Voordat deze vraag wordt beantwoord, ga ik kort in op de kwestie van de evidentie. Recente ontwikkelingen in de geestelijke gezondheidszorg hebben geleid tot een toenemende vraag naar empirische ondersteuning van de geboden behandelingen. Het debat over de criteria van wat verstaan mag worden onder evidentie heeft in het afgelopen decennium geleid tot steeds stringentere standaarden en procedures. Recent stelden Chambless en Hollon (1998) bijvoorbeeld een revisie voor van de in 1995 geformuleerde criteria van de American Psychological Association voor empirisch gevalideerde psychologische behandelingen. Als alternatief presenteren ze de term empirically supported treatment als aanduiding van behandelingen die werkzaam blijken te zijn in gecontroleerd onderzoek met een duidelijk gespecificeerde populatie. De beste manier om therapeutische werkzaamheid aan te tonen is volgens hen: gerandomiseerde klinische trials met goed gedefinieerde populaties en zorgvuldig gecontroleerde en methodologisch verantwoorde single case-experimenten. Ze benadrukken verder het belang van een behandelprotocol, met zorgvuldig gedefinieerde en gespecificeerde procedures. Een empirisch onderbouwde behandeling kan volgens hen drie kwalificaties krijgen: ‘mogelijk werkzaam’ (bijvoorbeeld als de evidentie berust op slechts één onderzoek of één onderzoeksteam), ‘werkzaam’ en ‘werkzaam en specifiek’. Een vereiste is dat de behandeling superieur is ten opzichte van een géén-behandelingcontrolegroep, een placebogroep of een groep die een alternatieve behandeling heeft ontvangen. Om de evidentie te vergroten, tot en met de kwalificatie ‘werkzaam en specifiek’, is replicatie van het onderzoek door onafhankelijke onderzoekers noodzakelijk. In hun aanbevelingen hebben Chambless en Hollon ook opgenomen dat de steekproef in elke modaliteit ten minste uit 25 tot 30 personen moet bestaan voor voldoende onderscheidingsvermogen (of power: dit is de waarde waarmee men aangeeft dat de nulhypothese terecht is verworpen).

De laatste jaren is de praktijk van de systematische literatuuroverzichten sterk verbeterd en zijn de daarop gebaseerde niveaus van wetenschappelijke bewijsvoering duidelijk gemarkeerd. Een centrale rol hierbij speelt deCochrane collaboration, een samenwerkingsverband dat de methodiek van systematische literatuuroverzichten en meta-analyses heeft gestandaardiseerd (zie Clarke & Oxman, 2001). Deze organisatie heeft ook diverse niveaus van bewijsvoering onderscheiden. Bewijs afgeleid uit een systematisch literatuuroverzicht van alle relevante gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoekingen staat daarbij aan de top. De opinie van gerespecteerde autoriteiten op basis van klinische ervaring, beschrijvende studies of verslagen van werkgroepen van deskundigen komen op de onderste plaats.

We definiëren groepspsychotherapie als een bijeenkomst van twee of meer mensen met het oogmerk om onder leiding of begeleiding van een of twee therapeuten een gemeenschappelijk therapeutisch doel te bereiken. In groepspsychotherapie wordt gewerkt vanuit bepaalde theorieën en daarop gebaseerde technieken. De inhoud en de focus van groepsbehandelingen verschillen soms aanzienlijk. In sommige groepspsychotherapieën wordt de groep zelf en het proces dat daarin ontstaat centraal gesteld als middel om het gestelde doel te kunnen bereiken. Binnen het spectrum van korte groepspsychotherapieën vallen zowel de procesgeoriënteerde als de directievere benaderingen. Groepspsychotherapie verschilt van gezinstherapie doordat de therapeut open of gesloten groepen samenstelt van mensen die elkaar voorheen niet kenden.

