Bij de behandelingen in mijn eigen praktijk ben ik er in toenemende mate van overtuigd geraakt dat een positieve therapie-uitkomst bepaald wordt door het vermogen van therapeut en cliënt om samen een relatie te creëren waarbij hechting mogelijk is. Naar mijn idee vormt deze hechtingsrelatie de basis voor verandering. Bij mensen met complexe traumata is het proces van hechting de eigenlijke therapie. Het is vanuit deze overtuiging dat ik mij in de theorieën over hechting ben gaan verdiepen. Op basis daarvan vind ik de toenemende druk van de afgelopen jaren om kortdurend en klachtgericht te werken zorgelijk. Ik hoop in dit artikel aan te tonen dat kennis van hechtingstheorieën een belangrijke bijdrage kan leveren aan de indicatiestelling voor en de praktijk van de psychotherapie.

Hechten is een biologisch bepaalde drijfveer, van even groot belang als de zuigreflex. Zonder hechting en hechtingsgedrag kunnen kinderen niet overleven, evenmin als veel andere jonge dieren. Voor mens en dier betekent dichtbij moeder blijven in situaties van dreiging het verschil tussen leven en dood. Kleine aapjes klemmen zich vast aan de vacht van hun moeder, babyeendjes piepen opdat hun moeder weer terug komt zwemmen. Kinderen moeten zich hechten, volgens de dwingende wetten van de natuur, of hun opvoeders nu liefdevol of mishandelend zijn (Ross, 1997). In situaties die gekenmerkt worden door onveiligheid en dreiging ontwikkelen zij copingstrategieën om te overleven. Een klein kind dat in het water valt, kan een fobie voor water ontwikkelen en daarna proberen water te vermijden, maar een kind dat door zijn ouders geslagen wordt, blijft zijn ouders nodig hebben. De kwaliteit van de interactie tussen de primaire verzorg(st)er en het kind is bepalend voor het functioneren van dit kind in het latere leven. Onderzoek op het gebied van de neurofysiologie en de psychologie in de afgelopen decennia begint duidelijk te maken welke mechanismen hierbij een rol spelen.

Bowlby heeft als eerste onderscheid gemaakt tussen veilige en onveilige hechting tussen kind en primaire zorgfiguren (Bowlby, 1969). In tegenstelling tot wat in de psychoanalytische theorieën toen gangbaar was, zag deze de kwaliteit van de reële hechtingservaringen als de basis voor het psychische functioneren in het latere leven. Recent neurobiologisch onderzoek ondersteunt en verheldert zijn veronderstelling. Veilige hechting ontwikkelt zich als ouders sensitief en responsief reageren op signalen van het kind en vormt de basis voor stabiel emotioneel en cognitief functioneren in het volwassen leven. Percepties van zelf en ander, tot stand gekomen in de relatie met de primaire hechtingsfiguren, zullen de kwaliteit van intermenselijke relaties in het volwassen leven bepalen. Bowlby spreekt van ‘innerlijke werkmodellen’, die worden gevormd als gevolg van interactieve ervaringen in de primaire hechtingsrelatie en die door het kind gebruikt worden ‘om te anticiperen op en in contact te komen met de buitenwereld’ (Holmes, 1993, p. 78). Deze mentale representaties bepalen de wijze waarop het ‘zelf’ in relatie tot anderen beleefd en waargenomen wordt. Is het zelf competent en om van te houden; zijn anderen beschikbaar en veilig - of niet?

Eerst wil ik ingaan op recent neurobiologisch onderzoek dat wijst op het belang van vroege hechtingservaringen voor het zich ontwikkelende brein. Daarna bespreek ik de belangrijkste onderzoeken naar hechting en theorieën over hechtingsstijlen. De begrippen ‘metacognitieve functie’ en ‘mentaliseren’ komen daarna aan de orde. In het laatste gedeelte wil ik ingaan op de relevantie van theorieën over hechting en hechtingsstijl voor de psychotherapeutische behandeling en indicatiestelling.

