Sinds 1957 worden in Psychotherapeutisch Centrum ‘De Viersprong’ volwassenen en (sinds 1960) adolescenten behandeld met klinische psychotherapie. De behandelpopulatie bestaat uit patiënten met een persoonlijkheidsstoornis in cluster B (met name borderlinepersoonlijkheidsstoornissen) of C en op As-1 stemmings- en angststoornissen, en soms eetstoornissen, specifieke seksuele problematiek, posttraumatische stressstoornis of somatisatiestoornis.

Vanaf de start in 1957 was het referentiekader van de behandeling in ‘De Viersprong’ psychoanalytisch en groepsdynamisch. De behandeling bestond uit psychotherapie, sociotherapie en verschillende vormen van non-verbale therapie, overkoepeld door de milieutherapie: het geheel van afspraken in de staf en tussen staf en patiënten, het programma, de therapie- en de woonruimtes waarmee al met al het samenwerkingsklimaat en het therapeutische milieu gevormd wordt. De groep was het centrale aangrijpingspunt van de behandeling en via de processen in de groep werden de individuele processen bewerkt. Via relaties met groepsleden en stafleden werden oude thema's zichtbaar en bewerkbaar. Individuele gesprekken vonden alleen in de beginfase van de behandeling plaats om tot een behandelovereenkomst te komen en in latere stadia van behandeling op indicatie.

Uit effectonderzoek bleek dat deze vorm van behandeling effectief was (zie de gegevens van het Standaard Evaluatie Project, onder andere samengevat door de SWOPG, 1997 en 1999). De gemiddelde behandelduur tot dan toe was 14 maanden met uitschieters tot 22 maanden, maar uit onderzoek bleek dat na 12 maanden behandelduur weinig therapeutische winst meer te behalen viel (Van Bragt & Hesselink, 1993). Dit leidde in 1995 tot het besluit de behandelduur te limiteren tot maximaal 12 maanden.

De limitering noopte de staf van de afdeling ertoe te zoeken naar een behandelmethode die het therapeutische proces bij patiënten zou kunnen versnellen. De stafattitude zou van afwachtend-observerend moeten veranderen in stimulerend en confronterend. Gezocht werd naar een methode waarin patiënten actief betrokken konden worden bij het veranderen van zich herhalende pathologische patronen. Bovendien zou de angst rond verandering met concrete stappen op het gebied van handelen en denken dienen te worden benaderd in plaats van – zoals binnen het analytische, groepsdynamische kader – vooral via de affecten.

Tegelijk wilden we de kracht van de groepsdynamische processen handhaven en het ontdekkende, inzichtgevende karakter van de behandeling niet verliezen. De expertise die in de loop van de jaren opgebouwd was, hing vooral samen met het psychoanalytische gedachtegoed en er werd gezocht naar een behandelmethode die nauw zou aansluiten bij deze kennis. Vooral op het gebied van de therapeutische relatie, in het werken met overdracht en tegenoverdracht, had de psychoanalytische visie haar nut bewezen. Het belang van de therapeutische relatie bij mensen met persoonlijkheidsstoornissen wordt vanuit meerdere theoretische kaders ondersteund (Crits-Christoph, Baranachie, Kurcias, Beck, Carroll, Perry, Luborsky, McLellan, Woody, Thompson, Gallagher & Zitrin, 1991; Horvath & Luborsky, 1993; Kolden & Klein, 1996; Melis & Korrelboom, 2000).

Daarnaast was de vraag of via een klachtgerichtere benadering patiënten die in het verleden werden afgewezen toch behandeld konden worden met een beperktere doelstelling. Hierbij zou de focus moeten verschuiven van groepsgericht naar meer individueel gericht. Een dergelijke verschuiving paste ook in het beeld van een tijd waarin mensen steeds mondiger worden en een ‘op maat’ gesneden behandeling verlangen.

De theoretische winst van het schemamodel ligt in de combinatie van effectieve elementen uit de cognitieve therapie (het leermodel en de zichzelf versterkende herhalende patronen) en de psychoanalytische benadering (het genereren van hypothesen over de ontstaansgeschiedenis van conflicten en problemen en het werken met overdracht en tegenoverdracht in de therapeutische relatie). De praktische winst is dat patiënten via het schemamodel duidelijk gemaakt kan worden wat de samenhang is tussen de verschillende schema's waarmee zij kampen en wat de gevolgen daarvan zijn in hun dagelijks leven. Bovendien krijgen alle therapeuten van de verschillende disciplines én de patiënten een gemeenschappelijke taal voor hun dagelijks werk in de diverse therapieën.

