De sectie ‘Vrouwen in de Psychiatrie’ van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie stelt zich ten doel om het sekseperspectief in de psychiatrische diagnostiek, behandeling en wetenschappelijk onderzoek te integreren. De sectie koos voor het thema ‘Geweld in relaties’ omdat geweld leidt tot ernstige somatische en psychische klachten, waarbij geweld als oorzakelijke factor pas duidelijk wordt na zeer gericht en herhaald doorvragen.
Naarmate de publieke afkeuring van geweld groter wordt, dreigt het steeds meer uit het zicht te verdwijnen. Daders en slachtoffers zwijgen uit schaamte en schuldgevoel. Het geweld wordt verdrongen of afgesplitst. Verantwoordelijkheid voor gewelddadig gedrag wordt bij de ander gelegd, waardoor zelfcontrole haast onmogelijk wordt. De medische en psychiatrische gevolgen zijn aanzienlijk. Bij paren die geweld gebruiken, worden de in onze cultuur gangbare man-vrouwpatronen als het ware uitvergroot.
Sylvia Mastenbroek, wetenschappelijk onderzoeker, gaf een indruk van de ernst van het probleem vanuit het perspectief van de mishandelde vrouwen. De lichamelijke gevolgen zijn aanzienlijk: 7% van de vrouwen houdt blijvend letsel, terwijl in Nederland jaarlijks 70 vrouwen overlijden aan de gevolgen van geweld door de partner. Mastenbroek verrichtte kwalitatief onderzoek naar de relatiedynamiek van mishandelrelaties, die de volgende fasen vertoont. De relatie begint vaak met zeer snelle intimiteit, soms dan al grensoverschrijdend, op initiatief van de man, vanuit een romantische illusie, waarbij de vrouw signalen zoals dwingend en overheersend gedrag van de man niet tot zich door laat dringen. Na de romantische beginfase komen de eerste conflicten, waar de man niet mee om weet te gaan. Er vallen klappen, waarbij hij spijt betuigt en het romantische ideaal herstelt. Zo begint de spiraal van geweld. De extreme wisseling van liefdevolle en destructieve ervaringen leidt bij de vrouw tot een traumatische binding aan haar mishandelende partner. Zij kan de gepolariseerde beelden die zij van haar partner heeft niet meer integreren en gaat meebewegen met zijn wisselingen in gedrag. Zij probeert escalaties zo veel mogelijk te voorkomen. Uiteindelijk slaat de machtsbalans door: de man toont geen spijt meer na mishandeling. In deze fase kiest de vrouw vaak voor zichzelf door bij haar partner weg te gaan (Mastenbroek, 1995).
In een behandeling moet de integratie van de positieve en negatieve kanten van de relatie gestimuleerd worden. Schuldgevoelens bij de vrouw blijken vaak toe te nemen naarmate het geweld ernstiger wordt; het is dan belangrijk goed door te vragen waar de vrouw zich precies schuldig over voelt. Ook is het van belang het geweld duidelijk en concreet te laten beschrijven. Vrouwen vertellen meestal niet spontaan over geweldservaringen. Het is nodig gericht na te vragen: vragen of er geslagen wordt en of andere vormen van agressie voorkomen; vragen naar psychisch geweld, zoals vernederen, ondervragen, isoleren, financieel kort houden, spullen vernielen; vragen naar de spanning die de vrouw ervaart in de relatie en naar wat zij doet om de spanning te verminderen en een uitbarsting van geweld te voorkomen. Hoe ernstiger het geweld, des te meer krijgen vrouwen last van depressie, angst en psychosomatische klachten. Over de diagnostiek merkt Mastenbroek op dat het zinloos en beledigend is om bij vrouwen in een extreem bedreigende situatie te spreken van een masochistische persoonlijkheidsstoornis. Bij 90% van de vrouwen verdwijnen de klachten, nadat zij de mishandelrelatie verbroken hebben. Slechts een minderheid van 10% komt opnieuw in een mishandelrelatie terecht en houdt onder hulpverleners de mythe in stand dat vrouwen altijd weer mishandelende partners kiezen.
