gericht te zijn op het, in zijn termen, beteugelen (containment) van traumatische herinneringen. Hij beschrijft dit als een noodzakelijke voorbereiding op de behandelfase waarin cliënten geholpen worden de confrontatie met deze traumatische herinneringen aan te gaan en deze te integreren in hun persoonlijkheid. Hiervoor is ook nodig dat cliënten geleerd wordt hun adaptatievermogen - ik zou spreken van hun probleemoplossend vermogen - te vergroten, waarmee ze de kwaliteit van hun leven kunnen verhogen. Deze kwaliteitsverhoging komt tot uiting in toegenomen mogelijkheden tot zelfregulatie en zelfverzorging en tot het aangaan en onderhouden van intieme relaties. Vervolgens beschrijft Allen in detail de manieren waarop deze doelen bereikt kunnen worden; psycho-educatie speelt hierin uiteraard een essentiële rol.
De tweede behandelfase is gericht op de transformatie van traumatische herinneringen tot autobiografische narratieve herinneringen. Allen geeft een uitstekende beschrijving van dit proces, maar zijn bespreking van de therapeutische technieken schiet tekort. Mogelijk wreekt zich hier (dat is althans mijn mening) zijn gebrek aan ervaring met langdurige individuele psychotherapie van ernstig getraumatiseerde cliënten, waardoor hij zich te veel op de empirische literatuur verlaat. Met betrekking tot eenvoudige PTSS is vastgesteld dat een techniek als prolonged exposure - waar Allen herhaaldelijk naar verwijst - effectief kan zijn (al is de kans op drop-out groot). Het probleem is echter dat dit niet opgaat voor cliënten met complexere, traumagerelateerde stoornissen, zoals complexe PTSS en dissociatieve stoornissen (zie hiervoor bijvoorbeeld Chu, 1998; Courtois, 1999). Allen volstaat met de aanbeveling verstandig met dit soort technieken om te gaan.
Ten slotte heeft Allen het over de psychische schade die de therapeut kan oplopen door het werken met chronisch getraumatiseerde cliënten. Hij tracht een antwoord te geven op de vraag hoe ‘plaatsvervangende traumatisering’ voorkomen kan worden en wat eraan kan gedaan worden als zij zich toch voordoet.
Concluderend: ‘Traumatic relationships and serious mental disorders’ is een uitstekend boek, dat trauma en traumagerelateerde stoornissen plaatst in de context van de ontwikkelingspsychopathologie en hechtingsproblematiek. De kracht van het boek bestaat er vooral in dat inzichtelijk wordt gemaakt hoe de vaak uiteenlopende traumagerelateerde klachten en stoornissen ontstaan en met elkaar samenhangen. Het betoog had sterker kunnen zijn met betrekking tot de vraag wat wel en wat niet dissociatieve verschijnselen zijn, de omgang met hechtingsproblematiek in individuele psychotherapie en de behandeling van traumatische herinneringen.
Afgezien hiervan kunnen psychotherapeuten en andere hulpverleners van chronisch getraumatiseerde patiënten ongetwijfeld bijzonder veel opsteken van dit boek. Ook hun vermogen om deze cliënten de noodzakelijke voorlichting te verschaffen zal door dit boek sterk toenemen. Allen maakt goed duidelijk dat de behandelingen waar het hier om gaat per definitie moeilijk en langdurig zijn. Het cognitieve kader dat hij biedt, zal zowel therapeuten als cliënten veel onduidelijkheden, misverstanden en daaruit voortkomende problemen besparen. De psycho-educatiegroepen voor chronisch getraumatiseerde cliënten, waarin hij dit kader bij uitstek tot zijn recht laat komen, verdienen ruimschoots navolging.