Marina is een jonge, drieëntwintigjarige vrouw. Gisteravond lag ze te laat in bed. Alles wat ze zich voorgenomen had, mislukte. In de loop van de dag was de drang om te eten steeds sterker geworden. Haar dag was uitgemond in een vreetbui en later in overgeven.

Met deze gevalsbeschrijving start de auteur zijn gids over boulimia nervosa. Nagenoeg alle emoties, gedachten en gedragingen die karakteristiek zijn voor patiënten met een eetstoornis vinden we in de schets van de Marina's dag terug. Soortgelijke casuïstiek vormt de leidraad van het boek. Patiënten zullen ongetwijfeld hun eigen verhaal in de talrijke voorbeelden herkennen. Dat is confronterend, maar het is ook verhelderend. Net groepstherapie.

Het boek sluit aan op ‘Anorexia nervosa overwinnen’ (Vanderlinden, 2000), dat door Collumbien (2001) eerder in dit tijdschrift werd besproken. Vanderlinden is werkzaam als psycholoog en psychotherapeut bij de dienst eetstoornissen van het Universitair Centrum St-Jozef in Kortenberg en heeft talrijke nationale en internationale publicaties over eetstoornissen op zijn naam staan. In het boek komen theorie en praktijk uitvoerig aan bod. Vanderlinden beperkt zich daarbij niet tot de symptomatologie, maar bespreekt ook de onderliggende problematiek en comorbiditeit. Het geheel wordt afgerond met een hoofdstuk voor de sociale omgeving van de patiënt en een wegwijzer voor de patiënt in de doolhof van de hulpverlening.

De volgorde van de hoofdstukken is niet altijd even logisch. Tussen de hoofdstukken die zich met de behandeling van de directe symptomatologie bezighouden, staan bijvoorbeeld hoofdstukken over onderliggende problematiek. Dit is even verwarrend, maar omdat elk hoofdstuk een afgesloten geheel is en ook los van de andere gelezen kan worden, is dit geen groot nadeel. Bij deze bespreking zal ik me dan ook niet strak aan de hoofdstukindeling van de auteur houden.

In het theoretische gedeelte beschrijft hij het klinische beeld en de lichamelijke consequenties. Boulimia nervosa wordt gekenmerkt door ongecontroleerde eetbuien en een sterke angst om dik te worden. Om de lichaamsvorm en het gewicht te controleren wordt meestal een streng dieet gevolgd en/of worden maaltijden overgeslagen. De starre lijnregels worden echter regelmatig doorbroken door extreme eetbuien. De effecten daarvan worden vervolgens door compensatoire handelingen, zoals braken, laxeren, het gebruik van diuretica of extreem veel lichaamsbeweging, weer ongedaan gemaakt. Op deze wijze ontstaat er een vicieuze cirkel bestaande uit lijngedrag, vreetbuien en compensatoire handelingen, die op hun beurt opnieuw leiden tot lijngedrag. Meestal is het lichaamsgewicht normaal, hoewel ook gevallen met overgewicht bekend zijn.

Boulimia nervosa is niet ongevaarlijk. Hoewel precieze cijfers over de mortaliteit ontbreken, wordt algemeen aangenomen dat boulimiapatiënten een verhoogd risico lopen vroegtijdig aan suïcide of aan de lichamelijke consequenties van de stoornis te overlijden. In dit verband kunnen vooral hartproblemen als gevolg van een verstoorde elektrolytenhuishouding en uitdroging door het vochtverlies als gevolg van braken en laxeren worden genoemd. Tandbederf, problemen met maag, darmen, mond en slokdarm, en huid- en hormonale problemen behoren eveneens tot de lichamelijke risico’s. De auteur staat kort stil bij elk probleem. De uiteenzetting is klinisch relevant, de beschrijving helder en de toonzetting uitstekend. Terecht wijst hij erop dat patiënten die enkele van deze lichamelijke symptomen bij zichzelf herkennen zich uitgebreid moeten laten onderzoeken door een arts die op het gebied van eetstoornissen deskundig is. Dezelfde helderheid vinden we ook terug bij de bespreking van de psychologische kenmerken. Depressieve klachten, minderwaardigheidsgevoelens, perfectionisme, schuld- en schaamtegevoelens over uiterlijk en eetgedrag zijn nauw verbonden met dit ziektebeeld. De combinatie van somatische en psychologische problematiek maakt boulimia nervosa tot een ernstige, niet te onderschatten psychiatrische ziekte. Het is dan ook onbegrijpelijk dat sommige hulpverleners boulimia nervosa nog steeds als een modeverschijnsel beschouwen, zoals ik onlangs nog constateerde in een discussie met een Arbo-arts.

