Meer dan vijf jaar geleden schreef ik voor dit tijdschrift het artikel Borderlinepathologie: posttraumatische stoornis of ontwikkelingsstoornis? (Van Gael, 1996). Hierin beschreef ik twee gangbare etiologische benaderingen van de borderlineproblematiek: de psychodynamische theorieën enerzijds en de benadering vanuit de traumatheorie anderzijds. De kern van mijn betoog was dat die twee benaderingen elkaar in veel opzichten nauwelijks raken. Ik ondernam in die tekst ook een poging om de modellen te integreren. De fundamentele vraag hoe ingrijpende negatieve levenservaringen de structuur van de psyche beïnvloeden en hoe van daaruit het ontstaan van borderlineproblematiek kan worden begrepen, bleef echter onbeantwoord.
Ook in de voorbije vijf jaar werd verder onderzoek gedaan naar de antecedenten van patiënten met borderlineproblematiek. Het lijkt wel of onderzoekers gefascineerd worden door geschiedenissen van misbruik en mishandeling, van verwaarlozing en verlies, en van het leven in gezinnen met ernstig gestoorde ouders. Toch wordt steeds meer duidelijk dat er langs die weg nooit een bevredigend antwoord kan komen op de vraag naar de dynamieken die ten grondslag liggen aan het ontstaan van de borderlinestoornis. Wel worden de problemen en de vragen die door dergelijk onderzoek onopgelost blijven geleidelijk aan duidelijker. Onderzoek naar specifieke traumatische antecedenten leidt altijd tot dezelfde conclusie: je vindt dergelijke trauma's veel bij borderlinepatiënten, maar een volledige verklaring bieden ze niet. Er blijft een groep borderlinepatiënten die geen van deze trauma's heeft meegemaakt. En omgekeerd, want veel mensen die wel trauma's meemaakten, vertonen geen borderlinepathologie. Ook als er optellingen worden gemaakt, ‘traumascores’ of indexen voor de ernst van de traumatische voorgeschiedenis worden berekend, komt men tot deze conclusie: trauma – op welke manier ook gemeten en tot welke hoogte de scores of de indexen ook zijn gestegen – is noch een voldoende noch een noodzakelijke voorwaarde voor de ontwikkeling van borderlinepathologie.
De problemen waarop men in dergelijk onderzoek stuit, zijn steeds dezelfde: hoe definieer je precies een traumatische gebeurtenis en hoe maak je die meetbaar? En hoe verklaar je vervolgens dat er mensen zijn die dergelijke empirisch gedefinieerde trauma's doormaken, maar geen borderlineproblematiek en soms zelfs helemaal geen ernstige (persoonlijkheids)pathologie ontwikkelen? Wat in hun ontwikkeling maakt dat in deze gevallen de structurele defecten uitblijven? Onderzoekers komen dan ook telkens weer uit bij factoren van kwetsbaarheid en weerbaarheid, en dan is de biologie nooit ver weg. Gaat het om een genetische predispositie? Om problemen met bepaalde neurotransmitters? Bovendien: hoe hoog de gevonden statistische verbanden tussen ingrijpende levenservaringen en de prevalentie van borderlineproblematiek ook zijn, ze zeggen niets over de aard van dat verband. De belangrijke vraag naar de ontwikkeling van de structuur van de psyche blijft wezenlijk onbeantwoord (Eagle, 1995).
Toch heeft die overvloed aan onderzoek ons wel wat geleerd. Duidelijk werd onder meer dat borderlinepatiënten vaak zijn opgegroeid in een omgeving zonder enige empathische, steunende volwassen verzorger (Sabo, 1997). Dat heeft er mede toe bijgedragen dat meer aandacht ontstond voor de primaire hechting van deze kinderen en dus voor algemene ontwikkelingskwesties.
In twee recente overzichtsartikelen over onderzoek naar de antecendenten van borderlineproblematiek komt men tot heel verschillende conclusies.
Paris (1998) stelt de vraag: waarom zijn er zo weinig borderlinepatiënten, terwijl er in de algemene populatie zo’n hoge frequentie is van ernstige trauma's in de kindertijd? Slechts 25% van de mensen die ernstige trauma's meemaken, ontwikkelt identificeerbare persoonlijkheidspathologie in de volwassenheid. Er is dus zeker geen lineair verband tussen trauma en het ontstaan van borderlineproblematiek. Daarom moet gezocht worden naar de mediërende factoren. Paris zoekt die in de eerste plaats in de genen, de constitutie en het temperament.
Sabo (1997) vertrekt vanuit hetzelfde gegeven: 20% tot 45% van de borderlinepatiënten heeft geen identificeerbare trauma's in de voorgeschiedenis en een grote meerderheid van de mensen die dergelijke trauma's wél hebben meegemaakt, ontwikkelt geen borderlinepathologie. Ook hij zegt dat dit impliceert dat er gezocht moet worden naar de relevante risicofactoren en beschermende factoren. Hij verwijst daarbij naar bevindingen uit de hechtingstheorie en het hechtingsonderzoek. Hechtingsproblematiek vormt voor hem de achtergrond die bepaalt of trauma al dan niet tot pathologie leidt. Sabo negeert daarbij niet het belang van biologische factoren, maar wijst erop dat deze in sterke mate samenhangen met hechting.
Sabo's conclusie lijkt mij een zinvol uitgangspunt voor de gewenste integratie. De ontwikkeling van hechting heeft immers nauwe banden met de vroege persoonlijkheidsontwikkeling. Om het denken over de dynamieken van het ontstaan van de borderlinestoornis te organiseren en om de rol van traumatische gebeurtenissen daarin te situeren zijn er theorieën nodig over de ontwikkeling van de persoonlijkheid. Via deze weg kom ik, in eerste instantie, terecht bij de psychodynamische theorieën over de ontwikkeling van borderlinepathologie: die van Kernberg, Adler en Masterson. Deze drie auteurs bieden een model voor het ontstaan van borderlineproblematiek, maar verwijzen ieder voor zich naar geheel verschillende ontwikkelingsprocessen. Het is niet mijn bedoeling hun theorieën op deze plaats uitgebreid weer te geven. Ze bieden alledrie interessante aanknopingspunten, maar ik beschrijf hier vooral hun tekortkomingen in het kader van mijn doelstelling.
Ik begin met de invloedrijkste theoreticus, Otto Kernberg. Hij wijst op het belang van een overmatig sterke agressieve drift, die gevolg kan zijn van constitutionele factoren en van omgevingsfactoren. Deze agressie is de oorzaak van ‘splitsing’, die voor hem het fundamentele proces is in borderlineproblematiek. Het omgevingsfalen dat aan de basis ligt van actieve splitsingsprocessen benoemt Kernberg als ‘ernstige vroege frustraties door een omgeving die niet aan de fundamentele behoeften van het kleine kind voldoet’ (Kernberg, 1975, p. 26). Maar hij blijft wel erg vaag over die fundamentele behoeften. In zijn theorie over de normale ontwikkeling komen in feite geen vaders of moeders voor; zij zijn objecten die aan de – vooral fysieke – behoeften van het kind moeten voldoen (Klein & Tribich, 1981). Zijn theorie is wat dat betreft erg Kleiniaans: vaders en moeders zijn fysieke behoeftebevredigers en objecten voor de projecties van het kind. Kernberg legt een verband tussen intersubjectieve ontwikkelingsprocessen en intrapsychische dynamieken, maar stapt vervolgens snel over van het intersubjectieve naar het intrapsychische – dat hij dan wel meesterlijk uitwerkt.
