, Bea Tiemens, Annemiek van Straten Giel HutschemaekersOver de noodzakelijke duur van psychotherapeutische behandelingen wordt nogal verschillend geoordeeld. Volgens Lowry en Ross (1997) lopen de schattingen van leden van de American Psychiatric Association over de noodzakelijke duur van behandelingen uiteen van 11 à 16 zittingen voor arbeidsgerelateerde problematiek tot 79 à 104 zittingen voor persoonlijkheidsstoornissen en schizofrenie. De geschatte duur is volgens de respondenten in het onderzoek van Lowry en Ross sterk afhankelijk van het type en de ernst van de klacht, weergegeven in termen van een classificatie volgens de DSM-III-R. Deze schattingen zijn moeilijk in overeenstemming te brengen met de bevindingen van Boyhan (1998). Volgens haar onderzoek blijkt meer dan 50% van de patiënten die in Community Mental Health Centers in Australië voor een breed scala aan klachten een behandeling van slechts één zitting hadden ondergaan enigszins tot zeer tevreden over het resultaat.
Op basis van omvattender literatuur hierover (Orlinsky & Howard, 1986; Lambert & Bergin, 1994; Koss & Shiang, 1994) worden factoren als de ernst van de klacht, de bestaansduur ervan en de tijd die iemand moet wachten voordat de behandeling begint, gezien als bepalend voor de duur van de behandeling. Ook het type behandeling speelt bij deze beoordeling een rol. Een inzichtgevende behandeling wordt geacht meer tijd te vergen dan een behandeling die zich beperkt tot klachtreductie. Onderzoek naar de noodzakelijke duur van psychotherapie beperkt zich er tot op heden toe een relatie tussen behandelduur en type klacht te zoeken of gemiddelden vast te stellen, bijvoorbeeld de gemiddelde behandelduur van behandelingen in de vrijgevestigde praktijk versus die in instellingen voor geestelijke gezondheidszorg of in poliklinieken (Ten Have, Vollebergh & Hutschemaekers, 1999).
Op basis van het werk in de dagelijkse praktijk ontstond de hypothese dat vier factoren (al dan niet in onderlinge samenhang) van invloed zijn op de duur van een behandeling:
1. Therapeutgebonden factor: structuur en directiviteit
Frank & Frank (1991)onderscheiden twee typen therapeuten: structurerend, directief werkend en openlatend, evocatief werkend. Structurerend, directief werkende therapeuten leiden het gedragsveranderingsproces van binnenuit. Ze formuleren hypotheses over het ontstaan en voortbestaan van de klacht en leggen deze aan de patiënt voor. Ze adviseren over en coachen het veranderingstraject en ze bewaken de voortgang ervan. Evocatief werkende therapeuten zijn erop gericht de voorwaarden te scheppen waaronder de patiënt zelf verbanden gaat ontdekken tussen zijn klacht, in stand houdende factoren en de historische bepaaldheid van de klacht. In een evocatieve therapie is de patiënt zelf verantwoordelijk voor het veranderingstraject en de voortgang ervan.
2. Patiëntgebonden factor: competentie
Het begrip competentie is door ons afgeleid van de begrippen self-efficacy en self-relatedness (Bandura, 1997; Orlinsky & Howard, 1986). Competentie slaat op de mate waarin de patiënt in staat is de geboden werkrelatie aan te gaan en ervan te profiteren. Functies die hierbij van belang zijn, omvatten: het vermogen zich te engageren in een (therapeutische) relatie; het vermogen om met nieuwe inzichten te experimenteren; het vermogen om gebruik te maken van eerdere (succesvolle) ervaringen en van de steun die de omgeving blijkt te kunnen bieden. In abstractere zin gaat het om: reality testing; basic trust en coping. Deze factoren zijn recent door Rijnders, De Jong en Pieters-Korteweg (1999) samengevat als ‘patiëntgebonden indicatiecriteria voor een kortdurende behandeling’. Beyebach, Rodriquez-Morejan, Paluenzola, en Rodriquez-Arias (1996) en Paluenzola (1993) wijzen in dit verband op het vermogen van de patiënt om vanuit een succesvol perspectief naar het eigen functioneren te kijken en een interne locus of control te hervinden.