Parallel aan onderzoeken naar hechting werd in de laatste twee decennia in de neurowetenschappen onderzoek verricht dat de basis vormt voor psychoneurobiologische ontwikkelingsmodellen. Dit neurowetenschappelijk onderzoek ondersteunt de theorieën van Bowlby over het cruciale belang van de primaire zorgomgeving voor de ontwikkeling van het sociaal-emotionele functioneren (Schore, 1994). Het vermogen tot affectregulatie staat hierbij centraal.

In de neurowetenschappen wordt algemeen aangenomen dat het brein zich postnataal in fasen ontwikkelt. Onderzoek van de afgelopen tien jaar heeft aangetoond dat de totstandkoming van die fasen genetisch bepaald is, maar dat ten behoeve van de ‘genetische expressie’ voldaan moet zijn aan bepaalde omgevingscondities (Schmeets & Van Reekum, 2000). Dit betekent dat de omgeving invloed uitoefent op de ontwikkeling van de functies en van de structuren van het brein. Aan het einde van het eerste levensjaar en tot ongeveer halverwege het tweede jaar is er een kritieke periode van synaptische groei en differentiatie van het limbische systeem. Deze ontwikkeling wordt in sterke mate beïnvloed door de stimulatie die deel uitmaakt van de sociaal-affectieve interactie met de primaire verzorger. Zonder stimulatie door een als veilig ervaren ander binnen het wederzijdse contact tussen verzorger en kind stagneert de ontwikkeling op ieder gebied. Het betreft hier niet alleen de ontwikkeling van de waarneming, maar ook de groei van de structuren van het brein die essentieel zijn voor de affectregulatie en voor de geheugenmechanismen in het latere leven (Schore, 1994). De balans tussen onder- en overstimulatie is hierbij essentieel. De moeder fungeert dus als externe regulator van de neurochemie van de zich ontwikkelende hersenen van de baby; de structuren van het brein zijn hiervan afhankelijk voor hun ontwikkeling. Het zou te ver voeren om hier uitgebreid bij stil te staan. Relevant voor dit artikel is het gegeven dat het om corticale en subcorticale structuren gaat, die een rol spelen in de registratie en verwerking van ervaringen met de buitenwereld, de regulatie van aandacht en de opname van informatie over aversieve of plezierige stimuli. Omgevingsfactoren faciliteren of inhiberen tijdens kritieke perioden de ontwikkeling van ervaringsafhankelijke structuren in het brein die bepalend zijn voor de latere affectregulatie en hechtingsfuncties. Van der Kolk (Van der Kolk, McFarlane & Weisaeth, 1996; Van der Kolk, 1998) heeft aangetoond hoe langdurige stress tijdens de kindertijd een negatief effect heeft op het sociale, cognitieve, emotionele en neurobiologische functioneren. Mishandelde of verwaarloosde kinderen zijn chronisch emotioneel ontregeld; zij vertonen een verhoogd angstniveau of apathie. Hun sociale interacties worden gekenmerkt door over- of onderassertiviteit en een verstoorde impulsregulatie. Aandacht en concentratie zijn problematisch en cognitieve functies zijn aangetast.

Ontwikkeling vindt plaats zowel op het niveau van de hersenen als op het niveau van het emotionele bewustzijn en de betekenisgeving aan ervaringen van het zelf en van anderen. Veiligheid wordt geboden door containment van negatieve emoties die het kind zelf niet kan reguleren en door het kind plezier en positieve emoties te bieden. Ouders die sensitief zijn voor de toestand van het kind valideren zijn (of haar) gevoelens. Dit is van essentieel belang om vertrouwen in de bereikbaarheid en de beschikbaarheid van de hechtingsfiguren alsook vertrouwen in zichzelf te ontwikkelen, omdat het eigen gedrag als effectief wordt beleefd (Van Norden, 2000). Het kind leert zo ook te vertrouwen op de eigen waarneming en ontwikkelt het vermogen om zijn affecten te reguleren. Zo wordt een basis gelegd voor gezond psychisch functioneren. Fonagy (2001) beschouwt emoties als ‘het immuunsysteem van de geest’. Positieve of negatieve emoties waarschuwen of de situatie veilig of onveilig is – kan ik dichterbij komen of moet ik me wapenen? Als dit systeem ontregeld raakt, wordt ons functioneren bedreigd.

Damasio (1999) beschrijft emotie als een fysieke reactie die voor anderen waarneembaar is en die onderdeel is van de bioregulatiemechanismen die overleven mogelijk maken. Emotie is onlosmakelijk verbonden met het denken over zichzelf en de omgeving. Het is onze automatische piloot, aanwezig als biologisch proces, gericht op de voorbereiding van specifieke actie en fundamenteel verbonden met de notie van goed en kwaad. Damasio maakt onderscheid tussen emotie en gevoel. Hij spreekt van ‘een toestand van emotie’, ‘een toestand van voelen’ en ‘weet hebben van gevoel’. Emotie speelt zich af in ons lijf; het is een autonome reactie waarop wij geen directe invloed hebben. In eerste instantie worden deze emoties niet op bewust niveau geregistreerd, terwijl ons gedrag er wel door bepaald wordt. Emoties als boosheid of verdriet kunnen door een ander in onze gezichtsuitdrukkingen herkend worden voordat wij ons er zelf bewust van zijn. ‘Weet hebben van gevoel’ komt pas tot stand op het moment dat een emotie vertaald wordt naar een gevoel, en deze op een hoger bewustzijnsniveau onderkend en benoemd wordt. Er zijn dus gevoelens waar wij weet van hebben en gevoelens die zich afspelen buiten onze bewuste waarneming. Een emotie als boosheid kunnen wij uitageren, dat wil zeggen: direct in actie omzetten, maar wij kunnen ook boosheid in onszelf waarnemen, om daarna het gevoel in woorden om te zetten.

In aansluiting op de theorie van Bowlby is vanaf de jaren ’70 wetenschappelijk onderzoek naar hechting op gang gekomen. In 1978 hebben Ainsworth en haar collegae (Ainsworth, Blehar, Waters & Wall, 1978) de ‘Vreemde Situatie’ (Strange Situation Test) ontwikkeld om hechtingsgedrag bij kinderen te onderzoeken. Centraal in hun onderzoek stond de vraag hoe het kind leert om te gaan met zijn eigen stressreacties en welke strategieën het ontwikkelt om in situaties van ontoereikende zorg toch het maximum haalbare aan veiligheid te bereiken. Om het onderzoek naar hechtingservaringen op volwassen leeftijd mogelijk te maken, heeft Main het Adult Attachment Interview ontworpen, waarmee innerlijke werkmodellen worden gemeten en geclassificeerd (Main, Kaplan & Cassidy, 1985). De Nederlandse vertaling ervan is het GehechtheidsBiografisch Interview (GBI) - in dit artikel wordt verder de Engelse afkorting AAI gebruikt. In een latere fase is ook onderzoek gedaan naar hechtingsstijlen in peer- en liefdesrelaties, met als eerste publicatie een artikel door Hazan en Shaver in 1987. Bij het onderzoek op dit gebied wordt vooral gebruik gemaakt van zelfbeoordelingsschalen waarmee wordt nagegaan op welke wijze de persoon op dat moment zijn hechtingsgedrag in relatie tot anderen op bewust niveau beleeft. Op dit onderzoeksterrein ga ik hier niet nader in. Bij de verdere beschrijving zal ik de primaire hechtingsfiguur steeds ‘moeder’ noemen, waarbij het natuurlijk altijd gaat om de vaste verzorg(st)er of opvoed(st)er.