Sietske Dijkstra, zelfstandig onderzoeker en adviseur op het gebied van geweld in relaties, sprak over de gevolgen voor kinderen die getuige zijn van geweld. Vooral in de VS en Canada is veel kennis vergaard over de schade die kinderen oplopen door blootstelling aan geweld. Huiselijk geweld blijft niet verborgen voor de kinderen: in 80% van de gevallen zijn kinderen oor- of ooggetuige, terwijl 30 tot 60% van de kinderen zelf slachtoffer is. In de VS zijn naar schatting drie tot tien miljoen kinderen per jaar getuige van geweld thuis. Wanneer fysiek en seksueel geweld van de mannelijke partner tegen de vrouw bekend wordt, kan dat ertoe leiden dat kinderen uit huis worden geplaatst. Vrouwen kunnen om die reden huiverig zijn om aangifte te doen. Naar schatting ondervindt 40% van de kinderen ernstige gevolgen, in de vorm van depressie, zich terugtrekken, angst, gedragsproblemen en agressie. Meisjes vertonen meer internaliserend gedrag; jongens externaliseren vaker. Sommige kinderen worden juist zeer sociaal vaardig. De ernst van de gevolgen hangt samen met de ernst en frequentie van het geweld, de ontwikkelingsfase en het geslacht van het kind. Zeer jonge kinderen zijn voor hun verzorging afhankelijk van hun ouders; ze kunnen niet weg en kunnen zich niet uiten. Ze krijgen slaapproblemen, huilen en blijven achter in gewicht. Peuters en kleuters hebben nog niet geleerd gevoelens te herkennen en te benoemen; zij worden angstig en klampen zich vast. Kinderen van zes jaar en ouder krijgen problemen op school of met leeftijdgenoten; ze gaan bijvoorbeeld vechten. Adolescenten ontkennen het geweld, spijbelen, lopen van huis weg of komen zelf in gewelddadige relaties terecht. Het effect is seksespecifiek: meisjes worden mishandeld, jongens worden vaker agressor. In Canada en de VS blijkt dat één op de vijf meisjes te maken krijgt met relationeel geweld (dating violence). In Nederland hebben veel allochtone meisjes in het geheim verkering waardoor ze risico lopen. Langetermijneffecten zijn: problemen op school, spijbelen, pesten, matige schoolprestaties, middelengebruik en intimidatie. Als mogelijke interventies noemt Dijkstra opvanghuizen, ambulante behandelprogramma's, voorlichtingsprojecten op scholen en opvang in de medische setting.
Psycho-educatie blijkt zeer belangrijk om ervaringen te delen, zelfvertrouwen en weerbaarheid te vergroten, om negatieve gevolgen te verzachten en om bij te dragen tot de doorbreking van de geweldspiraal. Het shelter in the storm-programma van het Boston Medical Center is een voorbeeld van een therapieaanbod voor moeders met kinderen samen, met daarnaast een groepsprogramma voor kinderen en een trainingsaanbod voor professionals. In Nederland zijn enkele programma's ontwikkeld: ‘Let op de kleintjes’, een groepsprogramma voor kinderen van groep vijf tot acht (De Ruiter, 1999), en de methodiek die is beschreven in ‘Spelenderwijs’ (Riphagen, 2000).
Justine van Lawick is systeemtherapeut en opleider systeemtherapie. Zij stelt dat bij 50% van de aangemelde cliënten sprake is van geweld in het heden of in het verleden. Juist in gezinnen lopen mensen het risico emotioneel of seksueel te worden misbruikt of te worden mishandeld. Geweld kan voorkomen in elke relatie waarin de macht onevenwichtig is verdeeld. In een onderzoek van bureau ‘Intromarkt’ uit 1997 bleek dat 45% van de ondervraagden geweld ervaart in de huiselijke kring; mannen/jongens en vrouwen/meisjes zijn even vaak slachtoffer. Van de daders is 80% man. Slechts in 12% van de gevallen wordt aangifte gedaan.