3. Factoren gerelateerd aan het behandelproces: wachttijd en wisseling van behandelaar
Eveneens van invloed op de duur van een behandeling lijken te zijn variabelen die we samenbrengen onder de noemer ‘factoren van het behandelproces’: de duur van de wachttijd (Boyhan, 1998); het aantal keren dat in de beginfase van de behandeling van onderzoeker/behandelaar wordt gewisseld. Hierover bestaan voorzover wij weten geen onderzoeksgegevens. Wel is het zo dat reductie van de wachttijd een belangrijke speerpunt is in het beleid van de overheid. Uit satisfactieonderzoek (Van der Sande, Van Hoof & Hutschemaekers, 1992) blijkt dat patiënten zelf wachtlijsten en wisselingen aanmerken als negatieve factoren in de therapie.
4. Factoren in relatie tot het milieu van de patiënt: steun en rust
Ten slotte lijken factoren een rol te spelen die een indicatie zijn voor de kwaliteit van de sociale interacties waaraan de patiënt deelneemt. De mate waarin relevante milieus gekenmerkt worden door stabiliteit, veiligheid en rust zijn medebepalend voor het slagen van een behandeling (Becker, Thornicoft, Lees, McCrone, Johnson, Albert & Turner, 1997; Coyne & Downey, 1991). Dat geldt ook voor de mate waarin de omgeving steun kan bieden, hetzij bij het omgaan met moeilijke situaties, hetzij als hulp en stimulans bij het afwikkelen van een veranderingsproces (Harris, Brown & Robinson, 1999a, 1999b).
In dit artikel zal een pilot studygepresenteerd worden waarin is onderzocht of en in hoeverre bovenstaande factoren in de dagelijkse praktijk daadwerkelijk invloed hebben op de duur van een psychotherapeutische behandeling.
Tussen januari en juni 1999 werden 351 personen naar het ASK-Goes 1 verwezen. Van deze 351 personen werden er 82 geïndiceerd voor een kortdurende behandeling (KDB) en 157 voor een andere vorm van ambulante behandeling (psychotherapie; sociaal-psychiatrische behandeling; behandeling volgens een klachtgericht protocol). De overige 112 patiënten vielen in verschillende categorieën die niet in het onderzoek zijn betrokken, zoals: verwezen naar elders (AMW; CAD); met advies terugverwezen naar de huisarts; uitgestelde diagnose; indicatie voor dagbehandeling of klinische behandeling.
Een indicatie ‘KDB’ wordt gesteld aan het eind van het screeningsgesprek als patiënt en therapeut erin zijn geslaagd de klacht te definiëren als ‘enkelvoudig’ (Rijnders, Bakker, De Jonge, Ploegmakers, Van Winckel & Trijsburg, 1996). Als de indicatie ‘KDB’ gesteld wordt, vindt er in principe geen wisseling van behandelaar plaats. Formele criteria voor een enkelvoudige probleemdefinitie zijn gedefinieerd door Rijnders, De Jong en Pieters-Korteweg (1999, hoofdstuk 2): het ontstaan van een gezamenlijke probleemdefinitie; overeenstemming over behandeldoel en behandeltraject; bereidheid tot zelfwerkzaamheid. Voor het onderhavige onderzoek werd at random een steekproef van 100 patiënten getrokken: 50 uit de groep patiënten die geïndiceerd was voor KDB en 50 uit de groep patiënten die geïndiceerd was voor een andere vorm van ambulante behandeling. Van 6 van de 100 personen bleken de gegevens onvolledig, zodat uiteindelijk werd gewerkt met 94 personen (47 in de conditie ‘KDB’ en 47 in de conditie ‘andere behandelingen’). Van al deze 94 patiënten werd het screeningsverslag en de brief aan de huisarts bestudeerd.
Van alle 94 patiënten werd geregistreerd hoe lang de behandeling feitelijk had geduurd. Met de duur van de behandeling worden alle sessies bedoeld, inclusief het aanmeldings- of screeningsgesprek, eventuele adviesgesprekken en absenties. Absenties werden om twee redenen meegerekend. Het gaat om geplande sessies die door de patiënt niet worden benut. Het is slechts zelden mogelijk voor de therapeut om de door absenties ‘vrijgekomen tijd’ te benutten voor andere therapeutische werkzaamheden. Absenties drukken derhalve op de case load van de therapeut. Er is vervolgens voor gekozen om alle behandelingen die 9 of minder sessies hadden geduurd ‘kort’ te noemen en alle behandelingen die 10 of meer sessies hadden geduurd ‘lang’. Volgens Ten Have en anderen (1999) is de gemiddelde behandelduur van ambulante behandelingen in Nederland 18 zittingen bij RIAGG's en op poliklinieken en 24 zittingen bij vrijgevestigde psychotherapeuten. Een maximum van 9 zittingen als criterium voor ‘kort’ leek ons derhalve redelijk. De gegevens zijn verzameld op 1 juli 2000. Op dat moment was van 17 patiënten de behandeling nog niet afgerond. Al deze 17 patiënten vielen qua indicatie onder de conditie ‘andere behandelingen'. Op 1 juli hadden ze alle 17 meer dan 9 sessies geconsumeerd.
