Stiene van LimbergenIn februari 1999 opende HOPE One te Brussel zijn deuren als revalidatiecentrum voor alcohol- en drugsverslaafden. Het biedt een residentieel behandelingsprogramma van 10 tot 14 weken aan voor verslaafden aan alcohol en/of drugs. Het programma omvat naast groepswerk (therapie en zelfhulpondersteuning) psycho-educatie, individuele begeleiding en opvang van het gezinssysteem. Een intensieve nazorg in samenwerking met zelfhulpnetwerken behoort ook tot de hele opzet.
Dit programma is geïnspireerd door het zogenaamde Minnesota-model (MM). In dit artikel pogen wij het model te omschrijven, in eerste instantie door de visie van het Minnesota-model op verslavingsproblematiek en de hieraan gerelateerde behandelvisie toe te lichten. Vervolgens bespreken we de therapeutische mechanismen die deze benadering typeren, om ten slotte gegevens uit vergelijkend effectonderzoek naar het model aan te reiken.
Het MM is gefundeerd op de 12-stappenbenadering van Alcoholics Anonymous (AA).1 Het is weliswaar gebaseerd op een ziekteopvatting van verslaving, maar toch wil het, zonder ideologische oppositie te voeren, een alternatief bieden voor een te exclusief medische benadering. Deze krijgt vaak de bovenhand, gewoon omdat verslavingsproblematiek, zeker in de beginfase van de behandeling, uitdrukkelijk veel somatisch-medische implicaties en soms complicaties kent. Dit wordt in deze benadering absoluut niet ontkend. De specifieke accenten die het MM legt, maken veeleer samenwerking en aanvulling mogelijk. Het werd in 1949 geconcipieerd in Minnesota (onder meer in het Hazelden Center). Sindsdien is gezocht naar een werkbare aanpak voor verslaving en is het MM uitgegroeid tot een multidisciplinair revalidatieprogramma (McElrath, 1997; Spicer, 1993). De filosofie en de klinische aanpak van het model vonden navolging in landen als Ierland, Groot-Brittannië, Frankrijk, Zwitserland en Zweden 2.
Het MM is gekenmerkt door een ziektevisie op verslaving, de 12-stappenbenadering van Alcoholics/Narcotics Anonymous (AA/NA) als basisfilosofie en werkmodus, een multidisciplinaire aanpak waarbij ervaringsdeskundigen betrokken worden, een duidelijk nazorgaanbod en echte betrokkenheid van het gezin in de behandeling. Ervaringsdeskundigen zijn ex-verslaafden die als counselors in de staf een aanzienlijk deel van het therapeutisch aanbod voor hun rekening nemen 3. Hoewel het MM duidelijk op AA geïnspireerd is, verschilt het model als behandelvorm van AA, dat als zelfhulpgroep in 1935 ontstaan is op initiatief van twee verslaafden, Bill W. en Bob S. Het MM ontleent enkel de filosofie rond verslaving, de stappenbenadering en de nazorg aan AA. Een verschilpunt met AA is dat in het behandelteam, naast ervaringsdeskundigen, ook professionele hulpverleners werkzaam zijn. Onze verwijzingen naar onderzoeksliteratuur over AA zijn enkel bedoeld ter verduidelijking van het stappenmodel dat ook in het MM wordt gehanteerd. De keuze voor de ziektevisie is in het MM niet gebaseerd op een of andere ideologie, maar is onder meer het gevolg van een pragmatisch zoekproces naar een behandelingsvorm die een duidelijk houvast geeft aan de deelnemers aan het programma en die hen steunt in hun verzet tegen hun verslaving na de beëindiging ervan. Tevens vindt deze benaderingswijze meer en meer steun in het onderzoek. Overigens wordt de ziekteopvatting van verslaving aangehangen door zowel de Amerikaanse vereniging van medici, de American Medical Association (sedert 1956, zie Jellinek, 1960, en de website http://www.ama-assn.org), als door de Wereld Gezondheidsorganisatie (sedert 1979, zie Arif & Westermeyer, 1988). Aan de hand van wetenschappelijke literatuur zullen wij argumenten aanreiken om de effectiviteit van dit model te onderbouwen.
De Hazelden Foundation is een non-profitorganisatie die zich inzet om mensen te helpen in hun herstel van alcoholverslaving en van verslaving aan andere drugs. Hiertoe verzorgt zij residentiële en ambulante behandelingsprogramma's (zie verder de paragraaf Therapeutisch aanbod) voor volwassenen en jongeren, en hun gezinsleden. De residentiële zorg is het vertrekpunt en deze verloopt volgens het zogenaamde Minnesota-model. Om dit model steeds verder te ontwikkelen en te verspreiden zorgt zij voorts voor de opleiding van counselors en voor de uitvoering van effectonderzoek en van onderzoek over de kwaliteit van de behandeling. Zie voor uitvoerige informatie: http://www.hazelden.org/research/index.cfm.
Het MM benadert verslavingsproblematiek dus als een ziekte (Spicer, 1993; McCrady, 1994; Jellinek, 1960), met controleverlies en fysieke afhankelijkheid als symptomen. Focus van behandeling – een pragmatische keuze – is de verslaving, niet de onderliggende dynamiek of pathologie (Marron, 1993; Talbott, 1990). Wallace (1996) wijst op het belang om prioriteiten te stellen in de behandeling van verslaving en beschouwt abstinentie als de fundamentele basis voor verdere behandeling. Net als in psychoanalyse worden ontkenning en weerstand doorbroken, echter zonder (wat de analyse wel doet) de oorzaken ervan te achterhalen. Immers, na verloop van tijd verwerft het drinkgedrag functionele autonomie (Spicer, 1993).