Wat is fysiek geweld in intieme relaties? Het gaat om fysieke overmacht of misbruik van macht om een ander te bedreigen of te beschadigen met het doel angst te creëren en op die manier een dominante positie te handhaven en de ander in een ondergeschikte positie te houden. Van Lawick onderscheidt twee typen daders: mannen, behorend tot type II, de grootste groep, vertonen sterke fysiologische opwinding, zoals blijkt uit versnelde hartslag, sterke hersenactiviteit en een trage opbouw van de woede. Ze gebruiken hun eigen lichaam, vuisten en voeten; ze zijn zelden gewelddadig buitenshuis en tonen schaamte, hoewel ze die schaamte vaak externaliseren: ‘Zij haalt me het bloed onder de nagels vandaan.’ De relatie van een type-II-man met zijn vrouw kenmerkt zich door angstige gehechtheid. Voorafgaand aan het geweld voelt hij zich door zijn vrouw vernederd of overheerst of is hij bang voor verlating. De man krijg je dan ook moeilijk in behandeling als je eerst met de vrouw alleen spreekt. Mannen behorend tot type I tonen een lage fysiologische opwinding en lage hersenactiviteit; zij zijn koel en doelgericht en gebruiken eerder een wapen. Ze intimideren en vernederen, zijn binnenshuis én buitenshuis gewelddadig, en tonen geen schaamte. Ze kunnen zich zeer charmant gedragen, maar relaties hebben voor hen geen betekenis: vrouwen zijn inwisselbaar. Het zijn mannen met een antisociale persoonlijkheid. Er ontstaat geen werkrelatie; behandeling is niet mogelijk, alleen controle.
Van Lawick besprak haar behandelmodel, dat tot doel heeft de spiraal van geweld te doorbreken (zie Van Lawick & Groen, 1998). De illusie dat het leven – na een onveilige kindertijd – in de romantische liefde eindelijk beter zal worden, maakt het accepteren van verschillen tussen de partners en tussen de werkelijkheid en het romantische ideaal moeilijk te verdragen. Dit contrast speelt ook in gearrangeerde huwelijken in andere culturen.
Van Lawick wees erop hoe belangrijk het is om door te vragen naar geweld, wat nog steeds een taboe lijkt bij veel hulpverleners. Pas na goed doorvragen komen de verhalen over gewelddadig gedrag naar voren. Partnerrelatietherapie is een effectieve vorm om individuele problematiek te behandelen. Een bijkomend argument voor partnerrelatietherapie is dat het merendeel van de partners elkaar niet kwijt wil.
De eerste stap is zorgen voor veiligheid; het geweld moet gestopt worden door een uitgewerkt time-outprogramma waaraan beide partners moeten meewerken. De dader (bijna altijd de man) wordt uitgenodigd verantwoordelijkheid te nemen voor zijn gedrag en de vrouw wordt gevraagd verantwoordelijkheid te nemen voor haar veiligheid. Vaak gaat alcoholgebruik vooraf aan het geweld. Mensen met een ernstige verslaving kunnen niet op deze wijze in behandeling. Belangrijk is de toelichting dat het programma bedoeld is om de veiligheid te garanderen; veiligheid is de voorwaarde om therapie te kunnen doen. Het is ook van belang de kinderen te zien; zij vertonen vaak overaangepast gedrag om te voorkomen dat het fout gaat.
Een videopresentatie, door Van Lawick samengesteld uit fragmenten uit op tv vertoonde drama's en speelfilms, was een mooie illustratie bij haar lezing. Als toeschouwers voelden wij ook de fysiologische opwinding en angst. Het gaat er vaak heftig aan toe, maar dit soort gezinnen is goed behandelbaar, was haar commentaar.
