Vorige pagina

Patiëntgerichte kwaliteit van zorg

Jaargang 2002, uitgave 1

Een methode om te evalueren of patiënten bereiken wat ze wensen

10.1007/BF03061960

Patiëntgerichte kwaliteit van zorg

Een methode om te evalueren of patiënten bereiken wat ze wensen

A. T. Veeninga¹ A. J. P. M. Hafkenscheid

(1)

A. T. Veeninga
Email: a.veeninga@sinai.nl

Abstract

Door ontwikkelingen in de gezondheidszorg naar patiëntgerichter denken en de wettelijke verplichting om patiënten te betrekken bij de toetsing van de zorgkwaliteit wordt tegenwoordig meer aandacht besteed aan de mate waarin patiënten tevreden zijn over behandelingen en aan hun specifieke wensen en behoeften ten aanzien van de behandeling. In dit artikel wordt verslag gedaan van een onderzoek waarin aan patiënten die een ambulante groepsbehandeling volgen, is gevraagd met behulp van een zelfbeoordelingsvragenlijst aan te geven welk belang zij toekennen aan wensen en behoeften ten aanzien van de behandeling. Tevens is hun gevraagd een oordeel te geven over de mate waarin deze wensen zijn vervuld. Patiënten bleken het relatief hoogste belang toe te kennen aan wensen en behoeften die aansluiten bij de doelen van groepsbehandeling. De subgroep patiënten die minder dan één jaar in behandeling was, bleek dezelfde waardering toe te kennen aan de wensen als de subgroep patiënten die langer dan een jaar in behandeling was, wat een indicatie is voor de stabiliteit van wensen en behoeften. Patiënten die langer dan een jaar in behandeling waren, achtten een belangrijk aantal wensen en behoeften in sterkere mate vervuld dan patiënten die minder dan een jaar in behandeling waren. Op grond van deze eerste bevindingen lijkt de lijst in aanmerking te komen voor de inventarisatie en evaluatie van wensen en behoeften ten aanzien van psychotherapeutische behandeling. Tevens lijkt hij bruikbaar voor de evaluatie van de mate waarin deze wensen vervuld worden naarmate de behandeling vordert.

Dr. A.T. Veeninga is als psychiater en eerste geneeskundige werkzaam in het Sinai-centrum, Joods Psychiatrisch Ziekenhuis te Amersfoort

Correspondentieadres: Dr. A.T. Veeninga, postbus 66, 3800 AB Amersfoort.

Dr. A.J.P.M. Hafkenscheid is als klinisch psycholoog, psychotherapeut en eerstverantwoordelijk behandelaar van het circuit Kortdurende Volwassenenzorg werkzaam in dezelfde instelling.

Inleiding

Bij evaluaties van behandelingen werd lange tijd het accent gelegd op effectmaten die veranderingen, zoals afname van klachten, toename van gevoelens van welbevinden en verbeteringen in de omgang met problemen, in kaart probeerden te brengen. Effecten van psychotherapie werden vooral door onderzoekers en behandelaars geformuleerd. Met ontwikkelingen in de gezondheidszorg naar patiëntgerichter denken (Donabedian, 1988) wordt deze benadering de laatste jaren te beperkt geacht. Bovendien is het thans wettelijk vereist patiënten te betrekken bij de toetsing van de kwaliteit van zorg (Kwaliteitswet zorginstellingen, 1996). Er is daardoor meer aandacht ontstaan voor andere aspecten die het effect van behandelingen kunnen beïnvloeden, zoals specifieke wensen en behoeften van patiënten (Beijne & Hoencamp, 1991; Methorst & Spinhoven, 1992) en de mate waarin zij tevreden zijn over behandelingen (Nugter, 2000). Deze aspecten zijn van wezenlijk belang voor de beoordeling van de kwaliteit van behandelingen en de afstemming van behandelprogramma's op doelgroepen.

Gangbare evaluatiemethoden zijn interviews en vragenlijsten, gericht op diverse aspecten van de zorgverlening. Vragenlijsten hebben als belangrijk voordeel dat zij gestandaardiseerde informatie verschaffen over diverse aspecten van de zorg, goedkoop zijn en gemakkelijk te verspreiden onder patiënten. Tevens maken zij een anonieme beoordeling mogelijk, waardoor een al te gewenste beantwoording in elk geval niet in de hand wordt gewerkt. Bovendien bieden deze instrumenten de mogelijkheid om instellingen te vergelijken op de kwaliteit van zorg. Het wekt dan ook enige verbazing dat een vrij recente inventarisatie van kwaliteitsbeoordelinginstrumenten voor patiënten in de geestelijke gezondheidszorg (Nijssen, Schene & De Haan, 1999) nog zo weinig psychometrische informatie bevat en dat implementatie in de praktijk nog nauwelijks heeft plaatsgevonden. Het is verder opvallend dat de gegevens voornamelijk na ontslag zijn verzameld en consequenties van de resultaten voor de bijsturing van het zorgproces (nog) niet vermeld worden. Een belangrijke beperking van het merendeel van de lijsten is dat voornamelijk naar tevredenheid over diverse aspecten van de geboden zorg wordt gevraagd. Patiënten die in behandeling zijn en blijven, blijken immers doorgaans uitermate tevreden (Lebov, 1982), maar vooralsnog is onduidelijk waar deze tevredenheid nu precies mee te maken heeft. Duidelijke relaties met de effectiviteit van de zorg en verbeteringen in functioneren van de patiënt zijn (nog) niet aangetoond (zie onder meer Nugter, Van Bracht & Kumeling, 1998).