Gerald Adler verwijst naar een ‘algemeen empathisch falen van de ouderlijke omgeving in de eerste levensjaren’. Zijn theorie benadrukt het tekort. Een kind dat geen solide ‘goed object’ heeft kunnen internaliseren, blijft afhankelijk van de externe objecten om het wankele zelf te ondersteunen. Dat is voor Adler de kern van de borderlineproblematiek. Hij beschrijft hoe in de normale ontwikkeling, via de weg van de empathische bemoedering, een innerlijk goed object ontstaat en psychische structuren die het individu in staat stellen om autonoom te functioneren (Adler & Buie, 1979). Deze theorie mist naar mijn gevoel specificiteit: het ‘algemeen empathisch falen’ van de verzorgers wordt weinig uitgewerkt. Men kan dergelijke tekorten ongetwijfeld ook vinden in de geschiedenis van patiënten met andere persoonlijkheidsstoornissen, en zelfs van patiënten met As-I-problematiek.
Masterson en Rinsley situeren het mislopen van de ontwikkeling bij de borderlinepatiënt juist heel specifiek als een welomschreven stoornis in het separatie-individuatieproces. Zij geven een duidelijke beschrijving van de interacties tussen moeder en kind die dit ontwikkelingsfalen veroorzaken: de moeder beloont het kind voor afhankelijkheid en trekt zich terug of straft wanneer het naar autonomie streeft. Vaders zijn vooral afwezig. Alle manifestaties van de borderlineproblematiek worden met deze constellatie in verband gebracht. Masterson en Rinsley (Masterson & Rinsley, 1975; Rinsley, 1978) beschrijven heel precies de gevolgen van deze gestoorde interacties voor de ontwikkeling van de structuur van de persoonlijkheid. Maar hun theorie lijkt me weer té specifiek. Elke therapeut zal erkennen dat sommige borderlinepatiënten een dergelijke voorgeschiedenis hebben en de daarmee samenhangende structurele pathologie vertonen, maar bij andere is sprake van weer andere familiale en structurele dynamieken.
Gemeenschappelijk aan de genoemde auteurs is dat zij hun theorieën over de ontwikkeling van de borderlinestructuur hebben gebaseerd op het gedrag van volwassen borderlinepatiënten en vooral op hun overdrachtsmanifestaties. Dit is overigens in de psychoanalytische theorievorming de meest voorkomende werkwijze. Om te kunnen inschatten wat de invloed is van ingrijpende ervaringen op de structuur van de zich ontwikkelende psyche lijkt het daarnaast zinvol om van de normale ontwikkeling uit te gaan en niet van reconstructies of narratieven van volwassen cliënten. Hoe worden in de normale ontwikkeling ingrijpende gebeurtenissen geïntegreerd en eventueel opgelost? Wat beschermt kinderen, wat maakt hen weerbaar tegen dergelijke levenservaringen? Zo’n ontwikkelingsmodel kan de basis vormen voor een theorie over de manier waarop negatieve levenservaringen leiden tot de deformaties die kenmerkend zijn voor de borderlineproblematiek.
Een voor dit doel bruikbare ontwikkelingstheorie vond ik in de recente literatuur over de hechtingstheorie en het hechtingsonderzoek. De ontwikkeling van het zelf en die van psychopathologie worden hier beschreven vanuit een radicaal interpersoonlijk perspectief dat tegelijk diepgaande verbindingen lijkt te hebben met de psychoanalytische objectrelatietheorie – wat opmerkelijk is omdat de psychoanalyse en de hechtingstheorie zich decennialang gescheiden van elkaar hebben ontwikkeld. Grotstein bestempelt deze conflictueuze scheiding der wegen als ‘een van de vreselijkste, meest beschamende en betreurenswaardige hoofdstukken in de geschiedenis van de psychoanalyse’ (geciteerd in Holmes, 1995). Psychoanalytici hebben zelden rekening gehouden met relevante observaties vanuit het hechtingsonderzoek en omgekeerd hebben de hechtingstheoretici lang het gevoel gehad dat ze weinig konden leren van de klinische ontdekkingen van de psychoanalyse. Toch werden veel van de belangrijke bevindingen van de hechtingstheorie zowel op de sofa als in het laboratorium ontdekt. Bovendien evolueren beide kennisgebieden in de richting van hetzelfde doel, dat overigens nog lang niet bereikt is: een begrip van de ontwikkeling van de structuur van de psyche en van psychologische stoornissen (Fonagy, 2001).
De hechtingsonderzoekers Peter Fonagy, Anna Higgitt en Mary Target hebben in het laatste decennium een theorie over de zelfontwikkeling ontworpen die bijzonder relevant lijkt te zijn voor het onderwerp dat ons hier interesseert: de interactie tussen hechting en trauma, en de repercussies daarvan voor de ontwikkeling van borderlineproblematiek. De kwesties van weerbaarheid tegen en kwetsbaarheid voor negatieve levenservaringen en trauma worden door hen op een voor dit onderwerp belangwekkende manier uitgewerkt en onderzocht.
