Anno 2001 bestaan er verschillende behandelingsmodaliteiten voor drugsgebruikers. Rekening houdend met factoren als duur en ernst van de verslaving alsook met de sociale context en eventueel aanwezige psychopathologie, kan een keuze gemaakt worden uit schadebeperkende of drugsvrije behandeling, ambulante of residentiële behandeling en individuele of groepspsychotherapie (Martens, 2000).
Tot ongeveer 1960 was individuele psychotherapie de dominante behandelvorm voor drugsgebruikers. Dat veranderde wegens de beperkte resultaten van de – toen dominante – psychodynamische ambulante psychotherapie met dat cliënteel (Rounsaville & Carrol, 1998). De ‘klassieke’ psychodynamische psychotherapie legde te weinig nadruk op symptoomcontrole, bood te weinig structuur en gebruikte te veel angstverhogende technieken (zoals de vrije associatie en de overdrachtsanalyse), waardoor de cliënt voortijdig de therapie afbrak of herviel in drugsgebruik. Andere behandelingsmethoden, zoals residentiële therapie in therapeutische gemeenschappen, namen vanaf 1960 de fakkel over. Nochtans verdween de individuele aanpak daardoor niet volledig van het toneel. De nieuwere therapieën (zoals de cognitieve gedragstherapie, de systeemtherapie en de cliëntgerichte therapie) pasten alle hun oorspronkelijke methoden aan om effectief te zijn bij drugsgebruikers. Vaak lieten ze zich daarbij inspireren door de meer agressief-confronterende aanpak van de therapeutische gemeenschappen voor drugsgebruikers. Miller (Miller & Rollnick, 1991) beschrijft duidelijk hoe de keuze voor deze agressief-confronterende aanpak vooral berustte op een misverstand: gebruikers zouden een verslavingspersoonlijkheid hebben met bijhorende afweermechanismen van ontkenning, projectie en minimalisering van hun moeilijkheden. Enkel agressieve confrontaties zouden dit ‘weerstandsschild’ kunnen doorbreken (zie hiervoor ook Taccoen, 1999).
In deze bijdrage wordt een individuele, ambulante en cliëntgerichte vorm van psychotherapie voor drugsgebruikers voorgesteld. Die behandelingsvorm integreert de cliëntgerichte basishoudingen en methodieken met het motivationele gespreksmodel van Miller (Miller & Rollnick, 1991) en het draaideurmodel voor verandering van Prochaska en DiClementi (1986). Eigen accenten en aandachtspunten, die een specificering inhouden van de cliëntgerichte aanpak voor de populatie van drugsgebruikers, worden beschreven en vervolgens geïllustreerd aan de hand van een casus. Maar eerst wordt een beknopt overzicht gegeven van de literatuur over psychotherapie bij drugsgebruikers.
Tal van studies tonen aan dat individuele psychotherapie, zij het met een aantal aanpassingen, een zinvol en soms zelfs wenselijk aanbod is bij de behandeling van drugsgebruikers. Drugsgebruikers die enkel individuele psychotherapie krijgen aangeboden, doen het in ieder geval beter dan diegenen die geen behandeling krijgen (Lambert & Bergin, 1994). Verder blijkt individuele psychotherapie het effectiefst bij drugsgebruikers met zwaardere psychopathologie (Woody, McLellan, Luborsky & O'Brien, 1995; Carrol, Rounsaville & Gawin, 1991; Carrol, Rounsaville, Gordon, Nich, Jatlow, Bisighini & Gawin, 1994; Carrol, Nich & Rounsaville, 1995). Ten slotte suggereert follow-up-onderzoek dat de positieve effecten van individuele psychotherapie nog stijgen na beëindiging van de behandeling (Woody, McLellan, Luborsky & O'Brien, 1987; Woody en anderen, 1995). Rounsaville en Carrol (1998) stellen dan ook dat er duidelijk plaats is voor individuele psychotherapie in de behandeling van drugsgebruikers. Individuele psychotherapie kan nuttig zijn als introductie tot een breder behandelingsplan (bijvoorbeeld om een drugsgebruiker te motiveren tot een behandeling). Bij experimentele tot matige gebruikers is de aanpak op zichzelf effectief. Verder kan individuele psychotherapie een uitkomst bieden als andere behandelingsvormen (bijvoorbeeld residentiële therapie in een therapeutische gemeenschap) mislukt zijn. Een individuele aanpak kan ook een belangrijk onderdeel zijn van een breder behandelingspakket (individuele psychotherapie in combinatie met gezinstherapie, medicamenteuze substitutie of sociale begeleiding). Ten slotte is individuele psychotherapie een waardevolle – en naar mijn mening vaak noodzakelijke – behandeling voor drugsgebruikers die al abstinentie bereikt hebben (onder meer om aan onderliggende problematieken te werken en zo de abstinentie te consolideren).
In onderzoek kan niet worden aangetoond dat bepaalde psychotherapeutische benaderingen bij de individuele behandeling van drugsgebruikers beter scoren dan andere (Smith, Glass & Miller, 1980; Lambert & Bergin, 1994). Wel is bekend dat een beter therapieresultaat samenhangt met de mate van empathie, echtheid en acceptatie van de psychotherapeut, en dat over verschillende therapierichtingen heen (Najavits & Weiss, 1994; Fiorentine & Hillhouse, 1999). De meeste hedendaagse artikelen over individuele psychotherapie bij drugsgebruikers komen uit de psychodynamische en cognitief-gedragstherapeutische hoek. Bijdragen van de cliëntgerichte oriëntatie zijn schaars, maar de rogeriaanse opvattingen duiken opnieuw op in het motivationele gespreksmodel van Miller.
Psychodynamische auteurs gaan ervan uit dat het drugsgebruik een symptoom is van een onderliggend psychodynamisch conflict. Verschillende auteurs benadrukken verschillende conflicten: drugsgebruik ter beheersing van overspoelende en onverdraaglijke affecten, de zogenaamde automedicatiehypothese (Khantzian, 1997); drugsgebruik als substitutie voor menselijke objectrelaties (Krystal & Raskin, 1970; Wieder & Kaplan, 1969; Wurmser, 1974); drugsgebruik als een manier om gevoelens van narcistische frustratie, schaamte en woede aan te kunnen (Wurmser, 1974); drugsgebruik als gevolg van gebrekkige zelfzorgfuncties bij verslaafden (Khantzian, 1978, 1997; Khantzian & Mack, 1983); drugsgebruik ten gevolge van ‘alexithymie’ bij verslaafden (Krystal, 1982; McDougall, 1984); en ten slotte drugsgebruik als een manier om opnieuw innerlijke controle te krijgen over affectieve stemmingen (Dodes, 1990). In die psychodynamische therapieën ligt de nadruk aanvankelijk op het helpen tot stand brengen van abstinentie. Zodra abstinentie is bereikt, worden thema's geëxploreerd zoals in andere behandelingen. Verscheidene auteurs benadrukken het belang van een warme, ondersteunende, accepterende en empathische instelling van de therapeut (Dodes & Khantzian, 1997; Millman, 1986; Wurmser, 1985; Jerry, 1997).
Een dissidente theorie binnen de psychodynamische oriëntatie is de zogenaamde Control Mastery-theorie van O'Connor en Weiss (1993). Deze auteurs gaan ervan uit dat mensen altijd streven naar gezondheid en een normale ontwikkeling, maar daarin soms gehinderd worden door psychopathologie. De onbewuste wens van iedere drugsgebruiker die in behandeling komt, is naar hun mening herstel door stoppen van het drugsgebruik, ook al lijkt de cliënt op het eerste gezicht door zijn gedrag (bijvoorbeeld aanhoudend drugsgebruik) het tegendeel aan te geven. Dat optimistische uitgangspunt komt overeen met rogeriaanse opvattingen over groei en zelfactualisatie.
De cognitief-gedragstherapeutische behandeling van drugsgebruikers gaat ervan uit dat drugsgebruik aangeleerd is en kan worden stopgezet door de verandering van cognitieve en gedragsmatige processen (Beck & Liese, 1997). De therapeut richt zich op het wijzigen van gedachten en overtuigingen die geassocieerd zijn met drugsgebruik. Hij helpt zijn cliënt disfunctionele gedragingen te vervangen door nieuw en wenselijk gedrag (onder meer de cravings leren beheersen, hoge-risicosituaties vermijden en stemmingen reguleren). Vaak wordt gebruikgemaakt van vaardigheidstraining, psycho-educatie en hervalpreventie (Baer, Kivlahan & Donovan, 1999; Beck & Liese, 1997). Deze benadering is symptoomgericht en erg gestructureerd, en zij veronderstelt actieve deelname en voldoende interne motivatie bij de cliënt.
De cliëntgerichte benadering van drugsgebruikers is – althans in de literatuur – weinig uitgewerkt. In het Nederlandse taalgebied kennen we, naast een aantal bijdragen vanuit een groepstherapeutische en residentiële context (Pype, 1992, 1995; Martens, 1995, 2000), de procesgerichte benadering van Swildens (1997). Hij vertrekt vanuit een fenomenologische beschrijving van de verslaving. In zijn therapiemodel wordt eerst gestreefd naar abstinentie, waardoor een negatieve gestemdheid op de voorgrond treedt. Verder bestaat de behandeling uit het zoeken naar de betekenis van die negatieve gestemdheid en naar oplossingen, die bestaan in het niet toegeven aan de verslaving. Janisch (1984) en Beiglböck en Feselmayer (1991)doen een poging om cliëntgericht te werken met verslaafden, maar maken de fout verslaving als een ziekte te zien. De cliënt moet volgens hen eerst de diagnose van verslaving aanvaarden, wil herstel mogelijk zijn. Die visie is niet alleen achterhaald (Miller & Rollnick, 1991), maar mijns inziens ook weinig cliëntgericht. Een consequenter cliëntgericht standpunt vind ik bij Brumbaugh (1999). Hij veronderstelt dat ook bij de drugsgebruikende cliënt de actualisatietendens werkzaam is. Ook al toont de verslaafde aan de oppervlakte soms een schild van weerstand, angst, woede, ontkenning en projectie, toch is zijn fysieke en (vaak) onbewuste agenda die van herstel. De cliëntgerichte therapeut gaat ervan uit dat er een andere ‘cliënt binnenin’ zit die naar gezondheid, evenwicht en herstel verlangt. Via interventies die implementaties zijn van de rogeriaanse grondhoudingen probeert de therapeut het (onbewuste) verlangen naar herstel bij de cliënt te valideren, te honoreren en te ondersteunen en het aldus tot groei te brengen.
De motivationele gespreksvoering van Miller (Miller & Rollnick, 1991) is momenteel de meest gebruikte methode voor de ambulante begeleiding van verslaafden. Miller doorprikt de mythe van de verslaafde persoonlijkheid met bijbehorende afweermechanismen (ontkenning, projectie en een gebrek aan interne motivatie). Motivatie wordt niet meer gezien als een karaktertrek maar als een interpersoonlijk fenomeen en een toestand van paraatheid om te veranderen. De therapeut kan via houdingen en interventies de motivatie van de cliënt helpen op te bouwen, zodat verandering van binnenuit kan groeien. Miller verlaat de agressief-confronterende aanpak van drugsgebruikers en stelt empathisch inlevingsvermogen en acceptatie centraal in zijn model. Taccoen (1999) beschrijft de overeenkomsten en verschillen tussen het motivationele model en de cliëntgerichte therapie. ‘Ook al kan motivationele gespreksvoering accuraat worden beschreven als cliëntgericht, ze is ook vrij directief,’ aldus Miller zelf. Hij bedoelt daarmee dat er ook advies en feedback worden gegeven aan de cliënt en dat de therapeut bepaalde strategieën gebruikt om de motivatie tot verandering te vergroten. De therapeut heeft met andere woorden een duidelijker doel voor ogen en gebruikt daartoe gerichtere strategieën dan in de ‘klassieke’ cliëntgerichte psychotherapie. Toch lijkt de aanpak van Miller me niet strijdig met een procesdirectieve cliëntgerichte benadering: ook bij Miller blijft de cliënt uiteindelijk de expert van zijn therapie. Niet voor niets brengen Prochaska en Norcross (1998) in hun analyse van verschillende therapierichtingen het model van Miller onder bij de cliëntgerichte therapie van Rogers.
| 1. |
adolescente drugsgebruikers en hun ouders (waarbij het meestal om experimenteel drugsgebruik gaat);
|
| 2. |
gebruikers met een korte tot middellange gebruikersgeschiedenis die voldoende geholpen kunnen worden met een ambulante begeleiding;
|
| 3. |
gebruikers met een lange en ernstige verslavingsgeschiedenis voor wie opname in een residentiële setting het meest geïndiceerd
is;
|
| 4. |
gebruikers die – onder meer wegens een belangrijke psychiatrische problematiek – een opname niet aankunnen maar voor wie op
dit moment een drugsvrij bestaan door middel van ambulante hulp ook niet waarschijnlijk is. De laatste groep van drugsgebruikers
wordt in de traditionele psychiatrische ziekenhuizen vaak geweigerd omdat ze ‘te verslaafd’ zijn en in de traditionele residentiële
drugshulpverlening omdat ze ‘te ernstig gestoord’ zijn. Gelukkig bestaan er sinds kort residentiële initiatieven die specifiek
gericht zijn op deze dubbeldiagnosecliënten.
|
Met elk van die subtypen van gebruikers wordt een ambulante begeleiding opgestart, die er uiteraard bij deze verschillende groepen telkens anders uitziet. ‘Klassieke’ ambulante therapie gebeurt vooral met groepen 1 en 2. Met cliënten uit groep 3 kunnen wij ambulant niet echt een begeleiding uitbouwen die gericht is op een drugsvrij bestaan. Wij trachten hen te motiveren voor een opname. Bij cliënten uit groep 4 is de behandeling gericht op het zoeken naar manieren om te leren omgaan met zowel de chroniciteit van de verslaving als de psychiatrische problematiek. De behandelaar tracht samen met hen te zoeken naar manieren om hun leven zo comfortabel mogelijk te maken, en dat binnen de grenzen van wat maatschappelijk aanvaardbaar is. De indeling van Martens (2000) is in dat verband zeer bruikbaar. Zij deelt de grote groep van gebruikers in volgens de comorbiditeit met andere psychosociale problemen. Aldus kan men spreken van reactieve, neurotische, karaktergestoorde, persoonlijkheidsgestoorde en psychotische drugsgebruikers.
In een ambulante setting dienen zich in principe alle soorten drugsgebruikers aan. Het beste resultaat wordt met ambulante therapie bereikt bij de reactieve en neurotische drugsgebruikers. Bij karaktergestoorde en persoonlijkheidsgestoorde drugsgebruikers is ambulante therapie mogelijk, maar zal een residentiële opname soms voorafgaan aan de ambulante therapie of ingeschakeld worden in de loop van de therapie. Psychotische drugsgebruikers worden in de acute fase van hun psychose het best onmiddellijk doorverwezen voor een residentiële behandeling, tenzij aangepaste psychofarmaca de psychose vrij vlug kunnen couperen.
Drugsgebruikers zijn niet meteen de geschiktste kandidaten voor een klassieke cliëntgerichte psychotherapie. Wat geldt voor de door Rounsaville en Carrol (1998)aangehaalde mislukkingen van de psychodynamische psychotherapie met drugsgebruikers zou ook perfect kunnen opgaan voor de cliëntgerichte therapie, ook al zal die laatste minder angst en weerstand opwekken dan de psychodynamische psychotherapie. De non-directiviteit houdt het risico in dat de drugsgebruiker te weinig structuur en houvast geboden wordt en abstinentie of gecontroleerd gebruik zal dan ook moeilijker bereikt worden in een klassieke cliëntgerichte psychotherapie. Een goede indicatiestelling voor psychotherapie in het algemeen en een aantal aanvullingen op en specificeringen van de klassieke cliëntgerichte methode zorgen er naar mijn mening voor dat een motivationele cliëntgerichte psychotherapie een geschikt aanbod is in de behandeling van drugsgebruikers.
Allereerst moet de haalbaarheid van een ambulante behandeling van de drugsgebruikende cliënt onderzocht worden. Gegevens als duur en ernst van de verslaving, comorbiditeit en het al dan niet bestaan van een voldoende ondersteunend en clean sociaal netwerk moeten in dat beslissingsproces betrokken worden. Dit soort eerste screening geldt uiteraard voor de indicatiestelling van drugsgebruikers voor psychotherapie in het algemeen en is niet specifiek voor de cliëntgerichte aanpak. Bovendien kan ze moeilijk worden uitgedrukt in een aantal algemene selectiecriteria. De beslissing om psychotherapie aan te bieden wordt genomen voor iedere individuele cliënt op basis van het oordeel van een voldoende ervaren clinicus. Indicatiestelling voor cliëntgerichte psychotherapie is de volgende stap. Concreet verloopt die als volgt. In het eerste gesprek wordt nagegaan of ambulante psychotherapie haalbaar is. Vervolgens worden bij wijze van proeftherapie een vijftal sessies afgesproken. In die sessies kan de cliënt ervaren wat cliëntgerichte psychotherapie is. De therapeut kan uitmaken of de cliënt in staat is een therapeutische relatie aan te gaan, de grondhoudingen kan percipiëren en op zijn minst een bescheiden mogelijkheid tot introspectie heeft. Bewuste beleving van incongruentie door de cliënt is geen voorwaarde. Wel zal de therapeut trachten door motivationeel te werken discrepantie (of incongruentie) binnen te brengen. In de proefsessies wordt door de therapeut onderzocht of de cliënt daarvoor ten minste minimaal ontvankelijk is.
Gespecialiseerde kennis over drugsgebruikers
De psychotherapeut die met drugsgebruikers werkt, zal gespecialiseerde kennis moeten verwerven over de farmacologie, het gebruikerspatroon, het verloop en de gevolgen van verslaving, en dat voor de belangrijkste gebruikte drugs. Daarbij is naast boekenwijsheid ook ‘straatkennis’ van belang (de verschillende namen voor drugs in het gebruikersmilieu, de geprefereerde toedieningswijze, de prijzen, de beschikbaarheid, de verschillende subculturen). Bovendien is het nodig tekenen van intoxicatie en onthouding te leren herkennen. Die kennis helpt de therapeut informatie en advies te geven aan een cliënt die tracht abstinent te worden. Het stelt hem in staat bijkomende psychopathologie te diagnosticeren en uit te maken wanneer iemand hervallen is of geïntoxiceerd op gesprek komt (Rounsaville & Carrol, 1998).
Abstinentie tijdens het gesprek
Aangezien er ambulant gewerkt wordt met drugsgebruikers die bij aanvang van de behandeling meestal nog gebruiken, wordt met de cliënt de afspraak gemaakt dat hij niet geïntoxiceerd op gesprek komt. Een cliënt die onder invloed is van een of ander middel is zowel op cognitief als op emotioneel vlak te weinig aanspreekbaar en aanwezig om een belevingsgericht gesprek mogelijk te maken. Dat betekent niet dat cliënten moeten stoppen met gebruik voordat ze in therapie komen, maar wel dat ze niet gebruiken in de uren die voorafgaan aan het gesprek. De meeste cliënten zondigen wel eens tegen die afspraak. In sommige gevallen wordt het gesprek dan geweigerd en uitgesteld. In andere gevallen vindt het gesprek wel plaats, maar is het er een over het waarom van het gebruik en het zich niet houden aan de afspraak.
Ook al is er geen overeenstemming in de literatuur over dit onderwerp, toch is het een vaak gehoorde bewering dat psychotherapie enkel mogelijk is met drugsgebruikers die al geruime tijd abstinent zijn. De exploratie van belangrijke levensproblemen zou te ontwrichtend zijn bij een cliënt wiens abstinentie nog niet voldoende geworteld is in zijn leven en hij zou hervallen. Vaak is veeleer het omgekeerde het geval: cliënten die niet leren omgaan met hun conflicten lopen grotere risico's van herval dan de andere (Dodes & Khantzian, 1997). Het ritme van de cliënt respecteren is een manier om de valkuil van ‘door de therapie uitgelokt herval’ te vermijden.
Symptoomreductie en behandeling van onderliggende problematiek
Drugsgebruik wordt in dit model gezien als een symptoom van een bredere onderliggende problematiek. Het is eigen aan de cliëntgerichte therapie dat ze zich richt op de hele persoon en niet alleen op een tot symptomen gereduceerde versie daarvan. Dat geldt in het bijzonder voor het werken met drugsgebruikers. Het symptoom (het drugsgebruik) wegnemen en daar niets voor in de plaats stellen, is hetzelfde als de ideale voedingsbodem creëren voor herval. Bij deze hoofdzakelijk langdurige begeleidingen zal louter symptoomreductie weinig effect sorteren. Net zoals in de psychodynamische psychotherapie van Wurmser (1985) en Jerry (1997) is de cliëntgerichte psychotherapie erop gericht om de innerlijke wereld van de drugsgebruiker weer te openen en draaglijk te maken. Anderzijds is er ook weinig heil te verwachten van een zich enkel richten op de onderliggende conflicten in de hoop dat het symptoom dan vanzelf zal verdwijnen. Een tweesporenbeleid is dan ook het meest aangewezen: het werken aan het drugsgebruik wordt afgewisseld met het stilstaan bij de onderliggende conflicten.
In de meeste gevallen zal werken met het symptoom van het drugsgebruik in de concrete praktijk betekenen dat we de cliënt actief zullen helpen abstinentie te bereiken. In sommige gevallen zal een cliënt zich tot doel stellen gecontroleerd te leren gebruiken. De therapeut zal die vraag honoreren en met de cliënt op zoek gaan naar manieren om die doelstelling te bereiken. De praktijk wijst echter uit dat dit niet altijd lukt en dat na een tijd de doelstelling van gecontroleerd gebruik moet worden herzien. Die heeft enkel slaagkans als het gebruik experimenteel of matig was. Meegaan in een vraag tot gecontroleerd gebruik van illegale drugs connoteert de psychotherapeut met illegaal en antisociaal gedrag. Vanwege de belangrijke modelfunctie dient dat vermeden te worden. In theorie betekent dit dat de doelstelling van gecontroleerd gebruik enkel kan aanvaard worden bij alcohol, nicotine en medicatie. Ik vind dit doel ook haalbaar bij cannabisproducten. Ook al is dit middel een illegale drug, het ‘gedoogbeleid’ zorgt er naar mijn mening voor dat het product voor de gebruiker op dezelfde lijn komt te staan als de legale drugs en dat we als hulpverlener de feiten achterna hollen wanneer we de doelstelling van gecontroleerd gebruik hierbij zouden uitsluiten.
Actieve aandacht voor voelen, denken en handelen
Goede psychotherapie grijpt altijd aan op het denken, voelen en handelen van de cliënt en is aldus gericht op het bewerken van cognities, emoties en gedrag (De Haas, 1980). Martens (2000) is van mening dat we bij ernstiger gestoorde drugsgebruikers als hulpverlener zelf actieve aandacht zullen moeten geven aan die drie gebieden. Bij reactieve en neurotische drugsgebruikers kan de psychotherapeut zich concentreren op één van de gebieden (bijvoorbeeld het gedrag) en zal de cliënt vanzelf de veranderingen generaliseren naar de andere gebieden. Bij zwaarder gestoorde gebruikers komt die generalisatie er niet vanzelf. De hulpverlener zal actief en gericht moeten inspelen op elk van deze drie gebieden. Soms is het zinvol om een behandeling op te splitsen in verschillende begeleidingen bij verschillende teamleden: emoties en cognities worden in de psychotherapie bewerkt, terwijl het gedrag meer zijn plaats krijgt in een praktisch-pedagogische aanpak. Multidisciplinariteit is geen luxe, maar vaak een noodzaak in het werken met deze populatie. Het is vanzelfsprekend dat de drugsgebruiker regelmatig wordt gezien door een medicus. Substitutietherapie en psychofarmacatherapie gaan hand in hand met andere begeleidingen.
Het werken met de omgeving van de cliënt
Ambulant werken met drugsgebruikers is dus meestal geen solowerk voor een individuele psychotherapeut.. Daarenboven is het meestal nuttig om ook de omgeving van de cliënt op de een of andere manier in de behandeling te betrekken. Meestal gebeurt dat via ouder- en partnerbegeleidingen of via gezinstherapie (zie De Ridder, Renders, Clara & Verbeke, 2000).
Motivatie opwekken
Cruciaal in de ambulante, individuele psychotherapie met drugsgebruikers is het opwekken en/of versterken van de motivatie om het gebruik te stoppen of te minderen. De visie van Miller (Miller & Rollnick, 1991) op motiverende gespreksvoering als het doen ontstaan van discrepantie alsook het door Prochaska en DiClementi ontwikkelde draaideurmodel van verandering (Prochaska & DiClementi, 1986) hebben mijn werkwijze sterk beïnvloed. Motivatie is, aldus Miller, geen interne karaktertrek, maar een interactief proces dat beïnvloed kan worden door interventies en houdingen van de therapeut. Motivatie voor verandering wordt gecreëerd door de discrepantie tussen het huidige gedrag en belangrijke andere doelen van de cliënt of tussen het huidige gedrag en gevoelens, gedachten en overtuigingen van de cliënt te doen ontstaan en te vergroten. Een dergelijke toestand wordt door een cliënt als onaangenaam ervaren: hij zal trachten iets te veranderen, waardoor de discrepantie kleiner wordt of verdwijnt.
Motivatie voor verandering kan gezien worden als een combinatie van probleembesef, bezorgdheid, zelfwaarde en competentie (Van Bilsen, 1991). Mensen zijn gemotiveerd om iets aan hun levensstijl te veranderen als ze zich enerzijds bewust zijn van hun probleem en zich daar bezorgd genoeg over voelen en anderzijds over voldoende zelfwaarde en competentie beschikken om effectief iets aan hun gedrag te veranderen. De psychotherapeut zal luisteren naar de cliënt vanuit die vier motivationele gebieden, inschatten waar het tekort zich bij de cliënt situeert en via bepaalde interventies de cliënt in staat stellen die tekorten weg te werken. Voor de cliënt die tracht te ontkomen aan het onaangename gevoel van discrepantie zijn verscheidene alternatieven voorhanden. Hij kan zijn niveau van probleembesef en bezorgdheid verminderen (‘Ik gebruik toch niet zo veel en heb het allemaal onder controle’). Hij kan een laag zelfwaardegevoel aanhouden (‘Ik weet wel dat die drugs mij kapotmaken, maar wat geeft dat: ik ben toch niks waard’). Hij kan zich blijven beroepen op een gebrek aan competentie en zelfredzaamheid (‘Ik weet dat het slecht voor me is en dat ik meer waard ben, maar ik kan er toch niks meer aan doen’). Ten slotte kan de cliënt ook zijn gedrag veranderen. Als hulpverlener probeer je uiteraard de discrepantie van de cliënt zodanig te sturen dat het resultaat een beslissing is tot verandering van zijn gebruikersgedrag.
Implementaties van de cliëntgerichte grondhoudingen zijn uitermate geschikt om in te spelen op dat motivationele krachtveld. Non-verbale en verbale empathische interventies en uitingen van onvoorwaardelijk respect vergroten het probleembesef, de bezorgdheid en de competentie van de cliënt, maar zorgen er vooral voor dat zijn gevoel van zelfwaarde zich gaandeweg vergroot. Naar mijn mening is dat laatste de belangrijkste opdracht voor de therapeut. De echte en congruente betrokkenheid stelt de therapeut bovendien in staat op niet-agressieve manier te confronteren en zo elk van de vier motivationele gebieden (probleembesef, bezorgdheid, zelfwaarde en competentie) op hun beurt aan te sterken.
Dit draaideurmodel kan gebruikt worden als een soort procesdiagnostisch instrument: de hulpverlener onderzoekt in welke fase een cliënt zich bevindt en gaat na welke fasespecifieke interventies aangewezen zijn om de motivatie tot verandering te stimuleren. Die vorm van procesdiagnostiek is belangrijk. Heel wat therapeutische mislukkingen kunnen vermeden worden als de interventies van de therapeut aansluiten bij de fase waarin de cliënt zich bevindt. De cliëntgerichte grondhoudingen empathie, echtheid en onvoorwaardelijk respect zijn de basisattitudes van waaruit de therapeut contact maakt met de cliënt in elke fase. In de voorbeschouwings-, de beschouwings- en de beslissingsfase zal de cliëntgerichte therapeut vooral die grondhoudingen implementeren. In de latere stadia kunnen de basishoudingen aangevuld worden met focusing, confrontatie of gedragsmatige interventies. De werkwijze is procesdirectief, maar blijft inhoudelijk non-directief. Het ritme van de cliënt wordt altijd gerespecteerd.
Aan de hand van een casus wordt geïllustreerd hoe de motivatie gestimuleerd en/of in stand gehouden wordt, zoals beschreven door Miller en doorheen de verschillende stadia van het draaideurmodel van Prochaska en DiClementi. Zonder uitputtend te zijn vermeld ik telkens een aantal mogelijke blokkades die de hulpverlener bij de cliënt kan tegenkomen (en die hem verhinderen over te gaan naar een volgend stadium) en hoe cliëntgerichte interventies de noodzakelijke motivatie voor verandering tot stand kunnen brengen.
In dit stadium denkt de cliënt er nog niet over na om te veranderen. Hij ervaart nauwelijks een probleem. Het zijn vaak anderen (partners, ouders, huisartsen, politie of rijkswacht) die signaleren dat er iets aan de hand is. Als de cliënt al last ervaart, is dat de last veroorzaakt door anderen die zijn gedrag problematiseren.
Roel is een man van 34 jaar met een verslavingscarrière van ongeveer 20 jaar. Hij woont bij zijn moeder, zijn vader is vier jaar geleden overleden. Hij heeft nog nooit een partnerrelatie gehad. Als ik hem vraag wat ik voor hem kan doen, lacht hij en zegt hij laconiek: ‘Niks’. De enige reden waarom hij op gesprek komt, is om zijn moeder gerust te stellen. Zij vindt dat hij nu maar eens iets moet doen aan zijn gebruik. Met veel geduld kom ik te weten dat hij al 20 jaar dagelijks cannabis rookt en al 15 jaar heroïne gebruikt. Hij is in de afgelopen jaren verscheidene malen opgenomen geweest in de psychiatrie en in de residentiële drugshulpverlening, maar wil daar niets over kwijt. Mijn vraag of hij al in aanraking is geweest met politie en rijkswacht maakt hem kwaad (achteraf blijkt dat hij al meer dan eens in de gevangenis heeft gezeten).
Tussen de regels door hoor ik dat hij zelf niet al te gelukkig is met zijn huidige leven: zijn ideaal was vroeger altijd een gezin met kinderen, een boeiende baan en veel vrienden. Maar niets van dat alles is voor hem weggelegd, want hij heeft anderen niets te bieden. Ik merk bij deze cliënt een zeer laag zelfwaardegevoel.
Mogelijke blokkades: een defensieve houding van de cliënt
Het is duidelijk dat Roel defensief is. Hij wil niet direct iets doen aan zijn drugsproblemen, omdat hij ze niet als zodanig beschouwt. Het is vooral zijn moeder die zich zorgen maakt om zijn gebruik en die hem verplicht heeft op gesprek te komen. Hijzelf minimaliseert zijn gebruik of denkt alleszins dat verandering in zijn verslavingsgedrag niet meer mogelijk is.
In mijn interventies gebruik ik ter ontwapening van die defensiviteit vooral de basishoudingen. Ik probeer me in te leven in wat Roel op dit moment wel als problematisch ervaart, namelijk ‘het gezaag’ van zijn moeder en spiegel dat aan hem terug. Hij vraagt mij of ik zijn moeder niet duidelijk kan maken dat er niets aan de hand is en dat het allemaal niet zo erg met hem gesteld is. Ik zeg dat ik dat niet kan, trek dus al een eerste grens en spiegel opnieuw terug wat ik meen te horen: zijn grote nood om met rust gelaten te worden door zijn moeder. Ik probeer een vertrouwensrelatie aan te gaan met deze cliënt en dat kan ik het best door wat hij als probleem naar voren schuift te aanvaarden, te valideren en daarmee te werken. Ik tracht hem op die manier op zijn minst te motiveren voor een tweede gesprek. En dat doe ik niet door hem ervan te overtuigen dat hij wel degelijk een probleem heeft. Ik tracht met de cliënt dan ook een zodanig gesprek te hebben dat hij voelt en ervaart dat spreken enigszins verlichting kan brengen. De tools die ik daarvoor gebruik, zijn de drie basishoudingen. In deze eerste fase van de begeleiding wordt er weinig of niet gesproken over drugs. Wel heeft de cliënt het over de lastige relatie met zijn moeder, ‘de hypocriete houding van de maatschappij ten aanzien van drugs’ en zijn ongeloof in behandeling.
Mogelijke blokkades: een te laag zelfwaardegevoel
Het is duidelijk dat Roel zich niet al te lekker voelt in zijn vel. Hij vertelt dat hij ooit wel toekomstdromen heeft gehad maar dat hij die al lang geleden opgegeven heeft. Hij wilde ooit een goede baan in de non-profitsector, een vrouw en kinderen. Maar hij beseft dat het voor hem nu wel te laat is: hij heeft een vrouw niets te bieden, vindt zichzelf lichamelijk onaantrekkelijk en bovendien heeft hij nooit zijn humaniora afgemaakt. En met zo weinig kansen en mogelijkheden begrijp ik hopelijk toch wel dat cannabis en heroïne voor hem op dit moment de enige oplossingen zijn.
Mijn interventies blijven ook nu grotendeels beperkt tot de implementatie van de drie basishoudingen. Op die manier geef ik aandacht aan zijn identiteit van ‘verliezer’, terwijl ik tegelijkertijd daardoor wat tegenwicht bied. Het feit van gehoord, beluisterd en gerespecteerd te worden in hoe iemand zijn wereld ziet, creëert al een zekere opening in diens ‘mislukkingsidentiteit’, want ze treedt – misschien zelfs voor het eerst – in interactie met een ander iemand die er respectvol en empathisch op reageert. Volgens Gendlin (1996) ‘is tijdens het reflectief luisteren de concrete interactie positief, ook al is de letterlijke inhoud negatief’. Anderzijds moet je je als hulpverlener hoeden voor te veel intimiteit en moet de afstands- en nabijheidsvariabele goed in het oog worden gehouden. Terecht merkt Martens (2000) op dat verslaafden vaak bang zijn voor intimiteit en dat het dyadisch contact van de individuele psychotherapie die angst kan actualiseren. Onderliggende gevoelsbetekenissen reveleren via gevorderde empathie is momenteel dan ook af te raden: de cliënt blijft de controle behouden en reflecties van de onderliggende pijn worden het best bewaard voor een later stadium. De cliënt is immers nog niet gestopt met drugs: gevorderde empathie zou te ontwrichtend werken en drugsgebruik kunnen stimuleren. Bovendien zou hij daarvoor op de vlucht kunnen slaan, afhaken en zich nog meer mislukt voelen.
Het ritme van de cliënt volgen betekent ook dat confrontaties en interpretaties in dit stadium meestal te mijden zijn: ze respecteren de weerstand van de cliënt niet en maken hem in het beste geval afhankelijk van de alwetende therapeut. Daadwerkelijke verandering heeft pas plaats wanneer de cliënt de verandering aan zichzelf kan toeschrijven en niet aan trucjes van de therapeut.
In deze fase begint bij de cliënt het idee te dagen dat er een probleem is. De mogelijkheid tot veranderen wordt in overweging genomen. Dit stadium heeft iets van een weegschaal die nog aan het balanceren is en waarin de voor- en nadelen van het drugsgebruik worden afgewogen. Bij drugsgebruikers komen vooral de positieve kortetermijneffecten en de negatieve langetermijneffecten op de voorgrond. Ambivalentie is alomtegenwoordig.
Het tijdstip is aangebroken om de motivationele gespreksvoering van Miller ten volle te benutten: de cliëntgerichte basishoudingen worden aangewend om het lage-zelfwaardegevoel van de cliënt te verhogen waardoor een discrepantie ontstaat tussen zijn gedrag en zijn gevoel. Deze discrepantie motiveert op haar beurt om tot verandering van het gebruikersgedrag te komen.
Roel begint meer en meer te vertellen over zijn leven. Het doet hem blijkbaar deugd dat er iemand naar hem luistert. Ook begint hij op voorzichtige wijze te vertellen wat voor hem de voor- en nadelen van het drugsgebruik zijn. ‘Met cannabis,’ vertelt hij, ‘staat de tijd even stil.’ ‘Ik droom dan over mooie dingen en leef het leven dat ik altijd al geleefd zou willen hebben. Het gezaag van moeder wordt minder.’ ‘Heroïne is natuurlijk de crème de la crème. Je spuit het op en ineens krijg je een zeer warm, geborgen gevoel. Iets wat een partner zou kunnen geven, als je die al zou kunnen vinden.’ Roel vertelt dat hij wel weet dat hij, als hij ooit nog een ‘normaal’ leven zou willen leiden, minstens met heroïne zou moeten stoppen. Maar hij gelooft daar niet meer in. ‘Ik ben niks waard, dus ik doe dingen die niet deugen,’ is zijn redenering. Aan de andere kant begint hij te overwegen om met behulp van een methadonprogramma af te kicken. Als hij dat al zou proberen, heeft hij daarbij veel steun nodig, zegt hij. De dood van zijn vader heeft voor hem betekend dat hij zijn ruggengraat kwijt is geraakt. Dat was de enige voor wie hij ooit wilde stoppen.
Mogelijke blokkades: een laag zelfwaardegevoel
Ook in dit stadium is het duidelijk dat Roel met een laag zelfbeeld kampt. Hij begint meer dingen over zijn leven te vertellen. Ook nare dingen over antisociaal gedrag, zoals een diefstal en het manipuleren van mensen. Belangrijk voor de therapeut is dat hij luistert op een aanvaardende manier, dat wil zeggen met respect voor de onderliggende gevoelens, maar duidelijk zonder applaus en goedkeuring voor de gepleegde feiten. ‘Jij bent als mens in potentie te respecteren, maar wat je hebt gedaan was niet altijd aanvaardbaar. Ik wil je wel helpen om anders te worden en eventuele letterlijke of figuurlijke schulden in te lossen’ is de impliciete (en soms expliciete) boodschap van de therapeut. Er worden tegelijk ook grenzen gesteld aan wat kan en niet kan in de therapie. Roel komt een aantal keer stoned op gesprek: de therapeut wijst hem op zijn verantwoordelijkheid voor zijn eigen behandeling zonder hem letterlijk de deur te wijzen. In bepaalde gevallen is het echter wel nodig het gesprek af te breken, als een cliënt wegens actueel drugsgebruik niet voldoende aanwezig is in het gesprek. Ik kies er echter voor die maatregel zo weinig mogelijk toe te passen.
Ook in deze fase laat ik mij voor mijn tussenkomsten vooral leiden door de drie basishoudingen. Ik zorg ervoor dat ik elk sprankje hoop aanwakker dat de cliënt uit en ik luister actief naar de groeirichting of de life-forward-directionin zijn verhaal (Gendlin, 1996). Luisteren naar de positieve groeirichtingen is een uitermate krachtig hulpmiddel in het motivationeel werken met drugsgebruikers. Ik volg dan ook Gendlins redenering, die erop neerkomt dat zelfs wanneer ik als therapeut niet helemaal zeker ben van die positieve streving of groeirichting, ik ze toch kort zal verwoorden. Door te luisteren naar het eerstvolgende antwoord van de cliënt krijg ik de kans mij te laten corrigeren als ik ernaast zou zitten. Ik uit op die manier mijn geloof in de groeikracht van de cliënt, terwijl ik wel de realiteit in de verf blijf zetten, namelijk dat de weg nog lang en moeilijk zal zijn. Bovendien is het een manier om zelfmotiverende uitspraken uit te lokken bij de cliënt. Door die opstelling begint de cliënt discrepantie te ervaren tussen wat hij doet, namelijk op zeer destructieve wijze drugs gebruiken, en anderzijds wie hij ‘in potentie’ is, namelijk een mens met mogelijkheden. Ik refereer dan ook vaak aan ‘de persoon binnenin’, de mens die in potentie aanwezig is (Gendlin, 1996; Brumbaugh, 1999). Dat helpt me om de mens achter de drug en de antisociale feiten te zien. Het helpt me ook om vast te houden aan de onvoorwaardelijke positieve gezindheid, wat me onontbeerlijk lijkt voor het welslagen van de therapie met deze vaak door de maatschappij veroordeelde populatie.
Dat alles betekent ook dat er al psychotherapeutisch wordt gewerkt met Roel: er wordt stilgestaan bij de dood van zijn vader, bij zijn lage-zelfwaardegevoel en zijn subassertiviteit naar zijn moeder (‘ik gebruik, dus ik mag toch geen kritiek hebben op haar manier van doen’). Dat alles zorgt ervoor dat de cliënt stilaan zichzelf toch genoeg de moeite waard vindt om iets aan zijn gedrag te doen.
Mogelijke blokkades: een te lage competentie
Roel begint te overwegen iets aan zijn drugsgebruik te doen, maar denkt dat het hem niet zal lukken: hij heeft al zo veel geprobeerd, waarom zou het deze keer wel lukken? In reactie op dergelijke boodschappen ga ik zeer gericht en waar nodig psycho-educatief te werk. Ik overloop met de cliënt wat hij al allemaal heeft geprobeerd en valideer bij elke poging de positieve veranderingsstappen. Ik laat de cliënt stilstaan bij de positieve en negatieve gevolgen van zijn gebruik op korte en lange termijn. Daarnaast overlopen we de voor- en nadelen van stoppen of minderen met het product. Ik geef de cliënt, zo nodig, correcte informatie en soms ook advies over de producten en hoe je ermee kan stoppen of minderen. Bij Roel is dat minder nodig omdat hij zelf al een expert is geworden door zijn vroegere behandelingen. Die zelfkennis benut ik dan ook. Ik begeleid de cliënt uiteindelijk naar een beslissing over de manier waarop hij wil stoppen of minderen met een bepaald product.
Mogelijke blokkades: angst voor verlies van de positieve gebruiksaspecten
Roel is uiteraard bang om te stoppen met drugs. Het gaat voor hem vooral over heroïne; cannabis ziet hij zelf niet als een verslaving. Het positieve van de heroïne is dat hij onmiddellijk alle pijn weg kan spuiten als dat nodig is en dat hij daar een heel geborgen gevoel bij krijgt. Zoeken naar alternatieven voor dit gebruik is moeilijk, want er is natuurlijk geen enkele activiteit die op dezelfde onmiddellijke manier het effect van de heroïne kan overnemen. Wel wordt hij uitgenodigd om te spreken over de pijn en zelf zegt hij ook al een aantal keer ervaren te hebben dat dit werkt. Misschien levert spreken over je pijn op lange termijn meer voordelen op dan de pijn wegspuiten. Ik ga zelfs zo ver om het innemen van drugs te benoemen als een soort cadeau dat de cliënt zichzelf geeft. Misschien vervult hij daardoor een nood bij zichzelf. En ook al is de manier waarop de nood wordt bevredigd destructief, toch is het een manier om voor zichzelf te zorgen. We gaan dan samen op zoek naar wat de cliënt daar in zichzelf nodig heeft, meestal via focusing (‘er is daar iets in jou wat iets nodig heeft en nu geef je dat heroïne; laat ons samen eens kijken wat die plek is, welk stuk dat is en wat het nodig heeft’). Weiser Cornell (1999) beschrijft hoe voeling krijgen met de felt sense van het stuk dat voor de verslaving verantwoordelijk is een nieuwe invalshoek kan bieden. Meestal kijkt een gebruiker immers op een veroordelende of op een vergoelijkende manier naar zijn verslavingsgedrag. Als ik erin slaag de cliënt te begeleiden om op een andere manier stil te staan bij het stuk van zijn persoon dat verantwoordelijk is voor de verslaving krijgen we vaak medewerking van dat deel van de persoonlijkheid.
Door op die manier naar drugs te kijken, haal ik het gebruik alleszins ook al uit de schuldbeladen sfeer die het heeft gekregen. Stilstaan bij de positieve betekenissen van het drugsgebruik is volgens mij ook nodig om überhaupt afscheid te kunnen nemen van gebruik. Afscheid nemen van iets dat je alleen maar veel ellende heeft berokkend, is moeilijker dan afscheid nemen van iets dat ook goede herinneringen nalaat.
In de beslissingsfase neemt de gebruiker een voorlopige beslissing om al dan niet zijn gebruikspatroon te veranderen. De meeste hulpverleners gaan ervan uit dat een cliënt die aanklopt bij een hulpverleningsorganisatie in deze fase verkeert. Een mismatch tussen de verwachtingen van de cliënt en de therapeutische inspanningen van de hulpverlener is dan te verwachten. De cliënt wordt niet begrepen en als niet-gemotiveerd gediskwalificeerd. De therapeut verliest zijn moed en geraakt burnt out.
Een cliënt kan in deze fase ook kiezen om niet te veranderen: misschien is zijn perspectief zo somber dat hij niet meer gelooft in zijn mogelijkheden om tot een verandering te komen. Sommige gebruikers kiezen ervoor niet te veranderen omdat ze van mening zijn dat de drug geen nadelige effecten heeft op de kwaliteit van hun leven.
In de beschouwingsfase is er al een hele weg afgelegd met Roel. Het wikken en wegen van de voor- en nadelen van het drugsgebruik op korte en lange termijn, samen met het verhogen van zijn lage-zelfwaardegevoel, doen hem op een gegeven moment beslissen om aan het moeilijke gevecht tegen de heroïne te beginnen. Met cannabis wil hij voorlopig niet stoppen (je zou dus kunnen zeggen dat hij ook voor cannabis in de beslissingsfase zit). Cannabis heeft volgens hem momenteel geen nadelige effecten op zijn levenskwaliteit.
Mogelijke blokkades: een mismatch tussen de cliënt en zijn behandeling
Nu de cliënt besloten heeft iets aan zijn drugsgebruik te doen, is het belangrijk dat er met hem een op maat gemaakt veranderingspakket wordt opgesteld waarvan hij medeauteur is. Al te vaak wordt de cliënt een methode tot veranderen gepresenteerd die niet bij hem past. De grote uitval bij verslaafden is daar een gevolg van (Miller & Hester, 1986). Het feit dat de cliënt meekiest op welke manier hij iets aan zijn probleem wil doen, zorgt er enerzijds voor dat hij zelf de verantwoordelijkheid neemt voor zijn probleem en anderzijds dat hij vorderingen grotendeels aan zichzelf kan toeschrijven, waardoor ze gemakkelijker geconsolideerd worden.
Na een aantal gesprekken wordt het voor Roel duidelijk dat hij wil stoppen met heroïne. Verder wordt gekeken naar wat hij nodig heeft om zijn slaagkansen op blijvende abstinentie te maximaliseren. Samen formuleren we zo een aantal terreinen waaraan we aandacht zullen besteden. Eerst en vooral heeft Roel hulp nodig bij praktische zaken, zoals schulden afbetalen, een baan of een opleiding zoeken en een zinvolle tijdsbesteding vinden. Daarnaast wil hij beter leren communiceren met zijn moeder. Hij wil afkicken met behulp van substitutiemedicatie (methadon) en wil ook gesprekken om zijn binnenkant te bekijken: zichzelf liever leren zien, de dood van zijn vader verwerken, assertiever worden en leren omgaan met kwaadheid.
Na teamoverleg wordt hem het volgende behandelingsaanbod gedaan: substitutietherapie met methadon (die hij dagelijks in het centrum op vaste tijdstippen moet komen afhalen; elke week wordt met de arts van het centrum bekeken wanneer er verder afgebouwd wordt), een sociale begeleiding om aan praktische zaken te werken, regelmatige gezinsgesprekken met zijn moeder en een psychotherapie bij mij. Roel gaat daarmee akkoord.
In dit stadium vinden werkelijke veranderingen plaats in het gebruikspatroon van de cliënt. Daarnaast wordt ook hard gewerkt aan onderliggende factoren die het gebruik uitlokken en mee in stand houden. De begeleiding begint steeds meer op een gewone therapie te lijken.
In het begin van de actiefase wordt er met Roel vooral ondersteunend gewerkt. Stoppen met heroïne is niet gemakkelijk, ook al heeft hij een substitutiemedicament. We staan samen stil bij wat de mogelijke risico's van herval zijn en zoeken alternatieven om herval te voorkomen. Op voorhand wordt herval ingecalculeerd als iets dat kan gebeuren en wordt besproken hoe we daar op zullen reageren. Ik zie herval niet als een mislukking (zoals de gebruiker vaak wel doet), maar als een manier om nog meer zicht te krijgen op de risicosituaties voor gebruik en de onderliggende verlangens en behoeften.
Roel hervalt kortstondig na twee maanden. Hij komt het zelf spontaan vertellen. De reden is een confrontatie met een vrouw op wie hij vroeger verliefd geweest is. Hij hervalt twee dagen met heroïne. De herval wordt besproken en zo komt het thema van gemis aan een partner in zijn leven aan bod. Maanden wordt er gewerkt aan zijn lage zelfbeeld, zijn innerlijke haat, kortom zijn sterke innerlijke criticus (Stinckens & Leijssen, 1999).
Naarmate de periode van abstinentie van heroïne langer wordt, komt Roel meer en meer in contact met zichzelf. Aanvankelijk is er immers heel wat weerstand om bij belevingen stil te staan en spenderen we geruime tijd aan het herkennen van belevingen, eerst via lichamelijke signalen, die in een later stadium ook betekenis kunnen krijgen door de felt sense te vervolledigen met situaties, emoties en symbolen (Leijssen, 1995). Er wordt veel gewerkt met dromen, waarin vooral de thematiek van de onverwerkte rouw over de dood van zijn vader bovenkomt.
Na een jaar wordt er een belangrijke kaap genomen: Roel heeft het afbouwschema met methadon voltooid en is ook al tien maanden niet meer hervallen met heroïne. In een kort intermezzo herhaalt zich een stuk van de beschouwingsfase, maar nu met betrekking tot cannabis. Bij dat product kiest hij om verder te gebruiken, maar dan gecontroleerd in het weekend. In de sociale begeleiding is er met Roel vooral gewerkt aan het afbetalen van schulden en het zoeken van een zinvolle tijdsbesteding. Eerst gebeurt dat via avondcursussen; na een tijd kiest Roel ervoor om een opleiding in de non-profitsector te gaan volgen. Deze duidelijke gedragsveranderingen zijn alleen mogelijk door tegelijkertijd met de innerlijke belevingswereld te werken, waarbij oude pijn en afwijzing een plaats krijgen door ze emotioneel te verwerken.
Een cliënt krijgt in dit stadium de kans om de bereikte veranderingsdoelen in zijn leven te integreren. De veranderingen dienen ook in moeilijke omstandigheden gehandhaafd te worden. Hervalpreventie is een belangrijk aandachtspunt in deze fase.
Roel bevindt zich momenteel in de consolidatiefase. Sinds kort is ook besloten zijn sociale begeleiding af te bouwen omdat die nu minder nodig is. Roel volgt momenteel zijn opleiding en stage en doet dat wonderwel goed, ook al treden er nog vaak problemen op inzake assertiviteit en het stellen van grenzen. De veranderingen zijn Roel ook lichamelijk aan te zien. Hij ziet er uiteraard al veel beter uit door het stoppen met de drugs, maar hij heeft ook een betere uitstraling gekregen. Hij wordt verliefd op een vrouw van zijn leeftijd en die verliefdheid is wederzijds. Hij heeft een tijd een relatie met deze vrouw, maar door omstandigheden springt de relatie af. De pijn en het gemis komen opnieuw boven, maar deze keer mag die gevoeld worden en is er geen herval in drugsgebruik. Daarnaast heeft Roel nu zicht op een zinvolle professionele toekomst en neemt hij meer afstand van zijn vader en moeder.
De therapie, die momenteel de kleur heeft gekregen van een doorsneetherapie, zal hoogstwaarschijnlijk nog een tijd voortgezet worden. Ook al heeft hij momenteel veel bereikt, de angst (en de kans) bestaat dat hij dit opnieuw kwijtraakt. Hij noemt zichzelf een schildpad die nu eindelijk zijn kop uit het schild steekt en moet leren dat daar af en toe ook nare dingen op terecht kunnen komen.
In dit artikel heb ik uiteengezet hoe een aangepaste cliëntgerichte therapie, geïnspireerd op het motivationele model van Miller en het draaideurmodel van verandering van Prochaska en DiClementi, een geschikt behandelingsaanbod is om ambulant aan de slag te gaan met drugsgebruikers. Ik heb beschreven hoe de rogeriaanse grondhoudingen, focusing-houdingen en-technieken, en een positieve mensvisie voor mij zeer krachtige middelen zijn om een cliënt tot verandering van zijn gebruikersgedrag te motiveren. Die motivatie verandert vooral door het lage-zelfwaardegevoel van de cliënt te verhogen, waardoor discrepantie ontstaat tussen het gebruikersgedrag en het nieuwe zelfwaardegevoel. Deze discrepantie wordt door de therapeut aangewend om de cliënt te helpen zijn gebruikersgedrag te veranderen.
Literatuur
Baer, J.S., Kivlahan, D.R., & Donovan, D.M. (1999), Integrating skills training and motivational therapies. Journal of Substance Abuse Treatment, 17, 15-23.
|
| Beck, J.S., & Liese, B.S. (1997), Cognitive therapy. In J.H. Lowinson, P. Ruiz, R.B. Millman en J.G. Langrod (Eds.), Substance abuse, a comprehensive textbook (3rd Ed.) (pp. 547-573). New York: Williams & Wilkins. |
| Beiglböck, W., & Feselmayer, S. (1991), Der ungeliebte Klient Aspekte der Psychotherapie mit Abhängigen. Personzentriert, 2, 48-63. |
| Brumbaugh, A. (1999), The role of accupunture in client-centered chemical dependency treatment. Available from: http://www.silcom.com/alexb/acu-cc.htm |
| Carrol, K.M., Nich, C., & Rounsaville, B.J. (1995), Differential symptom reduction in depressed cocaine abusers treated with
psychotherapy and pharmacotherapy. Journal of Nervous and Mental Disorders, 183, 251-259.
|
| Carrol, K.M., Rounsaville, B.J., & Gawin, F.H. (1991), A comparative trial of psychotherapy for ambulatory cocaine abusers:
relapse prevention and interpersonal psychotherapy. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 17, 229-247.
|
| Carrol, K.M., Rounsaville, B.J., Gordon, L.T., Nich, C., Jatlow, P.M., Bisighini, R.M., & Gawin, F.H. (1994), Psychotherapy and pharmacotherapy for ambulatory cocaine abusers. Archives of General Psychiatry, 51, 177-187. |
| De Ridder, H., Renders, K., Clara, A., & Verbeke, O. (2000), Ambulante therapie met adolescente drugsgebruikers en hun omgeving: een werkmodel. Welzijnsgids, 36, 83-97. |
| Dodes, L.M. (1990), Addiction, helplessness and narcissistic rage. Psychoanalytic Quarterly, 59, 398-419.
|
| Dodes, L. M., & Khantzian, E.J. (1997), Individual psychodynamic psychotherapy. In J.H. Lowinson, P. Ruiz, R.B. Millman en J.G. Langrod (Eds.), Substance abuse, a comprehensive textbook (3rd Ed.) (pp. 479-495). New York: Williams & Wilkins. |
| Fiorentine, R., & Hillhouse, M.P. (1999), Drug treatment effectiveness and client-counselor empathy: exploring the effects of gender and ethnic congruency. Journal of Drug Issues, 29, 59-74. |
| Gendlin, E.T. (1996), Focusing-oriented Psychotherapy: a Manual of the Experiential Method. New York: The Guilford Press. |
| Haas, O. de (1980), Rogeriaanse gesprekstherapie, een poging tot concretisering. Tijdschrift voor Psychotherapie, 6, 179-197. |
| Janisch, W. (1984), Der klientzentrierte Ansatz in der Drogentherapie: Theorie contra Praxis. Personzentriert, 2, 19-29. |
| Jerry, P.A. (1997), Psychodynamic psychotherapy of the intravenous cocaine abuser. Journal of Substance Abuse Treatment, 14, 319-332.
|
| Khantzian, E.J. (1978), The ego, the self and opiate addiction: theoretical and treatment considerations. International Review of Psychoanalysis, 5, 189-198. |
| Khantzian, E.J. (1997), The self-medication hypothesis of substance abuse disorders: a reconsideration and recent applications.
Harvard Review of Psychiatry, 4, 231-244.
|
| Khantzian, E.J., & Mack, J. (1983), Self-preservation and the care of the self. Psychoanalytic Study of the Child, 38, 209-232.
|
| Krystal, H. (1982), Alexithymia and the effectiveness of psychoanalytic treatment. International Journal of Psychoanalytic Psychotherapy, 9, 353-378.
|
| Krystal, H., & Raskin, H. (1970), Drug dependence: aspects of ego function. Detroit: Wayne State University Press. |
| Lambert, M.J., & Bergin, A.E. (1994), The effectiveness of psychotherapy. In A.E. Bergin en S.L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change. (4th ed.) (pp. 143-189). New York: John Wiley & Sons. |
| Leijssen, M. (1995), Gids voor gesprekstherapie. Utrecht: De Tijdstroom. |
| Martens, J. (1995). Behandeling van drugsverslaafden. Eerst grenzen, pas daarna experiëntiële gesprekstherapie. In G. Lietaer en M. van Kalmthout (red.), Praktijkboek gesprekstherapie. Psychopathologie en experiëntiële procesbevordering (pp. 287-298). Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom. |
| Martens, J. (2000), Psychotherapiegroepen voor cliënten met harddrugsverslavingen. In T.J.G. Berk (red.), Handboek voor groepspsychotherapie (pp. N3.1. – N3.44). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. |
| McDougall, J. (1984), The ‘disaffected’ patient: reflections on affect pathology. Psychoanalytic Quarterly, 53, 386-409.
|
| Miller, W.R., & Hester, R.K. (1986), Matching problem drinkers with optimal treatments. In W.R. Miller en N. Heather (Eds.), Treating addictive behaviors: process of change (pp. 175-203). New York: Plenum. |
| Miller, W.R., & Rollnick, S. (1991), Motivational Interviewing. New York/London: The Guilford Press |
| Millman, R.B. (1986), Considerations on the psychotherapy of the substance abuser. Journal of Substance Abuse Treatment, 3, 103-109.
|
| Najavits, L.M., & Weiss, R.D. (1994), Variations in therapist effectiveness in the treatment of patients with substance use
disorders: an emperical review. Addiction, 89, 679-688.
|
| O'Connor, L.E., & Weiss, M.D. (1993), Individual psychotherapy for addicted clients: an application of control mastery theory.
Journal of Psychoactive Drugs, 25, 283-291.
|
| Prochaska, J.O., & DiClemente, C.C. (1986), Toward a comprehensive model of change. In W.R. Miller en N. Heather (Eds.), Treating addictive behaviors: process of change (pp. 3-27). New York: Plenum. |
| Prochaska, J.O., & Norcross, J.C. (1998), Systems of psychotherapy: a transtheoretical analysis (4th ed.). Pacific Grove, CA: Brooks/ Cole. |
| Pype, G. (1992), Client-centered psychotherapie bij ontwenning: een specifieke benadering. In L. Taccoen (Red.), Psychotherapie en alcoholisme (pp. 1-11). Brussel: VAD-uitgave. |
| Pype, G. (1995), Educatieve groepspsychotherapie bij ontwenners. Tijdschrift voor Cliëntgerichte Psychotherapie, 33, 42-50. |
| Rounsaville, B.J., & Carrol, K.M. (1998), Individual psychotherapy. In R.J. Frances en S.I. Miller (Eds.), Clinical textbook of addictive disorders (2nd Ed.) (pp. 430- 439). New York/London: The Guilford Press. |
| Smith, M., Glass, C., & Miller, T. (1980), The benefits of psychotherapy. Baltimore: John Hopkins University Press. |
| Stinckens, N., & Leijssen, M. (1999), De innerlijke criticus in cliëntgericht-experiëntiële psychotherapie. Illustratie van een micromodel. Tijdschrift voor Psychotherapie, 25, 5-26. |
| Swildens, J.C.A.G. (1997), Procesgerichte gesprekstherapie. Utrecht: De Tijdstroom. |
| Taccoen, L. (1999), Motiverende gespreksvoering en cliëntgerichte benadering in de verslavingszorg. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 37, 187-206. |
| Van Bilsen, H.P.J.G. (1991), Motivational interviewing: perspectives from the Netherlands, with particular emphasis on heroin-dependent clients. In R.W. Miller en S. Rollnick (Eds.), Motivational Interviewing (pp. 214-224). New York/London: The Guilford Press. |
| Weiser Cornell, A. (1999), De kracht van focussen. Luisteren naar je lijf kan je leven veranderen. Haarlem: De Toorts. |
| Wieder, H., & Kaplan, E. (1969), Drug use in adolescents. Psychoanalytic Study of the Child, 24, 399-431.
|
| Woody, G.E., McLellan, A.T., Luborsky, L. & O'Brien, C.P. (1987), Twelve-month follow-up of psychotherapy for opiate dependence.
American Journal of Psychiatry, 144, 590-596.
|
| Woody, G.E., McLellan, A.T., Luborsky, L., & O'Brien, C.P. (1995), Psychotherapy in community methadone programs: a validation
study. American Journal of Psychiatry, 152, 1302-1308.
|
| Wurmser, L. (1974), Psychoanalytic considerations of the etiology of compulsive drug use. Journal of the American Psychoanalytic Association, 22, 820-843.
|
| Wurmser, L. (1985), Denial and split identity: timely issues in the psychoanalytic psychotherapy of compulsive drug users.
Journal of Substance Abuse Treatment, 2, 89-96.
|