|
Therapeutgebonden factor |
|
a. Structuur |
|
Patiëntgebonden factoren |
|
a. Competentie patiënt |
|
b. Diagnose |
|
c. Leeftijd en sekse |
|
Factoren met betrekking tot het behandelproces |
|
a. Wachttijden |
|
b. Wisseling behandelaar |
|
Factor met betrekking tot het milieu van de patiënt |
|
a. Steun/rust/life events |
1. Therapeutgebonden factor
Er waren in totaal 24 therapeuten betrokken bij de behandeling van de 94 patiënten in dit onderzoek. Door 2 van deze 24 therapeuten (de beoordelaars) is de werkwijze van 21 therapeuten gescoord als structurerend en directief of als evocatief en openlatend. Beide beoordelaars kenden de overige therapeuten meer dan 5 jaar.
Directief werkenden zijn gericht op een concreet doel. Ze werken volgens een (door hen geadviseerd) plan, sturen het proces en laten zich niet afleiden door momentane invloeden. Evocatief werkende therapeuten stimuleren de patiënt om zelf te ontdekken wat er aan de hand is. Ze laten zich meer leiden door wat op dit moment door de patiënt belangrijk wordt geacht dan door het afgesproken therapiedoel (Frank & Frank, 1991).
Hoewel er in de praktijk sprake zal zijn van een vloeiende overgang tussen directief en evocatief werd de beoordelaars gevraagd om de therapeuten strikt volgens het onderscheid van Frank en Frank in te delen. Nadeel hiervan is dat de nuance verdwijnt; voordeel is dat de veronderstelde discriminerende kenmerken beter uit de verf komen. Bij het onderscheid is geen rekening gehouden met de theoretische referentiekaders van de therapeuten die werden beoordeeld. Van de 21 therapeuten werden er 12 door beide beoordelaars structurerend genoemd, terwijl 6 van de 21 door beide beoordelaars evocatief werden genoemd. Er was dus overeenstemming over 18 van de 21 therapeuten (86%). De kappa, een maat voor overeenstemming waarbij gecorrigeerd wordt voor toeval, bedraagt 0,69 en is net voldoende. Over 3 therapeuten bestond geen overeenstemming, 1 therapeut was niet beoordeeld en ook de 2 beoordelaars zelf waren nog niet ingedeeld. Met behulp van een derde beoordelaar zijn deze resterende zes therapeuten volgens bovengenoemde criteria ingedeeld. Van de 24 therapeuten werden er uiteindelijk 14 (58%) als structurerend beschouwd.
2. Patiëntgebonden factoren
2a. Competentie van de patiënt: de competentie van de patiënt (competent versus weinig competent) is achteraf beoordeeld op basis van gegevens uit het screeningsverslag en de brief aan de huisarts. De indeling is gebaseerd op het oordeel van drie therapeuten (dezelfden die de therapeuten indeelden in structurerend en evocatief). Per brief werd tussen de drie beoordelaars net zo lang overlegd tot er consensus was bereikt. Bij het oordeel werden de volgende criteria gebruikt: premorbide functioneren; vermogen tot aangaan en in stand houden van functionele (werk/opleiding/verenigingsleven) en persoonlijke relaties; voorbeelden van actueel of vroeger adaptief functioneren.
2b. Diagnose: van alle patiënten is bekeken welke de diagnostische classificatie volgens de DSM-IV was. Bronnen hiervoor waren wederom het screeningsverslag en de brief aan de huisarts.
2c. Leeftijd en sekse: deze twee factoren werden geregistreerd omdat ze mogelijkerwijs samenhangen met de behandelduur.