In handboeken voor groepspsychotherapie (bijvoorbeeld Berk, Bolten, El Boushy, Gans, Hoijtink & Te Lintelo, 1993-2001) worden diverse aanbevelingen gedaan voor de opzet en uitvoering van groepspsychotherapie. Verder vindt men er – meestal vooral op klinische ervaringen gebaseerde – suggesties over de curatieve factoren die in groepen werkzaam zijn. Daarbij gaat het om mechanismen die werkzaam zijn in alle therapieën (gemeenschappelijke en non-specifieke factoren), mechanismen die specifiek werkzaam zijn in groepspsychotherapieën en mechanismen die werkzaam zijn voor specifieke groepen of voor specifieke groepsleden (differentiërende factoren) (zie Toseland & Siporin, 1986; Colijn, Hoencamp, Snijders, Van der Spek & Duivenvoorden, 1991).

Een veel geciteerde lijst van therapeutische factoren geeft Yalom in zijn boek Theory and practice of group psychotherapy (1995). Hij identificeerde elf factoren die kunnen verklaren waarom groepspsychotherapie werkt: groepscohesie, interpersoonlijk leren, ontwikkeling van sociale vaardigheden, catharsis, altruïsme, universaliteit, imitatie van gedrag, correctieve herbeleving van de primaire familiegroep, aandragen van informatie, opwekken en behouden van hoop en existentiële factoren. Door anderen is deze lijst geamendeerd (zie onder meer Crouch, Bloch & Wanlass, 1994).

Naar het bestaan en de werkzaamheid van deze en andere therapeutische factoren in groepspsychotherapie zijn diverse studies gedaan. Deze onderzoeken hanteerden verschillende methoden en leverden soms weinig verrassende resultaten op. Een probleem met het concept van de therapeutische factoren is dat ze onderling moeilijk met elkaar te vergelijken zijn. Verder overlappen ze elkaar waardoor het moeilijk is een gebeurtenis toe te schrijven aan een specifieke factor. Tot slot verschilt het perspectief van de patiënten van dat van de therapeuten: de eersten zijn meer geneigd de aandacht te richten op cognitieve en affectieve factoren, terwijl de therapeuten meer gericht zijn op gedragsaspecten (Crouch en anderen, 1994). De gehanteerde begrippen vereisen nadere definitie. Er moeten nieuwe theoretische modellen worden ontwikkeld waaruit te onderzoeken hypothesen kunnen worden afgeleid. De experimentele variabelen moeten nader gespecificeerd worden om replicatieonderzoek te vergemakkelijken en er dienen valide en betrouwbare maten voor de beoordeling van de onderzoeksresultaten ontwikkeld te worden (Crouch en anderen, 1994).

Recentelijk heeft Dierick (2000) een interessant promotieonderzoek afgesloten over therapeutische factoren in groepspsychotherapie en groeigroepen (zie ook Dierick, 2001). Hij vertrok vanuit de vaststelling van Crouch en anderen (1994) dat er nog geen eenduidigheid is over wat onder ‘therapeutische factoren’ moet worden verstaan en welke factoren kunnen worden geïdentificeerd. Ze zijn volgens Dierick tot nu toe te grof onderzocht en te weinig open bevraagd. Er is niet echt kennis ontwikkeld en de discussie is gedomineerd door het werk van Yalom en daarop gebaseerde varianten. Dierick heeft zichzelf tot taak gesteld een vernieuwende bijdrage te leveren. Uit de onderzoeksliteratuur blijkt naar zijn mening, naast een gebrek aan begripsvaliditeit en eenduidigheid van de therapeutische factoren, ook een gebrek aan rangordening om het relatieve belang van de therapeutische factoren te meten. Verder is de invloed van de groep waaraan men deelneemt als onafhankelijke variabele weinig of niet systematisch bestudeerd, terwijl uit de literatuur juist blijkt dat de invloed van de specifieke groep (bijvoorbeeld ambulante of klinische groepspsychotherapie) zeer groot moet zijn.