De genoemde hechtingsonderzoekers hanteren in hun theorie over de ontwikkeling van de persoonlijkheid een intersubjectief en dialectisch perspectief. Het zelf ontstaat in de context van de relatie tussen kind en verzorger, dus binnen een intersubjectieve ruimte. Het kleine kind vindt een beeld van zichzelf in de geest (mind) van zijn primaire verzorger. Het psychologische zelf ontstaat niet vanuit een spontane zelfobservatie van de innerlijke ervaring, maar vanuit de waarneming door het kind van de reacties van de verzorger. Intersubjectieve ervaring wordt zo getransformeerd tot intrapsychische structuur. Het kleine kind moet, zoals Winnicott (1967) het uitdrukt, ‘zichzelf vinden in de ander’. Dit wordt uitgedrukt in de metafoor van de moeder als spiegel. Het kind vindt in deze spiegel een beeld van zichzelf dat de kern zal worden van zijn zelfstructuur. Opdat het kind dit beeld van zichzelf gemakkelijk in zijn ontwikkelende zelfgevoel zal kunnen integreren, moet de moeder sensitief zijn voor de signalen en de affecten van haar kind. Maar wat de spiegel reflecteert, mag geen exacte replica zijn van wat het kind uitdrukt. Bion (1962) wijst erop dat wat de moeder uitdrukt altijd een reflectie zal zijn van de innerlijke toestand van het kind, gecombineerd met haar eigen wijze van omgaan met de affecten van het kind. Gevoelige verzorgers spiegelen de emoties van het kind, maar geven tegelijk ook affectieve signalen die hiermee enigszins op gespannen voet staan, door bijvoorbeeld hun nabootsing van de angst van het kind te combineren met uitdrukkingen van plezier, humor of tederheid. Zo wordt duidelijk gecommuniceerd dat de moeder de affectieve toestand van het kind erkent, maar óók dat het zich niet echt zorgen hoeft te maken. Zo opent de reactie van de verzorger de mogelijkheid om een tweede-orde (symbolische) representatie van de angst te vormen. Hiermee wordt de mogelijkheid tot symbolisering gecreëerd (Fonagy & Target, 2000). Onder meer door deze soort van symbolisering krijgt het kind geleidelijk aan een zekere controle over deze affecten. Door de reacties van de verzorger te internaliseren zal het kind het vermogen ontwikkelen om negatieve gevoelstoestanden zoals angst, spanning en pijn te verdragen zonder er door overweldigd te worden of er onmiddellijk handelend op te moeten reageren (Gomperts, 2000). Het kind kan zo een beeld van zichzelf ontwikkelen als iemand die in staat is om conflict en onlust te hanteren, te containen. De spiegel waarin het kind kijkt, moet dus een creatieve en ook magische spiegel zijn waarin het kind iets meer ziet dan wat het innerlijk ervaart.
Fonagy en zijn medewerkers leggen verder ook eigen accenten bij dit ‘magische’ karakter van de spiegel. Het kleine kind moet, zo zeggen zij, zich in de geest van de verzorger gereflecteerd zien als iemand wiens gedrag kan worden begrepen vanuit zijn gevoelens, gedachten, overtuigingen en verlangens, dat wil zeggen vanuit zijn mentale toestand. Hier gaat het dus om het vermogen van de verzorger om het kind te zien als een menselijk wezen met een innerlijke wereld van gevoelens, overtuigingen en wensen. Ik zal dit verduidelijken met enkele voorbeelden. Een moeder met een wenende baby zal iets anders uitdrukken wanneer zij vertrekt vanuit de gevoelens en verlangens van het kind (‘Wat wil je? Wil je een droge luier?’) dan wanneer zij louter reageert vanuit de fysieke realiteit (‘Je luier is nat. Ik zal die dus vervangen’). Of een voorbeeld uit een wat latere fase: een kind van anderhalf jaar zit in de tuin met tekenen van opwinding en plezier de madeliefjes en boterbloempjes te plukken en brengt deze naar zijn gezicht. De moeder kijkt naar hem, glimlacht en zegt ‘Jij houdt van bloemen en van kleuren, is het niet?’ Het kind kijkt naar de moeder, ziet zichzelf en glimlacht. Het herkent in de reactie van de moeder een deel van zichzelf, maar ontdekt ook een nieuw, tot dusver onbekend deel van zichzelf. De moeder ziet intuïtief in het kind iets wat nog slechts in potentie aanwezig is, wat ze bij het kind vindt en tegelijk ook vormgeeft. Het kind kan de liefde voor bloemen en kleuren opnemen als een deel van hoe het zichzelf ervaart. Dit deel ontstaat in de ruimte (potential space) die door de reactie van de moeder wordt gecreëerd. Wat het kind doet, zijn fysieke gedrag, wordt gezien en begrepen als een uiting van zijn wensen, gevoelens, gedachten, verlangens. Hij houdt van bloemen en kleuren, dáárom zit hij daar zo opgetogen met de bloemen te spelen. Hij wil een schone luier, dáárom weent hij. Hij leert iets over het functioneren van zijn geest – en daarmee ook iets over het functioneren van de geest van anderen. Kinderen leren over mentale toestanden doordat ze zichzelf door hun verzorgers als voelende, denkende en verlangende wezens benaderd en gespiegeld zien.
Het kind ziet in de magische spiegel dus niet enkel zijn eigen affectieve toestand zoals die gehanteerd wordt door zijn verzorger – het Bioniaanse containment. Het ziet zichzelf ook benaderd en gespiegeld als iemand die denkt, voelt en verlangt. Niet zozeer het containing object wordt geïnternaliseerd, zegt Fonagy, maar het voelend, denkend en verlangend zelf dat het kind in dit containing object waarneemt. Het kind vindt zichzelf daar als een echt psychologisch zelf (Fonagy, Moran & Target, 1993; Fonagy, Steele, Steele, Leigh, Kennedy, Mattoon & Target, 1995). Als het reflectieve vermogen van de verzorger het haar of hem mogelijk maakt om zich een accurate voorstelling te maken van de mentale toestand van het kind, dan heeft het kind de gelegenheid ‘zichzelf als een mentaliserend individu te vinden in de ander’. Als de verzorger in dit vermogen tekortschiet, zal het kind gevangen blijven in een beleving van zichzelf als een louter fysieke realiteit. Dit vermogen om anderen en zichzelf te zien als wezens wier gedrag wordt bepaald door gevoelens, gedachten en verlangens noemt Fonagy de reflectieve zelffunctie, het vermogen tot mentalisering, of kortweg mentalisering.
Het ontstaan van dit vermogen tot mentalisering is op vele manieren belangrijk voor de gezonde ontwikkeling van het kind en voor zijn weerbaarheid tegenover negatieve levenservaringen (Fonagy & Target, 1996; Target & Fonagy, 1996). Het zien en begrijpen van zichzelf en anderen in termen van mentale toestanden zorgt ervoor dat het eigen gedrag en dat van anderen voor het kind gaandeweg betekenis, coherentie en voorspelbaarheid krijgt. Ons vermogen om menselijk gedrag te interpreteren, om begrip te krijgen voor onszelf en elkaar, vereist een dergelijke mentaliserende houding: de ander wiens gedrag je wilt interpreteren en begrijpen moet gezien worden als een psychologisch wezen met overtuigingen, gevoelens en verlangens. Mentalisering maakt het voor het kind ook mogelijk om afstand te nemen van de onmiddellijk ervaren fysieke realtiteit. Doordat de spiegeling van zijn mentale toestanden altijd een imperfect karakter heeft, gaat het kind zich geleidelijk realiseren dat de voorstellingen die de verzorger over hem heeft slechts representaties zijn van zijn feitelijke innerlijke toestand. Het kind ervaart met andere woorden dat gedachten slechts gedachten zijn, gevoelens slechts gevoelens en verlangens slechts verlangens. Mentale toestanden zijn een mogelijke voorstelling van de fysieke realiteit; zij staan ermee in verband maar zij vallen er niet geheel mee samen. In samenhang hiermee gaat het kind ook ervaren dat mentale toestanden kunnen veranderen naargelang het moment en de context. Het ervaart bovenal dat mentale toestanden feilbaar zijn, dus dat men iets kan voelen, denken of verlangen op basis van een foute voorstelling van de realiteit.