Benaderd als chronische ziekte worden therapeutische doelstellingen voor de verslavingsproblematiek geformuleerd in termen van rehabilitatie, veeleer dan curatie (Spicer, 1993). De arts-patiëntrelatie is een samenwerkingsverband dat een verandering in levensstijl nastreeft. Met het oog op de langetermijndoelstelling – leren omgaan met de verslaving – worden gezin en omgeving van de patiënt bij de behandeling betrokken (Galanter, 1993). Daarnaast impliceert deze chronische problematiek ook levenslange aandacht (samenwerking met een zelfhulpgroep wordt aanbevolen en voorbereid tijdens de behandeling) en volgehouden abstinentie.
De verslaving is een fysieke, mentale en geestelijke ziekte (Spicer, 1993; McCrady, 1994). Deze holistische benadering vraagt om een multidisciplinaire aanpak. Naast problemen op fysiek en psychisch niveau benadrukt het MM ook een geestelijke dimensie. Hiermee wordt geenszins een religieuze of sektarische filosofie bedoeld. Deze dimensie betreft veeleer de thematiek van zingeving (vergelijk Maslow, 1970) als essentiële component van de verslavingszorg. In de verslavingsproblematiek zijn de existentiële dimensie van het bestaan (confrontatie met kwetsbaarheden en beperkingen) en de zingevingsthematiek zeer belangrijk (Fowler, 1993).
Ondanks kritiek op de ziektebenadering van verslaving (Fingarette, 1988; Peele, 1989) haalt Vaillant (1983) gedegen argumenten voor deze visie aan. Tevens levert onderzoek voldoende evidentie voor de vier criteria van Lewis 4. Bovendien is deze benadering vanuit therapeutisch perspectief zeer relevant (Cook, 1988; Spicer, 1993). Een argument om de abstinentie levenslang aan te houden is dat deze benadering de patiënt ontslaat van immobiliserende schuldgevoelens (Wallace, 1996) en de attitude van gezin en omgeving wijzigt. Tevens appelleert deze benadering aan de verantwoordelijkheid van de verslaafde door de nadruk op actieve betrokkenheid bij de behandeling en nood aan een verantwoorde verandering van levensstijl (Spicer, 1993; Cook, 1988).
De 12-stappenfilosofie fungeert niet alleen als denkkader om de ziekte te conceptualiseren, maar opent ook een weg naar verandering. Zij biedt een perspectief aan de verslaafde die zich engageert in de behandeling (Peteet, 1993). Doorheen deze stappen worden verschillende fasen doorlopen. Allereerst (stap 1-3) aanvaardt de verslaafde dat hij geen controle heeft over de verslaving en dat herstel vertrouwen in hulp van buitenaf impliceert (Wallace, 1996). Vervolgens (stap 4-6) wordt een inventarisatie gemaakt van de gevolgen van de verslaving, waardoor het bewustzijn van de problematiek en de nood aan verandering groeit. In een derde fase (stap 7-9) worden deze veranderingen daadwerkelijk doorgevoerd, om ten slotte (stap 10-12) deze houding te integreren in de levenshouding met het oog op behoud van het verworven herstel.
We kunnen niet voldoende beklemtonen dat het veronderstelde controleverlies, dat de verslaafde dient te onderkennen, enkel slaat op de omgang met het middel van verslaving. De patiënt wordt geenszins ontslagen van zijn verantwoordelijkheid voor een kans op slagen van het herstelproces (Wallace, 1996; Wells, 1991). Hetzelfde kan gesteld worden over het vertrouwen dat de verslaafde dient te stellen in hulp van buitenaf. Het onderzoek van Christo en Franey (1995) geeft aan dat instemming met een geestelijk aspect in de behandeling niet gerelateerd is aan een externe locus of control. De auteurs bemerken veeleer een trend in de richting van een toegenomen persoonlijke verantwoordelijkheid.
Doorheen de 12 stappen wordt ernaar gestreefd dat de patiënt zelfbewuster wordt. Dit impliceert niet alleen een zelfkritische inventarisatie van de eigen sterktes en zwaktes en besef van de gevolgen van het verslavingsgedrag; de patiënt zal ook meer in voeling komen met eigen emoties, deze gaan differentiëren en leren uiten in een veilige, steunende context (Wallace, 1996). De ontwikkeling van het stappenmodel omvat vier ervaringen die ook nu nog sleutelmomenten zijn (Marron, 1993): een gevoel van hopeloosheid, een crisiservaring (hitting the bottom, deflatie van het ego), een intens ervaren keerpunt dat een hoopvol perspectief biedt, en de verschuiving van een destructieve zelfgerichtheid naar een constructieve interactie met anderen.
Galanter (1993) omschrijft een veelheid aan ervaringen die opgedaan worden doorheen het herstelproces: de groep als transitioneel object waarbij het steunend netwerk de steun van alcohol en drugs vervangt; een geestelijke ommekeer die zich uit in een grondige attitudeverandering; de tegemoetkoming aan psychische noden (bijvoorbeeld angstreductie) en de intense ervaring van het altruïsme van de groepsleden. Om effectief te groeien worden een sterk engagement, emotionele betrokkenheid en een intense emotionele ervaring (een piekervaring die leidt tot het verwerven van een alternatief interpretatiekader) verondersteld (Galanter, 1993). Marron (1993) wijst op het faciliterende effect van onvoorwaardelijke aanvaarding door de groepsleden (wegvallen van ontkenning, aanvaarden van een constructieve vorm van afhankelijkheid en steun) en de verwerving van een identiteit die een context schept (‘Ik ben een verslaafde’). Steffen (1997) wijst op het integrerende effect van de uitwisseling van individuele ervaringen in de groep. Dit stimuleert eerlijke zelfwording en schept tevens een positieve sociale context doordat men zich als een gelijke met de anderen begint te durven ervaren. Tevens wordt doorheen het vertellen een herinterpretatie van de eigen situatie mogelijk.
Kurtz (1979) omschrijft een van de pijlers van de stappenbenadering als ‘eerlijk delen van de eigen kwetsbaarheid, die wederzijds openlijk wordt erkend’(p. 21). Hopson (1996) wijst erop dat in de structuur van het stappenmodel het fellowship wordt beklemtoond als een steunend en aanvaardend netwerk dat een belangrijke rol speelt bij de ontwikkeling van de capaciteit tot zelfregulatie en zelfzorg. Net zoals Twerski (1990) en Chappel (1993) omschrijven ook Nealon-Woods, Ferrari en Jason (1995) de betrokkenheid in de groep als een constructieve vorm van afhankelijkheid, waarbij de sociale steun van de groepsleden een sleutelrol in het veranderingsproces speelt.
Blume (1977) beschrijft de therapeutische voordelen van de integratie van ex-verslaafden als begeleiders in het team: zij bieden een hoopvol perspectief, reiken een rolmodel aan, hebben meer begrip omdat ze dezelfde taal spreken, meer geduld en tolerantie, zij doorzien pogingen tot misleiding en hebben zelf ervaring met de dagelijkse moeilijkheden om abstinentie te bewaren. Bill W.5 merkt op hoe deze vorm van hulpverlening een sterke vertrouwensband mogelijk maakt. Hij wijst tevens op een effect in de andere richting: voor de ex-verslaafden betekent de begeleiding van andere verslaafden een belangrijke bron van zingeving in hun eigen herstelproces. Nowinski (1993) en Marron (1993) zien hierin een belangrijke steun voor het behoud van de eigen abstinentie (‘blijf abstinent door het door te geven’).
Typerend voor het MM (McElrath, 1997) is de focus op abstinentie en gedragsverandering. Deze doelen worden bereikt met een multidisciplinaire aanpak, gecentreerd rond het stappenmodel. Het therapeutisch aanbod bevat voor alle deelnemers de volgende gemeenschappelijke elementen (Spicer, 1993; Leane & Powell, 1994): groepstherapie, individuele sessies, opdrachten, lezingen en psycho-educatie, begeleide studie van de 12 stappen, een aanbod voor het gezin en een toeleiding van zowel de patiënt als de gezinsleden naar de gepaste zelfhulpgroep. Er wordt daarbij overigens gelet op een geïndividualiseerde dosering van deze gemeenschappelijke elementen. Daarnaast besteedt het MM veel aandacht aan een degelijk uitgebouwde nazorg (Spicer, 1993), die naast participatie aan zelfhulpgroepen en ambulante zorg uitgebreid kan worden met een verblijf in halfway houses.
In het stappenmodel komen twee therapeutische benaderingen sterk aan bod: de gedragstherapeutische en de ervaringsgerichte benadering. Meestal wordt de nadruk gelegd op de contrasten tussen deze benaderingen, hier functioneren zij sterk complementair.
Dat het inderdaad mogelijk is processen (hypothetische mediatoren) te isoleren die het ziektemodel (stappenmodel) typeren, werd vastgesteld in het onderzoek van Morgenstern en McCrady (1992, 1993). Therapeuten die of het ziektemodel of een gedragstherapeutische benadering navolgen, verschillen van mening over de vraag welke processen wezenlijk zijn voor verandering. Factoranalyse wijst uit dat een zestal specifieke processen (engagement in een stappengroep, geloof in de groep als energiebron, identificatie met anderen, probleem onderkennen en abstinentie aanvaarden, ziekteconcept aanvaarden, controleverlies erkennen) laden op een globale ‘ziektemodelfactor’. Patiënten zijn in staat deze processen te onderkennen en de werkzaamste ervan voor zichzelf te selecteren.
McCrady (1994) contrasteert het stappenmodel met de gedragstherapeutische invalshoek van verslavingsproblematiek. Verschilpunten tekenen zich af op theoretisch niveau. Het stappenmodel hanteert een univariaat etiologisch model, met nadruk op interne ontstaansfactoren (biologisch of genetisch), terwijl gedragstherapie vanuit een multivariate benadering interpersoonlijke en omgevingsfactoren als determinanten aanhaalt. Het stappenmodel omschrijft verslaving als een chronische ziekte, met de eis van abstinentie daaraan verbonden. Gedragstherapie ziet de problematiek eerder als een fase in een bredere psychische stoornis en formuleert andere doelstellingen rond het drinkgedrag. Ondanks de onmogelijkheid van theoretische integratie kan men in de praktijk een trend naar technisch eclecticisme onderkennen die gebaseerd is op wat beide modellen delen: de eis van een grondige gedragsverandering, identificatie van risicosituaties, aanpak van disfunctionele cognities, onderkenning van negatief affect, het belang van een sociaal netwerk dat abstinentie bekrachtigt. We benadrukken hiermee de complementariteit van het MM en de (cognitieve) gedragstherapie in plaats van de tegenstrijdigheid van deze benaderingen.
DiClemente (1993) benadert het veranderingsproces van AA-leden vanuit de intentionele veranderingen die plaatsvinden. Dit proces wordt geanalyseerd op drie dimensies: stadia van verandering, processen van verandering en domeinen (levels) van verandering. Verslaafden doorlopen in hun engagement vijf stadia, gaande van precontemplatie (hitting the bottom, confrontatie) naar contemplatie (besef van machteloosheid, nood aan hulp van buitenaf, inventarisatie), preparatie (lid worden van een groep waar een concreet plan wordt aangeboden), actie (regelmatige deelname, veranderingen in levensstijl aanbrengen) en behoud van de bereikte veranderingen.
De veronderstelde veranderingsprocessen (experiëntieel of gedragsmatig) fungeren als coping-strategieën die in het herstelproces optreden en verandering mogelijk maken. De experiëntiële processen omvatten bewustwording, intense opluchting, herevaluering van zichzelf en de omgeving, alsook sociale bevrijding. Onder de gedragsmatige processen categoriseert DiClemente (die wijst op de actiegerichte focus van het stappenmodel) stimuluscontrole, contraconditionering, wijziging in de bekrachtigers, opbouw van steunende relaties en zelfbevrijding. Ten slotte wijst DiClemente op de multipele probleemgebieden waarop het stappenmodel inwerkt. Het aanbod is niet alleen in staat veranderingen door te voeren op het gebied van de symptomen en consequenties van het drinkgedrag; ook worden maladaptieve cognities (predictief voor terugval), inter- en intrapersoonlijke conflicten en gezinsconflicten benaderd.
| 1. |
Intense gevoelens die niet uitgedrukt worden (‘hyposymbolisatie’, zie Wurmser, 1978) leiden door een affectieve kortsluiting tot een impuls om te ageren. Hopson benadrukt het overweldigende karakter van deze
emoties. De stappenbenadering introduceert – met de verhalen van andere leden als model – de taal als modaliteit voor zelfexpressie.
Gebaseerd op Beck, die het belang aangeeft van cognitieve verandering als basis voor een wijziging van het affect, kunnen
de slogans beschouwd worden als cognitieve strategieën (self-talk) om overweldigende emoties, die tot impulsiviteit kunnen leiden, te couperen.
|
| 2. |
Een verstoord tijdsperspectief, gefundeerd in vroegkinderlijke tekorten in de behoeftebevrediging (Wallace & Rabin, 1960; Ingram, 1979), resulteert in een impuls tot ageren. Slogans bieden temporisatie (One day at a time). Door middel van de reconstructie van het levensverhaal wordt een gevoel van continuïteit verworven.
|
| 3. |
Het tekort aan gepercipieerde zelfredzaamheid (self-agency) of aan self-efficacy (de ervaren capaciteit om zichzelf efficiënt te besturen en in te spelen op de omgeving) en aan zelfregulatie wordt in het
stappenmodel op paradoxale wijze aangepakt. De existentiële thematiek van de menselijke eindigheid wordt centraal gesteld.
Van de verslaafde wordt verwacht dat hij zich over het gebrek aan self-efficacy heenzet en hulp van buitenaf opzoekt en aanvaardt.
|
| 4. |
De verslaving wordt gekenmerkt door problematische intra- en interpersoonlijke relaties. Het stappenmodel biedt een steunende
en veilige structuur waarin gevoelens van schuld en schaamte gedeeld en erkend worden. Hopson wijst met Kaufman (1985) op het belang om schaamtevolle gebeurtenissen bewust door te werken.
|
Hopson (1996) motiveert de overgave aan de groepsdynamiek vanuit de ambivalente dynamiek van de verslaafde: de fusie tussen zelfliefde (het bevredigende en opluchtende effect van de psychoactieve stof) en zelfdestructie (de negatieve consequenties van het middel). De externe kracht van de groep fungeert als niet-ambivalente entiteit en biedt zo tegengewicht tegen de negatieve pool van het conflict. Hierdoor wordt het mogelijk in het herstelproces niet-destructieve beslissingen te nemen. Hopson benadrukt persoonlijke invulling van deze externe kracht.
Steigerwald en Stone (1999)benaderen de stappenmethode als cognitieve herstructurering van ‘typisch alcoholistische’ denkpatronen en rationalisaties. Het gaat hier onder meer om een lage frustratietolerantie en vaak voorkomende grootheidsfantasieën. Ontkenning van de problematiek komt ook vaak voor: deze komt tot uiting in opvallend egocentrisme en in frequent voorkomend onvolwassen en onverantwoord handelen. Slogans bieden een adequate buffer tegen oude denkpatronen (Steigerwald & Stone, 1999). Khantzian en Mack (1994) zien het stappenmodel als een herprogrammeringsproces, waarbij foutieve cognities doorheen de verhalen worden opgespoord. Fowler (1993) omschrijft affectief en cognitief herstel doorheen een reeks stadia die na het doorbreken van ontkenning en uitdagen van ‘oude’ cognities en attitudes leiden tot de opbouw van een nieuwe denkwijze (restructured cognitions). Zoals reeds vermeld stelt Brown (1993) de foutieve overtuiging van controle centraal in haar aanpak.
Bristow-Braitman (1995) vertaalt de geestelijke aspecten van 12-stappenprogramma's naar cognitief-gedragstherapeutische variabelen. Ze benadert de 12 stappen als een proces waardoor een nieuwe coping-strategie wordt verworven, wat tot een versterkte self-efficacy leidt. De mate van gepercipieerde controle is predictief voor terugval. Een gebrek aan self-efficacy zal er in risicosituaties toe leiden dat de adequate copingniet wordt toegepast en de verslaafde naar het middel teruggrijpt. Tevens maakt de auteur een belangrijk onderscheid tussen de capaciteit om zichzelf zonder middel te redden (to cope) en de gecontroleerde consumptie van het middel. Het middelengebruik als weinig effectieve coping wordt – onder invloed – bekrachtigd door de illusie van self-efficacy. De erkenning van de eigen machteloosheid is de eerste stap in het gebruik van de 12 stappen als een alternatieve coping-strategie. De opbouw van self-efficacy gebeurt in relatie tot een externe hulpbron (bijvoorbeeld door assertiviteitstraining). Dit veronderstelt een interdependente relatie, wat fundamenteel verschillend is van passieve afhankelijkheid. Door de benadering van de verslaving als ziekte wordt de problematiek geconcretiseerd – zij wordt een bevattelijk en beïnvloedbaar gegeven –, wat self-efficacybevordert. Aandacht voor het attributieproces van de verslaafde is vereist, vermits self-efficacy als belangrijke component van herstel fungeert.
De gebruikte rituelen die in 12-stappensessies aan bod kunnen komen, zijn in eerste instantie actiegericht. Men spreekt hier van rituelen omdat het gaat om repetitieve vormen van tussenkomst in de behandeling. Ze zijn een vorm van contraconditionering tegen hardnekkige niet-adaptieve cognities en gedragswijzen. Door te streven naar vergeving worden zelfdestructieve stellingen geherstructureerd naar een positievere zelfevaluatie. Terugval wordt geïnterpreteerd als een ervaring waaruit geleerd kan worden. De behandelgroep biedt een forum om ervaringen en coping-strategieën uit te wisselen.
Om de hierboven kort geschetste therapeutische mechanismen, die zowel bij het gedragstherapeutische als bij het ervaringsgerichte model aansluiten, nader te verduidelijken passen Morojele en Stephenson (1992) twee sociaal-psychologische perspectieven toe op het Minnesota-model.
In de attributietheorie van Brickman kan het Minnesota-model ondergebracht worden bij de compensatorische modellen. Deze veronderstellen geen verantwoordelijkheid bij het ontstaan (ziekteconcept) van de verslavingsproblematiek, maar wel bij het herstelproces. De auteurs bemerken dat de MM-aanpak inderdaad leidt tot een afname van (externe) causale attributies (bijvoorbeeld: ‘Mijn vrouw is altijd zo onvriendelijk’, ‘Mijn man is altijd met zijn werk bezig’) en tot een toename van instemming met het ziekteconcept, blijkend uit de versterking van zelfverantwoordelijkheid (bijvoorbeeld: ‘Ik wil attenter worden voor mijn omgeving’, ‘Ik moet zorgen dat ik zelf plezier vind in mijn werk’). Herstelattributies die actieve betrokkenheid impliceren, worden eveneens belangrijker (zoals betrokkenheid bij een fellowship en interne cognities: rekening houden met wat men te weten is gekomen over eigen zwakke momenten bijvoorbeeld).
De theory of planned behaviour, een vorm van theory of reasoned action, onderzoekt de motivatie van verslaving en van het engagement voor een behandeling. Deze theorie veronderstelt drie sets overtuigingen (beliefs) als determinanten van gedrag: normatieve, gedrags- en controleovertuigingen. Normatieve overtuigingen betreffen de opinie van significante anderen over het eigen gedrag. Gedragsovertuigingen slaan op de consequenties van eigen gedragingen. En controleovertuigingen gaan over de kansen of hulpmiddelen en vaardigheden die men heeft om controle uit te oefenen op het eigen gedrag. De meest directe predictoren van gedrag zijn intenties, gebaseerd op de attitude tegenover het gedrag, de subjectieve norm en de gepercipieerde controle. Het belang van de theory of planned behaviour zit in de aanwezigheid van de component ‘gepercipieerde controle’. Dat het MM in staat is in te spelen op deze overtuigingen wordt in het onderzoek bevestigd: na een MM-aanpak is een positieve evolutie merkbaar in de attitudes, de gepercipieerde controle en controleovertuigingen, intenties en verwachtingen. Toename van gepercipieerde controle betekent dat het besef van eigen verantwoordelijkheid toeneemt doorheen de behandeling. Bij ontslag wordt tevens de kans op een langdurig positief effect hoger ingeschat. Daarnaast is er een toename van de mate waarin patiënten denken dat anderen van hen abstinentie verwachten. Deze wijzigingen in overtuigingen en attitudes leiden ertoe dat de kans op positieve gedragsveranderingen in hoge mate versterkt wordt.