Dierick heeft in zijn promotieonderzoek deelnemers aan verschillende typen groeps(psycho)therapieën (N = 602) bevraagd. Op grond van de perceptie van de cliënten heeft hij een empirisch gefundeerde visie ontwikkeld op de structuur van de therapeutische factoren. Uit zijn analyse kwamen 28 clusters van ‘basisfactoren’ naar voren die de ervaringen van de cliënten structureerden. Op een hoger abstractieniveau bleken deze basisfactoren samen te hangen met zeven ‘hoofdfactoren’ en twee ‘dimensies’. De twee dimensies noemt hij relationeel klimaat en psychologisch werk. De relevantie van deze twee dimensies is dat ze aansluiten bij de traditie van het therapieonderzoek, waarin vaak het onderscheid wordt gemaakt tussen relationele en taakgerichte aspecten. De hoofdfactoren zijn: groepscohesie, observationele ervaringen, interactionele bevestiging, cathartische zelfexpressie, zelfinzicht en vooruitgang, interactionele ervaringen en directieven. De rangorde van deze factoren, in termen van hun toepasselijkheid, blijkt evenwel afhankelijk te zijn van de specifieke groep alsook van het type groepspsychotherapie. Het specifieke kenmerk van de groep is gerelateerd aan relationele aspecten. Het type groep heeft vooral betrekking op taakgerichte aspecten. Van de therapeutische oriëntatie blijkt veel minder invloed uit te gaan, afgezien van de mate waarin de cliënten directieven ervaren. De fase waarin de groep verkeert, blijkt niet van grote invloed te zijn op de mate waarin therapeutische factoren van toepassing zijn.

In de afgelopen decennia heeft zich een trend voorgedaan naar kortere therapievormen, ook voor de groepsvariant daarvan. Voor het welslagen van een kortdurende groepsbehandeling is een minimum aan tijd nodig; de duur beslaat meestal een periode van drie tot zes maanden. Volgens Garvin, Reid en Epstein (1976) vindt de meeste verandering van de patiënt ook plaats in een korte tijd: twee tot drie maanden. Daarom kan een kortdurende therapie succesvol zijn in het bevorderen van verandering. Van belang is dan wel dat de therapie doelgericht en gestructureerd is, directieve kenmerken vertoont en er gebruik wordt gemaakt van indringende therapeutische technieken.

De focus van een kortdurende therapie is mede afhankelijk van het model van waaruit de therapeut werkt. Verder is het van belang zich te realiseren dat juist in de context van een gestructureerde en sterk directieve cognitieve gedragsbenadering, die meer educatief dan therapeutisch is, terdege rekening wordt gehouden met het groepsproces (openingszitting, vervolgzittingen en afsluiting). Op basis van klinische consensus kunnen de voorbereiding, de selectie en de verwachtingen van de groepsleden als belangrijke aspecten worden geïdentificeerd, die vooral voor het gebruik van kortdurende groepsbehandelingen in een ambulante setting belangrijk zijn. De frequentie van de groepsbehandeling is in het algemeen niet hoger dan twee zittingen per week en zes tot twaalf zittingen in totaal. De duur van de zittingen is anderhalf tot twee uur. Als het groepsproces in de methodiek centraal staat, moeten de deelnemers voldoende tijd hebben om hun rol in de groep te kunnen bepalen en daarmee ervaring op te doen. Verder dient de groep voldoende tijd te hebben om zijn identiteit te bepalen, cohesie te ontwikkelen en een plek te worden die de deelnemers de veiligheid biedt waarin ze tot zichzelf kunnen komen.

Deze richtlijnen zorgen er naar zijn mening voor dat de therapeut een structuur tot zijn beschikking krijgt die duidelijkheid verschaft over de afsluiting van de therapie. Kortdurende groepspsychotherapieën zijn over het algemeen van een ‘gesloten’ karakter. MacKenzie ziet als een belangrijk nadeel van open groepen dat bij elke wisseling van de groepssamenstelling de groep opnieuw over de relaties moet ‘onderhandelen’ en dat groepstaken die normaal gesproken aan het begin van het groepsproces aan de orde komen opnieuw op de agenda komen te staan.

Het gaat bij kortdurende groepspsychotherapie dus om groepsbehandeling waarvan de korte duur uitdrukkelijk gepland is. De lengte als zodanig is niet zozeer het criterium, wél de aanwezigheid van de notie dat de voor de behandeling beschikbare tijd beperkt is. Belangrijke behandelingsaspecten van kortdurende groepspsychotherapie zijn: de voorbereiding, de focus van de groep (nauw omlijnd) en de groepssamenstelling (hoge mate van homogeniteit, zie onder). Andere belangrijke aspecten zijn: groepscohesie, de leidinggevende rol van de therapeut en de oriëntatie op de tijd (Budman, Simeone, Reilly & Demby, 1994).

