De congresfolder vermeldde dat cliënt en cliëntgerichte therapeuten zelf geen behoefte hebben aan harde bewijzen voor de cliëntgerichte benadering. ‘Hun ervaringen van succes en falen zijn hun volkomen duidelijk.’ Maar ‘maatschappij en politiek vragen om harde bewijzen voor het bestaansrecht van (cliëntgerichte) psychotherapie’, vooral als die langdurend is.
In de ochtend bespraken dr. R. J. Takens en prof. dr. G. Lietaer de stand van zaken van de op evidentie gebaseerde effectiviteit van de cliëntgerichte psychotherapie. Twaalf workshops in het middagprogramma hadden als doel om actuele praktijktoepassingen van de cliëntgerichte psychotherapie voor het voetlicht te laten brengen door workshopgevers die overtuigd waren van de werkzaamheid van hun methodieken. In de namiddag volgde een lezing van prof. dr. G. Hutschemaekers en werd het congres afgesloten met een plenair debat.
Takens, werkzaam op de Vrije Universiteit Amsterdam, behandelde op een heldere en ietwat relativerende wijze de belangrijke begrippen en opvattingen uit de op evidentie gebaseerde geneeskunde en de hierop geënte gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoekstrials (RCT's) om de effectiviteit van psychotherapieën te onderbouwen. Takens propageert het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruikmaken van het beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor de individuele cliënt. Dit betekent echter niet dat men klakkeloos de meest effectief bewezen behandeling toepast op iedereen. Ook de voorkeur van de cliënt en de klinische expertise van de therapeut spelen in het beslissingsproces, naast bestaande richtlijnen, een belangrijke rol. De belangrijkste begrippen, zoals de onder optimale, homogene omstandigheden onderzochte werkzaamheid van een therapie (efficacy), de mate van doeltreffendheid ervan in de heterogene klinische praktijk van alledag (effectiveness) en de doelmatigheid qua inzet en moeite (efficiency) passeerden goed belicht de revue. Volgens Takens lopen de RCT's achter de feiten aan, zolang niet de ingewikkeldste vraagstelling beantwoord is. Het antwoord op de volgende clustervraag: ‘Welke therapie, gegeven door welke therapeut, in wat voor soort setting onder welke omstandigheden, helpt welke cliënt(en) met wat voor soort klachten het meest?’ zal nog vele RCT's vergen, zo er al ooit een antwoord gevonden zal worden. Takens besprak ook de uniformiteitsmythe: therapeuten doen niet altijd wat ze zeggen te doen, ook niet met een protocol in de hand. Niet alleen de proefpersonen in onderzoek, ook de therapeuten vormen veelal een heterogene groep, en dat niet alleen door hun onderling verschillende effect. Takens onderbouwde de redenen van zijn relativering van empirisch gefundeerd onderzoek met bevindingen van gerespecteerde onderzoekers. Ter afsluiting van zijn betoog meldde hij dat – wat erkenning door ziektekostenverzekeraars betreft – in Duitsland het doek voor het equivalent van de cliëntgerichte psychotherapie, de Gesprächspsychotherapie, bijna was gevallen. Hiermee raakte Takens een ondertoon van wanhoop aan die onder de toehoorders toch moest sluimeren.
Lietaer, hoogleraar cliëntgericht-experiëntiële psychotherapie aan de Katholieke Universiteit Leuven, haakte hierop in met het laatste nieuws over de situatie in Duitsland. Door een wetenschappelijke commissie is de Duitse cliëntgerichte benadering op grond van Duits effectonderzoek nu erkend als behandelmethode voor depressie, angst- en psychosomatische stoornissen. Naar verwachting zal dit jaar op een vierde domein (de belastingsstoornissen met onder meer de posttraumatische stressstoornis) de laatste RCT rondkomen.