Een specifiek en verrijkend aspect van het MM en de stappenbenadering is de toevoeging van een geestelijke of existentiële dimensie aan de verslavingsproblematiek. Om dit aspect in de psychologische traditie te situeren verwijst men in de literatuur naar o.a. Maslow (1970), Jung en James (bijvoorbeeld in Hopson, 1996). Vanuit dit perspectief analyseert Peteet (1993) de 12 stappen als een geheel van thema's die belangrijk zijn voor de verslaafde in zijn relatie tot een transcendente of bredere context. De 12 stappen spelen in op het – voor verslaafden typerende – weinig ontwikkelde zelfgevoel door een identiteit te verlenen (‘ik ben een verslaafde’). Er ontstaat een context die herstel en ontwikkeling mogelijk maakt. In de verslavingsproblematiek werken misleiding en gebroken beloften een gevoel van moreel falen en hopeloosheid in de hand. De ziektevisie van de 12 stappen ontslaat de verslaafde enerzijds van de verantwoordelijkheid voor zijn problemen, zonder na te laten inzicht in de eigen beperkingen na te streven. Voorbij de erkenning van eigen tekorten bieden de stappen de kans een nieuw gevoel van integriteit te verwerven, dit door de mogelijkheid schade te herstellen en altruïstische daden te stellen. Ondanks het feit dat de stappenbenadering geen inzichtgevende therapievorm is, behoort het tot de doelstellingen (voeling met) het innerlijk leven te ontwikkelen. Doorheen de 12 stappen krijgt de verslaafde voeling met zijn problematiek, met zijn Ik-ideaal en met de verhouding tot een transcendente kracht. Belangrijk in de instandhouding van abstinentie is de onderkenning van emotionele spanningen. Tot slot streven de 12 stappen de opbouw na van interdependente relaties. Gevoelens van isolatie resulteren immers uit de illusoire zelfvoldaanheid, het gevoel van stigmatisering en een gebrek aan vertrouwen in de ander.
Het betrekken van gezinsleden of andere belangrijke personen uit de omgeving van de verslaafde bij de behandeling is een belangrijk aspect van het MM. Dit wordt gemotiveerd vanuit de vaststelling dat de verslavingsproblematiek impact heeft op de omgeving. Een van de aspecten hiervan is de medeverslaving (co-dependency). De omgeving van de verslaafde raakt op een disfunctionele manier betrokken bij de verslaving. Vanuit een alcoholperspectief (Shorkey & Rosen, 1993) wordt de betrokkenheid van de leden van het systeem bij het behoud van evenwicht binnen het systeem bestudeerd. Ze controleren het gebruik, herstellen in plaats van de verslaafde de schade, verzwijgen problemen voor de omgeving, zoeken uitvluchten en oplossingen. Dit gedrag wordt disfunctioneel, vermits – door de focus op de problemen van de verslaafde – de gezinsleden hun identiteit verliezen. Ze worden medeverslaafde.
De probleemoplossende benadering legt veeleer de nadruk op het systeem (Shorkey & Rosen, 1993). Gezinsleden van de verslaafde zullen trachten de obstakels te elimineren die de realisering van systeemdoelen in de weg staan. Dit resulteert in de toename van de verantwoordelijkheid van andere gezinsleden, waardoor minder aandacht overblijft voor andere groepsdoelen of individuele doelen. Dit leidt tot frustraties. Gebrek aan inzicht in deze dynamiek verklaart waarom de ontkenning vaak gedeeld wordt door de gezinsleden.
Het MM is in de loop van de evolutie van zijn programma parallelgroepen voor gezinnen gaan oprichten, eveneens gebaseerd op de 12 stappen (Laundergan & Williams, 1993). Een van de belangrijkste doelstellingen is reductie van het controlerend gedrag en afname van de chronische angst die bij de omgeving leeft. Galanter (1993) wijst op de voordelen wanneer het netwerk bij de behandeling wordt betrokken: vlottere doorbreking van de ontkenning, toegang tot heteroanamnestische gegevens en controle over het gebruik van verslavende middelen buiten de sessies. De focus van de sessies ligt op de verslaving, niet op een diepgaande vorm van relatie- of gezinstherapie. Galanter (1993) toont aan dat het betrekken van de context bij de behandeling van de verslaving effectief is en betere resultaten oplevert dan een louter individuele benadering.
In dit gedeelte willen wij nog kort ingaan op de vraag naar de effectiviteit van het MM. We putten zowel uit Noord-Amerikaanse als uit Europese effectstudies. Zo willen we nagaan of deze typisch op Noord-Amerikaanse bodem ontstane behandelingsfilosofie en -methode ook te integreren valt in de Europese hulpverlening. Het is niet de bedoeling een exhaustief overzicht te geven van het effectonderzoek (zie o.a. Miller & Heather, 1988). Enkel de vraag of het MM met zijn vernieuwende behandelingsvisie tot goede resultaten leidt, houdt ons hier bezig, alsook de vraag of deze methode de vergelijking doorstaat met de klassiekere benaderingen.
Vermits verscheidene auteurs resultaten van vroeg effectonderzoek van het MM op methodologische gronden in vraag stellen (Cook, 1988; Stinchfield & Owen, 1998), bieden we in ons overzicht alleen relevante bevindingen vanuit recent onderzoek. Op basis van resultaten van het MATCH-project (Matching Alcoholism Treatments to Client Heterogeneity) uit 1997 blijken 12-stappenprogramma's even effectief als cognitieve gedragstherapie en motivatieverhogende therapie (motivation enhancement therapy) (Stinchfield & Owen, 1998). Het onderzoek van Stinchfield en Owen werd uitgevoerd op een steekproef van 1083 Hazelden-patiënten die volgens het MM behandeld werden voor ernstige alcohol- of drugsproblematiek (94% alcoholmisbruik/afhankelijkheid, 58% cannabismisbruik/afhankelijkheid). In het follow-up-onderzoek (1, 6 en 12 maanden na ontslag) werden tevens bij 716 patiënten gegevens verzameld via een persoon uit de nabije omgeving (collateraal). Deze gegevens blijken consistent met die van de patiënten, hetgeen wijst op validiteit van de zelfrapportage. Uit de resultaten blijkt na 1 maand 76,9% abstinent, evenwel met verlies van effect na 6 en 12 maanden (59,1% en 52,8% abstinentie). 34,8 % gebruikt minder dan voor de behandeling. Ondanks deze terugval blijft bij 1 jaar follow-up een statistisch significant verschil bestaan tussen gebruik voor en na de behandeling. Naast abstinentie zijn er verbeteringen op andere domeinen: deelname aan AA of NA, verbeterde relaties en gezondheid.
| 1. |
55,2% ervaart na de behandeling effectieve controle over de verslaving;
|
| 2. |
76,11% meldt een verbeterde kwaliteit van leven, zich uitend op verschillende domeinen: interpersoonlijke relaties, evenwichtiger
psychisch welbevinden en zelfvertrouwen;
|
| 3. |
73,13% is aan het werk op het moment van bevraging (in vergelijking met 62,8% tijdens de behandeling). Bovendien ervaart 62,68%
een duidelijke verbetering in de werksituatie en op financieel gebied;
|
| 4. |
80,59% heeft een betere fysieke gezondheid. Op mentaal gebied is er toegenomen zelfvertrouwen en minder verwarring rond de
identiteit;
|
| 5. |
Relaties met partner en kinderen verbeteren trager, doch aanzienlijk (resp. 75,6% en 83,3%). Belangrijk is, naast verbeterde
vriendschappen (64%), de opbouw (via AA) van een nieuwe, niet verslaafde vriendenkring.
|
De effectiviteit van de 12-stappenfilosofie (dus ook buiten het MM) werd aangetoond door Lindeman (1993). Deze benadering vertoont positieve resultaten bij verslaafden wier sociale context de verslaving ondersteunt of in de hand werkt (Longabaugh, Wirtz, Zweben & Stout, 1998). Geïntegreerd in de begeleiding van alcoholverslaafde werknemers tonen deze programma's zich effectief in de reductie van risico's op het werk ten gevolge van de verslaving. Smart en Mann (1990, 1993) illustreren de impact van AA aan de hand van een reductie van levercirrose. Emrick, Tonigan, Montgomery en Little (1993) wijzen op zwakke correlaties (en grote variabiliteit) tussen AA-participatie en andere criteria dan drinkgedrag (werk, relaties, psychisch welbevinden, spiritualiteit). Ondanks de effectiviteit van de 12 stappen op zichzelf pleit onderzoek voor een (initiële) residentiële behandeling, zoals geboden in de MM-benadering (Walsh, Hingson, Merrigan, Levenson, Cupples, Heeren, Coffman, Becker, Barker, Hamilton, McGuire & Kelly, 1991).
Van de Europese centra vermelden we de Finse studie van Keso en Salaspuro (1990). Ze stelden aan de hand van gerandomiseerd onderzoek significante verschillen vast tussen een MM-behandeling en een traditionele aanpak van verslaving (gericht op psychische, fysieke en sociale rehabilitatie). Ze baseren zich zowel op vragenlijstgegevens als op objectieve maten van alcoholgebruik. Patiënten uit het MM-programma ervaren tijdens de behandeling meer betrokkenheid, steun en spontaneïteit, meer aandacht voor persoonlijke problemen en beschouwen de behandeling als beter gestructureerd. Het MM-programma kent tevens minder drop-outs (7,9% versus 25,9%). Hoewel geen significante verschillen optreden in de follow-up-periode tussen 0 en 8 maanden is dit wel het geval op langere termijn (8-12 maanden). Dit verschil is te wijten aan een terugval in abstinentie bij de traditionele aanpak, wat aangeeft dat het MM-programma efficiënter is in het behoud van resultaten op langere termijn. Ook het percentage abstinentie gedurende het hele jaar na behandeling is in het voordeel van het MM (14% versus 1,9%).
In vergelijkend onderzoek van residentiële toepassing van de stappenbenadering (Moos, Finney, Ouimette & Suchinsky, 1999) blijken 12-stappenprogramma's eveneens in het voordeel boven cognitieve gedragstherapie. Naast verbeteringen bij beide oriëntaties op de zes effectmaten (abstinentie, verslavinggerelateerde problemen, psychisch lijden, psychiatrische symptomen, arrestaties en werksituatie) zijn er ook significante verschillen. Drie variabelen vertonen sterkere verbetering bij de 12-stappenbehandeling: meer abstinentie, minder problemen gerelateerd aan de verslaving en meer tewerkgestelden. Nazorg in de ambulante hulpverlening en in 12-stappenzelfhulpgroepen leiden tot consolidering van deze resultaten.
Finney, Noyes, Coutts en Moos (1998) preciseren proximale effectvariabelen, veranderingen in attitudes, overtuigingen en gedragingen die specifiek samenhangen met de MM-behandelingsfilosofie, voor 12-stappenprogramma's en cognitieve gedragstherapie (CGT). Uit hun resultaten blijkt dat patiënten uit een 12-stappenbehandeling niet alleen verbeteren op de specifieke 12-stappenvariabelen (en hierin significant verschillen van patiënten van CGT), maar ook (en in gelijke mate als patiënten uit CGT) vooruitgang boeken op cognitief-gedragstherapeutische proximale variabelen (verhoogde self-efficacy en coping-vaardigheden). Deze laatste variabelen zouden dan ook algemener van aard zijn en in verschillende therapeutische modaliteiten bewerkstelligd kunnen worden. Recent onderzoek is er evenwel niet in geslaagd een duidelijke link te leggen tussen proximale effectvariabelen, gemeten bij ontslag uit het programma, en het ‘uiteindelijke’ effect of de uitkomst (Finney, Moos & Humphreys, 1999). Met ‘uiteindelijk’ effect wordt hier bedoeld de mate van middelengebruik na 1 jaar follow-up. In de resultaten van het onderzoek zit wel de suggestie dat het bereikte effect bij ontslag het resultaat na 1 jaar voorspelt. Deze zwakke predictie spoort aan om verder onderzoek te doen naar het bestaan van een mechanisme dat de resultaten van een behandeling, gemeten onmiddellijk bij ontslag, ondersteunt zodat er frequenter goede ‘uiteindelijke’ resultaten bereikt worden. Een van de ‘mechanismen’ zou kunnen zijn: de participatie in een (groeps)programma dat gericht is op voortgezette zorg.
Vanuit de aanname dat verslaving een chronische ziekte is, spreekt het voor zichzelf dat permanente aandacht en zorg een must is. Er is ruime evidentie voorhanden voor het belang van nazorg, ter consolidering van de langetermijneffecten van de behandeling (Alford, Koehler & Leonard, 1991). Participatie in AA is, gezien de parallellen met het MM, de nazorgmodaliteit bij uitstek (Nurco, Stephenson & Hanlon, 1990-91). Chappel (1993) vindt bij een steekproef AA-participanten 35% die minder dan 1 jaar abstinent zijn, 36% tussen de 1 en 5 jaar en 29% die meer dan 5 jaar abstinent zijn. Tevens vindt hij een positief verband tussen duur van de abstinentie en participatie. Een cruciaal moment in het behoud van abstinentie is het eerste jaar nadat de verslaafde abstinent is geworden. Dat AA effectief is in het behoud van abstinentie wordt ook aangetoond door Fiorentine (1999). Christo en Sutton (1994) bemerken een gevoelige afname van het angstniveau en een toename van zelfachting (self-esteem) bij leden van NA naarmate ze langer deelnemen aan het programma.
Morgenstern, Labouvie, McCrady en Frey (1997) tonen aan hoe participatie in AA intermediaire effectvariabelen van behandeling (inschatting van de ernst van de problematiek, self-efficacy, mate van toewijding aan het bereiken van abstinentie en coping) in stand kan houden, wat resulteert in een positieve uitkomst: abstinentie bij follow-up. Verschillende onderzoeken (Sheeren, 1988; Montgomery, Miller & Tonigan, 1995; Caldwell & Cutter, 1998) tonen evenwel aan dat het louter bijwonen van AA-bijeenkomsten weinig predictieve waarde heeft voor het abstinentiebehoud. Cruciaal is de mate van engagement, bijvoorbeeld door zelf fellow te worden voor iemand anders met een verslavingsprobleem.
Ons literatuuronderzoek brengt zowel kwalitatieve (therapeutische mechanismen) als kwantitatieve gegevens (effectonderzoek) in verband met het Minnesota-model aan het licht. Dit model bevordert een veranderingsproces dat zich op tal van dimensies aftekent: gedragsmatig, affectief, cognitief, geestelijk, interpersoonlijk. Onder meer op grond van het gerapporteerde onderzoek over de doeltreffendheid van het model kan men stellen dat het een waardevolle aanvulling betekent op het huidige behandelingsaanbod in de verslavingszorg.
Literatuur
| 1 | De letterlijke tekst van de 12 stappen kan gevonden worden op de Nederlandse website van AA: http://www.aa-nederland.nl/. Deze tekst was oorspronkelijk religieus (in algemene zin) ingekleurd, maar luidt nu (zie de Nederlandse website, bij vraag 18): ‘AA is geen religieuze vereniging’; ‘Voordat iemand een beroep doet op AA weet deze persoon al dat hij geen controle meer heeft over de drank. Daarom, teneinde nuchter te worden en te blijven, stelt AA voor dat de alcoholist steunt op een andere Kracht, waarvan hij erkent dat ze groter is dan hijzelf.’ De inhoudelijke invulling van die ‘kracht’ wordt aan de betrokkene zelf overgelaten en de transpositie ervan wordt in het MM geherformuleerd in een voor iedere levensbeschouwing aanvaardbare verwijzing naar de dimensie van zingeving (Richards & Bergin, 1997). |
| 2 | AISEIRI-centrum, Cahir – Ierland; Galsworthy Lodge, Londen – Groot Brittannië; Clinique de la Métairie, Nyon – Zwitserland; Korpbergetcentrum, Zweden; APTE, Bucy-le-Long – Frankrijk. Over de toepassing van het Minnesota-model in Zwitserland, verscheen onlangs: d'Epagnier en Udry (2000). |
| 3 | Zie: Three talks to medical societies by Bill W., co-founder of AA. New York: General Service Office of Alcoholics Anonymous. |
| 4 | Research update (Aug. 1998). Addiction: A disease defined. Center City, MN: Butler Center for research and learning. Criteria: een ziekte heeft 1) een biologische basis; 2) identificeerbare symptomen; 3) een voorspelbaar verloop; en 4) ziekte wordt niet veroorzaakt of beïnvloed door de eigen wilskracht. Voorbeelden van evidentie: Voor criterium 2 bieden symptomen zoals onttrekkingsverschijnselen en cravingevidentie. Voor criterium 4 geldt het controleverlies van de verslaafde als evidentie. Hier ligt tevens het verschil tussen misbruik en afhankelijkheid, waarbij in het eerste geval wilskracht nog kan tussenkomen. |
| 5 | Three talks to medical societies by Bill W., co-founder of A.A. New York: General Service Office of Alcoholics Anonymous. |