Zoals Bowlby zijn theorie in eerste instantie formuleerde, lijkt het proces van hechting gekenmerkt te worden door een lineaire ontwikkeling. Als ouders zorgzaam en sensitief zijn, wordt het kind veilig gehecht en ontwikkelt het positieve mentale representaties van zichzelf en anderen. ‘Traditioneel gaan psychoanalytische theorieën ervan uit dat het kind het beeld internaliseert van de verzorger die in staat is tot emotioneel containment. Door deze internalisering (…) zal het kind een zelfstructuur ontwikkelen die in staat is tot containment van conflicten en angsten’ (Fonagy, 1996, p. 115). Main, en later Fonagy, zijn in hun theorievorming over de onderliggende processen veel verder gegaan. Main heeft, met de ontwikkeling van het AAI, de feitelijke gebeurtenissen als bepalende factoren losgelaten. Zij introduceert in deze context het begrip ‘metacognitief vermogen’. Een indicator van veiligheid is de mate waarin en de manier waarop iemand in staat is te reflecteren op zijn verleden en kan denken over de impact van vroegere gebeurtenissen en relaties op zijn huidige belevingen en functioneren. De categorieën van gehechtheid worden hieruit afgeleid. De stap van kijken wat er is gebeurd naar kijken hoe er op gereflecteerd en over gesproken wordt, is van groot belang. Het betekent onder meer dat iemand met een traumatische voorgeschiedenis als veilig gehecht gescoord kan worden en het houdt impliciet ook in dat verandering in beleving mogelijk is. Wat er is gebeurd, kan niet veranderen; hoe erover gevoeld en gedacht wordt, en daardoor ook de impact van het gebeuren op het latere leven, kan wél veranderen.

Dit heeft belangrijke implicaties voor de psychotherapeutische praktijk. Eerder in dit artikel wees ik op het belang van de affectregulatie en van het ‘weet hebben van gevoel’ als een functie van het hogere bewustzijn. ‘Weet hebben’ van wat wij voelen, maakt het ons mogelijk affecten en impulsen te reguleren en te beïnvloeden, en om ons eigen handelen als effectief te beleven.

Fonagy heeft deze theorie nog verder uitgewerkt. Hij introduceert de term ‘mentaliseren’ en maakt onderscheid tussen ‘introspectie’ en ‘mentaliseren’ of de ‘reflectieve functie’. Hij ziet mentaliseren, in tegenstelling tot introspectie, ‘als een automatisch verlopend proces, dat op onbewust niveau wordt aangesproken om betekenis te geven aan menselijk gedrag (…) waardoor de organisatie van het zelf, buiten het bewustzijn, structuur en coherentie krijgt’ (Fonagy & Target, 1997, p. 681). Fonagy beschrijft mentaliseren als een mentale functie die kinderen (en later volwassenen) in staat stelt zich een voorstelling te maken van de innerlijke wereld van anderen in termen van mentale toestanden, zoals bijvoorbeeld emoties, intenties of attitudes. Mede hierdoor wordt het gedrag van mensen als betekenisvol en voorspelbaar beleefd. Het is het vermogen om niet alleen op anderen te reageren op basis van hun gedrag, maar op basis van een conceptualisering van hun intenties. De exploratie van de innerlijke wereld van anderen is onlosmakelijk verbonden met de betekenisgeving aan eigen ervaringen en is wellicht ook van groot belang bij het ontstaan van het gevoel van eigen competentie. Het gaat hierbij om het vermogen om aan anderen een ‘mentale toestand’ toe te kennen, los van de eigen psychische realiteit. Fonagy spreekt van een ‘theorie van de psyche’ (theory of mind) die het kind in staat stelt om de intenties en de gemoedstoestanden van anderen te begrijpen (Fonagy, 1995). Hierin herkennen wij de basisaannamen van Bowlby, maar er is een fundamenteel verschil: Fonagy ziet de totstandkoming van deze basisaannamen als een circulair en niet als een lineair proces. Niet het gedrag van de moeder als reactie op de emotie van het kind is bepalend, maar haar interpretatie van de betekenis van die emotie. Het is haar beeld van wie het kind is en van wat het vertegenwoordigt en haar beleving van zijn emoties als al dan niet bedreigend, die bepalend zijn, want dit is wat zij door haar eigen reactie aan hem teruggeeft. De emoties van het kind zijn voor de moeder een bedreiging wanneer zij als trigger functioneren voor haar eigen onverwerkte traumatische ervaringen van angst, verlating, woede enzovoort; zij verliest dan het vermogen om het kind als een eigen persoontje te zien, los van haar eigen emoties. In de emoties van het kind klinkt de echo van de eigen hechtingservaringen van de moeder door. De betekenis die de moeder geeft aan het gedrag van haar kind zal uiteindelijk de basis vormen voor de manier waarop het kind zichzelf als persoon waarneemt, dat wil zeggen: voor het zich ontwikkelende ik-gevoel van het kind. Het vermogen van de moeder om de mentale en fysieke toestand van het kind correct te interpreteren en aan hem als betekenisvol terug te geven, maar ook om containment te bieden, is bepalend voor de zich bij het kind ontwikkelende mentale representaties van zelf en ander. De moeder leert het kind uiteindelijk de regie over zijn emoties zelf in handen te nemen door de (non-verbale) communicatie van haar begrip voor zijn mentale toestand. Tegelijkertijd toont zij door haar reactie dat zij zelf door deze emoties niet ontregeld raakt. Een vermijdende moeder die vindt dat haar kind zeurt zonder te zien dat het honger of pijn heeft of bang is, onderkent zijn emotionele toestand niet, ook al krijgt het te eten of zalf op zijn billen. Een gepreoccupeerde moeder zal wellicht de emoties van haar kind goed kunnen invoelen, maar als die te sterke emoties bij haarzelf oproepen zal zij niet in staat zijn het kind te leren zijn affecten te reguleren omdat zij dit zelf niet kan. Wat het kind in de eerste situatie door de reactie van moeder leert, is: ‘ik ben een zeur’, met als gevolg dat het de eigen emotionele reacties zal minimaliseren. In de tweede situatie leert het kind: ‘wat ik voel is heel erg’, en zal het moeite hebben de eigen gevoelens te containen. Belangrijk hierbij is dat de reacties van moeder voortkomen uit haar eigen innerlijke werkmodellen, die zijn gebaseerd op de in haar procedurele geheugen opgeslagen en dus onbewuste belevingen van eigen hechtingservaringen.