3. Factoren met betrekking tot het behandelproces
3a. Wachttijden: om een antwoord te krijgen op de vraag of, en de mate waarin, de wachttijd van invloed is op de duur van de behandeling zijn per patiënt vier wachtperioden onderscheiden: wachttijd tussen aanmelding en eerste (screenings)gesprek; wachttijd tussen screeningsgesprek en patiëntenbespreking in het ASK-team; wachttijd tussen patiëntbespreking en tweede gesprek; wachttijd tussen het eerste en tweede gesprek.
3b. Wisseling behandelaar: vanuit de vraag of een wisseling van behandelaars aan het begin van het behandelproces invloed heeft op de duur van de behandeling is per patiënt in kaart gebracht met hoeveel behandelaars hij of zij in de startfase van de behandeling te maken kreeg. Hierbij moet worden vermeld dat de therapeut die een kortdurende behandeling indiceert tijdens de screening de kortdurende behandeling in principe ook zelf uitvoert. Korte behandelingen kennen dan ook weinig wisselingen van therapeut. De indicatie ‘andere behandeling’ leidt tot toewijzing aan een team. In dit team worden de nieuw aangemelde indicaties verdeeld over de beschikbare therapeuten. Meestal houdt dit een wisseling van therapeut in.
4. Factor met betrekking tot het milieu van de patiënt
Om een indruk te krijgen van de mate waarin milieufactoren een rol zouden kunnen spelen bij het ontstaan en voortbestaan van de klachten is in het screeningsverslag en in de brief aan de huisarts gekeken naar opmerkingen die daarvoor een indicatie zouden kunnen zijn. Bij elke patiënt is op grond hiervan een score vastgesteld in termen van rust biedend en steunend milieu of een milieu dat gekenmerkt wordt door onrust en het ontbreken van steun (zie voor de werkwijze 2a.).Wanneer specifieke life events een rol leken te spelen in de formatie van de aanmeldingsklacht werd bij de beoordeling van het milieu uitsluitend gekeken naar de mogelijkheden die de omgeving van de patiënt bood (of niet bood) om op een adaptieve manier met de life events om te gaan.
| a. |
In de eerste plaats is gekeken naar de samenhang van iedere onafhankelijke variabele afzonderlijk met de feitelijke behandelduur.
Deze samenhang is berekend met behulp van logistische regressieanalyses en wordt uitgedrukt in een odds ratio (OR) en een 95% betrouwbaarheidsinterval (BI). De odds ratio geeft de sterkte van de samenhang weer tussen de onderzochte variabele en de feitelijke behandelduur. Bijvoorbeeld: een OR
van 2,0 voor vrouwen wil zeggen dat de kans voor vrouwen op een langdurende behandeling 2,0 keer groter is dan die voor mannen.
Het 95% betrouwbaarheidsinterval geeft met 95% zekerheid aan tussen welke twee waarden de OR daadwerkelijk ligt. Als dit interval
de waarde 1 omvat (bijvoorbeeld BI 0,5-3,5) dan zeggen we dat de OR statistisch niet significant is. Met andere woorden: het
gevonden verband zou op toeval kunnen berusten.
|
| b. |
Omdat in deze pilot study de patiënten niet naar de twee behandelcondities zijn gerandomiseerd, maar achteraf vanuit deze
condities zijn geselecteerd, moet tevens gecontroleerd worden of de onafhankelijke variabelen onderling samenhangen. De samenhang
tussen een onafhankelijke variabele en de behandelduur zou dan mogelijk verklaard kunnen worden door een andere onafhankelijke
variabele. Ook de onderlinge relaties van de onafhankelijke variabelen zijn door middel van logistische regressie onderzocht.
Naast alle onafhankelijke variabelen is bij deze analyses nog een andere variabele betrokken: de indicatie ‘KDB’. Het is immers
waarschijnlijk dat deze indicatie samenhangt met zowel de behandelduur als met sommige andere onafhankelijke variabelen. Te
denken valt bijvoorbeeld aan de competentie van de patiënt (een geringe competentie is immers een contra-indicatie voor KDB)
of het milieu van de patiënt (een onrustig leefmilieu is eveneens een contra-indicatie voor KDB).