Jan Baars, psycholoog-psychotherapeut, hoofdbehandelaar op een afdeling voor persoonlijkheidsstoornissen, gaf blijk van ruime ervaring in de behandeling van mishandelende mannen. Hij merkte op dat we slecht doorvragen naar de gevolgen voor de kinderen van bijvoorbeeld ‘borderlineouders’. En hij ging in op de mannelijkheidscodes van daders. Deze mannen hebben zelf geen hulpvraag en zijn geen praters; praten wordt gezien als het domein van vrouwen. Dit vraagt om een andere manier van denken en een andere aanpak. Baars deed verslag van een pilot met Henk Kik, waarbij zij de daders actief uitnodigden voor een gesprek op het politiebureau (Kik & Baars, 2000). De therapeut neemt daarbij een expliciet normerende positie in. Hij vraagt actief naar het geweld, naar hoe en wanneer de man besloten heeft geweld te gebruiken. Doel is dat de dader verantwoordelijkheid gaat nemen voor zijn gewelddadige gedrag. Acuut grof geweld volgt vaak op middelenmisbruik, doorbreken van gezinsregels of een psychiatrische stoornis. De behandeling bestaat uit zelfcontrole door middel van een time-outprogramma. Zelfcontrole staat gelijk met trots en eer en past in mannelijk gedrag en taalgebruik. Medicatie kan zinvol zijn om fysiologische arousal te verminderen. Als zelfcontrole lukt, komen de verklarende verhalen aan bod in de vorm van psycho-educatie en analyse van factoren die van invloed zijn op het probleem. Een belangrijk aspect is hoe de dader omgaat met verschillen, hoe hij leert projecties terug te nemen. Deze mannen idealiseren hun vrouw vaak, waarbij het zinvol is om hun te vragen naar het effect hiervan. Van belang vond ik dat mannen met een antisociale persoonlijkheid veel kunnen hebben aan de uitleg dat ze zich niet kunnen hechten aan anderen, en dat ook niet kunnen leren. De vrouw moet zorgen voor haar eigen veiligheid. Wanneer zij besluit om weg te gaan bij haar man loopt ze, vooral als ze haar kinderen meeneemt, een groot risico, omdat de man bijvoorbeeld kan gaan stalken.
Welke eigenschappen moet een therapeut bezitten om deze mannen te kunnen behandelen? De therapeut moet actief en nieuwsgierig zijn, vragen stellen en confronteren. Hij moet bereid zijn afschuwelijke verhalen aan te horen. Hij moet eigen agressie goed kunnen hanteren. De therapeut moet zich veilig voelen in het gesprek en wanneer dat niet het geval is, bespreekt hij met de man het effect van diens dreigende of dwingende gedrag.
Kunnen vrouwen daders behandelen? Vrouwen zijn geïnteresseerd in het onderwerp. Mogelijk is het voor een vrouw moeilijker om opmerkingen te maken als: ‘Je vrouw moet wel overdrijven, want jij bagatelliseert.’ Of: ‘Hier begrijp ik geen zak van.’ Wees in ieder geval transparant over wat de verhalen je als vrouw doen en stel je eigen voorwaarden voor je veiligheid, zo luidde het advies van Baars.
De laatste spreker, Dirck van Bekkum, had zich ten doel gesteld om de dag af te sluiten met een overkoepelende antropologische visie op geweld. Hij gaf veel concrete voorbeelden, waarbij de inbedding van het paar in de grotere gemeenschap centraal stond. Een aardig voorbeeld was het gebruik van de talking stick bij de Cherokee-indianen, een geprotocolleerde manier voor partners om hun problemen te bespreken, met een afgebakende spreektijd voor ieder. In tegenstelling tot wat Van Lawick betoogde, meent Van Bekkum dat het romantische liefdesideaal in andere culturen niet relevant is; de partnerrelatie zou vooral bestaan om te zorgen voor de volgende generatie. Geweld vat hij op als mislukte socialisatie van agressieve en seksuele impulsen, waarbij verlatingsangst, persoonlijk gezichtsverlies, mannelijkheidscodes en schande voor de familie een rol spelen.
In mijn eigen ervaring als psychiater zie ik veel migranten, bij wie ook al in het land van herkomst sprake was van geweld en verwaarlozing in het gezin. Hebben wij nog steeds een Utopia nodig, waarin het gezin wél een gegarandeerd veilige plek is?
De verschillende verhalen kwamen op deze dag goed uit de verf – in een plezierige respectvolle sfeer, zowel voor de sprekers als voor het publiek. Monique Jongerius-Joras speelde daarin als dagvoorzitter een belangrijke rol.