Verzoeken om professionele hulp komen zelden voort uit de gepresenteerde problematiek, maar veel vaker uit de demoralisatie die bij de patiënt of diens omgeving is ontstaan door het persisteren van deze problematiek. De psychiater en sociaal psycholoog Jerome D. Frank heeft zijn leven lang onderzoek gedaan naar de rol die demoralisatie en de opheffing daarvan spelen in de hulpverlening.

In dit artikel ¹ bespreek ik een aantal elementen uit zijn theorie die aanknopingspunten bieden voor belangrijke interventies in de beginfase van het hulpverleningscontact. In aansluiting hierop beschrijf ik een gecompliceerde vorm van demoralisatie, die ik de mislukte missie noem. Ook hiervan worden de therapeutische implicaties behandeld. Tot slot besteed ik aandacht aan een specifieke variant van de mislukte missie: de onmogelijke missie.

Jerome Frank heeft onvermoeibaar onderzoek gedaan naar de werkzame factoren van psychotherapie. Gaandeweg is hij ook genezingsprocedures uit andere culturen gaan bestuderen, evenals niet-therapeutische activiteiten zoals hersenspoeling en beïnvloeding in sekten, in een poging het wezen van therapeutisch welslagen te begrijpen. Het verschijnsel demoralisatie werd daarbij een steeds centraler begrip. Zijn voornaamste inzichten zijn gebundeld in de klassieker Persuasion and healing, a comparative study of psychotherapy (Frank & Frank, 1991). Zijn eerdere publicaties (bijvoorbeeld Frank, 1962; 1974; 1985; 1989) laten zien hoe zijn ideeën steeds verfijnder worden en uiteindelijk vérstrekkend uitmonden in zijn ‘anti-demoralisatiehypothese’. Vele anderen hebben zijn ideeën bediscussieerd en nader uitgewerkt, onder wie Rabkin (1977) en in eigen land Van Dijck (1985).

Met demoralisatie bedoelt Frank een geestestoestand die het gevolg is van de overtuiging dat de betrokkene een probleem – dat dermate invaliderend is, dat het niet genegeerd kan worden – niet kan oplossen. Deze toestand kenmerkt zich door ontmoediging, maar veelal ook door schaamte, angst en een gevoel van vervreemding. Belangrijker dan de kenmerken zijn de gevolgen: demoralisatie heeft een desastreus effect op het probleemoplossend vermogen. Anders gezegd, iemand die gedemoraliseerd is, gaat klungelen. Een eenvoudig experiment: neem twee proefpersonen die qua aanleg en capaciteiten even goed zijn toegerust om een bepaalde taak uit te voeren. Proefpersoon 1 krijgt de betreffende taak met een neutrale, zakelijke instructie. Proefpersoon 2 krijgt dezelfde taak met een instructie die erop gericht is demoralisatie te induceren. Met andere woorden: na de instructie is persoon 2 ervan overtuigd dat het hem niet zal lukken de taak tot een goed einde te brengen én dat dit vervelend voor hem is. Aan het eind van het experiment heeft persoon 2 beduidend slechter gepresteerd dan persoon 1, maar ook – en dat is veel belangrijker – dan waartoe hij van nature in staat is.

Ook in de topsport is dit een bekend gegeven: de partijen doen nauwelijks voor elkaar onder qua techniek, strategie en conditie. De uitslag van de wedstrijd wordt in hoge mate bepaald door het moreel: hoe gaan beide partijen om met de psychische druk en de eerste voorsprong of achterstand? Dit verklaart dan ook de toenemende aandacht voor de psychische begeleiding van topsporters.

Patiënten zoeken dus hulp vanwege deze demoralisatie en niet direct vanwege het aangemelde probleem. Dat bestaat immers al geruime tijd: heftige crisissituaties uitgezonderd is er nog nooit iemand wakker geworden met een probleem waarvoor hij of zij onmiddellijk psychotherapeutische hulp zal zoeken. De voorgeschiedenis van onze patiënten kenmerkt zich vaak door een langdurige periode waarin men getracht heeft het probleem zélf op te lossen. Alvorens een therapeut de aangemelde problematiek te lijf gaat, is het van belang de aard van de demoralisatie te onderzoeken vanwege het vernietigend effect ervan op het probleemoplossend vermogen. Gelukkig is demoralisatie een omkeerbaar proces dat zich soms als vanzelf lijkt te voltrekken:

Het is niet ongebruikelijk dat patiënten aan het eind van een aanmeldingsgesprek de intaker bedanken, wat meestal een conventie is. Maar een enkele keer heeft zo'n ‘Bedankt voor dit gesprek’ voelbaar een andere achtergrond: de patiënt oogt vitaler en krachtiger dan bij binnenkomst. Kennelijk is er in de dialoog iets gebeurd waardoor hoop op een goede afloop is ontstaan. Dit heeft onmiddellijk effect op de motoriek en de presentatie.