|
| c. |
Er is een multivariaat logistisch regressiemodel geconstrueerd waarin alle variabelen die een relatie lieten zien met de behandelduur
in één model worden opgenomen. Het voordeel van een multivariaat model is dat er wordt gecorrigeerd voor de onderlinge samenhang
tussen de onafhankelijke variabelen zoals onderzocht onder B. In dit uiteindelijke model zijn de variabelen die een samenhang
laten zien met de behandelduur op te vatten als onafhankelijke voorspellers van deze behandelduur. Ook hier wordt de relatie
uitgedrukt in OR's en 95% BI's.
|
De gemiddelde totale behandelduur voor alle 94 patiënten is 16 sessies. Per patiënt wordt er gemiddeld 1 sessie afgezegd waardoor het gemiddelde aantal daadwerkelijke gesprekken op 15 komt. Er is echter een grote variatie in de behandelduur te zien. De kortste behandeling bedroeg 2 sessies en de langste 60 sessies. Ongeacht de indicatie bleek bij 39 van de 94 patiënten (42%) de behandeling 9 of minder zittingen te duren. Van 27 patiënten (55%) die een indicatie ‘KDB’ (kortdurende behandeling) kregen, bleek de behandeling daadwerkelIjk kort (9 zittingen). De gemiddelde behandelduur bedroeg hier 5,7 zittingen. Van de patiënten die een indicatie voor een langerdurende behandeling kregen, bleek 28% (12) in 9 of minder zittingen de behandeling af te hebben gesloten. De gemiddelde duur was hier 8,5 zittingen. Patiënten die een KDB-indicatie kregen, zeggen iets minder vaak een sessie af (6% van het totaal aantal sessies) dan mensen die geïndiceerd zijn voor een langerdurende behandeling (7,4% van het totaal aantal sessies: t = 1,64; p = 0,10, dus niet significant).
|
% patiënten |
% patiënten met 9 of minder sessies (N=39) 42% |
% patiënten met 10 of meer sessies (N=55) 58% |
Univariate analyse OR (95% BI) |
|
|---|---|---|---|---|
|
Therapeutkenmerk: |
||||
|
Structurerend |
64% |
53% |
47% |
|
|
weinig structurerend |
36% |
21% |
79% |
4,4 (1,7-11,7) |
|
% patiënten |
% patiënten met 9 of minder sessies (N=39) 42% |
% patiënten met 10 of meer sessies (N=55) 58% |
Univariate analyses OR (95% BI) |
|
|---|---|---|---|---|
|
Competentie patiënt: |
||||
|
Competent |
43% |
63% |
37% |
|
|
weinig competent |
57% |
26% |
74% |
4,8 (2,0-11,5) |
|
Diagnose: |
||||
|
Overig |
28% |
54% |
46% |
|
|
Depressie zonder meer |
17% |
31% |
69% |
2,6 (0,7-9,5) |
|
Depressie plus andere diagnose |
11% |
10% |
90% |
10,5 (1,2-94,4) |
|
APS * zonder meer |
18% |
47% |
53% |
1,3 (0,4-4,5) |
|
APS * plus andere diagnose |
11% |
30% |
70% |
2,7 (0,6-12,9) |
|
angst (diverse classificaties) |
9% |
50% |
50% |
1,2 (0,2-5,7) |
|
relatieproblematiek |
7% |
57% |
43% |
0,9 (0,2-4,7) |
|
Leeftijd: |
||||
|
19 t/m 36 jaar |
51% |
50% |
50% |
|
|
37 en ouder |
49% |
33% |
67% |
2,1 (0,9-4,8) |
|
Sekse: |
||||
|
Man |
37% |
51% |
49% |
|
|
Vrouw |
63% |
36% |
64% |
1,9 (0,8-4,5) |
Oudere patiënten en vrouwen worden iets vaker lang behandeld dan respectievelijk jongere patiënten en mannen. Deze verschillen zijn echter statistisch niet significant.
3. Factoren met betrekking tot het behandelproces: gemiddeld genomen kreeg iedere patiënt twee weken na aanmelding een eerste screeningsgesprek. Eén week later wordt de patiënt besproken in de aanmeldingsstaf van het ASK. Daarna duurt het gemiddeld drie weken voordat de behandeling van start gaat. Hoewel er wel variatie in wachttijden is – dat wil zeggen: de ene patiënt moet langer wachten dan de ander – werd er geen statistisch significante relatie gevonden (O.R. = 0,5 – 0,8) tussen de wachttijden en de uiteindelijke behandelduur.