Hechtingsstrategieën zijn in feite zichtbare gedragsstructuren die werden ontwikkeld vanuit de noodzaak om situaties van stress hanteerbaar te maken. Op zichzelf wijzen ze niet op psychische gezondheid of emotioneel disfunctioneren. Fonagy (1998) stelt dat negatieve of niet-reflectieve interne werkmodellen alleen in emotioneel geladen, complexe hechtingsrelaties het gedrag bepalen. Situaties die als stressrijk of bedreigend worden ervaren, functioneren als triggers die het hechtingssysteem activeren. De tijdens vroegere hechtingssituaties ontwikkelde copingstrategieën en de ontoereikende metacognitieve vermogens worden dan zichtbaar. Psychisch disfunctioneren uit zich in het gevoel niet meer de regie te hebben over eigen emoties en gedrag, en wordt zichtbaar in verstoorde intermenselijke verhoudingen: er ontstaan conflicten met anderen op het werk of in intieme relaties.

Onderzoek laat zien dat mensen hun therapeuten in het algemeen op dezelfde manier benaderen als belangrijke anderen in hun leven (Dozier & Tyrrell, 1998). De psychotherapeutische relatie wordt daarom ook een prototype genoemd van een gehechtheidsrelatie in het volwassen leven. De psychotherapeutische situatie, waarbij een persoon zich met een hulpvraag bij een hulpverlener meldt, zal hechtingsgedrag activeren. Zowel de presentatie en de beleving van de klachten als de interactie met de therapeut wordt in sterke mate gekleurd door vroege hechtingspatronen. Met andere woorden: het gedrag van cliënten dat wij in onze spreekkamer te zien krijgen, toont ons welke strategieën zij zich eigen hebben gemaakt om stress te hanteren. De herkenning van de onderliggende hechtingsstijlen biedt een kader dat ons inzicht geeft in de dynamieken van het menselijk functioneren (Slade, 1999). De begrippen ‘metacognitieve vermogens’ en ‘mentaliseren’ maken het mogelijk om de stap te maken van de inhoud van ervaringen naar de structuur van het denken. Bekende en veel gebruikte begrippen als afweer, introspectieve mogelijkheden, ik-sterkte en motivatie kunnen vanuit dit perspectief worden geherdefinieerd.

Zowel veilig als onveilig gehechte mensen kunnen in een situatie van psychische nood verkeren, maar veilig gehechte mensen zijn beter in staat om te reflecteren op hun innerlijke wereld en die van anderen. Hierdoor zullen zij hun hulpvraag adequater kunnen formuleren, meer inzicht hebben in hun eigen functioneren en ook beter in staat zijn te leren van nieuwe ervaringen en deze te integreren. Dit zijn dus de ‘ideale’ cliënten: zij zijn gemotiveerd, introspectief, niet te afhankelijk maar ook niet te afwerend in de relatie met de psychotherapeut. Bij onveilig gehechte mensen ziet men andere dynamieken aan het werk. Vermijdend gehechte mensen, die in het dagelijks leven technieken gebruiken om hechtingsgedrag te deactiveren, communiceren dat zij vooral op eigen krachten vertrouwen. Zij hebben reeds vroeg geleerd op eigen benen te staan en zullen aangeboden hulp, vanuit een krampachtige behoefte aan autonomie, eerder afwijzen dan verwelkomen. Kenmerkend voor deze mensen is dat zij genoodzaakt lijken om emotionele afhankelijkheid te vermijden, met als gevolg dat zij een beperkt inzicht hebben in de eigen affectieve behoeften en in die van anderen (Rholes, Simpson & Stevens, 1998). Uit onderzoek blijkt dat mensen uit deze categorie zichzelf in vragenlijsten die peilen naar psychische problematiek presenteren als veel minder problematisch dan hun omgeving hen ervaart (Dozier & Tyrrell, 1998): zij neigen ertoe hun problemen te minimaliseren. Zij hebben geleerd om pijnlijke ervaringen weg te houden, omdat er in vroegere situaties van ontreddering toch niemand was om troost en opvang te bieden. Doordat deze mensen de neiging hebben hun problemen buiten zichzelf te plaatsen en de oorzaak ervan bij de omgeving te leggen worden zij vaak beschreven als ‘niet-gemotiveerd’ of ‘niet-introspectief’. Als een vermijdend gehechte persoon hulp nodig heeft, betekent dat voor hem een aantasting van zijn autonomie, een teken van zwakte en een bewijs dat hij het dus toch niet alleen redt. Deze angst voor autonomieverlies leidt tot afweer. Vermijdend gehechte mensen zullen vaak een kortdurende therapie aangeboden krijgen, ongeacht de werkelijke problemen. Die sluit ook het meest aan bij hun beleving: eigenlijk heb ik niet veel hulp nodig. Zodoende dreigen zij het slachtoffer te worden van hun neiging om hun problemen te bagatelliseren. Tegenoverdrachtsreacties bij de therapeut zijn vooral woede en verveling. Die zijn herkenbaar in uitspraken als ‘cliënt heeft geen inzicht’ of ‘cliënt is niet gemotiveerd om aan zichzelf te werken’. De therapeut voelt zich met zijn hulpaanbod en zijn kennis afgewezen en wordt ertoe verleid te denken dat de cliënt toch niet te helpen is. Een andere valkuil is dat de therapeut de cliënt probeert te dwingen zijn problemen te erkennen, ook al blijft deze ‘weigeren’ het bestaan ervan in te zien (Slade, 1999). Het is belangrijk dat de therapeut zich realiseert dat het gedrag van de cliënt gebaseerd is op angst voor afhankelijkheid en autonomieverlies, die is ontstaan in een opvoedingssituatie waarin het contact met de ouders slechts functioneel en zakelijk was. Het is cruciaal dat de therapeut de boosheid en afwijzing van de cliënt accepteert en dat hij (of zij) de cliënt geleidelijk aan helpt om diens gevoelens van angst, pijn en verdriet onder ogen te zien en te verdragen.