Meestal is het verdwijnen van de demoralisatie een gradueler proces met effecten op de patiënt die – uitvergroot – sterk doen denken aan het verbleken van een depressie. In dit verband is het interessant dat Beck, Rush, Shaw en Emery (1979) al in een van de eerste belangrijke publicaties over cognitieve therapie bij depressie aanbevelingen doen hoe in een eerste gesprek al enige verlichting van de depressie kan worden nagestreefd. Ik vermoed dat de aantoonbare veranderingen in het centraal zenuwstelsel na een succesvolle psychotherapie zonder medicatie (zie onder andere Gabbard, 2000; Schmeets & Van Reekum, 2000) minstens gedeeltelijk zijn toe te schrijven aan deze herwonnen vitaliteit.

Frank stuitte op het demoralisatiefenomeen tijdens zijn zoektocht naar de werkzame factoren in psychotherapie. Onder de indruk van de verwoestende effecten van demoralisatie postuleerde hij – eenvoudig samengevat – dat de opheffing hiervan de essentie is van een geslaagde therapie, waardoor nieuwe ervaringen mogelijk worden die leiden tot symptoomreductie en een toegenomen sense of mastery. Frank stelde voorts dat de middelen die diverse therapeutische scholen aanwenden om dit doel te bereiken, verschillen qua inhoud, maar in hun betekenis hetzelfde zijn. Een van deze middelen is een ‘geloofwaardige rationale’, de in de betreffende school vigerende psychologische theorie. Volgens Frank doet het er niet toe of de theorie van school X ‘waar’ is, maar of zij de aanhangers ervan dermate inspireert dat deze er een geloofwaardig handelen aan ontlenen. Dit verschaft de patiënt hoop en een bruikbare ‘taal’ om zijn problemen te begrijpen. Met de formulering van deze ideeën heeft Frank een belangrijke impuls gegeven aan de gemeenschappelijke-factorenbenadering, die vooral de overeenkomsten in plaats van de verschillen tussen de verschillende therapeutische scholen benadrukt bij de verklaring van de werkzaamheid van psychotherapie. De empirische ondersteuning voor deze benadering is door Lietaer (1995) in dit tijdschrift bondig samengevat.

Frank, uitermate ervaren in placebostudies, is vaak aangevallen op zijn anti-demoralisatiehypothese omdat hij daarmee psychotherapie tot een placebo zou ‘reduceren’. Enigszins moe van de starheid die het discours bepaalde, verklaarde hij vindingrijk enkel ontdekt te hebben dat het placebo-effect berust op het werkzame bestanddeel van psychotherapie (Frank, 1985). Verdere bespreking van de anti-demoralisatiehypothese valt buiten de bedoeling van dit geschrift. Belangstellenden verwijs ik naar het heldere artikel van Van Dijck (1985).

Terug naar de praktijk: wat te doen met onze gedemoraliseerde patiënt?

De gedemoraliseerde patiënt is niet alleen ontmoedigd; het gif is vaak al veel verder binnengedrongen. Schaamte, angst en schuldgevoelens kunnen inmiddels meespelen: men denkt de enige te zijn die zoiets raars heeft, is bang om gek te worden of denkt dat de klachten wijzen op een slappe instelling of laakbaar gedrag. Vaak wordt de klacht als wezensvreemd en als potentieel levensbedreigend beleefd.

In de huisartsgeneeskunde is bekend dat het bij een groot aantal consulten niet gaat om het lichamelijk lijden, bijvoorbeeld pijn, maar om de angst die hieruit voortvloeit. Veel patiënten zitten met twee vragen aan de arts: ‘Kent u dit?’ en ‘Ga ik er dood aan?’ Als deze vragen beargumenteerd met ‘ja’ en ‘nee’ beantwoord kunnen worden (mits in díe volgorde), ziet men zelf vaak af van verdere bemoeienis, tenzij de dokter dit dringend adviseert.

De procedure die in gang wordt gezet wanneer een patiënt zich wendt tot een GGZ-instelling blijkt al een aantal elementen te bevatten die demoralisatie tegengaan. Het imago van het instituut is een eerste factor: met enige regelmaat melden patiënten dat ze, nadat ze hun eerste afspraak hadden gemaakt, tegen zichzelf zeiden dat het vanaf nô alleen maar bergopwaarts kon gaan. Een wijze intaker houdt dan zijn mond en kan alleen maar blij zijn met dit eerste teken van hoop.

Belangrijke kansen worden geboden in het eerste gesprek. Een professionele intake heeft niet zelden een beginnend helend effect op de demoralisatie. De patiënt treft tegenover zich iemand aan die rustig ter zake doende vragen stelt, die de indruk wekt iets dergelijks niet voor de eerste keer te horen, die misschien al enige verbanden ziet die voor de patiënt nieuw zijn en die bovenal niet schaterlachend van zijn stoel valt of moraliserende teksten debiteert. Dit alles dwingt de patiënt zichzelf en zijn probleem anders te bezien: ze vinden het niet raar, ze hebben het vaker gezien, ze doen alsof er een oplossing voor is en bovenal: ik word met respect behandeld als ieder normaal mens. Het moge een open deur lijken: een dergelijke professionele houding en bejegening heeft een eerste gunstig effect op de demoralisatie.

Als vervolgens ook nog heldere informatie wordt gegeven over wat er aan de hand is – dat kan een in gewoon Nederlands onderbouwde diagnose of werkhypothese zijn, liefst met een verklaring over het ontstaan van de klachten –, gevolgd door informatie over de behandelmogelijkheden, dan is voor de patiënt een veel ruimer perspectief ontstaan dan dat waar hij mee binnenkwam. Dit effect kan nog versterkt worden door de klachten in een positieve betekenisvolle context te plaatsen.

Het echtpaar Gerritsen meldt zich aan, in paniek door een heftige ruzie die onlangs over een futiliteit ontstond. Beiden imponeren als verstijfd en woedend op de ander en het woord ‘advocaat’ is al gevallen. De therapeut verneemt dat zowel de man als de vrouw in een gebroken gezin zijn opgegroeid en daar ernstig onder hebben geleden. Zij hebben harmonie altijd hoog in het vaandel gehad en in hun huidige gezin viel zelden een onvertogen woord. Twee maanden geleden is het laatste kind uit huis gegaan en ‘nu dit!’

Koersend op zijn compassie met de mensen en hun voelbare angst waagt de intaker een positieve herinterpretatie. Hij complimenteert het echtpaar ermee dat ze hun kinderen het harmonieuze gezin hebben gegeven dat ze zelf zo hebben moeten missen én met hun jeugdigheid van geest: nu de kinderen de deur uit zijn, willen ze elkaar kennelijk beter leren kennen met ‘kleine verschillen en al’. Het is niet verwonderlijk dat deze kleine verschillen tot een grote ruzie hebben geleid, omdat ze vergeten zijn hoe je een klein meningsverschil tot een bevredigend compromis moet maken. Voelen ze voor een korte opfriscursus op dat gebied?

In bovenstaande paragraaf schets ik een procedure die krachtens de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) standaard hoort te zijn. Wat kan er nog meer gedaan worden om de demoralisatie te doen afnemen?

In zijn indrukwekkende studie naar demoralisatie heeft Jerome Frank naar mijn idee een belangrijk aspect onderbelicht gelaten: waarom leiden sommige onopgeloste problemen eerder tot demoralisatie dan andere? Iedereen weet dat er met veel onoplosbare problemen goed te leven valt. De vraag moet dus luiden: met welke problemen valt niet te leven?

Het is verleidelijk een verband te leggen met de lijdensdruk, zoals wij die als buitenstaanders inschatten. Die lijdensdruk speelt ongetwijfeld mee, maar is geen afdoende verklaring. Er zijn mensen die met pijn of ellende leven in een gradatie die bij anderen allang tot een beroep op professionele hulp zou hebben geleid. In de psychiatrie verbaast men zich reeds lang over patiënten bij wie de veronderstelde lijdensdruk in schril contrast staat met de ogenschijnlijke gelatenheid of zelfs gedrevenheid waarmee deze mensen verder leven zonder hulp te zoeken. Er moet dus iets meer aan de hand zijn met een probleem, wil de onoplosbaarheid daarvan dermate frustreren dat demoralisatie – én professionele hulp zoeken – het gevolg is.

Laten we uitgaan van een alledaags voorbeeld: ik besluit pianoles te nemen. Na drie frustrerende maanden zijn mijn docent en ik het erover eens dat ik totaal geen gevoel heb voor muziek en mijn tijd en geld beter kan besteden aan een andere activiteit. Kan ik daarmee leven? De vraag is wat ik met mijn onderneming beoogde: wat wilde ik bereiken, voor wie, welke droom moest verwezenlijkt worden? Het maakt nogal uit of ik louter een aangename manier gevonden dacht te hebben om mijn vrije tijd te besteden of dat ik uit een familie kom van muzikale mensen, aan wie ik mij lange tijd minderwaardig heb gevoeld vanwege mijn ‘gebrek’.

Niet kunnen leven met een probleem en de daaruit voortvloeiende demoralisatie vallen dus soms te begrijpen uit de lijdensdruk, maar vaker uit een onderliggende ‘mislukte missie’. Om de demoralisatie te couperen moet de hulpverlener meestal op zoek naar deze missie, temeer omdat die soms op gespannen voet staat met de aard van de hulpverlening. Sommige missies zijn bijna universeel:

Ouders die zich met zorgen rond hun kind tot een therapeut wenden, worstelen vaak met het beschamende – en dus heimelijke – idee als ouders gefaald te hebben. Een ervaren therapeut weet dat dit idee eerst zal moeten veranderen voor er veranderingsgerichte adviezen gegeven kunnen worden. Gebeurt dit niet, dan is de kans groot dat de betrokkenen afhaken. Zouden de adviezen met succes worden uitgevoerd, dan zou dit succes niet worden beleefd als gevolg van goed ouderschap maar als bewijs van de mislukte missie, hetgeen slechts weerstand zal oproepen: ‘Zaten we daar bij zo'n meid van vijfentwintig en die zou ons even vertellen hoe we dit aan moesten pakken!’

Andere missies zijn veel unieker. Ook dan dient de therapeut ze op te sporen en te beïnvloeden, voordat hij de aangemelde problematiek kan gaan onderzoeken:

De heer Van Veen, een 42-jarige manager, ziek thuis na een vicieuze cirkel van faalangst en vermijdingsgedrag, en door de huisarts verwezen met een beginnend depressief beeld maakt tijdens het aanmeldingsgesprek een afwerende indruk. Een empathisch bedoelde vraag van de intaker naar schaamte stuit op hautain gelach. Het contact wordt authentieker als patiënt vertelt over zijn veeleisende en verbaal sadistische vader, die zijn enige zoon het liefst beroepsmilitair had zien worden: ‘Al het andere is voor oude wijven.’ Opeens begrijpt de intaker dat niet alleen de faalangst en het ziek zijn, maar ook de therapiesituatie maakt dat patiënt zich in de ogen van de (inmiddels overleden) vader een ‘oud wijf’ voelt. Vermoedelijk was het een levenslange missie door vader als een ‘echte man’ beoordeeld te worden.

Missies kunnen allerlei vormen aannemen en we hebben ze allemaal: mijn kinderen anders opvoeden dan mijn ouders mij hebben grootgebracht, niet op mijn moeder lijken, nooit betrapt mogen worden op een professionele fout, een perfecte ouder zijn, enzovoort.

Sommige problemen kunnen voor de betrokkene een signaal zijn dat de missie in gevaar komt, hoe onterecht dat in de ogen van een buitenstaander ook mag lijken. En als dan een dergelijk probleem als onoplosbaar beschouwd wordt, is dat voor de patiënt het bewijs dat de missie mislukt is. En dát is naar mijn idee een wezenlijk aspect van veel gevallen van demoralisatie.

Als de demoralisatie te herleiden is tot een mislukte missie zal in veel gevallen eerst aan de missie – en vooral aan de invulling ervan – gesleuteld moeten worden, voordat men tot een behandelovereenkomst met de patiënt kan komen. Het zal inmiddels wel duidelijk zijn dat het niet aan te raden is om de patiënt voor te leggen wat wij denken dat zijn missie is, om vervolgens met allerlei rationele argumenten te suggereren dat het wel meevalt met de mislukking. De missie moet mede door schaamte namelijk vaak geheim blijven of de patiënt kan zich van de missie moeilijk bewust worden omdat deze is opgeslagen in het impliciete geheugen. Ladan (2000) spreekt in dit verband van een ‘impliciet levensscenario’.

Een enkele maal biedt een positieve herinterpretatie uitkomst. Zoals altijd moet deze in de ogen van de therapeut geloofwaardig zijn én de missie moet niet al te veel schaamte oproepen en dus eenduidig als respectabel benoemd kunnen worden. Dit was het geval bij het beschreven echtpaar Gerritsen dat zichzelf en hun kinderen ten koste van alles een gescheiden gezin wilde besparen. Veel vaker moet men omzichtiger manoeuvreren en de patiënt indirect en onuitgesproken op de gedachte brengen zijn idee over de missie en de uitvoering ervan te herzien.

In het gesprek met de heer Van Veen blijft de intaker respectvol en nieuwsgierig stilstaan bij de persoon van de vader. Deze komt uit het verhaal naar voren als een angstige, starre en eenzame man die zijn insufficiëntiegevoelens afweerde met een air van ‘Ik wens geen liefde, ik wens respect’. De therapeut poogt via reflexieve vragen de patiënt een kijkje te laten nemen in het innerlijk van vader, in de hoop een aantal interpretaties van de zoon ter discussie te stellen:

‘Ik ga ervan uit dat uw vader geen robot was, maar een compleet mens met alle gevoelens van dien. Hij moet dus ook zijn angsten hebben gehad. Nu vinden wij mannen het altijd nogal griezelig om met anderen over onze angsten te praten, maar met wie zou uw vader dat hebben gedaan?’ Nadat er wat gesproken is over verschillen tussen de generatie van vader en ‘die van ons’ zet de therapeut de volgende aanval in: ‘In de tijd van onze vaders waren er nauwelijks psychologen. Wat denkt u: als uw vader in onze tijd had geleefd, zou hij dan de moed hebben gehad om eens over zijn sores te praten van man tot man?’

De therapeut ondergraaft dus niet de missie (‘ik wil een echte man zijn’), maar wél de uitvoering (‘zich opstellen als een gevoelloze bikkel zonder angsten, die alles alleen oplost’). Dit doet hij zonder de vader ook maar een moment te blameren, maar wel door diens kwetsbare, hulpeloze kant uit te vergroten, gecombineerd met de erkenning van vaders man-zijn. Anderzijds worden de angsten en schaamte bij patiënt genormaliseerd, steeds ondersteund door uitspraken over ‘wij mannen’.

In het volgende gesprek vertelt patiënt veel verdriet te hebben gehad om zijn vader en diens eenzame leven. Hij heeft besloten niet eenzelfde soort leven te willen leiden en hij wil nu ‘door de zure appel heen bijten’.

Nô pas kan er over een behandelcontract gesproken worden. Immers, dat is niet meer iets voor ‘oude wijven’, maar voor een man die ‘door de zure appel heen wil bijten’.

Tot zover de bestrijding van díe demoralisatie die het gevolg is van een mislukte missie. Ik heb ervoor gepleit de patiënt weer hoop te geven in de hervatting van zijn missie, zij het vaak op een realistischer wijze. Maar wat nu als de missie in ieders ogen – behalve in die van de patiënt en eventueel sommige betrokkenen – tot mislukken gedoemd is?

We zijn erop gericht geweest hoop te induceren daar waar de patiënt of de omgeving deze kwijt is. Soms is van het omgekeerde sprake: er is een probleem waar hardnekkig een oplossing voor wordt gezocht, terwijl er veel aanwijzingen zijn voor de ónoplosbaarheid van dit probleem. Watzlawick, Weakland en Fish (1974)spreken in dit geval van ‘het utopiesyndroom’. De hoop is dan juist de kern van het probleem geworden, omdat zij de patiënt drijft tot ‘oplossingen’ die duur, tijdrovend of pijnlijk zijn, soms het probleem groter maken en in ieder geval keer op keer leiden tot een teleurstelling. Men denke bijvoorbeeld aan de onophoudelijke queeste van mensen met onbegrepen lichamelijke klachten. Soms wordt, paradoxaal genoeg, de demoralisatie veroorzaakt door hoop.

Een patiënt meldt zich met invaliderende pijnklachten bij de huisarts. Deze stuurt hem door naar een specialist, wiens onderzoek geen verklaring voor de klachten oplevert. De specialist stuurt de patiënt misschien weer verder door of consulteert collega's van aangrenzende specialismen. Ergens gaandeweg het traject wordt besloten te stoppen met onderzoek. Men kan ‘niets vinden’, dat wil zeggen dat er vermoedelijk inmiddels veel afwijkingen ontdekt zijn, maar als de patiënt geluk heeft hebben de dokters besloten dat deze afwijkingen de klacht niet verklaren en dus in principe genegeerd moeten worden. De specialist sluit zijn bemoeienis dan af met een bericht dat kan variëren van ‘Ik kan geen verklaring vinden; overlegt u verder met uw huisarts’ via ‘U heeft niets’ tot ‘U mankeert niets, het zit tussen de oren’. Soms laat zo'n patiënt zich boos, miskend, onbegrepen of beschaamd verwijzen naar de GGZ.

Het valt buiten de bedoeling van dit artikel om te beschrijven welke opties er in dit ingewikkelde gebied zijn. Het gaat in dit verband om patiënten bij wie het geïndiceerd kan zijn om hen – zonder de artsen te blameren – uit te leggen dat, ondanks de vergevorderde state of the art in de somatische diagnostiek, veel verschijnselen nog niet verklaard, laat staan verholpen kunnen worden. Beweren dat het psychisch is als er lichamelijk niets gevonden kan worden, is even onwetenschappelijk als beweren dat er lichamelijk niets aan de hand is. En dat betekent in hun individuele geval wellicht dat deze patiënten hun queeste om van de klacht af te komen beter kunnen stoppen, hoe zuur dat ook is in een tijd waarin de duurste middelen beschikbaar lijken om het minste of geringste klachtje te verhelpen. De therapeut kan hooguit aanbieden er nog een paar keer over te praten, als een soort rouwbegeleiding én om de patiënt te behoeden voor de begrijpelijke neiging om te gaan shoppen in het medische en alternatieve circuit. Immers, dit zal weer hoop en daarmee de volgende teleurstelling oproepen. Ook kan de therapeut begripvol voorspellen dat zijn boodschap dermate teleurstellend is dat de patiënt deze naast zich neer zal leggen en liever wél aan het shoppen slaat, met alle risico's vandien. En daar houdt de bemoeienis voorlopig zo'n beetje mee op.

De behandelaar moet dus trachten om onderscheid te maken tussen hoop en valse hoop (Omer & Rosenbaum, 1977). Ook voor de psychotherapeut geldt het primum non nocere, de grondregel die ons waarschuwt om geen interventies te doen waarvan de patiënt slechter wordt. Hoewel het bovenstaande zelden bestreden zal worden, zijn veel behandelaars volgens mij behept met het idee dat, in geval van zichtbaar lijden, iets doen altijd beter is dan niets doen (zie ook Dupuis, 1998). Het is aan de professional om het lef te hebben in voorkomende gevallen het nutteloze van verder behandelen ter sprake te brengen.

De onmogelijke missie kan nooit slagen en is in die zin een variant van de mislukte missie. Om de demoralisatie te verminderen wordt in het eerste geval de missie zélf en in het tweede geval de invulling ervan geattaqueerd. Valse hoop bestrijden is een interventie die ethische vragen oproept. Iedereen kent de verhalen over mensen met een fatale kwaal die, juist dóór hun ontkenning van de ernst van de situatie, zich tot op het laatst vitaal presenteren. Het is overigens vaak de omgeving die dan in de problemen komt, omdat men het krampachtige karakter van het optimisme voelt, ‘het spelletje moet meespelen’ en bijvoorbeeld geen gelegenheid krijgt afscheid te nemen of andere belangrijke kwesties te bespreken. De wenselijkheid hierin mee te gaan zal per geval verschillen, maar het is vaak niet moeilijk te beoordelen of valse hoop leidt tot vitaliserend of juist invaliderend gedrag.

Valse hoop en de hierdoor veroorzaakte demoralisatie doen zich ook voor wanneer mensen hopen door een psychotherapie van problemen af te komen waarvoor onze bemoeienis niet toereikend is. Het gaat dan vaak om ‘levenskwesties’, zoals reële schuld, verlatingen, tekortgedaan zijn of – en hier heeft de omgeving van de patiënt vaak onder te lijden – langdurige rouw. De onoplosbaarheid benoemen – zeker via therapie – kan, mits in een troostende context, de demoralisatie sterk doen afnemen waardoor ruimte ontstaat voor een adequate benadering van de problematiek (Ladan, 1999). Dit kan neerkomen op berusting, maar evengoed leiden tot creatieve invallen. Een enkele keer is de patiënt de behandelaar voor en ontdekt tijdens het intakeproces zélf aan het verkeerde adres te zijn:

Ooit deed ik een indicatieonderzoek bij een man die een aantal mensen kwaadaardig had behandeld, waardoor de betrokkenen blijvend psychisch en materieel leed ondervonden. Hijzelf ging gebukt onder langdurige somberheid en gepieker en had zich in overleg met zijn huisarts aangemeld. Hij hoopte met behulp van een psychotherapie te ontdekken hoe hij zo ver had kunnen komen én hoe hij dit gedrag in de toekomst zou kunnen voorkomen.

Ik beleefde hem als oprecht in zijn bedoelingen, navoelbaar in de wanhoop om zijn impulsiviteit en soms ergerlijk in zijn compassie met zijn eigen slachtofferrol. Bij binnenkomst op de derde afspraak oogde patiënt opvallend vitaler en vertelde mij van verdere behandeling te willen afzien: hij had bedacht dat het voor iedereen, inclusief hemzelf, beter was als hij ging uitzoeken of er nog iets te herstellen was aan de aangerichte schade. Hij had daartoe al plannen ontwikkeld die zo te horen de komende jaren een aanzienlijke wissel op hem zouden trekken.

Beducht voor een ‘vlucht in de genezing’ of een sensitieve reactie zijnerzijds op mijn afkeer van zijn slachtofferrol vroeg ik een collega om een consult. Deze vond de man eveneens oprecht en doordacht overkomen. Desgevraagd vertelde patiënt dat hij, door hoe ik op hem reageerde, was gaan voelen dat hij wél slechte dingen had gedaan, maar niet een verachtelijk beest was. Eerst dacht hij dat niemand meer iets met hem te maken zou willen hebben; nu wilde hij proberen nog iets voor anderen te betekenen. Dán pas zou hij misschien rust krijgen voor ‘navelstaren’.

Het betreft hier kennelijk een combinatie van twee fenomenen. De therapeutische houding leidde blijkbaar tot een andere visie op zichzelf dan de oorspronkelijke mislukte missie (‘Hoewel ik slechte dingen heb gedaan, ben ik geen verachtelijk beest’), waardoor een onmogelijke missie (‘puinruimen door navelstaren’) kon worden vervangen door een reëlere missie (uitzoeken of er nog iets te herstellen was aan de aangerichte schade).

Tot nu toe hebben we gesproken over de gedemoraliseerde patiënt. Maar soms zijn ándere personen of instanties zo gedemoraliseerd geraakt door het gedrag van betrokkene, dat zij met meer of minder dwang een aanmelding forceren. Dit doet zich bijvoorbeeld voor bij verslaafden, delinquenten, grootverbruikers van de somatische gezondheidszorg of mensen met een forse persoonlijkheidsstoornis. Maar ook ongezeglijke jongeren, onveranderbare partners of collega's met wie niet te werken valt, worden uit wanhoop verwezen naar de GGZ. Ook bij deze aanmeldingen dient de therapeut de aard van de demoralisatie – in dit geval van de verwijzende partij – te begrijpen alvorens over een behandeldoel gesproken kan worden. Want áls hij al met de verwezene tot een contract kan komen, houdt dit misschien iets anders in dan wat de verwijzer voor ogen had (zie ook Walter & Peller, 1992).

Nog problematischer is demoralisatie bij de therapeut. Deze kan ontstaan door het verloop van een behandeling of door afname van arbeidsvreugde in het algemeen. In haar prachtige artikel over de beroepsrisico's van psychotherapeuten zoekt Van Gael (1998) de preventie opmerkelijk genoeg in compenserende activiteiten buiten de spreekkamer, zoals intervisie, supervisie, niet te veel overwerken en ontspanning in de privé-sfeer. Ik meen dat demoralisatie bij de therapeut minstens even goed bestreden kan worden door het werk in de spreekkamer aantrekkelijker te maken. Tijdens de ontwikkeling van het vijf-gesprekkenmodel, een vorm van ultrakorte therapie (zie Stoffer, 1994; 2001b), werd gaandeweg duidelijk dat de onderneming staat of valt met het opheffen of tegengaan van demoralisatie, in de eerste plaats bij de therapeut. Pas dan kan deze de onderhandeling met de patiënt beginnen over een hoopgevende werkhypothese en dito behandeldoel (zie ook Van Audenhove & Vertommen, 1984; Van Audenhove, 1995). Het optimisme en gevoel van regie bij de therapeut is door de druk van de tijdslimitering uitermate afhankelijk van het werken in teamverband. Dat team dient zich dan ook meer met deze collega en zijn dilemma's bezig te houden dan met diens patiënt (Stoffer, 2001a).

We hebben gezien dat veelal niet de aangemelde problematiek, maar demoralisatie over het voortduren ervan ten grondslag ligt aan een verzoek om professionele hulp. Deze demoralisatie kan gecompliceerd worden doordat dit voortduren het bewijs is van een mislukte missie. Het verdient aanbeveling bij het begin van de behandeling niet direct het probleem, maar eerst de demoralisatie aan te pakken, aangezien deze een destructief effect heeft op het probleemoplossend vermogen van de patiënt en soms zelfs een behandelovereenkomst onmogelijk maakt.

De in dit artikel beschreven begrippen, demoralisatie en de mislukte missie, hebben een zekere verwantschap met andere, voor de psychotherapie belangrijke concepten. Demoralisatiedoet sterk denken aan learned helplessness (Seligman, 1975), de tegenpool van self-efficacy (Bandura, 1977), of simpelweg aan een depressie. Frank heeft zelfs enige tijd verondersteld dat een depressie, evenals een angststoornis, enkel de uitingsvorm van demoralisatie was! Later kwam hij hierop terug (Frank, 1985) en stelde dat het belangrijkste verschil zit in de aantasting van het hedonistisch vermogen: de gedemoraliseerde persoon is even inert als de depressieve persoon, maar worden beiden door vrienden op sleeptouw genomen naar een sfeervol restaurant, dan zal de eerste zich vermoedelijk gaandeweg plezieriger gaan voelen en de tweede niet. Een instrument om demoralisatie te meten is bij mijn weten nooit ontwikkeld, een opmerkelijke omissie die nodig opgeheven dient te worden.

Ook de mislukte missie kent verwante begrippen. Een missie betreft een zichzelf gestelde opgave die in hoge mate samenhangt met de zelfwaardering. Opmerkelijk genoeg lijkt die zelfwaardering minder gevoelig voor signalen dat de missie slaagt dan voor tekenen dat deze dreigt te mislukken, hetgeen vervolgens de demoralisatie veroorzaakt of vergroot. Dit proces lijkt op wat in de gedragstherapie bekend staat als de actieve vermijding van de Invaliderende Stimulus (Bakker-de Pree, 1987) of de Negatieve Cognitie bij mensen met een posttraumatische stressstoornis (Ten Broeke & De Jong, 1999). Wat al deze begrippen gemeen hebben, is dat ze veel praktische aanknopingspunten bieden aan de clinicus, maar moeilijk objectiveerbaar en daardoor slecht te vergelijken zijn. Hiermee zijn ze misschien moeilijk in te passen in een evidence based benadering, die de laatste tijd snel aan populariteit lijkt te winnen in de GGZ.

De nadruk op evidence based en protocollair behandelen is volgens mij vanuit wetenschappelijk oogpunt zowel logisch en hoopgevend als gevaarlijk. Gevaarlijk, omdat zij voorbijgaat aan twee wetenschappelijke inzichten. Het eerste is dat de therapeut-patiëntrelatie een belangrijke variabele is bij het begrijpen welke behandeling werkzaam is bij welke kwaal. Opmerkelijk genoeg correleert de tevredenheid van patiënten over hun therapie significant hoger met het vertrouwen in de behandelaar en de kwaliteit van de bejegening dan met de mate van klachtenreductie (zie ook Horvath & Symonds, 1991; Horvath & Luborsky, 1993; Te Vaarwerk, 1992). Het tweede inzicht is dat deze relatie geneeskrachtiger wordt naarmate de therapeut meer geïnspireerd is door zijn denkkader, ongeacht of dit evidence based of (nog) niet evidence based is. En deze twee belangrijke inzichten danken we aan Jerome D. Frank.