Munchausen by proxy (MBP) is misschien wel een van de bizarste medisch-psychiatrische beelden die in de afgelopen vijfentwintig jaar beschreven zijn. Het is een bijzondere vorm van kindermishandeling die op systemisch niveau gekenmerkt wordt door een ingewikkeld web van emotioneel moeilijk te vatten, contra-intuïtieve interacties tussen dader(s) en slachtoffer in een medische context. Maar het is ook een medisch-psychiatrisch beeld met zeer ernstige en soms fatale gevolgen voor het mishandelde kind. MBP is in ieder geval een stoornis die bij hulpverleners in de kinder- en jeugdzorg veel oproept: ‘Hoe is het mogelijk dat moeders moedwillig hun kinderen schade toebrengen om de eigen onbedwingbare behoefte aan aandacht te bevredigen?’ Maar ook: ‘Hoe kan het gebeuren dat huisartsen en kinderspecialisten in dit macabere web verwikkeld raken en daardoor medeverantwoordelijk zijn voor het onrecht dat het kind wordt aangedaan?’ Ongeloof, verbijstering en strijd lijken onlosmakelijk verbonden met MBP.

Met de publicatie van Munchausen by proxy; gestoord ouderschap – zieke kinderen heeft Vecht (2000) een moedige poging gedaan om dit controversiële beeld onder de aandacht van een breder publiek te brengen. De auteur is hierin mijns inziens deels geslaagd. In een bewogen schrijfstijl met veelvuldig gebruik van casuïstiek besteedt Vecht in haar boek vooral aandacht aan de beschrijving en de signalering van MBP. Tussen de regels door neemt zij hierbij tevens duidelijk stelling tegen de mishandelende daders. Het boek stelt evenwel teleur voor wie geïnteresseerd is in de verklaring van MBP. In dit opzicht wordt niet veel meer geboden dan een bondige opsomming van afzonderlijke etiologische overwegingen en blijft de visie te eenzijdig beperkt tot de vooronderstelling dat deze vorm van kindermishandeling het directe gevolg is van psychopathologie (met name persoonlijkheidspathologie) bij de individuele ouder. De kritiek van Van der Pas is vooral gericht op deze visie, die ook bekend staat als het psychiatrisch verklaringsmodel. Van der Pas vindt dat het psychiatrisch verklaringsmodel te zeer de schuld legt bij de moeders en zij verwijt Vecht zelfs dat deze de lezer voorhoudt dat ‘MBP-moeders crazy vrouwen zijn waar niemand ooit iets mee zal kunnen’. Het lijkt alsof Van der Pas het psychiatrisch verklaringsmodel verwerpt op grond van principiële bezwaren. Zij pleit vervolgens voor een alternatief verklaringsmodel van MBP dat primair uitgaat van een interactionele visie op ouderschap. In dit kader wordt MBP-gedrag geïnterpreteerd in termen van ouderschapspathologie en coping-strategieën.

Met haar felle kritiek op Vechts verklarende beschouwingen over MBP polariseert Van der Pas de discussie. Wie heeft nu gelijk: laat MBP zich beter beschrijven en interpreteren vanuit het (individuele) psychiatrische verklaringsmodel of biedt de interactionele visie op ouderschap meer vruchtbare aanknopingspunten. Het antwoord is naar mijn mening eenvoudig: het complexe MBP laat zich niet vanuit één theoretische invalshoek of visie volledig beschrijven. Kindermishandeling, waar MBP een specifieke vorm van is, wordt algemeen beschouwd als een verschijnsel dat door verschillende factoren wordt bepaald en dat een overkoepelende multifactoriële visie behoeft. Voorbeelden van dergelijke metatheorieën, die ontwikkeld zijn in het onderzoek naar kinderverwaarlozing en -mishandeling, zijn het ontwikkelingsecologische model (Belsky, 1993) en het ontwikkelingspsychopathologische perspectief (Cichetti & Toth, 1995). Kenmerkend voor deze overkoepelende visies is de integratie van individuele, interactionele en contextuele gezichtspunten vanuit een longitudinaal perspectief. Voor een voorbeeld waarin een integratieve metatheorie in de klinische praktijk wordt toegepast bij de interpretatie van MBP verwijs ik naar een artikel van Loader en Kelly (1996). Deze auteurs, die ter verklaring van MBP een narratieve benadering hanteren, nemen als startpunt het levensverhaal van de MBP-moeder om vervolgens de verzamelde informatie te ordenen met behulp van de volgende categorieën: gezin van herkomst, psychopathologie, huidige gezinscultuur en ziektegedrag, relatie met de medische praktijk, rol van de vader en sociale context. In dit kader is de relevante vraag niet zozeer welke deeltheorie de grootste verklaringskracht heeft, maar eerder hoe individuele psychopathologische aspecten, interactionele ouderschapsaspecten en aspecten vanuit een bredere sociaal-maatschappelijke context elkaar beïnvloeden in de uiteindelijke ontwikkeling van MBP. In feite gaat het om de formulering van risico- en beschermende factoren op verschillende niveaus én om een analyse van de dynamische relatie tussen deze factoren. MBP is meer dan persoonlijkheidspathologie en/of ouderschapspathologie.

Ter afronding van deze bijdrage in de (theoretische) discussie naar aanleiding van het boek van Vecht nog een enkele korte opmerking. Polemiek en discussie zijn noodzakelijk voor een blijvende ontwikkeling en aanscherping van theoretische constructen. Soms evenwel leidt de felheid van de discussie af van de kern van de zaak. In de discussie over MBP lijkt dit ook het geval te zijn. Het is belangrijk hier te benadrukken dat, ongeacht het theoretische vertrekpunt, steeds de in hun ontwikkeling sterk bedreigde MBP-slachtoffers voorop moeten staan. Daarnaast ben ik van mening dat elke volwassene (ouder of niet) medeverantwoordelijkheid draagt voor het creëren van een veilig milieu voor kinderen. Als de woede van Vecht, die in haar boek zo sterk voelbaar is, verwijst naar het grote onrecht dat mishandelde kinderen wordt aangedaan, dan ben ik het helemaal met haar eens.