Budman en anderen (1988) stelden in hun clinical trial vast dat de patiënten een duidelijke voorkeur hadden voor de individuele behandelvorm. Veel patiënten zagen af van deelname aan een behandeling als ze werden toegewezen aan een groepsbehandeling. Individueel behandelde patiënten gaven aan meer baat bij hun behandeling te hebben gehad dan ze van een groepsbehandeling zouden verwachten. Na behandeling legden zij een verband tussen hun verbeterde toestand en de ontvangen (individuele) behandeling, ook al was het effect van een groepsbehandeling, op basis van enkele metingen, even groot. Een en ander impliceert dat de voorkeur voor kortdurende groepsbenaderingen vooral ingegeven wordt door institutionele overwegingen (lagere kosten).

Johnson en Thorn (1989) geven een iets positiever beeld van de evaluatie door deelnemers aan groepsbehandelingen. Niet één deelnemer aan een behandelmodaliteit in hun kleine studie had zich negatief geuit over de toewijzing. De groepsdeelnemers rapporteerden als positief dat zij de kans hadden om hun ervaringen met anderen te delen. De groepsbehandeling was een medium om gedachten en gevoelens te uiten over hun lijden, over eerdere behandelingen én over hun vooruitgang in de groep. Interessant is verder de eerder aangehaalde studie naar de behandeling van obesitas: het lukte de onderzoekers niet het effect van de behandeling te relateren aan de voorkeur van de patiënten voor de hen toegewezen (groeps- of individuele) behandeling (Renjilian en anderen, 2001).

Piper en Joyce (1996) repliceerden in hun literatuuroverzicht de bevinding van Budman en anderen (1988) dat patiënten de voorkeur geven aan individuele therapie. Zij stelden voor bij de evaluatie van deze verschillen aandacht te schenken aan criteria die ook bij beslissingen over medicatie van toepassing zijn, zoals: het gemak van toediening voor de patiënt, bijwerkingen voor de patiënt, het gemak van toediening en bijwerkingen voor de therapeut, training en ervaring, organisatorische mogelijkheden en onmogelijkheden.

De studies naar het differentiële effect van groeps- versus individuele therapie hebben betrekking op gemiddelde uitkomsten. Om meer houvast te vinden voor een goede indicatiestelling is het belangrijk meer te weten over de afwijkingen van het gemiddelde (variantie). Onder behandelaren is de algemeen heersende mening dat de matchingvan patiënten en het type psychologische behandelingen belangrijk en zinvol is. Zo concludeerden Piper en Joyce (1996) uit de gemiddelde voorkeur voor individuele behandeling dat een optimale matching van groot belang is. Systematische literatuuroverzichten wijzen immers slechts op gemiddelde resultaten en sluiten individuele verschillen niet uit. Helaas is er weinig onderzoek gedaan dat therapeuten een voldoende empirische basis verschaft bij hun beslissingen. Het aantal vergelijkende effectstudies (individueel versus groep) is hiervoor te beperkt en bovendien worden in het onderzoek de patiëntkarakteristieken vaak niet of onvoldoende meegenomen.

Eerder stelde Piper (1994), op basis van 23 interactieonderzoekingen, vast dat de volgende patiëntkarakteristieken een voorspellende waarde hebben: interne locus of control, psychologische belangstelling, motivatie, sociale competentie, learned helpfulness (het vermogen om onafhankelijk van de hulp van anderen interne hulpbronnen te gebruiken om dagelijkse taken uit te voeren), egosterkte, copingstijl en defensieve stijl. De belangrijkste variabelen waarin groepspsychotherapieën van elkaar verschillen, waren volgens deze studie: mate van directiviteit, oriëntatie op inzicht, structuur, cognitieve en gedragsmatige oriëntatie en focus op groepsinteractie. Maar ook al is het bewijs voor een gedifferentieerde invloed van de persoonlijke karakteristieken op de verschillende vormen van groepspsychotherapie zeer sterk, het blijft vooralsnog onduidelijk wat dit impliceert voor de keuze voor een individuele of groepsbehandeling (Piper & Joyce, 1996).

