Met veel plezier heb ik de reactie van collega Ria Reul gelezen op mijn artikel over psychische arbeidsongeschiktheid. Zij heeft de gelegenheid aangegrepen om haar visie op het probleem te geven en zij doet dat op een levendige en concrete wijze. Ik beschouw haar bijdrage als een welkome aanvulling op mijn meer abstracte analyse van het probleem van de psychische arbeidsongeschiktheid en de oplossing daarvan, in het bijzonder de rol daarin van de GGZ en van de psychotherapeut.

Reul uit haar twijfels over de conservatieve therapie die ik voorstel. Helaas is uit haar reactie niet precies op te maken welke twijfels dat zijn en waarop deze zijn gebaseerd. Wel komt uit haar reactie een algemeen beeld naar voren van de wenselijkheid van een voortvarende aanpak van psychische arbeidsongeschiktheid en het lijkt erop dat zij uit mijn artikel de indruk heeft gekregen dat de door mij bepleite conservatieve therapie met zulke voortvarendheid in strijd zou zijn. Dat is niet zo. Het conservatisme dat ik bepleit, heeft het hoge open-deurkarakter van ‘schoenmaker blijf bij je leest’ en ‘in de beperking toont zich de meester’, maar niet wil gezegd zijn dat de schoenmaker en de meester zich afzijdig zouden moeten houden of er eer in zouden moeten stellen om alleen maar af te wachten.

Waaruit bestaat de voortvarende aanpak die Reul voorstaat? Belangrijke elementen zijn een snelle en alerte start, een goede analyse van het probleem of de problemen die tot arbeidsuitval hebben geleid, samenwerking van alle betrokken partijen en een activerend beleid met concrete doelstellingen. Het zijn stuk voor stuk belangrijke zaken, die zeker ook in de door mij gewenste aanpak thuishoren. Van belang is hierbij de afstemming van rollen en functies: wie doet wat en wanneer? Hiervoor is een samenwerkingsstructuur nodig die ervoor zorgt dat men, ondanks alle voortvarendheid, elkaar aanvult en elkaar niet voor de voeten loopt. Bij afwezigheid van een dergelijke afstemming en structuur is het risico groot dat de aanpak van psychische arbeidsproblematiek het aanzien krijgt van een elftal beginnende voetballertjes: uiterst voortvarend hollen ze op een kluitje met z’n allen achter de bal aan, met als voornaamste resultaat dat ze erg moe worden en er niet in slagen om doelpunten te maken.

Op het punt van structuur heeft Donner een belangrijke bijdrage geleverd. De kern daarvan wordt gevormd door de vaststelling dat psychische arbeidsproblematiek primair een zaak is van werkgever en werknemer, met andere woorden: een zaak die noch door de werkgever, noch door de werknemer kan worden afgeschoven naar dienstverleners op dit gebied. Wél kan zowel werkgever als werknemer onderdelen van zijn verantwoordelijkheid delegeren, niet in plaats van, maar in aanvulling op de eigen verantwoordelijkheid. Dienstverleners, variërend van bedrijfsarts tot onder anderen huisarts, eerstelijnspsycholoog, arbeidsdeskundige, maatschappelijk werker, psychotherapeut en psychiater, hebben een afgeleide rol. Onder dezen is het met name de bedrijfsarts die een spilpositie kan en moet hebben. Reul maakt terecht melding van de bedrijfsarts als regisseur van de dienstverleners, in het bijzonder in haar verwijzing naar de Richtlijn Psychische Klachten van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) als uitgangspunt voor probleemanalyse en behandeling - of het gemotiveerd afzien van behandeling. Door naast het verhelderen van verantwoordelijkheden en rollen mét het aangeven van tijdslimieten tevens structuur aan te brengen in het procesverloop, bevordert Donner dat er de nodige wind in de zeilen is en blijft.

Wat is de rol en de werkzaamheid van de psychotherapeut? Reul heeft daar rekkelijke opvattingen over: het maakt niet uit of deze generalist is of specialist, of hij (of zij) al dan niet met een nieuwe behandelvorm werkt, want vraaggericht werken - als ik haar goed begrijp - maakt discussies over methoden en technieken vooral redundant. Het gaat haar vooral om samenwerken, overleggen, elkaars taal spreken en om ‘de eis die wij aan cliënten stellen’ die inhoudt ‘dat wij slechts behandelen als wij met de bedrijfsarts mogen samenwerken’. Ik heb niet alleen geen bezwaar tegen samenwerking, maar ben daar zelfs een groot voorstander van. Ik bepleit zowel tijdige als zorgvuldige en houtsnijdende informatieuitwisseling, maar graag wel met behoud van professionaliteit en expertise.