De ontwikkeling van het vermogen om te spelen is zowel een indicator voor het mentaliseringsvermogen van kinderen als een belangrijke stimulans voor de ontwikkeling ervan. In creatief en veilig fantasiespel wordt een alternatieve realiteit gecreëerd die een zeer reële innerlijke ervaring oproept, terwijl tegelijk duidelijk is dat deze innerlijke realiteit niet overeenkomt met de fysieke realiteit. Er ontstaat een ‘theorie van de geest’ (theory of mind), die het mogelijk maakt dat het kind afstand neemt van de onmiddellijkheid van zijn waarnemingen, gedachten en fantasieën en van die van anderen (Fonagy, 1989).
De ontwikkeling van mentalisering of de reflectieve zelffunctie is belangrijk omdat het kind hierdoor beschermd wordt tegen trauma en negatieve levenservaringen. Deze theoretische veronderstelling werd op twee manieren ook empirisch gedemonstreerd:
er werd aangetoond dat het mentaliseringsvermogen van de ouders hun kinderen beschermt tegen de intergenerationele overdracht van traumatische ervaringen; en
dat het zich ontwikkelende mentaliseringsvermogen het kind weerbaar maakt tegen negatieve levenservaringen.
Voordat ik zal ingaan op de specifieke functie van het mentaliseringsvermogen van de ouders in het ontstaan van veilige gehechtheid en weerbaarheid tegen trauma van hun kinderen is het nodig stil te staan bij enkele algemene bevindingen over het verband tussen hechting en psychopathologie. Onveilige hechting van het kind is niet hetzelfde als psychopathologie en veilige hechting kan niet gelijkgesteld worden met psychische gezondheid (zie ook Nicolai, 2001a), maar er is wel een verband. Een onveilige hechtingsstijl plus ernstige stress of trauma verhoogt het risico op psychopathologie. Omgekeerd is veilige hechting een beschermende factor tegen de ontwikkeling van psychopathologie. Dit houdt in dat de ervaren stress voor veilig gehechte kinderen veel groter moet zijn om tot psychopathologie te leiden (Coates, 1998).
Intergenerationele overdracht van veilige hechting
Fonagy en zijn collega's demonstreerden op overtuigende wijze dat veilige versus onveilige hechtingspatronen intergenerationeel worden overgedragen. Mary Ainsworth (Ainsworth, Blehar, Waters & Wall, 1978) ontwierp een laboratoriumsituatie, de ‘Vreemde Situatie’, waarin het kind in een kamer wordt gebracht, samen met zijn moeder of vader, en daarna enkele minuten alleen of met een vreemde wordt achtergelaten. De reacties van het kind worden geobserveerd tijdens de afwezigheid van de ouder en bij diens terugkeer. Aan de hand van deze reacties wordt het kind geplaatst in een van de drie hoofdcategorieën van veilige versus onveilige gehechtheid (voor een uitgebreidere beschrijving, zie Nicolai, 2001a).
Om de intergenerationele transmissie van hechtingspatronen te onderzoeken ontwierp Mary Main het Adult Attachment Interview (George, Kaplan & Main, 1996), in Nederland bekend onder de naam ‘Gehechtheids-Biografisch Interview’, waarmee de hechtingsstatus van volwassenen wordt beoordeeld. In dit interview wordt aan de volwassene een aantal vragen gesteld over zijn (of haar) persoonlijke voorgeschiedenis met belangrijke hechtingsfiguren. De reacties van de geïnterviewde worden niet op hun inhoud beoordeeld, maar op verschillende vormaspecten van het verhaal, zoals bijvoorbeeld de coherentie van structuur en inhoud van zijn narratief. Aan de hand hiervan wordt de persoon geplaatst in een van de drie volwassen veilige of onveilige hechtingscategorieën (zie voor een uitgebreidere beschrijving Nicolai, 2001a).
Uit onderzoek blijkt nu dat het mogelijk is om op basis van dit interview, afgenomen bij ouders enkele maanden voor de geboorte van hun eerste kind, de gehechtheidscategorie van hun kind vast te stellen en op grond van het gedrag in de ‘Vreemde Situatie’ op de leeftijd van 1 en 1½ jaar te voorspellen (Fonagy, Steele, Moran, Steele & Higgitt, 1993; Fonagy en anderen, 1995). Veilige of onveilige hechting wordt dus transgenerationeel ‘doorgegeven’ aan de volgende generatie (zie ook Van IJzendoorn, 1995; Nicolai, 2001a).
Een belangrijke bevinding hierbij is dat het gedrag van het kind in de ‘Vreemde Situatie’ ouderspecifiek is: het hechtingsgedrag van het kind tegenover een ouder wordt voorspeld door de hechtingsclassificatie van die ouder, los van de hechtingsclassificatie van de andere ouder. Elke ouder brengt als het ware zijn innerlijke werkmodel van relaties over op het kind, onafhankelijk van de andere ouder. Die specificiteit van de invloed van elke ouder op het kind laat toe dat een veilig en een onveilig werkmodel zich naast elkaar ontwikkelen (Fonagy, Steele en anderen, 1993). Dit heeft grote waarde voor de psychologische overleving van het kind. Het verklaart waarom de aanwezigheid van zelfs één wat verder afstaande, maar stabiele en responsieve figuur in het vroege leven van het kind een beschermende factor blijkt te zijn tegen latere psychische problemen. We kunnen veronderstellen dat dit het geval is bij weerbare mishandelde kinderen (Fonagy, Steele, Steele, Higgitt & Target,1994; Fonagy, Leigh, Steele, Steele, Kennedy, Mattoon & Target, 1996).
De rol van mentalisering in de intergenerationele transmissie van hechtingsgedrag
Belangrijk is ook een aantal verdere onderzoekingen die Fonagy uitvoerde met dezelfde groep ouders en kinderen. Hij was vooral geïnteresseerd in de factoren die de intergenerationele overdracht van trauma bepalen en in de mogelijke beschermende functie van het mentaliseringsvermogen hierbij. Fonagy nam daarom van de groep ouders uit het vorige onderzoek een interview af over de inhoud van vroegere levenservaringen. Op basis van dit interview onderscheidde hij een groep ouders met ernstige trauma's of deprivatie in hun voorgeschiedenis. Van deze groep werden de verhalen uit het Adult Attachment Interview opnieuw beoordeeld, ditmaal met behulp van een schaal (de ‘reflectief-functionerenschaal’) die het mentaliserend vermogen van de ouders meet (Fonagy en anderen, 1996; Fonagy, Target & Gergeley, 2000). Hiermee wordt vooral beoordeeld in welke mate zij bij het beschrijven van hun eigen gedrag en dat van anderen in een hechtingscontext spontaan gebruikmaken van mentale concepten, zoals gevoelens, overtuigingen, verlangens en bedoelingen (voor een uitgebreidere beschrijving van de reflectief-functionerenschaal, zie Nicolai, 2001b). De correlatie van deze meting met de intelligentie en opleiding is gering. Alle ouders met een sterk mentaliseringsvermogen hadden, ondanks hun negatieve voorgeschiedenis, kinderen die veilig aan hen gehecht waren. Daarentegen had slechts een van de zeventien getraumatiseerde of gedepriveerde ouders met een gebrekkig mentaliseringsvermogen een kind dat veilig aan hem of haar gehecht was (Fonagy en anderen, 1996; Fonagy en anderen, 1996; Fonagy & Target, 1998).