Een merkwaardig genoeg wat verwaarloosd aspect van behandelevaluaties is dat voorafgaande aan behandelingen geen systematische aandacht wordt besteed aan specifieke wensen van patiënten en aan de vraag of de behandeling hier wel op is afgestemd. Zoals eerder gesteld, kan dit van wezenlijk belang zijn voor de effectiviteit van de behandeling. Evenmin is onderzoek verricht naar de mate waarin de wensen van patiënten vervuld worden al naar gelang de behandeling vordert. Door sommigen wordt wel aangenomen dat wensen en behoeften gedurende behandeling ongewijzigd blijven (Beijne & Hoencamp, 1991). Dit is, voor zover wij kunnen nagaan, echter nooit goed aangetoond. Het is theoretisch mogelijk, en therapeutisch soms wenselijk, dat wensen en behoeften aan verandering onderhevig zijn, bijvoorbeeld onder invloed van de behandeling.

Doel van het onderzoek

In het Sinai-centrum wordt sinds enkele jaren systematisch gewerkt aan de verbetering van diverse aspecten van het zorgproces. Met elke patiënt worden thans behandeldoelen geformuleerd en schriftelijk vastgelegd, gebaseerd op een probleemanalyse waarover overeenstemming is bereikt met de patiënt. Tevens vinden tevredenheidspeilingen onder patiënten over de behandeling plaats. De uitkomsten hiervan hebben geleid tot veranderingsvoorstellen over proces- en structuuraspecten van zorg (Veeninga & Sponselee, 2001). Consensus met patiënten over behandeldoelen houdt echter niet in dat specifieke wensen ook zorgvuldig in kaart gebracht zijn. Resultaten van tevredenheidspeilingen hebben beperkte waarde, omdat tevredenheid niet per se betekent dat de behandeling is afgestemd op de wensen van patiënt (zie Inleiding). In het Sinai-centrum willen wij daarom in de toekomst – als aanvulling op bovengenoemde maatregelen – de wensen en behoeften van patiënten bij aanmelding, alsmede tijdens en na afsluiting van de behandeling inventariseren en de behandeling mede op deze inventarisaties afstemmen.

Vooruitlopend op de definitieve invoering van een systematische inventarisatie en evaluatie van wensen en behoeften hebben wij een aangepaste versie van een bestaande Patiënten Behoeften Vragenlijst (zie Methode) in een pilot study op bruikbaarheid getoetst bij ruim 130 patiënten die in de polikliniek en de partiële (ambulante) deeltijdbehandeling van het Sinai-centrum groepsbehandeling volgen. In dit artikel doen wij verslag van onze bevindingen. Met deze vragenlijst is gepoogd om een antwoord te krijgen op de volgende vragen:

1.	Welk belang kennen de patiënten toe aan een uiteenlopend scala van wensen en behoeften?
2.	In hoeverre kennen patiënten die langer in behandeling zijn hetzelfde belang toe aan wensen en behoeften als patiënten die korter in behandeling zijn?
3.	Zijn er aanwijzingen dat wensen en behoeften waar patiënten belang aan toekennen meer in vervulling gaan naarmate de behandeling langer duurt?

Methode

Aangepaste versie van de Patiënten Behoeften Vragenlijst

Er zijn meerdere Nederlandstalige vragenlijsten over wensen en behoeften van patiënten (Vertommen, Van Audenhove & Vandenbroeke, 1989; Beijne & Hoencamp, 1991; Methorst & Spinhoven, 1992; Swinkels, 1994) die alle zijn afgeleid van een Amerikaanse lijst, de Patient Request Form(PRF; Lazare & Eisenthal, 1997). Met onze verkorte vorm, de zogenaamde Patiënten Behoeften Vragenlijst (PBV), sluiten wij aan bij eerder Nederlands onderzoek. Er bestaan twee Nederlandse vormen met respectievelijk 17 items (Beijne & Hoencamp, 1991) en 14 items (Methorst & Spinhoven, 1992). Van beide versies zijn enige gegevens bekend over de interne structuur en de validiteit bij ambulante psychiatrische populaties. Beide versies zijn gebaseerd op een verkorte vorm (Burgoyne, Staples, Yamamoto, Wolkon & Kline, 1979) van de oorspronkelijke Amerikaanse lijst. In ons onderzoek zijn we uitgegaan van de 17-itemsversie van Beijne en Hoencamp (1991). Elk item is geformuleerd in een uitspraak die een van de volgende behoeften representeert: probleemverheldering, advies, confessie, controle, medicijnen, administratieve behoeften, sociale interventie, inzicht, contact met de realiteit, expertise, geïnstitutionaliseerd contact, steun, lichamelijk onderzoek, ventileren, directieven, coping met problemen, en niets (Beijne & Hoencamp, 1991). De items worden beoordeeld op een vijfpuntsschaal, die loopt van ‘dat is precies wat ik wil’ (5) tot ‘dat wil ik helemaal niet’ (1). Met het oog op de specifieke patiëntenpopulatie van het Sinai-centrum (oorlogs- en vervolgingsslachtoffers en hun gezinsleden) en de daarop afgestemde behandeling (op interpersoonlijk leren gerichte therapiegroepen) zijn twee items toegevoegd, te weten ‘sociale vaardigheden’ en ‘verwerken van nare ervaringen uit het verleden’.