Recente studies waarin de mogelijkheid van matching van patiënten met therapievormen werd onderzocht, laten vooralsnog teleurstellende resultaten zien. Vermaard is in dit verband het kostenverslindende onderzoek naar het effect van matching in de alcoholhulpverlening (Project MATCH Research Group, 1997). Het lukte de onderzoekers niet het nut van dergelijke matching aan te tonen op basis van de karakteristieken van de patiënten.

Matching kan vooral ook gezien worden als de opgave om te zorgen voor een goede samenstelling van de groep. Op grond van vooral gesystematiseerde praktijkervaringen zijn criteria opgesteld die clinici houvast geven bij de indicatiestelling van patiënten voor geplande groepen (Driessen, 2000). Het aantal variabelen dat hierbij een rol speelt, is waarschijnlijk zo groot dat het heel moeilijk zal zijn dit soort praktijkregels van een stevig empirisch fundament te voorzien.

Een aspect van de matching is de kwestie van de groepssamenstelling naar geslacht en etniciteit. In de klinische praktijk is er consensus over dat een heterogene groep, in het bijzonder als daarin mensen met uiteenlopende diagnoses bijeengebracht worden, in veel opzichten complexer is. Een homogeen samengestelde groep biedt het voordeel dat er eerder sprake is van cohesie en veiligheid voor de deelnemers. Dit is vooral van belang als de groep van korte duur is: homogene groepen hebben de voorkeur bij een kortdurende behandeling. Het onderlinge contact in een groep met mensen die hetzelfde hebben meegemaakt, van hetzelfde geslacht zijn, dezelfde seksuele voorkeur hebben en uit dezelfde cultuur afkomstig zijn, werkt gunstig. In de verslavingszorg houden homogene groepen overigens het risico in dat de groep geneigd is de aandacht te richten op het gezamenlijke verleden – wat gebruik van middelen betreft – in plaats van de gezamenlijke aandacht te richten op herstel.

Groepen worden in het algemeen door mannen gedomineerd. Ze reflecteren (ongeacht hun samenstelling) de traditionele mannelijke stijl van interacteren. In hoeverre vrouwen mede daardoor beter aan geslachtshomogene dan wel aan gemengde groepen kunnen deelnemen, is echter nog niet op grond van vergelijkende studies vastgesteld. Hier komt bij dat het in de praktijk van alledag voor instellingen vaak lastig is om een uitsluitend uit vrouwen samengestelde groep te vormen.

Naast de werkzaamheid en effectiviteit in de klinische praktijk is de kosteneffectiviteit een veel besproken aandachtspunt in de literatuur over (kortdurende) groepsbehandelingen. Vanuit het oogpunt van de kosten zijn groepsbehandelingen duidelijk te verkiezen. Tijdens een zitting die slechts iets langer duurt dan die van een individuele behandeling kunnen acht tottwaalf patiënten behandeld worden met min of meer vergelijkbaar resultaat.

Piper en Joyce (1996) stellen dat – uitgaande van een gemiddeld aantal patiënten van 7,5 in een groep van 12 zittingen van 90 minuten – de gemiddelde tijdsinvestering per deelnemer 2,4 uur bedraagt. Een individuele therapie van 12 zittingen van telkens 45 minuten betekent 9 uur per patiënt, dat is vier keer zo veel als in de groepsvariant. Dat wil daarom nog niet zeggen dat groepen viermaal zo goedkoop zijn, want de voorbereidings- en evaluatietijd nemen per zitting meer tijd in beslag. Groepspsychotherapieën worden bovendien vaak door twee in plaats van één therapeut geleid. Als voorbeeld geldt hier de berekening van de kosten van een groepspsychotherapie in de verslavingszorg door Sobell en Sobell (1998): in termen van kosten realiseerde de groepsbenadering een besparing van 42 procent ten opzichte van de individuele behandeling (zie ook Marques & Formigoni, 2001). Een bijkomende bevinding was dat het aantal afzeggingen bij de individuele deelnemers acht keer hoger lag dan bij de groepsdeelnemers.

Geen van deze conclusies is echter gebaseerd op systematische literatuuroverzichten van gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoekingen.