In februari van dit jaar bracht een commissie van de Gezondheidsraad een advies uit aan de minister van VWS over de doelmatigheid van langdurige psychotherapie. De tekst van dit advies, een 72 pagina's tellend rapport, is te vinden op de website van de Gezondheidsraad (www.gr.nl). Vanwege het belang van dit advies voor de toekomst van de psychotherapie in Nederland wordt in deze bijdrage een samenvatting gegeven van de hoofdpunten van dit advies en worden er enige vragen bij gesteld die mogelijk aanleiding zijn tot een verdere discussie in deze rubriek.
Twijfel over de doelmatigheid van bepaalde medische verrichtingen leidde er in 1993 toe dat de toenmalige Ziekenfondsraad de zogenaamde ‘126-lijst’ opstelde. Over sommige van die 126 verrichtingen, waaronder langdurige psychotherapie, heeft de minister een advies gevraagd. De Ziekenfondsraad veronderstelde destijds dat slechts weinig onderzoek was uitgevoerd naar het effect van psychotherapie. In het bijzonder werden vraagtekens geplaatst bij de effectiviteit van sommige langdurige en intensieve behandelmethoden, zoals psychoanalyse. Andere argumenten die voor toetsing van de kosteneffectiviteit werden aangevoerd, waren de hoge kosten, het frequent vóórkomen en de sterke groei van psychotherapie in het algemeen.
Het advies werd voorbereid door een speciaal voor dit doel samengestelde werkgroep bestaande uit deskundigen op het gebied van de psychotherapie onder voorzitterschap van R.W. Trijsburg, hoogleraar psychotherapie. Deze werkgroep heeft de wetenschappelijke literatuur over de doelmatigheid van langdurige psychotherapie nauwgezet in kaart gebracht. Een behandelmethode wordt doelmatig genoemd als deze niet alleen werkzaam is in een geselecteerde (onderzoeks)populatie, maar ook in de algemene (patiënten)populatie, én als de verhouding tussen kosten en baten gunstig afsteekt bij die van andere methoden die voor hetzelfde doel toegepast kunnen worden. Hoewel criteria voor duur altijd arbitrair zullen zijn, kiest de commissie als definitie van ‘langdurig’: de behandelingen die langer dan een jaar duren of meer dan 25 zittingen tellen. Hierbij wordt opgemerkt dat er enig onderzoek is gedaan naar de mogelijkheid de duur van de therapie te voorspellen. De conclusie is dat dit onderzoek onvoldoende resultaten heeft opgeleverd om er in individuele gevallen voorspellingen over de duur van de therapie op te kunnen baseren.
In het onderzoek op het gebied van de psychotherapie is het belangrijk onderscheid te maken tussen werkzaamheid, doeltreffendheid en doelmatigheid. In het advies worden dan ook aparte hoofdstukken aan deze begrippen gewijd en wordt het wetenschappelijk onderzoek naar deze verschillende aspecten van psychotherapie samengevat.
Onder de werkzaamheid (efficacy) van een behandeling verstaat men de mate waarin gezondheidswinst wordt geboekt ten gevolge van de behandeling onder experimentele omstandigheden. Onderzoek naar de werkzaamheid van kortdurende psychotherapie in de vorm van zogenaamde randomized controlled trials is vooral gedaan bij welomschreven groepen van patiënten, dat wil zeggen bij bepaalde stoornissen, zoals angststoornissen, depressie en eetstoornissen. Het is duidelijk uit de beschrijving van dit type onderzoek in het rapport dat de cognitieve gedragstherapie hierin sterk domineert, hetgeen bij de ingewijde lezer weinig verbazing zal wekken. Niet alleen is cognitieve gedragstherapie het meest onderzocht, ook de werkzaamheid ervan is het best gedocumenteerd. De conclusie van de commissie is dat kortdurende vormen van psychotherapie, al dan niet in combinatie met farmacotherapie, werkzaam zijn bij patiënten met diverse psychiatrische aandoeningen.
De werkzaamheid van langdurige psychotherapie is veel minder onderzocht. Het vergelijkend onderzoek, onder meer naar de effecten van psychodynamische therapie, kenmerkt zich door methodologische beperkingen. In de literatuur wordt ook wel gewezen op de moeilijkheden die onderzoek naar langdurige psychotherapie met zich meebrengt. De duur van de behandeling is een probleem, onder andere bij de vergelijking met andere behandelvormen, maar ook de selectie van patiënten (indicatiestelling voor langdurige intensieve psychotherapie staat op gespannen voet met de eis van randomiseren) en de te hanteren uitkomstmaten (de doelstellingen van verschillende behandelvormen lopen uiteen en zijn niet alle even goed meetbaar). De conclusie is dat de omvang en de kwaliteit van het onderzoek naar langdurige psychotherapie te gering zijn om een uitspraak over de werkzaamheid te kunnen doen.
Ook de relatie tussen het aantal zittingen en de werkzaamheid is weinig onderzocht. Uit recent onderzoek bij kortdurende psychotherapie blijkt de behandelduur geen effect te hebben op de werkzaamheid. In een al wat oudere meta-analyse (Howard, Kopta & Krause, 1986) van de resultaten van ruim 2400 patiënten, die verschillende vormen van psychotherapie kregen, bleek na 13 sessies de toestand van ruim de helft van de patiënten duidelijk verbeterd, na 26 sessies gold dit voor drie van de vier patiënten. Hierna is er volgens de onderzoekers een vermindering van de meeropbrengst. De commissie tekent hier wel bij aan dat veel vragen onbeantwoord blijven en dat deze meta-analyse slechts een zeer globaal beeld geeft. Zo blijkt bijvoorbeeld uit de gegevens van de meta-analyse dat voor de meeste borderlinepatiënten pas na 26 sessies een duidelijke verbetering tot stand komt.
De mate waarin de behandeling ook in de klinische praktijk tot gezondheidswinst leidt, wordt aangeduid als doeltreffendheid (effectiveness). De resultaten van onderzoek naar de werkzaamheid van psychotherapie zijn niet zonder meer te generaliseren naar de klinische praktijk. Een werkzame behandeling kan in de klinische praktijk minder doeltreffend zijn door verschillen in patiënten, therapeuten of omstandigheden. In een onderzoekssetting is vaak sprake van strenge in- en exclusiecriteria, waaruit meestal een homogene behandelgroep resulteert. Comorbiditeit bijvoorbeeld kan leiden tot uitsluiting uit het onderzoek, terwijl comorbiditeit in de praktijk veel voorkomt.
Ook andere factoren kunnen de doeltreffendheid beïnvloeden, zoals verwachtingen van patiënten over verschillende behandelmethoden, de training van behandelaars of het bestaan van wachtlijsten. De commissie concludeert dat er een duidelijke behoefte is aan meer onderzoek op dit gebied, ook al zijn er enkele studies waaruit blijkt dat bij bepaalde interventies de werkzaamheid en de doeltreffendheid overeenstemmen.
Het begrip doelmatigheid (efficiency) heeft betrekking op de kosten-batenverhouding van behandelingen. Een therapie is doelmatiger dan een andere als beide even doeltreffend zijn, maar de eerste minder duur is dan de tweede. In doelmatigheidsonderzoek worden de kosten en baten van verschillende behandelingen vergeleken. Dit type onderzoek is zeer moeilijk, omdat de economische kosten (binnen en buiten de gezondheidszorg, directe en indirecte kosten) meervoudig zijn, vaak moeilijk te berekenen zijn en meestal ook niet beschikbaar zijn.
Weliswaar worden in het advies veel indrukwekkende cijfers genoemd, onder andere over prevalentie van psychische stoornissen, aantallen GGZ-contacten en kosten van ziekteverzuim door psychische stoornissen, dit neemt niet weg dat onderzoek van kosteneffectiviteit schaars is. In een recent overzichtsartikel (Gabbard, Lazar, Hornberger & Spiegel, 1997), dat in dit tijdschrift is besproken (Jaspers, 1997), komt naar voren dat het kostenbesparende effect van psychotherapie vooral is gelegen in de terugdringing van het aantal opnamedagen. Het is echter niet duidelijk of het kostenbesparende effect in deze studies alleen aan psychotherapie kan worden toegeschreven, omdat de klinische behandeling ook andere behandelmodaliteiten omvat. Over de kosteneffectiviteit van ambulante behandeling is zeer weinig bekend.
De commissie besluit haar advies met een aantal aanbevelingen over langdurige psychotherapie. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen aanbevelingen voor onderzoek en aanbevelingen voor de praktijk.
Langdurige psychotherapie is onvoldoende onderzocht om conclusies over de doelmatigheid te kunnen trekken. Gezien de ernst en incidentie van bepaalde psychiatrische aandoeningen acht de commissie het gewenst dat dergelijk onderzoek wordt uitgevoerd. De patiëntengroepen die volgens de commissie het meest voor onderzoek in aanmerking komen, zijn depressieve patiënten bij wie andere therapieën hebben gefaald en patiënten met persoonlijkheidsstoornissen, in het bijzonder borderlinepersoonlijkheidsstoornissen. Het onderzoek, zo wordt benadrukt, dient in eerste instantie gericht te zijn op de klinische effecten. In eerder onderzoek naar langdurige psychotherapie zou het therapeutisch proces en de relatie tussen patiënt en therapeut meer aandacht hebben gekregen dan de klinische effecten. Gecontroleerd onderzoek met randomisering van de patiënten wordt als een vereiste gezien. Ook over de behandelmodaliteiten spreekt de commissie zich uit: psychoanalytische therapie dient te worden vergeleken met cognitieve gedragstherapie of interpersoonlijke therapie, waarbij deze behandelvormen vergeleken zouden moeten worden met de behandeling ‘zoals gebruikelijk’.
Bij de aanbevelingen voor de praktijk sluit de commissie aan bij de richtlijnen voor behandeling die recentelijk door beroepsverenigingen en instellingen in de GGZ zijn, of thans worden, ontwikkeld. Deze multidisciplinaire richtlijnen zouden volgens de commissie ook criteria voor het bepalen van de duur en de frequentie van een psychotherapeutische behandeling moeten omvatten. Zolang er geen duidelijke bewijzen zijn voor de werkzaamheid en de doelmatigheid van langdurige psychotherapie is terughoudendheid geboden bij de toepassing ervan, zo stelt de commissie. In sommige gevallen echter kan langdurige psychotherapie wel noodzakelijk worden geacht; een dergelijke beoordeling zou dan door experts dienen te gebeuren, die de indicatie goed onderbouwen. Voorbeelden van zo'n indicatie kunnen zijn: ingewikkelde of lang bestaande psychiatrische problematiek of eerdere, mislukte behandelingen. Voor de beoordeling van de resultaten van dergelijke geïndiceerde behandelingen beveelt de commissie aan een monitoring-systeem te ontwikkelen dat zo spoedig mogelijk wordt geïmplementeerd. Ook de eisen waaraan het monitoring-systeem dient te voldoen, worden beschreven. Deze eisen hebben onder andere betrekking op beslissingsregels over de indicatiestelling, doelstellingen van de behandeling en de relatie tussen doelstellingen, voortgangsmetingen en therapeutische interventies.
De commissie geeft een heldere beschrijving van de stand van zaken wat betreft het effectonderzoek van psychotherapie. Gelet op de vraagstelling aan de commissie is het wellicht te billijken dat het procesonderzoek buiten beschouwing blijft: eerst moet maar eens aangetoond worden dat langdurige psychotherapie werkt, voordat we ons afvragen hoe zij werkt. De conclusie is eveneens helder: geen duidelijke bewijzen voor de werkzaamheid en de doelmatigheid van langdurige psychotherapie. De aanbeveling om dit dan maar eens wetenschappelijk te gaan onderzoeken ligt dan ook voor de hand. Of de keuzes en de voorwaarden die hierbij geformuleerd worden wel realistisch zijn, is echter zeer de vraag.
De voorkeur die de commissie heeft voor de patiëntengroepen waarbij dit onderzoek zou moeten plaatsvinden, is wellicht te verdedigen, maar niettemin arbitrair. Bij de formulering van deze aanbeveling wordt niet duidelijk gemaakt waarom depressieve patiënten bij wie andere therapieën hebben gefaald meer in aanmerking komen voor nader onderzoek dan bijvoorbeeld patiënten met persisterende angststoornissen. Ook de uitgesproken voorkeur van de commissie voor bepaalde behandelmodaliteiten (langdurige cognitieve of interpersoonlijke therapie versus psychoanalytisch georiënteerde therapie) wordt niet onderbouwd.
De voorwaarden die aan het op te zetten effectonderzoek worden gesteld, te weten gecontroleerd onderzoek met randomisering van patiënten en vergelijking van bepaalde behandelmodaliteiten met de behandeling ‘zoals gebruikelijk’, klinken op het eerste gezicht logisch en redelijk. Bij nadere beschouwing blijkt aan deze voorwaarden echter zo moeilijk te voldoen dat de tegenwerping op zijn plaats is dat de commissie hier – om wat voor redenen dan ook – wel een zeer simpele voorstelling van zaken geeft. Zoals eerder beschreven stipt de commissie wel enkele moeilijkheden aan die onderzoek naar langdurige psychotherapie met zich mee brengt, maar zij lijkt deze nauwelijks serieus te nemen. Dit wekt verbazing omdat deze moeilijkheden zo fundamenteel zijn dat men zich kan afvragen of het onderzoek in de vorm zoals de commissie zich dat voorstelt wel realiseerbaar is.
De discussie hierover is recent ook uitvoerig in dit tijdschrift gevoerd (Gomperts, 1999; Ten Broeke, Korrelboom & Meijer, 2000; Gomperts, 2000). Gomperts (1999) beschrijft hoe in onderzoek naar langdurige therapie en in follow-up-onderzoek van kortdurende therapie de lange onderzoeksduur debet is aan de teloorgang van de oorspronkelijk gerandomiseerde samenstelling van de onderzoeksgroepen. Zijn stelling is: hoe langer de onderzoekstermijn, hoe moeilijker het is om een gerandomiseerd onderzoeksdesign op te zetten en vol te houden. Hij laat zien dat aan gerandomiseerde toewijzing bij langdurige psychotherapie zowel ethische als praktische bezwaren kleven. Zo is bijvoorbeeld de beslissing om aan de behandelmogelijkheden en -voorkeur van de patiënt voorbij te gaan bij kortdurende psychotherapie al een kritisch punt (het aantal patiënten dat de behandeling weigert, kan aanzienlijk zijn en voor de verschillende behandelcondities sterk variëren), bij langdurige psychotherapie is het helemaal moeilijk geen rekening te houden met de behandelmogelijkheden en -voorkeuren van de patiënt. De commissie lijkt hier uit te gaan van het simpele idee dat een psychotherapeutische behandeling ‘toegediend’ kan worden, terwijl het proces van indicatiestelling en starten van een psychotherapie beter gezien kan worden als een onderhandelingsproces waarin verschillende non-specifieke factoren een belangrijke rol spelen. Bovendien is het haast onvermijdelijk dat patiënten over een onderzoeksperiode van jaren zelf hun weg zullen zoeken in het onoverzichtelijke veld van reguliere en alternatieve therapieën. Deze zelfselectie ondergraaft het methodologische ideaal van gerandomiseerde toewijzing en behandeling.
In dit verband is ook onduidelijk wat de commissie zich voorstelt bij de behandelmodaliteit ‘zoals gebruikelijk’. Opgemerkt wordt dat deze vergelijking ontbreekt bij een in Nederland lopend onderzoek naar de poliklinische behandeling van borderlinepersoonlijkheidsstoornis: cognitieve gedragstherapie versus analytische psychotherapie (zie Giesen-Bloo & Arntz, 2000, voor een beschrijving van dit ambitieuze project). Iedereen die de klinische praktijk kent, dat wil zeggen de onvoorspelbare en nauwelijks te sturen gang door de GGZ van deze categorie patiënten, zal zich afvragen hoe de behandeling ‘zoals gebruikelijk’ er in dit geval uit dient te zien. Hetzelfde geldt voor de groep depressieve patiënten bij wie andere therapieën gefaald hebben. De commissie stelt voor deze groep nadrukkelijk dat de behandeling ‘zoals gebruikelijk’ helder omschreven dient te zijn om achteraf verwarring over het gebruikelijke te voorkomen. Het lijkt een illusie dat hierover overeenstemming kan worden bereikt, laat staan dat deze behandelmodaliteit voor alle patiënten op uniforme wijze gestalte kan worden gegeven. Gelet op de klinische praktijk is het wellicht zinvoller verschillende vormen van psychotherapie te vergelijken met farmacotherapie of combinatietherapie. Of bedoelt de commissie dat ook als zij spreekt over ‘zoals gebruikelijk’?
Bij de aanbevelingen voor de praktijk neemt de commissie wat betreft de tijdsduur van psychotherapie een standpunt in dat haaks staat op de feitelijke praktijk. De cijfers die de commissie noemt over het gemiddeld aantal contacten dat door psychotherapeuten en psychiaters wordt gerapporteerd in recente onderzoeken van het Trimbos-instituut (pp. 21 en 22 van het rapport) wijzen uit dat de meeste psychotherapeutische behandelingen in Nederland langdurig zijn (volgens de definitie van langdurigheid van de commissie). Afgezien van de vraag of dit wenselijk of noodzakelijk is, betekent dit dat als de aanbevelingen voor langdurige psychotherapie worden opgevolgd, vele deskundigen zich met indicatiestelling en monitoring van psychotherapeutische behandelingen zullen moeten gaan bezighouden. Hoe dit concreet vormgegeven zou moeten worden, blijft de vraag. Weliswaar verwijst de commissie naar enkele bestaande kwaliteits- of beoordelingssystemen, maar invoering hiervan op grote schaal zal niet de bedoeling zijn. De commissie wil immers langdurige psychotherapie tot de uitzondering in plaats van de regel maken. Maar hoe deze drastische ommekeer (van lang naar kort) tot stand gebracht kan worden, wordt niet aangegeven.
De hoop die de commissie blijkbaar gevestigd heeft op de ontwikkeling van richtlijnen voor de behandeling lijkt ook enigszins naïef. Richtlijnen ontwikkeld door beroepsverenigingen of instellingen werkzaam in het beroepsveld worden niet louter gebaseerd op resultaten van effectonderzoek, maar ook op de belangen van de verschillende betrokken partijen. Een voorbeeld is de ontwikkeling van richtlijnen voor de behandeling van paniekstoornis door een werkgroep van de American Psychiatric Association enkele jaren geleden (Gorman, Shear & Cowley, 1998). Alleen voor de effectiviteit van farmacotherapie en cognitieve gedragstherapie bestaat empirische evidentie. Niettemin wordt in de richtlijnen ook opmerkelijk veel ruimte gelaten voor de therapeutische oriëntatie van de tweede auteur, waarvoor geen empirische evidentie bestaat (Jaspers, 1998).
Of de richtlijnen nu veel of weinig ruimte zullen laten voor langdurige psychotherapie, het probleem van de indicatiestelling zal er niet door veranderen. De commissie lijkt ook hier weer meer te verlangen van de deskundigen in het beroepsveld dan op basis van tot nu toe verricht wetenschappelijk onderzoek realiseerbaar is. Zoals eerder vermeld concludeert de commissie dat het onderzoek naar de mogelijkheid de duur van de therapie te voorspellen onvoldoende resultaten heeft opgeleverd om er in individuele gevallen predicties uit te kunnen afleiden over de duur van de therapie. Dit lijkt alleen maar te rijmen met de aanbeveling om experts de noodzaak van langdurige psychotherapie te laten bepalen, als klinische ervaring en klinische consensus ook legitieme bronnen mogen zijn om de psychotherapeutische praktijk op te baseren. Een optimistische lezer kan het rapport zo interpreteren, maar deze interpretatie van de aanbevelingen voor de praktijk lijkt toch niet erg in overeenstemming met de eenzijdige legitimering die de commissie lijkt te willen leggen bij de resultaten van effectonderzoek.
Al met al blijft het moeilijk zich als lezer een concreet beeld te vormen van de aanbevelingen die worden gedaan. Wat betekent bijvoorbeeld ‘terughoudendheid’ bij de toepassing van langdurige psychotherapie? Het risico van dergelijk onduidelijk taalgebruik is dat de verschillende partijen die bij de besluitvorming over de toekomst van de psychotherapie in Nederland zijn betrokken al te gemakkelijk de hun welgevallige conclusies uit het rapport kunnen trekken. Maar een meer uitgesproken opvatting over de gewenste toekomst van ons vak is, waar het gaat over verschillende vormen van langdurige psychotherapie, in een vakgebied waarin de meningen zo verdeeld zijn misschien ook moeilijk te geven.