Aan de aangevulde ‘wensenversie’ van de Patiënten Behoeften Vragenlijst is een tweede afnamevorm toegevoegd met dezelfde items, met dien verstande dat nu gevraagd wordt wat er met betrekking tot elk van de wensen bereikt is (‘bereiktversie’). De items worden wederom beoordeeld op een vijfpuntsschaal lopend van ‘dat is op mij van toepassing’ (5) tot ‘dat is helemaal niet zo’ (1). Het item ‘probleemverheldering’ uit beide afnamevormen dient als voorbeeld (zie tabel 1). De beide afnamevormen van de vragenlijst zijn integraal opgenomen in Bijlage 1.

Tabel 1 Item ‘probleemverheldering’ uit de vragenlijsten

Ik ben in behandeling:
Om hulp te krijgen bij het op een rijtje zetten van de dingen, om zo meer duidelijkheid te krijgen in mijn problemen.	Dat is precies wat ik wil	O O O O O	Dat wil ik helemaal niet
Wat heb ik tot nu toe in de behandeling bereikt?
Ik heb hulp gekregen bij het op een rijtje zetten van de dingen, waardoor ik meer duidelijkheid heb over mijn problemen.	Dat is op mij van toepassing	O O O O O	Dat is helemaal niet zo

Deelnemers

Omdat gekozen is voor vrijwillige en anonieme deelname kunnen wij de lezer geen getalsmatig overzicht van diagnostische classificaties bieden. In kwalitatief-beschrijvende zin bestaat de onderzoeksgroep uit ambulante psychiatrische patiënten met zowel DSM As-I- als As-II-problematiek. De As-I-problematiek betreft met name depressieve stoornissen en angststoornissen. De As-II-problematiek heeft bij vrijwel alle patiënten een gemengd karakter, met combinaties van afhankelijke en ontwijkende persoonlijkheidstrekken, narcistische en antisociale dan wel borderlinetrekken. De oudere patiënten, die tijdens of voor de Tweede Wereldoorlog zijn geboren, vertonen veelal kenmerken van posttraumatische-stressproblematiek. Zij maakten onder meer traumatische separaties van familieleden mee, overleefden een concentratie/interneringskamp of de onderduikperiode, of verkeerden tijdens de bezettingsjaren in Europa of Azië anderszins in ontwikkelingspsychologisch opzicht extreem ongunstige omstandigheden. De jongere patiënten (naoorlogse generatie) vertonen soms zelf kenmerken van posttraumatische-stressproblematiek, doordat zij bijvoorbeeld werden mishandeld tijdens de opvoeding. Hun persoonlijkheidsproblematiek kan doorgaans begrepen worden uit een ongunstige opvoedingssituatie met een of twee oorlogsgetroffen ouders die in beslag werden genomen door eigen onverwerkte ervaringen.

Behandeling

Groepsbehandelingen (zowel poliklinisch als deeltijd) zijn onderverdeeld naar de doelgroepen van het Sinai-centrum (bijvoorbeeld: Indische oorlogsgetroffenen, naoorlogse generatie). Afhankelijk van de aard en de ernst van de problematiek en de mate van structuur die gewenst is, wordt een keuze gemaakt tussen poliklinische of deeltijdbehandeling. Poliklinische groepen komen wekelijks anderhalf uur bijeen, deeltijdgroepen wekelijks een of twee dagen per week. In de deeltijdgroepen worden, naast ervaringsgerichte of meer directieve groepspsychotherapie, non-verbale therapievormen aangeboden: creatieve beeldende therapie, dramatherapie en psychomotore therapie. In alle groepsbehandelingen wordt veel nadruk gelegd op zelferkenning, op autonomie en op erkenning van eigen verantwoordelijkheid voor bestaanskeuzes. Verder richten de groepsbehandelingen zich op het ontwikkelen van functionelere coping-mechanismen, op zelfinzicht en op interpersoonlijk leren. ‘Verwerking’ is veelal geen expliciet doel van de behandeling, maar wel vaak een gunstig neveneffect.

Procedure

Alle patiënten (N=132) die medio 2000 bij het Sinai-centrum in Amersfoort een poliklinische groepsbehandeling of groepsbehandeling-in-deeltijd volgden, hebben zowel de afnamevorm van de lijst waarin gevraagd wordt naar wensen als de vorm waarin gevraagd wordt naar wat er bereikt is tegelijk overhandigd gekregen met het verzoek die volledig in te vullen en vervolgens anoniem in een antwoordenveloppe te retourneren. Van deze 132 patiënten hebben er 98 (74%) de lijst ingevuld teruggestuurd.