Een bijkomend voordeel bij de keuze voor de Schematherapie was dat de staf persoonlijk getraind kon worden door de grondleggers van deze benadering, Jeffrey Young en Martin Sloane, beiden verbonden aan het Instituut voor Cognitieve Therapie in New York.

Wij verwachten dat de Schematherapie als nieuwe behandelmethodiek ertoe zal bijdragen dat patiënten met persoonlijkheidsstoornissen binnen maximaal 12 maanden op bevredigende wijze hun (klinische deel van de) behandeling kunnen afronden. De behandelmethode biedt een handvat waarmee patiënten hun proces kunnen doorgronden en zij helpt de weerstand tegen verandering te overwinnen. De behandeling vindt nog steeds in groepen plaats, maar met meer nadruk op het individuele proces. In deze behandeling zijn de relaties met groepsgenoten en stafleden een cruciale factor en biedt de behandelmethodiek een duidelijke gemeenschappelijke taal.

Schema's zijn diepgewortelde overtuigingen over jezelf en de wereld, ontstaan in de kindertijd ten gevolge van een samenspel tussen biologische en omgevingsfactoren. Op de lange duur ontwikkelen de schema's zich tot vastgeroeste, rigide patronen van vertekend denken en voelen, en disfunctioneel gedrag. Ze interfereren met het vermogen van het individu om zijn basisbehoeften te bevredigen en doen afbreuk aan het vermogen van een persoon om realistische grenzen te trekken en te accepteren in relaties met anderen (McGinn & Young, 1996). Schema's worden geactiveerd wanneer er in iemands omgeving gebeurtenissen plaatsvinden die geheel of gedeeltelijk herinneren aan vroege ervaringen, met als gevolg allerlei psychologische problemen, zoals depressie of paniek, gevoelens van eenzaamheid, destructieve relaties, ontoereikende arbeidsprestaties, alcohol-, drugs- of eetverslavingen of psychosomatische stoornissen, zoals maagzweren of slapeloosheid.

De schema's vormen de wezenlijke cognitieve structuur van het zelf. Zij worden in stand gehouden en versterkt door cognitieve en gedragsmanoeuvres, de zogenaamde schemaprocessen. Deze processen zorgen ervoor dat de persoon de juistheid van het schema niet in twijfel hoeft te trekken. De volgende schemaprocessen worden onderscheiden:

De basale schema's zijn niet altijd even zichtbaar in het gedrag van en het contact met de persoon. Wat wel zichtbaar is, zijn de schemaprocessen, besproken in de vorige paragraaf, en de zogenaamde modi. Een modus is een gevoelstoestand (bijvoorbeeld: ‘het boze kind’ of ‘het hulpeloze kind’) die verwijst naar het onderliggende schema of (bijvoorbeeld: ‘de afstandelijke beschermer’) die juist een bescherming vormt tegen het onderliggende schema. Men kan de modus beschouwen als een momentane toestand, een state, en het schema zelf als een facet van de onderliggende persoonlijkheidsstructuur, de trait.

Patiënten schieten soms snel heen en weer van de ene naar de andere modus, bijvoorbeeld van ‘de bestraffende ouder’ (de patiënt wordt boos op zichzelf) naar ‘het boze kind’ (de patiënt wordt boos op een ander, bijvoorbeeld de therapeut of een groepslid). De benadering van de therapeut verschilt: bij ‘de bestraffende ouder’ wil men weten hoe deze boodschappen in de patiënt terecht zijn gekomen en van wie ze afkomstig zijn; bij ‘het boze kind’ wil men erachter komen op wie het zo boos is. Als de patiënt van modus wisselt, zal de therapeut dus ook van benadering moeten wisselen.

De modi zijn zo krachtig en heftig aanwezig, dat men eerst aandacht aan de modi moet besteden, opdat het emotionele niveau minder heftig wordt; pas dan is het mogelijk met de schema's aan het werk te gaan. In de therapie gebeurt een deel van het emotionele therapeutische werk met de modus van ‘het kwetsbare kind’. Doel is dat de patiënt een groter deel van de tijd kan doorbrengen in ‘de gezonde volwassene’.

Nieuw opgenomen patiënten doen vanaf de eerste dag mee met het therapeutische programma. De behandeling vindt plaats in groepen en alleen in de eerste twee maanden van opname zijn er enkele individuele gesprekken met de (assistent-)psychotherapeut. Met de Schema Questionnaire, het door de patiënt zelf geschreven levensverhaal, de gegevens vanuit de intake en de informatie van de imaginatieoefeningen rond vroege jeugdervaringen tijdens de vier à vijf individuele anamnesegesprekken wordt tezamen met de patiënt een raamwerk ontwikkeld waarin de belangrijkste schema's een plaats krijgen.