Cliënten die hechtingsbehoeften sterk activeren en dus gepreoccupeerd gehecht zijn, zullen in intakegesprekken en in de loop van een psychotherapeutische behandeling geneigd zijn hun klachten te maximaliseren en hulpeloosheid en afhankelijkheid te communiceren. Zij ervaren constant angst voor afwijzing en zij houden anderen nauwlettend in de gaten, vooral personen die voor hen emotioneel van belang zijn. Hun gevoel van eigenwaarde is afhankelijk van het oordeel van de ander, wat hen erg kwetsbaar maakt in intieme en sociale relaties. Zij zijn voortdurend op zoek naar geruststelling, maar zijn tegelijk nauwelijks gerust te stellen. De geruststelling is hoe dan ook van korte duur, want een volgende situatie houdt weer een nieuwe mogelijkheid tot afwijzing in. De innerlijke onzekerheid blijft onveranderd; het gevoel anderen nodig te hebben maakt hen angstig, onzeker en ook boos. In de therapeutische relatie zullen deze mensen geneigd zijn zich tegenover de therapeut afhankelijk op te stellen; op de voorgrond staat de angst in de steek gelaten te worden. Ook deze categorie cliënten roept kenmerkende tegenoverdrachtsreacties op. Zo is het voor de therapeut vaak moeilijk de neiging te weerstaan om verantwoordelijkheid over te nemen en probleemoplossend te werk te gaan. Vaak ontstaan gevoelens van frustratie en afwijzing omdat de cliënt zijn onmacht blijft benadrukken en ‘niets doet’ met de aangeboden hulp. De therapeut voelt zich overspoeld door de klachten en ervaart het appèl dat van de cliënt uitgaat vaak als verstikkend. Kennis van en begrip voor de onderliggende hechtingsproblematiek helpt om dit gedrag te ‘plaatsen’. Het kernaffect van deze cliënten is angst voor separatie en verlating, ontstaan in de context van een zowel intrusieve als tegenstrijdige opvoedingsstijl. De belangrijkste therapeutische strategie is het bieden van veiligheid door middel van acceptatie en ondersteuning, terwijl tegelijk de overspoelende emoties via containment door de therapeut ontvangen en begrensd worden.

Onderzoek in de afgelopen vijftien jaar heeft het grote belang aangetoond van de categorie ‘unresolved’, vooral in combinatie met onveilige hechting, bij het ontstaan van psychopathologie. Deze categorie ‘werpt een licht op de betekenis van mishandeling, misbruik, geweld en verlies in samenhang met hechtingsstijl’ (Nicolai, 2001, p. 339). Kinderen van ouders die zelf onveilig gehecht zijn en onverwerkte trauma's hebben, worden vaak als gedesorganiseerd geclassificeerd. Van de mishandelde kinderen behoort 81% tot de categorie ‘gedesorganiseerd’, in vergelijking met 13% in niet-klinische middenklassengezinnen. In de psychotherapeutische behandeling is er in de afgelopen decennia toenemende aandacht geweest voor de gevolgen van (vroeg) trauma voor het psychische functioneren. Het onderzoek naar hechting heeft de onderliggende mechanismen zichtbaar gemaakt. Oude traumatische ervaringen worden door het gedrag van anderen, ook van de eigen kinderen, gereactiveerd, zodat het zicht op de actuele realiteit vertroebeld wordt. De waarneming raakt verstoord: men hoort en ziet dreiging waar er geen is.

Ook de therapeut krijgt hiermee te maken. In de therapeutische situatie is het essentieel hier oog en oor voor te hebben. Ik ben steeds meer gebruik gaan maken van de theorieën over hechtingsstijlen, onder meer om aan cliënten uit te leggen wat er bij henzelf gaande is. Deze theorieën zijn heel goed in simpele woorden uit te drukken. Het waardevolle hieraan is dat destructieve reacties in het hier en nu begrijpelijk worden, ook voor de cliënt zelf. Dit de-pathologiseert en maakt de weg vrij om de gevoelens en belevingen van de cliënt te valideren. Begrip en zorg voor het kind dat de cliënt ooit was, worden vanzelfsprekend en maken onderdeel uit van een helend proces.

De bevindingen uit het hechtingsonderzoek en de hechtingstheorieën hebben belangrijke consequenties voor de psychotherapeutische praktijk en voor de indicatiestelling voor psychotherapie. Drie aspecten zullen hier nader worden uitgewerkt: metacognitieve vermogens, affect- en impulsregulatie, en klachten en hechtingsstijlen.