Resultaten

Enkele psychometrische gegevens

Alvorens de drie vraagstellingen te beantwoorden werden enkele psychometrische kenmerken van de vragenlijst bepaald, te weten de interne consistentie en het scorebereik. Voor de dimensie ‘wensen en behoeften’ bedroeg de interne consistentie (Cronbachs a) 0,85; voor de ‘bereiktdimensie’ a=0,84. Deze betrouwbaarheidswaarden beschouwen wij als bevredigend. Statistische gegevens voor de dimensie ‘wensen en behoeften’: M=63.2 (SD=11.8), scorebereik: 38-90. Statistische gegevens voor de ‘bereiktdimensie’: M=51.8 (SD=13.8), scorebereik: 23-84. Het theoretisch scoreminimum bedraagt 19, de theoretisch maximaal haalbare score is 95. Uit de statistische kengetallen valt dus af te leiden dat alle patiënten duidelijk wensen en behoeften hebben die door de vragenlijst worden geïnventariseerd. Tevens blijkt uit de statische gegevens dat (bepaalde) door de vragenlijst geïnventariseerde wensen en behoeften in zekere mate als vervuld worden ervaren. De interne structuur (constructvaliditeit) van de vragenlijst valt niet goed te bepalen vanwege de te kleine proefgroep: nog geen 100 respondenten bij bijna 20 variabelen maakt bijvoorbeeld factoranalyse niet goed mogelijk.

Welk belang kennen de patiënten toe aan de wensen en behoeften die ze op de lijst kunnen scoren?

In Tabel 2 worden de gemiddelde scores en standaarddeviaties weergegeven van de afnamevorm van de lijst waar de items op wenselijkheid worden gescoord. Tevens wordt de rangorde van de scores weergegeven. Het hoogste belang wordt toegekend aan ‘coping met problemen’ (1), gevolgd door ‘inzicht’ (2), ‘verwerking van nare ervaringen uit het verleden’ (3), ‘verheldering’ (4) en ‘confessie’ (5). Een lage waarde wordt toegekend aan ‘directieven’ (13^a), ‘geïnstitutionaliseerd contact’ (13^b), ‘medicijnen’ (15), ‘sociale interventies’ (16), ‘administratieve regelingen’ (17) en ‘lichamelijk onderzoek’ (18).

Tabel 2 Gemiddelden, standaarddeviaties en rangordescore van de behoeftedimensies

Dimensie:	M	SD	Rangorde
Verheldering	4.50	0.90	4
Advies	4.04	1.17	8
Confessie	4.23	1.13	5
Controle	4.21	1.11	6
Medicijnen	2.48	1.48	15
Administratieve regelingen	2.20	1.43	17
Sociale interventies	2.40	1.55	16
Inzicht	4.61	0.83	2
Contact met de realiteit	2.93	1.51	12
Expertise	3.46	1.38	11
Geïnstitutionaliseerd contact	2.78	1.50	13 ^a
Steun	3.98	1.18	9
Lichamelijk onderzoek	1.93	1.36	18
Ventileren	3.95	1.18	10
Directieven	2.78	1.52	13 ^b
Coping met problemen	4.63	0.72	1
Sociale vaardigheden	4.20	1.20	7
Verwerken van vroegere nare ervaringen	4.59	0.78	3
Niets	1.13	0.47	19

In hoeverre kennen patiënten die langer in behandeling zijn hetzelfde belang toe aan deze wensen en behoeften als patiënten die korter in behandeling zijn?

Om deze vraag te beantwoorden is de groep respondenten verdeeld in twee subgroepen: patiënten die minder dan een jaar (N=52) en meer dan een jaar (N=45) in behandeling waren. Tabel 3 geeft voor beide subgroepen de gemiddelden weer van zowel de ‘behoeftescores’ als de ‘bereiktscores’ op de items van de vragenlijst. De sekseverdeling verschilde niet significant tussen beide subgroepen (t-toetsen). Wel was de gemiddelde leeftijd in de subgroep die langer dan een jaar in behandeling was hoger dan die in de subgroep die minder dan een jaar behandeling genoot (t=-4,08; df=92; p<.001). Toetsing van de gemiddelde scores op de wensen- en behoeftedimensies leverde geen significante verschillen op tussen beide subgroepen (-1,9=t=1,48; significantie: .07<p<.96).

Dimensie:	Minder dan een jaar in behandeling (N=50)		Meer dan een jaar in behandeling (N=43)
	‘behoefte’	‘bereikt’	‘behoefte’	‘bereikt’
Verheldering	4.54	3.79	4.49	4.18
Advies	4.06	2.92	4.04	3.39
Confessie	4.13	3.50	4.38	3.95
Controle	4.17	3.13	4.29	3.66
Medicijnen	2.37	2.20	2.58	2.34
Administratieve regelingen	1.96	1.35	2.45	2.68
Sociale interventies	2.19	1.92	2.62	2.39
Inzicht	4.62	3.34	4.64	3.98
Contact met realiteit	2.83	2.46	3.04	2.63
Expertise	3.23	2.20	3.75	2.93
Geïnstitutionaliseerd contact	2.56	2.25	3.02	2.88
Steun	3.81	3.71	4.18	3.86
Lichamelijk onderzoek	1.77	1.41	2.09	1.58
Ventileren	4.00	3.78	3.91	3.81
Directieven	2.75	1.83	2.80	2.30
Coping met problemen	4.58	2.73	4.73	3.74
Sociale vaardigheden	4.23	2.46	4.21	3.36
Verwerking van vroegere nare ervaringen	4.48	2.65	4.70	3.57
Niets	1.17	1.04	1.04	1.02

Voorts zijn de rangordes van de wensen- en behoeftescores van de subgroepen nader vergeleken, met name de vijf behoeften waaraan het meeste belang en de vijf behoeften waaraan het minste belang werd toegekend. Er waren geen noemenswaardige verschillen. Patiënten die langer dan een jaar in behandeling waren, bleken ten opzichte van patiënten die minder dan een jaar in behandeling waren ‘confessie’ in de ‘top 5’ te waarderen ten koste van ‘sociale vaardigheden’. ‘Geïnstitutionaliseerd contact’ komt niet meer voor bij de vijf laagst gescoorde behoeften in de groep patiënten die langer dan een jaar in behandeling waren, maar wel ‘directieven’.