In een boeiend en inspirerend betoog putte Lietaer onder andere uit twee bronnen om de huidige stand van het onderzoek naar de effectiviteit van de cliëntgericht-experiëntiele psychotherapie uiteen te zetten: een handboek van Cain en Seeman (2002) over 50 jaar onderzoek en de aanstaande publicatie van Elliott, Greenberg & Lietaer (in druk) over recent onderzoek uit Europa en de Verenigde Staten. Uit deze laatste publicatie gaf Lietaer de volgende voorproefjes. Er zijn in 127 studies 6500 cliënten betrokken geweest bij onderzoek naar het effect van de cliëntgericht-experiëntiële psychotherapie. Meta-analyse over 112 studies met een pretest-posttest-follow-upopzet leverde goed effect op. De effectgrootte – als maat sterk geacht bij een waarde vanaf 1,0 – bedroeg 0,99, met een doorgroei bij follow-up na zes maanden tot 1,16 en zonder terugval bij follow-up na 1 jaar. Bij vergelijkend gecontroleerd onderzoek doet de cliëntgericht-experiëntiële therapie niet onder voor andere bewezen effectieve psychotherapie. De bevinding van Greenberg, Rice & Elliott (1993), dat de combinatie van de cliëntgerichte basishouding met procesversnellende experiëntiële interventies, zoals focussen of het werken met de twee-stoelentechniek, effectiever is dan een gewone cliëntgerichte psychotherapie, is inmiddels ondergraven. De onderlinge verschillen van deze behandelwijzen verbleken bij correctie voor de invloed van de oriëntatie van de hoofdonderzoeker. Het is al langer bekend dat de antipathie of de sympathie van een hoofdonderzoeker veel invloed heeft op effectonderzoek, maar nieuw was voor mij hoe groot die invloed is: Elliott vond correlaties in de grootte van 0,65. De conclusie over RCT's van cliëntgerichte psychotherapieën voor specifieke problematieken is vanwege ontbrekende trials nog mager. Men heeft tot nu toe veel tijd besteed aan ander onderzoek (vooral procesonderzoek) en verzuimd om bij vergelijkend onderzoek een voldoende aantal specifieke doelgroepen te selecteren. Wel is afdoende bewezen dat de behandeling van depressie en van posttraumatische stressstoornissen met een cliëntgericht-experiëntiële psychotherapie effectief is; eveneens effectief is de partnerrelatietherapie volgens het op emoties gerichte therapiemodel van Greenberg en Johnson (1989). ‘Mogelijk werkzaam’ is de behandeling van angststoornissen – mogelijk omdat men nog een onderzoekstrial te kort komt. De behandelingen van bijvoorbeeld persoonlijkheidsstoornissen, psychosomatische stoornissen en eetstoornissen zijn ‘beloftevol’, maar hier is meer onderzoek nodig. Zorgelijk voor de toekomst van de cliëntgericht-experiëntiële psychotherapie noemde Lietaer de situatie op de universiteiten. Er worden in Duitsland en Nederland geen docenten aangesteld met een cliëntgericht-experiëntiële oriëntatie en het opzetten van RCT's is toch meestal een taak van universiteiten. Lietaer riep de 200 toehoorders op om de acceptatie van hun oriëntatie in de geestelijke gezondheidszorg te vergroten. Hij wees op onderzoeksmogelijkheden door middel van de ook wetenschappelijk aanvaarde meervoudige N=1 case designs en pleitte voor het opzetten van open klinische trials om klinisch bruikbare effecten aan te tonen. Tevens wees hij erop hoe belangrijk voortgezet procesonderzoek van de therapeutische relatie en de ontwikkeling van nieuwe methoden en handleidingen is voor het werken aan specifieke problemen. Ook noemde hij het opnemen van cliëntgerichte psychotherapie in vergelijkingsstudies, die door onderzoekers uit een andere oriëntatie uitgevoerd worden, als een belangrijke kans die nog amper beproefd is. Het in de discussie met de toehoorders geopperde ‘opgaan in integratieve psychotherapie’ achtte Lietaer geen oplossing. Hij beschouwde integratieve psychotherapie meer als een dialoog en pleitte ervoor om de cliëntgericht-experiëntiële oriëntatie als eigen richting in een open en adaptieve dialoog te blijven verwoorden.