De ziekte manifesteert zich bij ongeveer 5% van alle jonge vrouwen, meestal in de late-adolescentiefase. Directe oorzaken zijn niet te noemen. Dit heeft ertoe geleid dat in de loop der jaren talrijke biologische, psychologische en sociaal-culturele verklaringsmodellen zijn geformuleerd. Vanderlinden beschrijft de meeste daarvan in het kort en concludeert, geheel in lijn met de bekende opvattingen van de Leuvense school, dat geen enkel model de voorkeur geniet: boulimia nervosa is een complexe, multicausale aandoening. Hier is weinig op af te dingen, zij het dat enkele van deze modellen, zoals het gezinsmodel of de sociaal-culturele modellen, wetenschappelijk minder onderbouwd zijn dan bijvoorbeeld het cognitief-gedragstherapeutische model of enkele biologische modellen. Deze naar mijn mening te weinig kritische bespreking van de verklaringsmodellen opent de deur gevaarlijk naar talrijke behandelvormen die minder evidence based zijn of die de complexiteit van de klachten geweld aandoen. Gelukkig nuanceert de auteur later zijn standpunt en spreekt hij in het hoofdstuk over behandeling een duidelijke voorkeur uit voor cognitieve gedragstherapie. Cognitieve gedragstherapie is op het gebied van eetstoornissen het beste onderzocht en geldt als voorkeursbehandeling.

Na de eerste psycho-educatieve hoofdstukken maken we vanaf hoofdstuk 4 kennis met de praktijk. Opnieuw aan de hand van casuïstiek, maar ook via opdrachten wordt de Leuvense behandelingsaanpak geïntroduceerd. Voorop staat het motiveren van de patiënt. De behandeling zelf is, zoals bij de meeste behandelcentra, aanvankelijk vooral klachtgericht, later verschuift de focus meer naar comorbiditeit en persoonlijkheidsproblematiek. Cognitief-gedragstherapeutische behandelinterventies, zoals dieetmanagement, een dagboek bijhouden waarin gedachten en gevoelens worden genoteerd en zelfcontrole aanleren, staan voorop. Pas als de eetstoornis onder controle is, met andere woorden als het eetpatroon is gestabiliseerd en een verantwoord gewicht gehandhaafd blijft, wordt aan andere problematiek gewerkt. Jammer genoeg is dit laatste nog altijd niet gemeengoed: vooral ambulante behandelingen beperken zich vaak tot de eetstoornis en negeren daarbij de met de eetstoornis nauw verbonden emotionele en existentiële persoonlijkheidsproblematiek. Gelukkig besteedt Vanderlinden hier ruim aandacht aan.

Soms gaat boulimia nervosa gepaard met overgewicht en is gewichtsreductie gewenst. Er worden in dit verband enkele praktische voedings- en bewegingsadviezen gegeven en er wordt gepleit voor realistische verwachtingen. Het als realistisch genoemde percentage van 15% gewichtsreductie kan helaas vaak zelfs nog onrealistisch zijn, vooral wanneer er sprake is van een biologische aanleg en langdurig overgewicht. Men moet ermee rekening houden dat de uiteindelijke gewichtsreductie meestal lager zal zijn. Blijvend gewichtsverlies van 5 tot 15% kan als realistisch worden beschouwd (Wadden, 1999).

Als laatste onderwerpen komen zelfwaardering en traumabehandeling aan bod. Ongeveer eenderde van alle boulimiapatiënten heeft een voorgeschiedenis met psychische of fysieke traumatisering. Vanderlinden benadrukt terecht dat patiënten met een eetstoornis ook hiervoor professionele hulp behoeven. Wel beveelt hij aan met de behandeling van de eetstoornis zelf te starten. Te vroege behandeling van ernstige psychotraumata voordat het eetpatroon onder controle is, kan een averechts effect hebben. Tenzij een degelijke probleemanalyse tot andere conclusies dwingt, onderschrijf ik zijn basisprincipes voor de behandeling van trauma's bij eetstoornispatiënten. In de praktijk wordt vaak te snel met traumabehandeling begonnen.

Een belangrijk hoofdstuk kwam in deze bespreking nog niet aan bod: de manier waarop de omgeving bij de behandeling kan worden betrokken. Dit onderwerp komt in soortgelijke boeken slechts zelden zo uitgebreid aan bod. Ouders, partners en schoolbegeleiders krijgen antwoorden op veel gestelde vragen en bruikbare tips over wat ze kunnen doen of juist niet moeten doen, wanneer ze met een patiënt met een eetstoornis worden geconfronteerd.

Samenvattend kunnen we stellen dat de koper van dit boek veel waar voor zijn geld krijgt. Het boek is prettig leesbaar, geeft veel relevante informatie over boulimia nervosa en is vooral praktijkgericht. Duidelijk wordt de boodschap overgebracht dat boulimia een multicausale psychiatrische klacht is die een multifocale behandeling vereist. Klachtgerichtheid dient daarbij voorop te staan, maar de behandeling mag zich hiertoe niet beperken. Het lijken open deuren, maar de praktijk leert dat het vaak toch anders gaat. Door de talrijke casuïstische voorbeelden krijgen patiënten gelegenheid tot herkenning en raken ze hopelijk gemotiveerd voor behandeling. Nadat ze dit boek hebben gelezen, weten zij wat ze daarvan wel en niet mogen verwachten. Familieleden en misschien ook hulpverleners krijgen op een korte, zakelijke manier informatie over boulimia en handvatten voor de behandeling ervan. ‘Boulimie en eetbuien overwinnen’ is een professioneel geschreven boek. De ondertitel belooft niet te veel: het is een uitstekende gids voor patiënt, gezin en hulpverlener.

Literatuur