Zijn er aanwijzingen dat wensen en behoeften waar patienten belang aan toekennen meer in vervulling gaan naarmate de behandeling vordert?

Bij de beantwoording van deze vraag is ervan uitgegaan dat de subgroepen die langer en korter dan een jaar in behandeling zijn, vergeleken mogen worden op de ‘bereiktscores’, daar er geen significante verschillen gevonden zijn tussen de subgroepen op de ‘behoeftescores`. Patiënten die langer dan een jaar in groepsbehandeling zijn, bleken op een aantal ‘bereiktdimensies’ significant hoger te scoren dan patiënten die korter dan een jaar in behandeling zijn, te weten op ‘administratieve regelingen’ (t=-4,83; p<.001), ‘inzicht’ (t=-2,45; p<.05), ‘expertise’ (t=-2,94; p<.005), ‘geïnstitutionaliseerd contact’ (t=-2,00; p<.05), ‘coping met problemen’ (t=-3,68; p<.001); ‘sociale vaardigheden’ (t=-3,16; p<.01) en ‘verwerken van nare gebeurtenissen uit het verleden’ (t=-3,51; p<.01).

Discussie

Om de volgende redenen menen wij uit de resultaten van deze pilot study te mogen concluderen dat de vragenlijst bruikbaar kan zijn bij zowel het inventariseren van wensen en behoeften als bij het vaststellen van de mate waarin wensen en behoeften door patiënten als vervuld worden ervaren:

1.	Bij anonieme en vrijwillige deelname van patiënten wordt een alleszins acceptabele respons bereikt (bijna 75%). Dit beschouwen wij als een aanwijzing dat de vragenlijst door patiënten klaarblijkelijk zonder al te veel moeite is in te vullen en dat de vragenlijst door hen als relevant wordt beleefd;
2.	Blijkens de evidente verschillen in gemiddelden (zie tabel 2) wordt er door patiënten duidelijk onderscheid gemaakt tussen diverse wensen en behoeften, wat een eerste aanwijzing is voor de specificiteit van de vragenlijst;
3.	De wensen en behoeften die door patiënten als het belangrijkst worden ervaren, sluiten aan bij de doelstellingen van de groepsbehandelingen in het Sinai-centrum. Aangenomen dat patiënten inderdaad op grond van deze wensen en behoeften voor onze groepsbehandelingen hebben gekozen (of op grond van deze wensen en behoeften voor deze groepsbehandelingen zijn geïndiceerd), is dit een tentatieve aanwijzing voor de validiteit van de vragenlijst;
4.	Patiënten die langer in groepsbehandeling zijn, ervaren hun wensen en behoeften als in sterkere mate vervuld dan patiënten die korter in groepsbehandeling zijn. Ook deze bevinding is een voorzichtige aanwijzing voor de validiteit van de vragenlijst, als we aannemen dat onze groepsbehandelingen, naarmate patiënten er langere tijd gebruik van hebben gemaakt, inderdaad bijdragen aan de vervulling van hun wensen en behoeften;
5.	Patiënten die langer in groepsbehandeling zijn, kennen hetzelfde relatieve belang toe aan wensen en behoeften als patiënten die korter in behandeling zijn. Deze bevinding zou strikt genomen kunnen worden uitgelegd als een aanwijzing voor het gebrek aan sensitiviteit van de vragenlijst. Die interpretatie is echter voorbarig, omdat er in de onderzochte patiëntengroep sprake lijkt van een ‘plafondeffect’. Verschuiving van ‘materiële’ doelstellingen (bijvoorbeeld lichamelijk onderzoek of een ondersteunende brief naar een uitkerende instantie) naar typisch psychotherapeutische doelstellingen (inzicht, sociale vaardigheden) is niet mogelijk doordat de psychotherapeutische doelstellingen ‘bij voorbaat’ als de belangrijkste worden genoemd.

Een eerste beperking van de onderhavige pilot study is dat de vragenlijsten zijn uitgereikt tijdens lopende behandelingen. Het beste moment om wensen en behoeften te inventariseren en de behandeling daarop af te stemmen is uiteraard het aanmeldings- of indicatiestellingsgesprek. Een tweede beperking is de relatief sterke heterogeniteit van de onderzochte patiëntengroep. De onderzochte patiënten in onze groepsbehandelingen verschillen in levensfase (oorlogsgetroffenen van ongeveer 60 jaar of ouder versus de naoorlogse generatie van dertigers en veertigers), achtergrond (Joods, Indisch, burgeroorlogsgetroffenen, verzetsdeelnemers), opleiding en beroepsstatus, alsmede in verandermogelijkheden. Ondanks deze verschillen in achtergrond vormen ‘erkenning’, ‘inzicht’ en ‘sociaal leren’ de gemeenschappelijke kaders voor al onze groepsbehandelingen, hoezeer deze begrippen in de verschillende groepscontexten ook een andere concrete invulling krijgen. In die zin is de patiëntengroep juist nogal homogeen. Anders gesteld: patiënten die sterk somatiseren of (anderszins) externaliseren komen minder snel in aanmerking voor groepsbehandeling en komen dus in de onderzochte patiëntengroep nauwelijks tot niet voor. Om de volle breedte van wensen en behoeften in beeld te krijgen is verder onderzoek in een nog ongeselecteerde patiëntenpopulatie gewenst. Alleen door afname van de vragenlijst aan het begin van de behandeling te combineren met een herhaalde afname (bijvoorbeeld halverwege of aan het slot van de behandeling) is verschuiving in het ervaren belang van wensen en behoeften echt goed vast te stellen. Een derde beperking van ons onderzoek is de volgende: ook al verschillen de twee subgroepen (korter versus langer dan een jaar in groepsbehandeling) in de mate waarin zij hun behoeften als vervuld beleefden, toch kan het zijn dat de langer behandelden zich juist behoeftiger hadden getoond wanneer de vragenlijst bij de langer behandelden in dezelfde fase zou zijn afgenomen als bij de korter behandelden het geval was.

Inhoudelijk vertonen onze resultaten gelijkenis met door anderen gevonden onderzoeksresultaten (Beijne & Hoencamp, 1991; Methorst & Spinhoven, 1992), waarin eveneens aan verheldering en inzicht veel belang wordt toegekend. Anders dan in ons onderzoek scoort in beide genoemde studies ‘advies’ hoog, maar dit zou verklaard kunnen worden uit het feit dat het in die studies gaat om een inventarisatie bij patiënten die nog niet in behandeling zijn. De hoge waarde die door de patiënten in onze pilot study wordt toegekend aan ‘het verwerken van nare ervaringen uit het verleden’ is eenvoudig te begrijpen uit hun (directe of indirecte) traumatiseringachtergrond en de keuze voor ons behandelinstituut. Ook al is, zoals eerder opgemerkt, ‘verwerking’ veelal geen expliciet doel van de behandeling.

In navolging van anderen menen wij dat het onvoldoende is om patiënten te vragen of de wensen in hun beleving ook vervuld zijn, omdat dit niet inhoudt dat hun gedrag ook is veranderd. Bovendien kan sociale wenselijkheid een rol spelen bij patiënten die langer in behandeling zijn. Daarom is het ook van belang om te beoordelen of de patiënt beter is gaan functioneren (zie ook Nugter en anderen, 1998). Het mogelijke effect van sociale wenselijkheid bij het invullen is overigens geen specifiek probleem van de door ons gebruikte lijst, maar geldt voor elke zelfbeoordelingslijst die vraagt naar effecten van behandeling. De anonimiteit van de respondenten die in deze pilot study is gehanteerd, is het best denkbare tegenwicht tegen sociale-wenselijkheidsinvloeden. Verder valt te verdedigen dat het gebruik van twee subgroepen die met elkaar worden vergeleken, bijdraagt tot de interne validiteit van de resultaten. Anders dan bij herhaalde metingen bij dezelfde patiënten kunnen de scores niet gecontamineerd zijn door herinneringen aan een eerdere meting.

Gebleken is dat de vragenlijst door patiënten gemakkelijk en snel kan worden ingevuld en dus een eenvoudig hulpmiddel kan zijn bij toetsing van dit patiëntgerichte aspect van de kwaliteit van de behandeling. De vraag is in hoeverre de lijst alle behoeften omvat die voor patiënten van belang kunnen zijn. Een open vraag aan het einde van de lijst heeft (nog) geen bruikbare suggesties opgeleverd om in de lijst op te nemen. Voorlopig zal de lijst in ongewijzigde vorm systematisch gehanteerd worden als kwaliteitstoetsingsinstrument bij alle patiënten. Het ‘wensenonderdeel’ zal bij aanmelding ingevuld worden en zal dienen als hulpmiddel om de behandeling af te stemmen op de behoeften. Het ‘bereiktonderdeel’ zal periodiek toegepast worden als indicator voor het behandeleffect, naast andere effectmaten.

Bijlage 1

MediaObjects/12485_2010_Article_BF03061960_Fig1_HTML.jpg

Voor ons is het belangrijk te weten welke behoeften/wensen onze patiënten hebben ten aanzien van de behandeling en of die in de behandeling ook bereikt worden. In deze lijst wordt een aantal beschreven. Wij vragen op de volgende bladzijden u om deze wensen/behoeften op twee manieren te beoordelen:

Op de eerste bladzijde vragen wij u bij elk van de genoemde wensen/behoeften aan te geven in hoeverre u die op u van toepassing is door één van de vijf rondjes erachter aan te kruisen. Het uiterste rondje links betekent ‘dat is precies wat ik wil’, het uiterste rondje rechts ‘dat wil ik helemaal niet’.

Op de tweede bladzijde komen deze onderwerpen nogmaals aan de orde. We vragen u om aan te geven in hoeverre u deze bereikt hebt door één van de vijf rondjeserachter aan te kruisen. Het uiterste rondje links betekent ‘dat is op mij van toepassing’, het uiterste rondje rechts ‘dat is helemaal niet zo’.

Tot slot: vergeet niet de vragen op de laatste bladzijde in te vullen. Hier kunt u persoonlijke behoeften/wensen formuleren die u niet in de vragen hebt kunnen vinden.