Professionaliteit heeft haar grenzen en moet die kunnen behouden. Een duidelijke en eenvoudige grens wordt gevormd door de agenda van de psychotherapeut: veel therapeuten hebben vrijwel aaneensluitend heel de dag therapiegesprekken. Deze bezigheid laat niet al te veel (ik zeg niet: géén) ruimte voor ad hocoverleg en ‘netwerken’; daar zijn andere deskundigen voor (Arbo-dienst, reïntegratiewerkers). Een ‘eis aan de cliënt’, als zojuist geciteerd, staat naar mijn inzicht op gespannen voet met de professie annex de beroepscode, zeker voor psychotherapeuten die werken in een instelling voor algemene (geestelijke) gezondheidszorg; misschien ligt dat voor commerciële aanbieders anders. In de praktijk zoals ik die ken, levert mijn aanbod aan cliënten om, desgewenst, informatie met de bedrijfsarts uit te wisselen vrijwel nooit problemen op. Dikwijls is de vraag tot informatie-uitwisseling veeleer aanleiding om samen met de cliënt de puntjes op de i te zetten: hoe en op welke termijn draagt de therapie bij tot arbeidshervatting en draagt arbeidshervatting mogelijk bij aan de therapie; welke parallellen zijn er tussen de problemen die cliënt ervaart op zijn werk en op andere levensgebieden alsook in de therapeutische relatie; is het wenselijk - en welke mogelijkheden zijn er - om ook na (eventueel gedeeltelijke) arbeidshervatting de therapie voort te zetten. In het spaarzame geval dat cliënt wél bezwaar heeft tegen informatie-uitwisseling is daar in mijn ervaring een gegronde reden voor, bijvoorbeeld omdat de cliënt mij niet vertrouwt of geen vertrouwen heeft in de bedrijfsarts. Kortom, een ‘eis’ stellen, zoals Reul doet, roept bij mij nogal wat vraagtekens op. Datzelfde geldt ten aanzien van een zekere nonchalance die zij laat blijken als het gaat om het methodische en therapietechnische domein en de rol van de psychotherapeut. Zij ziet deze rol, zo schijnt mij toe, minder als die van de specialist en meer als die van ‘het schaap met vijf poten’, als iemand die met álle factoren rekening houdt en op alle niveaus intervenieert: ‘de werknemer zelf, zijn klachten en zijn persoonlijkheidsstructuur, de verhouding draaglast/draagkracht, de (on)mogelijkheden van de omgeving, de factoren op de werkvloer en de maatschappelijke kaders’. Reul stelt met spijt vast dat dit ‘voor een psychotherapeut meestal te veel van het goede’ is. Ik zou daartegenover willen stellen dat de psychotherapeut vooral dán goed werk aflevert als hij (of zij) helder en precies is in zijn multifactoriële diagnostiek van de cliënt en in zijn indicatie voor behandeling, de mogelijkheden daartoe, het verwachte resultaat en de voorwaarden waaronder deze kan plaatsvinden. Over die voorwaarden, ik schreef het al, ben ik van mening dat langer durende en, zoals dat heet, openleggende therapie niet zelden pas verantwoord is als cliënt kan terugvallen op de regelmaat van óók een baan. Anders dan Reul ben ik van mening dat de psychotherapeut niet zelf de dikwijls veelomvattende arbeidsproblematiek moet willen regisseren, maar zijn expertise moet invoegen, zodanig dat diegene die wel in de regisseurszetel zit daarvan optimaal kan profiteren. Dat is om te beginnen de cliënt, en dat zijn vervolgens de werkgever en de bedrijfsarts. Het gaat om ketenverantwoordelijkheid.