Bij 50 van de 94 patiënten (53%) werd de behandeling uitgevoerd door degene die ook de intake had gedaan. De korte behandelingen (minder dan 10 sessies) werden vaker door dezelfde behandelaar gedaan (61%) dan de langere behandelingen (47%). Dit verschil was echter statistisch niet significant (p = 0,17).
|
% patiënten |
% patiënten met 9 of minder sessies (N=39) 42% |
% patiënten met 10 of meer sessies (N=55) 58% |
Univariate analyse OR (95% BI) |
|
|---|---|---|---|---|
|
Patiëntcontext: |
||||
|
rust/steun/geen life events |
29% |
67% |
33% |
|
|
geen rust/geen steun/life events |
71% |
32% |
68% |
4,4 (1,7-11,3) |
Uit de voorafgaande analyses wordt duidelijk dat alleen de variabelen die geschaard waren onder de factor ‘behandelproces’ geen samenhang lieten zien met de feitelijke behandelduur. De overige drie groepen factoren (therapeut, patiënt, omgeving) lieten wel een samenhang zien. Het gaat daarbij om de variabelen ‘structurering door de therapeut’, ‘competentie van de patiënt’ en ‘milieu van de patiënt’. Vervolgens is gekeken of deze drie variabelen ook statistisch significant met elkaar samenhingen. Dit bleek niet het geval.
|
Indicatie |
% patienten |
9 sessies of minder |
10 of meer |
Gemiddeld aantal sessies (SD) |
|---|---|---|---|---|
|
KDB |
50 |
55% |
45% |
10 (7,7) |
|
Overig |
50 |
28% |
72% |
21 (15,9)* |
|
Totaal |
100 |
42% |
58% |
16 (13,6) |
Tot slot is een multivariate analyse uitgevoerd. Hierin wordt gekeken naar de samenhang tussen de verschillende factoren en de behandelduur, waarbij gecorrigeerd wordt voor de onderlinge samenhang tussen de factoren. In dit multivariate model zijn de drie variabelen opgenomen die in de voorgaande analyses een statistisch significante samenhang lieten zien met de behandelduur, én de indicatiestelling. Voor deze aanpak is gekozen omdat het beperkte aantal gevallen in de pilot study het niet toestaat om een multivariaat model op alle variabelen toe te passen. Onze werkwijze kan beschouwd worden als een stapsgewijze procedure waarbij de univariate analyse stap één is en de multivariate analyse stap twee.
|
OR (95% BI) |
|
|---|---|
|
Indicatiestelling: |
|
|
KDB |
|
|
Overig |
2,3 (0,8-6,6) |
|
Therapeutkenmerk: |
|
|
Structurerend |
|
|
Weinig structurerend |
3,9 (1,2-12,3) |
|
Competentie patiënt: |
|
|
Aanwezig |
|
|
Afwezig |
5,1 (1,8-14,4) |
|
Milieu patiënt: |
|
|
Steun/rust/geen life events |
|
|
Geen steun/onrust/wel life events |
5,9 (1,9-18,5) |
Drie van de vier onderzochte factoren blijken de duur van de behandeling te beïnvloeden: de mate waarin de therapeut structurerend te werk gaat; de mate waarin de patiënt over enige competentie blijkt te beschikken en de mate waarin er sprake is van een steunend leefmilieu. Zowel in de KDB-conditie als in de conditie ‘andere ambulante behandelingen’ behandelen structurerend werkende therapeuten minder lang dan hun evocatief werkende collega's. Patiënten die als competent worden beoordeeld, hebben over het algemeen minder sessies nodig dan patiënten die minder competent zijn. Het leefmilieu van de patiënt speelt eveneens een rol bij de duur van de behandeling. Wanneer sociale steun beschikbaar is en wanneer er geen sprake is van ingrijpende life events of grote onrust, dan wordt de behandeling sneller afgesloten. Tegen onze verwachting in bleek de lengte van de wachttijd geen invloed op de duur van de behandeling te hebben.