Ik ben in behandeling in het Sinai-centrum:

Tabel 3 Gemiddelde ‘behoefte-’ en ‘bereiktscores’ voor de groepen die korter en langer dan een jaar in behandeling zijn

1. Om hulp te krijgen bij het op een rijtje zetten van de dingen, om zo meer duidelijkheid te krijgen in mijn problemen.	Dat is precies wat ik wil	O O O O O	Dat wil ik helemaal niet
2. Om advies te krijgen wat ik het beste kan doen in mijn situatie.	Dat is precies wat ik wil	O O O O O	Dat wil ik helemaal niet
3. Om te kunnen praten over dingen die ik denk of doe waarover ik me schaam of schuldig voel en waarover ik met anderen moeilijk kan praten.	Dat is precies wat ik wil	O O O O O	Dat wil ik helemaal niet
4. Om hulp te krijgen bij het in de hand houden van gedachten en gevoelens die mij overspoelen.	Dat is precies wat ik wil	O O O O O	Dat wil ik helemaal niet
5. Om medicijnen te krijgen die mijn klachten kunnen verminderen of mij rust geven.	Dat is precies wat ik wil	O O O O O	Dat wil ik helemaal niet
6. Om een geneeskundige verklaring te krijgen voor instellingen zoals de sociale dienst, bedrijfsgeneeskundige dienst, uitkeringsinstantie en dergelijke.	Dat is precies wat ik wil	O O O O O	Dat wil ik helemaal niet
7. Om hulp te krijgen voor problemen die anderen in mijn omgeving hebben (partner, kinderen, familie, vrienden).	Dat is precies wat ik wil	O O O O O	Dat wil ik helemaal niet
8. Om meer inzicht te krijgen in waarom ik denk en voel zoals ik doe.	Dat is precies wat ik wil	O O O O O	Dat wil ik helemaal niet
9. Om iemand te hebben die er voor kan zorgen dat ik niet instort of gek word.	Dat is precies wat ik wil	O O O O O	Dat wil ik helemaal niet
10. Om van een deskundig iemand een verklaring te krijgen voor mijn problemen.	Dat is precies wat ik wil	O O O O O	Dat wil ik helemaal niet
11. Om iemand te hebben met wie ik – alleen op momenten dat het minder goed met me gaat – contact kan opnemen (bellen, afspraak maken).	Dat is precies wat ik wil	O O O O O	Dat wil ik helemaal niet
12. Om iemand te hebben met wie ik regelmatig kan praten, als steun in de rug.	Dat is precies wat ik wil	O O O O O	Dat wil ik helemaal niet
13. Om nog eens grondig lichamelijk onderzocht te worden.	Dat is precies wat ik wil	O O O O O	Dat wil ik helemaal niet
14. Om een gelegenheid te hebben mijn hart te kunnen luchten.	Dat is precies wat ik wil	O O O O O	Dat wil ik helemaal niet
15. Om van een behandelaar te horen wat aan mijn zenuwen gedaan kan worden.	Dat is precies wat ik wil	O O O O O	Dat wil ik helemaal niet
16. Om vaardigheden te leren waardoor ik beter met mijn klachten/problemen om kan gaan.	Dat is precies wat ik wil	O O O O O	Dat wil ik helemaal niet
17. Om vaardigheden te leren waardoor ik beter met andere mensen om kan gaan.	Dat is precies wat ik wil	O O O O O	Dat wil ik helemaal niet
18. Om nare ervaringen uit het verleden te verwerken.	Dat is precies wat ik wil	O O O O O	Dat wil ik helemaal niet
19. Eigenlijk heb ik helemaal geen hulp nodig, volgens mij ben ik hier aan het verkeerde adres.	Dat is precies wat ik wil	O O O O O	Dat wil ik helemaal niet

Wat heb ik tot nu toe in de behandeling bereikt?

1. Ik heb hulp gekregen bij het op een rijtje zetten van de dingen, waardoor ik meer duidelijkheid heb over mijn problemen.	Dat is op mij van toepassing	O O O O O	Dat is helemaal niet zo
2. Ik heb advies gekregen wat ik het beste kan doen in mijn situatie.	Dat is op mij van toepassing	O O O O O	Dat helemaal niet zo
3. Ik kan nu praten over dingen die ik denk of doe waarover ik me schaam of schuldig voel en waarover ik eerder met anderen moeilijk kon praten.	Dat is op mij van toepassing	O O O O O	Dat is helemaal niet zo
4. Ik heb hulp gekregen bij het in de hand houden van gedachten en gevoelens die mij eerder overspoelden.	Dat is op mij van toepassing	O O O O O	Dat helemaal niet zo
5. Ik krijg nu medicijnen die mijn klachten verminderen of mij rust geven.	Dat is op mij van toepassing	O O O O O	Dat is helemaal niet zo
6. Ik heb een geneeskundige verklaring gekregen voor een instelling zoals de sociale dienst, bedrijfsgeneeskundige dienst, uitkeringsinstantie en dergelijke.	Dat is op mij van toepassing	O O O O O	Dat is helemaal niet zo
7. Ik heb hulp gekregen voor problemen die anderen in mijn omgeving hebben (partner, kinderen, familie, vrienden).	Dat is op mij van toepassing	O O O O O	Dat is helemaal niet zo
8. Ik heb nu meer inzicht in waarom ik denk en voel zoals ik doe.	Dat is op mij van toepassing	O O O O O	Dat is helemaal niet zo
9. Ik heb nu iemand die er voor zorgt dat ik niet instort of gek word.	Dat is op mij van toepassing	O O O O O	Dat is helemaal niet zo
10. Ik heb nu van een deskundige een verklaring gekregen voor mijn problemen.	Dat is op mij van toepassing	O O O O O	Dat is helemaal niet zo
11. Ik heb nu iemand met wie ik – alleen op momenten dat het minder goed met me gaat-contact kan opnemen (bellen, afspraak maken).	Dat is op mij van toepassing	O O O O O	Dat is helemaal niet zo
12. Ik heb nu iemand met wie ik regelmatig kan praten, als steun in de rug.	Dat is op mij van toepassing	O O O O O	Dat is helemaal niet zo
13. Ik ben nu grondig lichamelijk onderzocht.	Dat is op mij van toepassing	O O O O O	Dat is helemaal niet zo
14. Ik heb nu gelegenheid om mijn hart te kunnen luchten.	Dat is op mij van toepassing	O O O O O	Dat is helemaal niet zo
15. Ik heb van een behandelaar te horen gekregen wat aan mijn zenuwen gedaan kan worden.	Dat is op mij van toepassing	O O O O O	Dat is helemaal niet zo
16. Ik heb nu vaardigheden geleerd waardoor ik beter met mijn klachten/problemen om kan gaan.	Dat is op mij van toepassing	O O O O O	Dat is helemaal niet zo
17. Ik heb nu vaardigheden geleerd waardoor ik beter met andere mensen om kan gaan.	Dat is op mij van toepassing	O O O O O	Dat is helemaal niet zo
18. Ik heb nu geleerd nare ervaringen uit het verleden te verwerken.	Dat is op mij van toepassing	O O O O O	Dat is helemaal niet zo
19. Eigenlijk heb ik helemaal geen hulp nodig, volgens mij ben ik hier aan het verkeerde adres.	Dat is op mij van toepassing	O O O O O	Dat is helemaal niet zo