‘Conservatieve therapie’ is een geuzennaam. Wat ik onder conservatieve therapie versta, heb ik in mijn eerdere bijdrage uitvoerig beschreven. Het betekent zo veel als: doe waar je goed in bent en stá ervoor. De psychotherapeut bewijst noch de cliënt noch zichzelf een dienst door zich als de zoveelste enigszins amorfe dienst- of hulpverlener op te stellen. Hij doet er beter aan om zich te onderscheiden door gedegen (in veel gevallen is dit, zeker in het geval van arbeidsuitval, synoniem aan kort) te behandelen en door, als daar behoefte aan is, de (heldere en specialistische) uitspraken te doen waartoe zijn expertise hem in staat stelt. De achtergrond waartegen het gebruik van de geuzennaam zijn rechtvaardiging vindt, is die van een zeker maatschappelijk wantrouwen ten opzichte van de geestelijke-gezondheidszorg in het algemeen en van psychotherapie in het bijzonder. Te gemakkelijk wordt - ook een enkele keer in de Commissie-Donner, uitdrukkelijk overigens niet in haar analyse! - het koppel psychische problemen en psychotherapie geïdentificeerd met gebrek aan daadkracht, spijkers op laag water en vermijding. Op deze ondergrond bloeit de gedachte dat de groei van de GGZ en van psychotherapie vooral te danken (bedoeld wordt: te wijten) is aan aanbod dat zijn eigen vraag schept. Deze gedachte is zeker niet alleen maar onzin, maar zij is wel onproductief. Zonder op deze plaats nader op de ingewikkelde interdependentie van vraag en aanbod in te gaan¹ mag het immers duidelijk zijn dat de nu in de westerse samenleving bestaande vraag naar geestelijke-gezondheidszorg en psychotherapie zich niet laat indammen door het aanbod te beperken. Sterker: het aanbod ís sinds jaar en dag uitermate beperkt, maar dat heeft vooral geleid, en leidt nog, tot lange wachtlijsten en een, mede daardoor, des te duidelijker afgetekende vraag. De conservatieve psychotherapeut, die staat voor wat hij doet, ontleent zijn scherpte aan beperking, niet anders dan het geval is met de medisch specialist. Tout choix est un sacrifice.

Conservatieve therapie heeft niet alleen betekenis in strategisch, maar ook in inhoudelijk opzicht. De term ‘conservatief’ staat voor psychotherapie die conserverend van aard is, in tegenstelling tot mutilerende therapie. Conservatieve therapie is steunend-structurerend, zeker ook activerend en toewerkend naar concrete doelen, zoals ook Reul voorstaat, en is niet openleggend. Ik ben van mening dat conservatieve therapie in bovenstaande zin in gevallen van arbeidsuitval de voorkeursbehandeling dient te zijn. Conservatief is de therapie die ik bepleit ook in die zin, dat ik van mening ben dat psychotherapeuten niet te benauwd moeten zijn om datgene te doen waarin zij ervaring hebben en goed zijn, wat voor de ene psychotherapeut iets anders kan zijn dan voor de andere. Uitgangspunt bij deze stelling is dat men zijn vak(literatuur) bijhoudt, goed op de hoogte is van ontwikkelingen in het vakgebied en eclectisch werkt (Lampropoulos, 2001). Gegeven dit uitgangspunt is het ideaal niet dat alle psychotherapeuten hetzelfde gaan doen, door bijvoorbeeld allemaal cognitieve gedragstherapie te gaan uitoefenen. Nog afgezien van de persoonlijke mogelijkheden van verschillende therapeuten en van onderliggende waarden en waardeoriëntaties van onderscheiden therapiemethoden laat de stand van wetenschap een dergelijke exclusiviteit niet toe (Westen & Morrison, 2001). Conservatieve therapie verwijst ook naar een stijl van relateren en interveniëren die in ‘moderne’ GGZ-instellingen soms onder druk staat en die ik heb aangeduid als een ouderwets soort zorg voor het vormaspect: duidelijke afspraken maken, een reeks therapiesessies vooraf plannen, de duur van de gesprekken bewaken, alsook een beschaafde omgang met zowel cliënten als collega's (bedrijfsarts, huisarts).

Helaas heb ik in mijn antwoord geen recht kunnen doen aan alle behartenswaardige zaken die collega Reul in haar reactie te berde heeft gebracht. Gelukkig hoeft dat ook niet, want ik beschik niet over de geopenbaarde waarheid en Reul heeft in haar functies als senior medewerker van het Nederlands Kenniscentrum voor Arbeid en Psyche en als directeur van Ockenburg Prevent ruimschoots gelegenheid om ideeën én discussie los te weken. Als er iéts is waar wij beiden het over eens zijn, dan is het wel dat psychische arbeidsproblematiek een ernstige zaak is, zowel op persoonlijk als op systemisch, organisatorisch en maatschappelijk niveau. En dat het om meerdere redenen van groot belang is dat psychotherapeuten met betrekking tot deze zaak van zich laten horen.