De aanmeldingsklacht in termen van een classificatie op As-I van de DSM-IV blijkt slechts in beperkte mate te discrimineren tussen ‘korte’ of ‘niet-korte’ behandelingsduur. Bij elk type klacht zagen we in dit onderzoek voorbeelden van kortdurende en van langerdurende behandelingen. De aard van de diagnose, in de zin van ‘enkelvoudig’ of ‘meervoudig’, lijkt – in ieder geval bij de meest voorkomende diagnostische categorie: depressie – bepalender te zijn voor de duur van de behandeling dan de As-I-classificatie op zichzelf. Met andere woorden: de klacht in descriptieve zin blijkt weinig te discrimineren. De ernst van de klachten uitgedrukt in termen van comorbiditeit is mogelijk wel een discriminerende factor. Andere indicaties voor de ernst van de problematiek of de stoornis zijn in dit onderzoek niet als mogelijke voorspellers van de duur van de behandeling onderzocht. Het zou interessant zijn in vervolgonderzoek na te gaan of bijvoorbeeld de ernst van de depressie (of andere problematiek) van invloed is op de behandelduur.
Zowel met betrekking tot de opzet als met betrekking tot de representativiteit kleven er beperkingen aan dit onderzoek. De pilot study is slechts een eerste exploratie naar de invloed van vier factoren op de duur van de behandeling. Bij het onderzoek is uitgegaan van gegevens die voorhanden waren. Er was geen sprake van een vooraf opgezet en goed gecontroleerd design. Zo is bijvoorbeeld de factor ‘competentie’ niet gemeten met een gevalideerde vragenlijst, maar achteraf gedestilleerd uit het intakeverslag en uit de brief aan de huisarts. Hierdoor zal er zeker sprake zijn van een zekere interpretatie bias.
In totaal werd 42% van de behandelingen in minder dan 10 zittingen afgerond. In hoeverre dit percentage representatief is voor de huidige praktijk is onduidelijk. Het gegeven sluit redelijk aan bij de bevindingen van Van der Sande, Van Hoof en Hutschemaekers (1992). Zij constateerden dat 50% van de aanmeldingen bij RIAGG's binnen 12 zittingen werd afgesloten. Amerikaans onderzoek (Lambert & Bergin, 1994) gaat echter steevast uit van een gemiddelde behandelduur van 9 zittingen. Dit getal is aanzienlijk lager dan de gemiddelde behandelduur die in ons onderzoek is gevonden, namelijk 16 zittingen.
Wat uit dit onderzoek blijkt, is dat de werkwijze van de therapeut (structurerend/directief versus openlatend/evocatief) in aanzienlijke mate (3,9 keer) de duur van de behandeling beïnvloedt. Deze invloed gaat twee kanten uit: therapeuten die vanaf de start van de behandeling structurerend en directief te werk gaan, sluiten hun behandeling eerder af dan collega's die minder structurerend te werk gaan. Structurerende therapeuten indiceren vaker voor een KDB. Kennelijk zijn zij beter in staat om de klacht van de patiënten in de termen van een ‘enkelvoudige probleemdefinitie’ te kaderen dan therapeuten die minder structurerend te werk gaan. Hierbij moet wel worden aangetekend dat in deze pilot studyalleen naar de relatie tussen de duur van de behandeling en een viertal procesvariabelen is gekeken. Over de effectiviteit van de onderzochte behandeltypes kan op basis van dit onderzoek niets worden gezegd.
Deze pilot study geeft antwoord op een aantal vragen. Tegelijkertijd roept ze nieuwe vragen op en legt ze een aantal zwakke punten van het behandelproces bloot. Vragen die nader onderzoek behoeven zijn: Wat bepaalt de mate van structurering van de therapeut? Hangt dit kenmerk vooral samen met zijn persoonlijkheid? Wordt het bepaald door zijn opleiding of door de setting waarin hij werkt of spelen toevallige factoren als wachtlijsten of modes een rol? In welke mate is een structurerende aanpak zinvol? Geldt dat voor het hele behandeltraject of is het vooral bij de start van een behandeling van belang? Geldt het als een goede aanpak voor alle patiënten of zijn er uitzonderingen op de regel? Waar ligt de grens tussen een ‘enkelvoudige probleemdefinitie’ en comorbiditeit? Welke rol speelt ‘de persoon’ of de werkwijze van de therapeut bij het bepalen van deze grens? In welke mate blijken non-specifieke factoren, zoals wachtlijstbeheer, dus de gevoelde druk van de wachtlijst, hierin een rol te spelen? Nader onderzoek is ten zeerste gewenst.
Literatuur
| 1 | Het ASK is het regionale voordeurteam van Emergis Volwassenenzorg. Hier worden alle nieuw aangemelde patiënten gescreend en van een vervolgindicatie voorzien. |