Wilt u bij de volgende vragen aankruisen wat voor u het meest van toepassing is:

20. Mijn klachten zijn naar mijn mening:
O	meer lichamelijk dan psychisch van aard.
O	meer psychisch dan lichamelijk van aard.
21. Ik zou pas tevreden zijn met het resultaat van mijn behandeling als:
O	mijn klachten/problemen vrijwel geheel verdwenen zijn.
O	mijn klachten/problemen voor een groot deel verdwenen zijn.
O	mijn klachten/problemen een beetje minder worden.
O	ik geleerd heb beter met mijn klachten/problemen om te gaan.
22. Ik verwacht dat het resultaat van de behandeling zal zijn dat:
O	mijn klachten/problemen vrijwel geheel verdwenen zijn.
O	mijn klachten/problemen voor een groot deel verdwenen zijn.
O	mijn klachten/problemen een beetje minder worden.
O	ik geleerd heb met mijn klachten/problemen beter om te gaan.
23. Ik schaam me voor het feit dat ik onder behandeling ben:
O	nee.
O	een beetje.
O	ja.
Wanneer u behoeften/wensen hebt ten aanzien van de behandeling die niet genoemd zijn, wilt u die hieronder dan vermelden?
Wilt u ook nog weergeven wat u daarin bereikt hebt?

Literatuur

Burgoyne, R.W., F. R. Staples, F.R., Yamamoto, J., Wolkon, G.H., & Kline, F. (1979). Patients’ requests of an outpatient clinic. Archives of General Psychiatry, 36, 400-403.

Beijne, S., & Hoencamp, E. (1991). Wensen van patiënten van een psychiatrische polikliniek. Enige ervaringen met een korte behoeftevragenlijst. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 46, 34-42.

Donabedian, A. (1988). The quality of care: How can it be assessed? Journal of the American Medical Association, 260, 1743-1748.

Lazare, A., & Eisenthal, S. (1977). Patient requests in a walk-in clinic. Replication of factor analysis in an independent sample. Journal of Nervous and Mental Disease, 165, 331-340.

Lebov, J. (1982). Consumer satisfaction with mental health treatment. Psychological Bulletin, 91, 244-259.

Methorst, G.J., & Spinhoven, P. (1992). Wensen van patiënten ten aanzien van hun behandeling. Interne structuur en validiteit van de Patiënten Behoeften Vragenlijst. Gedragstherapie, 25, 239-252.

Nugter, M.A., Bracht, P.J. van, & Kumeling, I. (1998). Uitkomsten van (deeltijd)klinische psychotherapie. Ervaringen met standaard evaluatieprocedure. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 53, 861-874.

Nugter, M.A. (2000). Praktijkgericht onderzoek in de GGZ. Een literatuurverkenning. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 55, 231-243.

Nijssen, Y.A.M., Schene, A.H., & Haan, R.J. de (1999). Kwaliteitsbeoordelinginstrumenten voor patiënten in de geestelijke gezondheidszorg. Tijdschrift voor Psychiatrie, 41, 651-663.

Swinkels, J. (1994). Wat mag ik voor u doen. Een exploratief onderzoek naar de hulpvraag van patiënten op een polikliniek psychiatrie. Academisch proefschrift. Amsterdam: Benecke Consultants.

Veeninga, A., & Sponselee, A. (2001). Een tevredenheidspeiling bij de ambulant behandelde patiënten van het Sinai-centrum in Amersfoort: conclusies en aanbevelingen. Intern rapport Sinai-centrum.

Vertommen, H., Audenhove, Ch. van, & Vandenbroeke, H. (1989). Hulpvragenlijst. Handleiding. Lisse: Swets Test Services.

Naar boven