Psychotherapeuten werden in de afgelopen jaren door beleidsmakers en financiers steeds meer onder druk gezet om kortdurend en klachtgericht te werken. Langer durende therapieën, en de therapeuten die deze toepassen, lijken met argwaan bekeken te worden. Schmeets en Van Reekum (2000) spreken in dit verband zelfs van ‘uitverkoop van de psychotherapie’. Op 6 maart 2002 schreef de toenmalige minister van Volksgezondheid, Els Borst, in een brief aan de Tweede Kamer dat verhoging van het tarief voor psychotherapie afhankelijk was van ‘een verdere verschuiving naar meer kortdurende en klachtgerichte vormen van psychotherapie en een kritische benadering van langer durende psychotherapievormen waarvan de werkzaamheid tot nu toe onvoldoende aangetoond is.’ Met de nadruk op klachtgericht werken dreigt echter de aandacht vooral op technieken gelegd te worden in plaats van op mensen. Dit is des te zorgelijker omdat uit onderzoek blijkt (zie Asay & Lambert, 1999) dat technieken slechts voor 15% een positieve therapie-uitkomst bepalen. Asay en Lambert vermelden ook dat de therapeutische relatie in het gedrang komt bij protocollaire behandelingen, die vooral gebaseerd zijn op de toepassing van technieken. Bekend is ook dat het onderzoek naar evidence based behandelingen vooral betrekking heeft op eenduidige problematiek, terwijl bij een groot aantal cliënten juist een hoge comorbiditeit, chroniciteit en complexiteit van klachten te zien is. In het Regionale programma ‘Stemmingsstoornissen en aanverwante persoonlijkheidsproblematiek’ van de regio Utrecht (Van Reekum, 2000) wordt bijvoorbeeld gesproken over een zeer hoge comorbiditeit van zowel As-I- en As-II-stoornissen (80 tot 90% voor stemmings- en angststoornissen) als van verschillende As-II-stoornissen (80%).

Naar mijn overtuiging bieden de hechtingstheorie en het hechtingsonderzoek een empirisch referentiekader dat zowel het psychische functioneren als de onderliggende ‘lijfreacties’ van cliënten begrijpelijk maakt. Het laat ook duidelijk zien waarom het de relatie met de therapeut is die de uitkomst van de therapie bepaalt, wat ook de klachten en de gebruikte technieken zijn. Zoals wij gezien hebben, ontwikkelen het vermogen tot mentaliseren, het vermogen tot reflectie op eigen en andermans intenties en gedrag, en het vermogen tot affectregulatie zich in een hechtingsrelatie met een veilige ander. Veilige hechting is de weg waarlangs kinderen leren hun affecten te verwoorden en te reguleren; het lijkt dan ook voor de hand liggend dat het herstellen van wat in deze fase scheef is gegroeid een vergelijkbare situatie vereist. Gevoelens kunnen pas echt ervaren worden wanneer zij erkend, benoemd en gevalideerd worden en op adequate manier geuit kunnen worden.

Wellicht zullen de komende decennia gekenmerkt worden door een verdere integratie van de onderzoeksbevindingen uit de neurobiologie, de sociobiologie, de ontwikkelingspsychologie en de objectrelatietheorie. Door deze nieuwe onderzoeksresultaten wordt het belang van de vroege ontwikkelingsjaren opnieuw in de schijnwerpers gezet. Nu al zien we hoe deze nieuwe bevindingen invloed uitoefenen op de theorieën over het ontstaan en de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen, en zoals het zich nu laat aanzien, is dit slechts het begin. Het is te hopen dat de uitwerking van inhoudelijke aspecten van psychotherapeutische behandelingen en het onderzoek op dit gebied in de toekomst in Nederland losgekoppeld zullen worden van politieke belangen. In plaats van dat er op beleidsniveau, achter de bureaus en ver van de cliënten, vooral gepraat wordt over hoeveel het wel en niet mag kosten, zou dan eindelijk een discussie op gang kunnen komen over de vraag welke psychologische en psychotherapeutische hulp werkelijk wenselijk en nodig is.