Het mentaliserend vermogen van de ouders lijkt dus een kritische factor te zijn in de psychologische bescherming tegen transgenerationele traumatisering (zie ook Gomperts, 2000). Het vermogen van de ouders om op productieve wijze te reflecteren over mentale ervaring zal hen ervan weerhouden hun eigen negatieve levenservaringen te sterk te laten doordringen in hun omgang met het kind. Als de getraumatiseerde verzorger niet in staat is om zich de mentale toestand van het kind voor te stellen, dan kan het kind geconfronteerd worden met kwaadaardige of angstige voorstellingen of verwachtingen die opgeslagen zijn in het innerlijk werkmodel van relaties dat de verzorger in zich draagt. Het mentaliseringsvermogen van de ouders laat hun toe te vermijden dat negatieve ervaringen uit hun verleden de relatie met hun kind sterk beïnvloeden. Zij blijken in staat om de ervaring en de behoeften van hun kind voor ogen te houden, wat hen ervan weerhoudt om hun eigen onverwerkte vrees en angst tegenover hun kind te ontladen of het ermee te belasten (Coates, 1998).
Mentalisering als bescherming tegen negatieve levenservaringen
Het kind dat in een veilige hechtingsrelatie, waarin zijn ouders het behandelen als een persoon wiens gedrag wordt bepaald door mentale toestanden, zelf het vermogen heeft ontwikkeld om zichzelf en anderen te beschouwen als denkende, voelende en verlangende wezens zal beschermd zijn tegen de mogelijk destructieve impact van negatieve levenservaringen en trauma's. Een stevig gevormd mentaliseringsvermogen werkt beschermend, een fragiel mentaliseringsvermogen maakt de persoon kwetsbaar voor later trauma (Fonagy en anderen., 2000). Door anderen te beleven als mensen wier gedrag wordt bepaald door hun overtuigingen, wensen en verlangens maken kinderen het gedrag van deze anderen betekenisvol en in zekere mate voorspelbaar.
Het vermogen om het gedrag van anderen te verklaren in termen van mentale toestanden stelt het kind in staat om de destructieve impact van het gedrag van de verzorger te milderen (Fonagy, 1998). Als de verzorger afwijzend reageert op het kind, dan kan het dit gedrag begrijpen als gevolg van bijvoorbeeld de teleurstellingen of het verdriet van de verzorger, waar het zelf buiten staat. Het kind kan zich zo beschermen tegen de – in dit geval foutieve – veronderstelling dat het gedrag van de verzorger een reactie is op zijn gedrag of op zijn persoon. Een jonger kind of een kind dat onvoldoende mentaliseringsvermogen heeft ontwikkeld, kan niet denken ‘mijn moeder is weer in een kwade bui; ik ben niet zo’n slecht kind als zij nu zegt dat ik ben’. Hij is daarentegen gevangen in de realiteit van de moeder die zegt dat hij een slecht kind is, doordat hij niet kan denken over denken en niet kan veronderstellen dat de ander reageert vanuit een foute overtuiging (Coates, 1998).
Gewapend met deze kennis keren we terug naar de borderlineproblematiek. We situeerden het ontstaan van het psychologische zelf in de intersubjectieve ruimte tussen kind en verzorger, waarin de verzorger bepaalde functies vervult die zich bij het kind tot psychologische structuur zullen ontwikkelen. We kunnen dan ook veronderstellen dat de diepgaande stoornis in het zelf van de borderlinepatiënt haar wortels heeft in de hechtingsrelatie.
Een stevig en coherent zelfbeeld kan alleen ontstaan wanneer de verzorger, met behulp van adequate reflecties die aansluiten bij de innerlijke ervaring van het kind, het nog fragiele psychologische zelf van het kind vormgeeft. Denk hierbij aan de reacties van de moeder op het kind dat ‘houdt van kleuren en van bloemen’. Dit kind kan de reflecties van zijn moeder gemakkelijk integreren in zijn zelfbeeld, omdat wat de moeder reflecteert aansluit bij zijn innerlijke ervaring. Maar wat gebeurt er als de reflecties van de verzorger niet zijn afgestemd op wat het kind uitdrukt? Deze situatie zal zich vooral frequent voordoen wanneer de reacties van de ouder op het kind sterk medebepaald worden door de eigen psychopathologie of onopgeloste negatieve levenservaringen. Als de ouder zelf onveilig gehecht is en verlies- of misbruikervaringen niet heeft verwerkt, zal hij of zij niet alleen reageren op het kind, maar ook vanuit de geactiveerde herinneringen en zijn of haar defensies daartegen.
Een voorbeeld kan dit verduidelijken. Een 10 maanden oud kind heeft een doos met kleine katjes ontdekt, neemt een katje uit de doos en wil dat liefdevol maar ook met de kracht van zijn enthousiasme en opwinding tegen zich aandrukken. Het katje piept in doodsnood en het kind laat het vallen. De moeder rent naar hem toe, verschrikt en woedend, en schreeuwt de jongen toe dat hij later een moordenaar zal worden. De moeder gaat hiermee voorbij aan het gevoel van ontdekking en verrukking van het kind en heeft haar eigen angsten opgedrongen aan zijn ervaring. De angsten en preoccupaties van deze moeder kunnen wellicht worden teruggebracht naar onopgeloste ervaringen uit haar verleden, die zich hier herhalen. Dit kind kan zichzelf op dit ogenblik niet in de moeder vinden: wat zij voor hem reflecteert is ik-vreemd, het sluit niet aan bij zijn innerlijke ervaring (Coates, 1998).
Winnicott zou zeggen: dit kind kan zichzelf niet in de spiegel van de moeder vinden. In plaats daarvan vindt hij een beeld van de moeder, van haar stemming en de rigiditeit van haar defensies. Als dergelijke situaties zich herhaaldelijk voordoen, slaagt het kind er niet in om een beeld van zijn geest, de ervaring van zichzelf als denker van gedachten en voeler van gevoelens, te vinden in de spiegel die zijn moeder hem voorhoudt (Fonagy & Target, 1998). Bij gebrek aan adequate reflectie van de eigen mentale toestanden zal het kind genoodzaakt zijn het verstoorde beeld van de verzorger in zich op te nemen als de kern van zijn voorstelling van zichzelf, zonder de gepaste verbindingen met zijn innerlijke zelfervaringen. Er kan zich geen geïntegreerd, coherent en autonoom identiteitsgevoel ontwikkelen (Fonagy, 1998).
Om toch tot een gevoel van zelfcoherentie te komen zal het kind dit vreemde deel in het zelf – we kunnen zeggen de ander binnen het zelf - proberen te projecteren of te externaliseren. De meest aangewezen persoon voor de externaliseringen van het jonge kind is de ouder; deze is immers de oorsprong van het vreemde object in het zelf. Deze ouder moet dan natuurlijk gecontroleerd worden. Vaak gebeurt dit door gedragsstrategieën waarmee het kind door dwingend en agressief gedrag of door voor de leeftijd van het kind ongepast zorgend gedrag de ouder aan zichzelf ‘bindt’. Aangezien het kind de ouder nodig heeft voor de externalisering van het vreemde zelfdeel moet het de ouder fysiek nabij blijven om een gevoel van zelfcohesie in stand te houden. Dit maakt het deze kinderen in de adolescentie moeilijk of onmogelijk zich werkelijk los te maken van de ouder en het huis te verlaten. Nogal eens wordt dan snel een andere relatie gevormd, zodat het vreemde zelfdeel naar deze ander geëxternaliseerd kan worden. Deze relatie zal bijna onvermijdelijk conflictueus en vaak misbruikend zijn. Het te externaliseren zelfdeel heeft immers bijna altijd een achtervolgende, kwellende kwaliteit. De geëxternaliseerde delen worden ervaren als deel van de ander bij wie ze gehaat, gedevalueerd en zelfs vernietigd kunnen worden (Fonagy & Target, 1998). De ander moet aanwezig blijven zodat dit proces zich kan blijven voltrekken. Als deze andere persoon dreigt met verlating, wordt een gevoel van verschrikking ervaren. De scheiding betekent immers de terugkeer van de onassimileerbare zelfvoorstelling en de vernietiging van de coherentie van het zelf (Fonagy, 1998). Fysieke separatie van de ander kan dan aanleiding zijn tot automutilatie, zelfdestructief of gewelddadig gedrag. Deze gedragingen lijken dan de enige mogelijke oplossing voor een in essentie onoplosbaar dilemma. De patiënt probeert ‘het zelf te bevrijden van de ander door de ander binnen het zelf te vernietigen’ (Fonagy, 1998, p. 158). Vaak wordt overgegaan tot agressie, gericht tegen het eigen lichaam of tegenover anderen, op momenten waarop het proces van externalisering wordt verstoord door tekenen van het onafhankelijk bestaan van de ander. De aanval is gericht op de geëxternaliseerde, vreemde delen van het zelf die worden aangevoeld als aanwezig in het eigen lichaam of die gerepresenteerd worden door iemand anders.
In deze beschrijving is veel van het klinische beeld van de borderlinepatiënt herkenbaar: diens onvermogen alleen te zijn, voortdurende wisselingen tussen een streven naar onafhankelijkheid en een beangstigende wens naar intense nabijheid en gefantaseerde eenheid, de sterke projectieve identificaties waarmee anderen worden gecontroleerd en gedwongen om ongeassimileerde delen van de patiënt in zich op te nemen en de neiging tot zelfdestructief of suïcidaal gedrag, vooral in reactie op een dreigende separatie.
De theorie
Volgens Fonagy en zijn medewerkers is er bij veel borderlinepatiënten ook een specifieker defensief proces aan te duiden dat niet uitsluitend maar toch vooral optreedt waar ook sprake is van ernstige mishandeling of misbruik. Het gaat hier om een specifieke defensieve remming van het mentaliseringsvermogen, het vermogen tot reflectie op de eigen innerlijke wereld en die van anderen. Het kind weigert dan als het ware zich een idee te vormen over de inhouden van de geest van zijn verzorgers en kan zich daardoor ook geen beeld vormen van zijn eigen geest en intenties. Een kind hanteert een dergelijke strategie vooral bij herhaalde ernstige mishandeling: wanneer het kind de inhouden van de geest van zijn verzorgers daarbij in zich op zou nemen, zou het geconfronteerd worden met gedachten, gevoelens en bedoelingen die al te bedreigend en vijandig zijn. Het kind kan in dergelijke gevallen defensief het vermogen afremmen om te denken over de mentale toestanden van anderen. Deze defensieve verstoring van het vermogen om gevoelens en gedachten in zichzelf en anderen voor te stellen wordt dan een algemene strategie in daaropvolgende intense relaties (Fonagy, 1989; Fonagy, 1991; Fonagy & Target, 1995). Gomperts (2000) noemt dit proces, en de ontwikkelingsdefecten die daarvan het gevolg zijn, ‘dysmentalisatie’. Hij omschrijft het als een drastische zelfbeschermingsmaatregel in reactie op ‘de overspoelende en onverdraaglijke angst die een extreem onvoorspelbare, vijandige, wrede, verwaarlozende buitenwereld teweeg kan brengen’ (p. 203). Op korte termijn zijn deze zelfbeschermingsmaatregelen functioneel en adaptief, maar op lange termijn hebben zij een uiterst negatieve invloed op de persoonlijkheidsontwikkeling. In veel gevallen beperken zij het vermogen van deze kinderen om later in hun leven hun misbruikervaringen te verwerken en zij verminderen ook de kans dat zulke kinderen intieme relaties aangaan met begrijpende en reflecterende anderen. Als kinderen mishandeld worden, maar daarnaast ook toegang hebben tot een betekenisvolle hechtingsrelatie die hun toelaat een mentaliserend vermogen te ontwikkelen, dan zullen zij in staat zijn om deze ervaringen te verwerken met behulp van hun mentaliserende vermogen. Ze zullen dan geen ernstige persoonlijkheidsstoornis ontwikkelen, al is er wel een verhoogd risico op een As-I-stoornis.
Er zijn hier veel gelijkenissen met Bions concept van de attacks on linking (Bion, 1959). Hij beschrijft met deze termen de ‘aanvallen’ van de patiënt op zijn vermogen om te denken over emotionele realiteiten, waardoor deze achterblijft in een wereld die bevolkt wordt door als levenloos (inanimate, mindless) ervaren objecten (in Fonagy, Moran & Target, 1993). Hier is niet enkel sprake van een splitsing van affect en voorstellingen, maar van een inhibitie van het vermogen om te denken over denken en om te denken over relaties (Muir, 1995).
Evidentie voor de theorie
| 1. |
de hechtingsstatus van deze patiënten;
|
| 2. |
de incidentie van misbruik en mishandeling in de voorgeschiedenis van deze patiënten;
|
| 3. |
hun reflectieve functioneren of mentaliseringsvermogen.
|
De borderlinepatiënten in dit onderzoek onderscheidden zich van de andere patiënten door een hogere incidentie van trauma in de voorgeschiedenis, een significant hogere mate van hechtingsclassificaties van onverwerkt trauma en een laag mentaliseringsvermogen. Ook in andere diagnostische categorieën waren er veel patiënten met een traumatische voorgeschiedenis, maar de combinatie van een traumatische voorgeschiedenis met een laag mentaliseringsvermogen was kenmerkend voor de borderlinegroep. Zo werd de hypothese ondersteund dat mensen met ernstige mishandeling in de kindertijd, die op deze negatieve ervaringen reageren met een defensieve afremming van hun vermogen om te denken in mentale termen, deze trauma's minder goed kunnen verwerken en waarschijnlijk borderlinepathologie zullen ontwikkelen (zie ook Nicolai, 2001b).
Dit onderzoek opent naar mijn mening nieuwe perspectieven, omdat hier een andere onderzoeksopzet gebruikt wordt dan in de meeste onderzoeken naar de verbinding tussen traumatische antecedenten en de borderlineproblematiek. In de meeste studies op dit gebied staan de aard, de variëteit en de intensiteit van de traumatische levenservaringen centraal. Hier wordt meer in het bijzonder onderzoek verricht naar de interactie tussen de aanwezigheid van trauma en het falen van bepaalde fundamentele ontwikkelingsprocessen, in hun verband met specifieke persoonlijkheidsproblematiek.
De verklarende kracht van de theorie
Minstens even relevant is de verklarende kracht van deze theorie om enkele van de opvallendste kenmerken van de borderlinepatiënt alsook de aard van de therapeutische interactie met borderlinepatiënten te kunnen begrijpen (Fonagy, 1991; 1995a; Fonagy en anderen, 1994; Fonagy en anderen, 2000). Zo kunnen bijvoorbeeld de in de psychotherapie vaak opgemerkte anomalieën in het taalgebruik van borderlinepatiënten vanuit deze theorie worden verklaard. Deze patiënten ervaren moeilijkheden bij het communiceren van hun emotionele ervaringen of van subtiele verschillen tussen emotionele ervaringen. Ook vinden therapeuten het vaak moeilijk om de associaties van borderlinepatiënten te volgen. Deze verschijnselen kunnen worden gezien als gevolg van stoornissen in de taalfuncties die gebaseerd zijn op het vermogen om mentale processen te representeren en als uitdrukking van een zwakke representatie van de mentale toestand van de ander: de patiënt is niet in staat om rekening te houden met de mentale toestand van de toehoorder.
Het instabiele zelfgevoel en de identiteitsdiffusie van deze patiënten kunnen het gevolg zijn van hun onvermogen om hun eigen gevoelens, overtuigingen en verlangens zo te representeren dat een kerngevoel van zichzelf ontstaat als een coherent functionerende mentale entiteit. Het gebrekkige mentaliseringsvermogen leidt onvermijdelijk tot angst voor desintegratie.
Een geïnhibeerd mentaliseringsvermogen zal interfereren met objectconstantheid, het vermogen om een beeld van de ander vast te houden in diens afwezigheid. De patiënt is niet in staat het gedrag van de ander te voorspellen en te begrijpen op basis van zijn werkmodel van diens innerlijke wereld. Het mentale beeld van het object blijft op het onmiddellijke, contextafhankelijke niveau van primaire representaties. Objecten worden pas als ‘geheel’ ervaren met behulp van de mentale processen die een betekenis geven aan hun gedrag. Als men niet reflecteert op innerlijke toestanden zal de mentale voorstelling die men van het object heeft per definitie partieel zijn, verbonden aan een specifieke situatie.
Dit houdt onmiddellijk verband met een ander kenmerk van de borderlinepatiënt: diens totale afhankelijkheid van de therapeut. Deze kan het gevolg zijn van het onvermogen van de patiënt om een voorstelling van de ander als denkend wezen vast te houden. Als het mentaliserende vermogen van de therapeut door de patiënt wordt gebruikt om de eigen identiteit te ondersteunen en te behouden, zal de patiënt absoluut afhankelijk zijn van de therapeut voor de instandhouding van een relatief stabiele zelfrepresentatie. De hechting aan de therapeut zal daarom een ‘verslaafde’ kwaliteit krijgen: de patiënt is afhankelijk van de fysieke aanwezigheid van de therapeut om in staat te zijn hem in zijn geest te houden als een mentaliserend object.
De interne en externe objectrelaties van deze patiënten worden sterk beperkt door hun onvermogen om anderen te beschouwen als denkend, voelend en verlangend, dat wil zeggen als volledig menselijk. In intense relaties laat hun zwakke mentaliserende functie hen snel in de steek. Zij regrediëren naar vroegere ontwikkelingsstadia van mentale voorstellingen, waardoor zij niet meer in staat zijn hun eigen mentale voorstellingen te onderscheiden van die van anderen en deze beide van de realiteit. Dit zorgt ervoor dat de patiënt als het ware geterroriseerd raakt door zijn eigen mentale voorstellingen over de ander, die ervaren worden in de ander, vooral zijn agressieve voorstellingen en impulsen.
Er is bij borderlinepatiënten vaak een opvallend gebrek aan bezorgdheid over de impact van het eigen gedrag op anderen, die zich kan manifesteren in geweld, wreedheid of meedogenloos gedrag. Een belangrijke tegenkracht tegen interpersoonlijke agressie is bij hen afwezig. Door de afwezigheid van een innerlijke representatie van mentale toestanden is het vermogen tot identificatie met de ander ernstig beperkt, waardoor er ook geen meegevoel met of bezorgdheid om de ander bestaat (zie ook Gomperts, 2000). Het agressieve gedrag is in deze gevallen vaak ‘ondoordacht’; Fonagy en zijn collega's spreken in dit verband van mindless agression.
Opvallend is hoeveel acties van borderlinepatiënten gericht zijn op het lichaam. Ook dit kan in verband worden gebracht met het falen van de mentalisering. Het gebrekkige vermogen om te denken over mentale toestanden dwingt hen er als het ware toe om gedachten, overtuigingen, gevoelens en verlangens te hanteren in het fysieke domein. Het lichaam neemt als het ware de containingfunctie van mentale processen over en wordt het voertuig waarlangs gedachten, gevoelens en wensen worden uitgedrukt.
De impulsiviteit van borderlinepatiënten kan te wijten zijn aan hun gebrekkig bewustzijn van de eigen emotionele toestanden, dat samenhangt met de afwezigheid van symbolische representaties van emoties. Borderlinepatiënten bevinden zich vaak in een toestand van emotionele arousal die zij niet kunnen beheersen, aangezien mentalisering een essentiële component is van affectregulatie. De impulsiviteit kan ook worden toegeschreven aan de dominantie van fysieke actiegerichte strategieën die voorafgaan aan het mentaliseringsvermogen. Slechts wanneer gedrag wordt beleefd als bepaald door gevoelens, overtuigingen en verlangens kan men overwegen het gedrag van een ander te beïnvloeden door diens geestestoestand te veranderen. In een niet-mentaliserende geestestoestand kan men een andere persoon enkel beïnvloeden door fysieke actie.