Een nadeel van de opzet van het congres was dat men slechts één van de twaalf workshops kon bijwonen. Ik bezocht de workshop ‘Over authentieke afschuw en echte haat’ van Dorothé Ernste en Sandra Visser, psychotherapeuten in psycho-medisch centrum Parnassia te Den Haag. Zij bespraken hoe zij in de kliniek voor intensieve behandeling de cliëntgerichte basisattitude hanteerden bij ernstig getraumatiseerde, ‘ontwrichtende’ cliënten. Deze cliënten, aldus Ernste en Visser, kunnen geen normale therapeutische relatie aangaan, zoeken de zwakke plekken in de therapeut, ondermijnen en saboteren de relatie en vertonen heftige agressie naar zichzelf en anderen. Een onvoorwaardelijke relatie en nabijheid is voor deze cliënten van het grootste belang, maar de workshop ging vooral over de therapeut. Vanuit de neiging van de cliënt om zijn trauma's te herensceneren dreigt een secundaire traumatisering voor de therapeut. De therapeutische relatie en de congruentie van de therapeut raken bedreigd als deze haat, afschuw en existentiële angst gaat voelen voor de cliënt. Als deze gevoelens niet tot uitdrukking komen, gaan ze een eigen leven leiden. Ernste en Visser achtten de cliëntgerichte interactionele interventies ‘immediacy’ (in het hier-en-nu bespreken wat de therapeut ervaart) en ‘confrontatie’ hier van belang. Met behulp van deze interventies kan gaandeweg het gedrag van de cliënt, dat steeds weer relaties vernietigt, benoemd worden, zodat de therapeutische relatie in stand kan blijven. Gaandeweg – want tussendoor zijn intervisie, supervisie, trimmen en aerobics nodig om de heftigheid kwijt te raken.
Hutschemaekers houdt ervan, zo begon hij, om zijn publiek wakker te houden door het te prikkelen: hij deelde met de zaal zijn impressies van deze dag en wees erop dat het ochtendoptimisme niet correspondeerde met zijn indruk dat in belangrijke overlegkoepels over psychotherapie amper wordt gerept over de cliëntgerichte psychotherapie. Hij constateerde een neergang van de institutionele psychotherapie en zag financiële risico's opdoemen voor de vrije praktijken. Binnen vijf jaar zouden volgens hem slechts vijf zittingen per cliënt vergoed worden voor behandeling door vrijgevestigde psychotherapeuten. Hutschemaekers achtte vele factoren voor dit alles verantwoordelijk: de wetenschappelijk dominante visie besteedt vandaag aandacht aan pragmatische problemen en niet aan zelfontplooiing; de GGZ medicaliseert met een inclusie- en exclusiedenken – alles wat niet relevant is, uitsluiten – en ‘decontextualiseert’ door ziekte uit haar context te halen, wat funest is voor psychotherapie. Verder noemde hij de systematiek van de ‘getrapte’ zorg – beginnen met de eenvoudigste en minst kostbare behandeling –, waarbij de GGZ generaliseert en niet specificeert. Hutschemaekers raadde de toehoorders af om onverstoorbaar op de traditionele manier door te gaan of om defensief de competitie te zoeken met ‘het dominante evidence based discours’. Volgens hem is de cliëntgerichte psychotherapie meer dan klachtreductie, omdat men randvoorwaarden voor de cliënt schept om op eigen kracht zijn leven weer op te pakken. Deze vorm van empowerment biedt de cliënt zingeving en contextbetekenis aan die demoralisatie en depressieve klachten bestrijdt. Hutschemaekers beschouwde de cliëntgerichte therapie ook als een ideaal onderdeel van een combinatietherapie, die past in de latere fasen van de ‘getrapte’ zorg.
Dit betoog bood genoeg stof voor een afsluitende plenaire discussie, die goed werd geleid door dagvoorzitter Joke Kroeze. Lietaer was het geheel oneens met de stelling van Hutschemaekers dat verder effectonderzoek niet zinvol zou zijn. In de cliëntgericht-experiëntiële oriëntatie waren er inmiddels veel specifieke toepassingen ontwikkeld voor specifieke stoornissen, was er al veel onderzocht en met Takens benadrukte hij dat niet alleen RCT's maar vooral klinische trials nodig zijn om de status van de cliëntgericht-experiëntiële oriëntatie te verstevigen. Volgens Hutschemaekers zou effectonderzoek, zoals RCT, in het voordeel van korte geprotocolleerde behandelvormen uitvallen en kon de cliëntgerichte oriëntatie haar gedachtegoed beter transporteren naar cliëntengroepen waar de nood het hoogst is en waar niemand naar RCT-effecten vraagt. Vanuit de zaal kwamen aanvullende reacties, zoals de opvatting dat RCT's voorbijgaan aan de essentie van de psychotherapie omdat men zich daarbij beperkt tot gedragsmodificatie. Een bedrijfsarts haakte hier instemmend op in en stelde dat de cliëntgerichte oriëntatie, door haar mogelijkheden niet uit te dragen, haar product niet goed verkoopt. Een afsluitende conclusie van de dagvoorzitter mondde uit in een oproep om meer te beschrijven wat er werkt in de praktijk en dat te vertalen in handleidingen en bekend te maken door middel van publicaties.