In deze diagnostische fase wordt er met de patiënt een onderscheid gemaakt tussen primaire, geassocieerde en secundaire schema's. Primaire schema's zijn die schema's die het hoogste niveau van emotionele arousal oproepen, die nauw verbonden zijn met de meest stresserende, vaak langdurige levensproblemen. Deze zijn meestal nauw verbonden met de ernstigste ontwikkelingsproblemen tijdens de eerste levensjaren (Young & Pijnaker, 1999). Geassocieerde schema's hebben vaak betrekking op de primaire schema's en zijn daaruit herleidbaar, terwijl de secundaire schema's betrekkelijk onafhankelijk kunnen zijn van de primaire schema's. Ze zijn vaak later ontstaan en zijn minder belangrijk.

Young maakt dus onderscheid per patiënt in de belangrijkheid van schema's. Hij maakt echter geen onderscheid tussen de schema's als zodanig. Toch lijkt ook hier onderscheid te zijn. Zo is het aannemelijk dat enkele schema's ontwikkelingspsychologisch gezien vroeger zijn ontstaan dan andere. Emotionele verwaarlozing bijvoorbeeld lijkt op jongere leeftijd te ontstaan dan extreme aanpassing.

Tijdens een diagnostiekbespreking worden in het team de belangrijkste schema's besproken. Het psychoanalytische denken en het denken vanuit de cognitieve theorie komen hier bij elkaar om een zo'n goed mogelijk beeld te krijgen van de patronen die een patiënt herhaalt. Vooral bij het zoeken naar de kernschema's, die een link hebben met de ernstigste ontwikkelingsproblemen, komt de psychoanalytische wijze van denken van pas om hypothesen te vormen over de betekenis van vroegere levensgebeurtenissen.

Na de diagnostiekbespreking wordt deze met de patiënt in de groep besproken. Vervolgens wordt de patiënt ertoe aangezet de meest actuele schema's uit te werken: de wijze waarop het schema tot uiting komt, de oorsprong van het schema, de redenen om het schema te behouden of juist te veranderen en de stappen die kunnen leiden tot verandering. Gedurende het therapieprogramma kan de patiënt bekend raken met de therapiemethode en wordt een cursus Schematherapie aangeboden. In deze cursus wordt aan nieuw opgenomen patiënten uitgelegd wat schema's zijn en hoe ze ontstaan en in stand gehouden worden. De schemadomeinen worden besproken en de modi komen aan bod.

Schematherapie is weliswaar als individuele therapievorm ontwikkeld, maar de meeste schema's hebben betrekking op de relaties met mensen. Dit maakt de Schematherapie – met een aantal aanpassingen – goed bruikbaar in een groepssetting. Na verschillende vormen uitgeprobeerd te hebben wordt op dit moment in het 12-maandenprogramma van ‘De Viersprong’ de volgende opzet gehanteerd: van de drie wekelijkse groepszittingen is er één een groepsdynamische zitting waarin het functioneren van de groep, de onderlinge verhoudingen, conflicten en spanningen centraal staan. In deze zitting is de psychotherapeut minder afwachtend dan vroeger in de groepsdynamische zittingen gebruikelijk was; de psychotherapeut legt verbanden tussen het besprokene en de individuele schema's van de groepsleden, bespreekt zich herhalende patronen en verwijst naar de individuele zittingen. De andere twee groepszittingen zijn gewijd aan individueel werk-in-de-groep; volgens een door de patiënten opgesteld rooster komen er elke keer twee mensen aan bod die ‘schemawerk’ doen. De schemaconstellatie zoals die met elke patiënt is opgesteld aan het einde van de diagnostische fase is hierbij de leidraad.

In het 12-maandenprogramma wordt gewerkt met drie verschillende vormen van non-verbale therapie: dramatherapie, creatieve therapie en psychomotorische therapie; elke vorm omvat twee blokken van anderhalf uur per week. De non-verbaaltherapeuten hebben zelf de vertaalslag gemaakt van de Schematherapie naar hun medium; ze hebben dit gedaan binnen de specifieke domeinen, de schema's en de vereiste attitude van de therapeut.

Een voorbeeld: iemand met het schema ‘emotionele verwaarlozing’ heeft voortdurend het idee en het gevoel dat niemand hem echt begrijpt; hij krijgt nooit wat hij nodig heeft, hij voelt steeds afstand, zelfs bij mensen die dichtbij staan, en hij vindt het moeilijk om aandacht, bescherming en begeleiding door anderen te accepteren. Deze persoon heeft de innerlijke overtuiging dat niemand ooit kan voldoen aan zijn behoefte aan liefde; hij voelt zich leeg, eenzaam en emotioneel uitgeschakeld.

De attitude van de therapeut varieert afhankelijk van het schema waarmee de patiënt aan het werk is. In de domeinen ‘basisveiligheid’ en ‘verbondenheid’ zal de therapeut zich opstellen als een betrouwbare, stabiele en voorspelbare ouderfiguur, met de houding ‘kom maar’. In de domeinen ‘autonomie’ en ‘zelfwaardering’ zal de therapeut een stimulerende houding aannemen, vertrouwend en ondersteunend: ‘doe maar'.

De sociotherapeuten hebben als werkterrein het leefmilieu van de groep en de gemeenschap in het woonhuis. Ze zien veel spontane interacties tussen patiënten, bijvoorbeeld tijdens de maaltijden en in de ongestructureerde tijd 's avonds. Daarnaast hebben ze wekelijks vier gestructureerde therapieblokken van elk drie kwartier tot een uur. waarin weekdoelen en dagelijkse vorderingen besproken worden.

In de weekdoelbespreking op maandag bespreekt elke patiënt met de groep en de aanwezige sociotherapeut hoe hij (of zij) die week aan zijn schema's gaat werken, welke concrete stappen hij van plan is te zetten in de verschillende therapieën en in het weekend thuis.

Tijdens de sociotherapiebespreking drie keer in de week aan het einde van de dag wordt geëvalueerd hoe iedereen die dag heeft gewerkt aan zijn schema's. Een hulpmiddel hierbij zijn de schemadagboekformulieren en de schemageheugenkaart.

Op het schemadagboekformulier kan de patiënt dagelijks invullen op welke momenten een heftige emotie, een irreële gedachte of een niet-passende gedraging plaatsvond. Stapsgewijs wordt nagegaan met welk schema deze verband hield, wat er klopte aan de gedachte, het gevoel of het gedrag en in hoeverre de reactie overdreven was. Ten slotte wordt opgeschreven hoe men in de toekomst op een adequatere manier zou kunnen reageren.

De schemageheugenkaart dient letterlijk als een geheugensteuntje in moeilijke situaties waarin de patiënt zich overweldigd voelt door heftige gevoelens of bijna niet te corrigeren irreële gedachten. Ook hier wordt weer vanuit het schema opgeschreven wat het gevoel of de gedachte was en vervolgens de gezonde visie en bewijzen daarvoor. Deze schemageheugenkaart kan een hulpmiddel zijn om, ook al heeft men de neiging tot een bepaalde negatieve of ongezonde gedraging, iets anders, adequaters te gaan doen.

Bij de start van de behandeling valt op dat patiënte er vaak niet echt bij is. Zij is aanwezig, kan haar verhaal vertellen, maar komt slecht in contact met haar gevoelens. Deze modus kan benoemd worden als ‘afstandelijke beschermer’. Patiënte schermt haar gevoelens af uit angst erdoor overspoeld te raken en uit haar evenwicht gebracht te worden. Meermalen wordt met haar besproken dat zij op deze wijze niet verder komt en dat zij enig risico moet nemen om iets uit de therapie te kunnen halen. Doordat de therapeut steeds contact probeert te maken met ‘het kwetsbare kind’ in haar, haar angst om te voelen blijft benoemen en de modus van ‘de gezonde volwassene’ aanspreekt, krijgt patiënte langzaam meer vertrouwen en ziet zij hoe zij dit afschermen nodig heeft gehad om vroeger niet te veel uit balans te raken. Beetje bij beetje kan zij meer gevoel toelaten.

Vervolgens worden afwisselend meerdere modi zichtbaar. Zo kan zij erg straffend en kritisch zijn tegenover zichzelf (modus ‘de straffende ouder’) en wordt duidelijk dat zij op deze wijze de verboden van haar vader herhaalt. Ook kan zij vreselijk kwaad worden, vooral als zij zich niet gehoord voelt (modus ‘het boze kind’). Deze kwaadheid wordt vooral begrijpelijk door de vroegere rol van moeder, die niet zag wat er gebeurde en niet begreep wat er bij patiënte speelde.

Door rechtstreeks met deze modi te werken lukt het patiënte steeds beter zich kwetsbaarder op te stellen. Ze kan de nabijheid van de therapeuten en groepsleden steeds beter verdragen en gaat meer erkennen welke behoeften voor haar belangrijk zijn. Dit doet haar gedurende het therapieproces groeien en maakt dat zij steeds beter gebruik kan maken van haar ‘gezonde volwassene’.

In de loop van de behandeling wordt steeds duidelijker hoe verwaarlozend haar ouders eigenlijk zijn geweest, maar ook hoe ze deze verwaarlozing zelf heeft overgenomen: ze ziet er vaak smoezelig en onaantrekkelijk gekleed uit; ze woont samen met iemand in een huis, maar betaalt meer dan de helft van de huur; ze troost zichzelf in haar behoefte aan steun met te veel eten en snoep.

In de psychotherapie gaat ze een aantal keren terug naar vroegere situaties en voelt de verschillende emoties naast elkaar: triomf om de macht die ze had in het gezin; angst en verdriet rond het misbruik, de vernederingen en het gebrek aan steun en zorg; woede over hoezeer vader haar als object gebruikte. In de tweede helft van de behandeling heeft ze een gesprek met moeder en dan blijkt dat moeder zelf misbruikt is door haar vader. Moeder heeft gepoogd haar meer te beschermen dan patiënte zich ooit gerealiseerd heeft. In dit gesprek complimenteert moeder haar met de stappen die ze neemt. Patiënte kan dit enigszins toelaten en beter aanvaarden dat moeder slechts beperkte mogelijkheden had en heeft.

Vooral in de sociotherapie bespreekt ze stappen om de emotionele verwaarlozing in het heden tegen te gaan en ze voert deze stappen in en buiten de kliniek uit: ze koopt nieuwe kleren, gaat naar de kapper en gaat een keer zwemmen – wat ze jaren niet gedaan had, uit schaamte voor haar eigen lichaam. Ze laat voor zich zorgen door groepsgenoten en kan op een gegeven moment genieten van haar seniorpositie in de groep.

Ze oefent met haar houding en gedrag, waar vaak de minderwaardigheid vanaf straalt. Ze maakt een lijst hoe ze haar minderwaardigheidsgevoel in stand houdt door vermijding: te veel eten en te veel snoepen, zich terugtrekken in passiviteit of ziekte. In psychomotorische therapie gaat ze boksen en daarbij voelt ze haar kracht en haar woede om alle vernederingen van vroeger. In de loop van de behandeling besluit ze aangifte te doen van het misbruik; ze maakt zich daarmee los van de overtuiging dat zij zelf een ‘slecht, vies kind’ is en herstelt een deel van haar eigenwaarde.

Ze wordt zich meer bewust van haar talenten en capaciteiten en leert om deze te accentueren in plaats van haar mislukkingen. In de creatieve therapie staat ze zichzelf meer vrijheid toe: werkstukken mogen al doende ontstaan in plaats van tevoren bedacht te worden. Ze speelt in de dramatherapie prachtige rollen voor anderen en kan complimenten daarover toelaten.

Onze patiënte is een zeer geliefd groepslid omdat ze zich snel nestelt in de rol van assepoester. Ze gaat een haast symbiotische relatie aan met het machtigste groepslid, wier liefde ze koopt met cadeautjes en diensten. Langzamerhand, na vele gesprekken – vooral in de sociotherapie – over hoe ze haar vrije tijd en weekends doorbrengt, lukt het haar om zich minder weg te cijferen. Meteen komen haar schema's ‘minderwaardigheid’ en ‘emotionele verwaarlozing’ sterker op de voorgrond; zo wordt ze lichamelijk ziek en wentelt zich in de rol van slachtoffer. Eenmaal wordt ze vreselijk boos op groepsgenoten, wat haar erg goed doet. Ze ervaart beide polen: ofwel zich opofferen voor anderen ofwel verzorging eisen, en uiteindelijk kiest ze voor een derde weg: het besluit dat zelf verantwoordelijkheid nemen voor haar eigen leven het beste voor haar is.

Ten slotte verlaat patiënte na twaalf maanden de kliniek. Ze heeft een belangrijke ontwikkeling doorgemaakt: van een afhankelijke, passieve en depressieve vrouw in de slachtofferpositie naar een autonome jonge vrouw die haar leven opnieuw wil oppakken. Duidelijk is echter dat het proces nog lang niet klaar is en dat een vervolgbehandeling noodzakelijk is – een minder intensieve behandeling, waarin voortgebouwd wordt op hetgeen er in de kliniek gestart is en waarin zaken als haar negatieve lichaamsbeleving, minderwaardigheidsgevoelens en het onder haar capaciteiten functioneren aan de orde kunnen komen.