Er is een gebrekkige integratie van intentie en gedrag doordat het besef ontbreekt dat gedachten, gevoelens en verlangens richting geven aan de acties van een persoon. Van daaruit ‘ont-eigenen’ deze patiënten vaak hun gedrag en voelen zij zich er weinig verantwoordelijk voor. Ook dit neemt een belangrijke remming weg voor destructief gedrag jegens zichzelf of anderen.
In de overdracht van deze patiënten ontbreekt doorgaans de voor de effectieve werking van de psychotherapie noodzakelijke ‘alsof-kwaliteit’. De projectie van de innerlijke wereld op de therapeut is voor de patiënt ‘realiteit’. Psychotherapie vereist dat therapeut en patiënt dubbele realiteiten kunnen hanteren, dat wil zeggen: een gevoel of een overtuiging vast kunnen houden terwijl zij tegelijkertijd weten dat het gevoel of de overtuiging niet geheel reëel is, zoals dat nodig is voor fantasiespel. De afwezigheid van het vermogen tot mentalisering leidt tot de neiging de overdracht ‘uit te ageren’, omdat de patiënt moeilijk in staat is om mentale voorstellingen los te koppelen van de realiteit.
Een andere ervaring die deze patiënten gemeenschappelijk hebben, zijn de gevoelens van leegheid die hun leven doordringen. Deze ervaring van innerlijke leegheid is een direct gevolg van de afwezigheid van mentale representaties en van de oppervlakkigheid waarmee andere mensen en relaties worden ervaren. Het ontbreken van mentalisering zorgt voor een diep gevoel van isolement. Om de ervaring te hebben echt in relatie te staan tot iemand anders moet die andere persoon beleefd worden als iemand met een eigen geest, een eigen innerlijk leven; om een continuïteit te ervaren tussen verleden en heden moeten mentale toestanden voor de verbinding zorgen. Leegheid en, in extreme gevallen, dissociatie zijn de beste beschrijvingen die deze personen kunnen geven van de afwezigheid van betekenis, die het falen van mentalisering met zich meebrengt.
Om te besluiten wil ik kort aangeven welke aanknopingspunten deze theorie biedt voor de psychotherapeutische behandeling van deze patiënten. Ook hier is het mogelijk om te vertrekken vanuit een citaat van Winnicott: ‘Psychotherapie is niet: slimme en juiste interpretaties geven (...). Het is een complexe afgeleide van het aanbieden van het gezicht dat reflecteert wat er te zien is’ (Winnicott, 1967, p. 32). Therapeuten moeten bij deze patiënten meer doen dan interpreteren, zij moeten ‘ontwikkelingshulp’ bieden (Fonagy, 1995b). Het mentaliseringsvermogen ontwikkelt zich oorspronkelijk in de context van een veilige hechtingsrelatie en het wordt afgeremd in de context van traumatische ervaringen binnen deze hechtingsrelatie. Om dit vermogen terug op gang te brengen moet een hechtingsrelatie gevormd worden waarin de patiënt zich veilig genoeg voelt om te reflecteren over mentale toestanden in zichzelf en in de therapeut. Therapeuten proberen doorgaans patiënten te helpen om gedachten en gevoelens te onderzoeken en te veranderen. Nog essentiëler bij deze patiënten is dat zij een relatie krijgen aangeboden die hen in staat stelt om te denken en te voelen. Dit is de grondslag voor alle verdere verandering (Allen, 2001). Met andere woorden: psychotherapie heeft in de eerste plaats tot doel een niet tot verdere ontwikkeling gekomen vermogen tot mentalisering te ‘revitaliseren’.
Dit impliceert dat voor deze patiënten een wijziging nodig is van de traditionele psychoanalytische techniek. In plaats van inzicht na te streven wordt een op het eerste gezicht minder ambitieus doel gesteld: herstel van de reflectieve functie van de patiënt. Voor interpretaties in de klassieke betekenis is, zeker in de eerste fasen van de therapie, in de behandeling geen plaats. Duiding en bespreking van verlangen, afweer en angst kan slechts effectief werkzaam zijn bij patiënten die hun eigen gevoelens, wensen en gedachten ervaren als beelden of representaties (Nicolai, 2001b). De therapeut moet zich er dus aanvankelijk toe beperken de van moment tot moment veranderende mentale toestand van de patiënt te verhelderen. Bevordering van het mentaliseringsvermogen van de patiënt houdt in dat de therapeut op consistente wijze de mentale toestanden in de patiënt en in de therapeut expliciteert. De therapeut moedigt de patiënt aan om te denken over diens innerlijke geestestoestand en over diens impact op de geestestoestand en het gedrag van de therapeut. De gebeurtenissen die bepaalde gevoelens teweegbrengen, worden geëxploreerd, kleine veranderingen in mentale toestanden van de patiënt worden verhelderd, de verschillen tussen de manier waarop patiënt en therapeut dezelfde gebeurtenissen waarnemen, worden belicht en de intrinsieke relatie tussen gevoel en handelen wordt tot bewustzijn gebracht (Fonagy & Target, 2000). Interpretaties worden beperkt tot pogingen om de affecten van de patiënt een plaats te geven binnen een causale keten van mentale ervaringen.
Het therapeutische werk vindt strikt plaats in de therapeut-patiëntrelatie en is gericht op de mentale toestanden van de patiënt en van de therapeut. Dit lijkt een voor de therapeut paradoxale en onmogelijke uitdaging. Opdat de patiënt zijn verleden zou kunnen verwerken en betekenisvolle nieuwe relaties zou kunnen aangaan, om een nieuw ‘innerlijk werkmodel’ van hechtingsrelaties te ontwikkelen, moet er iets gebeuren waar hij zich met alle macht zal tegen verzetten: de ontwikkeling van een mentaliserend vermogen door middel van het onderzoeken van de voorstellingen van de therapeut over de patiënt. Al het belangrijke werk zal dus in de overdracht moeten gebeuren, terwijl deze voor de patiënt juist datgene representeert wat hij het meest vreest, vanwege de verschrikkelijke realiteit die het denken over de gedachten, gevoelens en verlangens van een ander voor hem inhoudt. Maar de ervaring van een nabij contact met een andere persoon die in staat is om deze kwellingen van de patiënt te begrijpen kan zorgen voor de ‘veilige basis’ die nodig is opdat de patiënt uiteindelijk ‘zichzelf als een voelend en denkend wezen kan vinden in de geest van de therapeut’ en opdat dit beeld een geïntegreerd deel van zijn zelfgevoel wordt (Fonagy en anderen, 2000).
Borderlinepatiënten maken het ons niet gemakkelijk om hen te helpen. Een beter begrip van hun en onze ervaringen in dit proces maakt het mogelijk om deze uitdaging aan te gaan.
Literatuur
The missing link between trauma and borderline personality. An attachment theory approach.