Van der Pas bespreekt het boek van Vecht, Munchausen by proxy. Gestoord ouderschap – zieke kinderen, op zeer kritische wijze. Met een aantal punten van haar kritiek kan ik het eens zijn: Vecht heeft haar boek geschreven vanuit een sterk persoonlijke betrokkenheid, in een stijl die men ‘fenomenologisch’ of ‘impressionistisch’ zou kunnen noemen. Dit biedt het voordeel dat de tekst goed toegankelijk is voor een breed publiek, ook voor hen die niet vertrouwd zijn met het vakjargon. Maar er zijn ook evidente nadelen: heldere begripsomschrijvingen ontbreken (bijvoorbeeld van MBP, incest, kindermishandeling), soms herhaalt zij zichzelf en ondanks de heldere structuur van het boek worden onderwerpen sterk wisselend uitgediept. Dit maakt met name het slothoofdstuk over de aanpak van MBP rommelig en weinig gericht op behandeling.

Problemen heb ik echter met de recensie van Van der Pas waar zij bijna badinerend uitspreekt dat Vecht kennelijk geen oog heeft voor het fenomeen van de overdracht en de tegenoverdracht. Onnodig vind ik ook kwalificaties als ‘Van sommige voorbeelden kan de auteur niet genoeg krijgen’ en de toevoeging ‘heel opvallend’ wanneer blijkt dat de auteur het artikel van Oppenoorth (1992) niet in haar literatuurlijst heeft opgenomen.

Nu is er niet zo veel op tegen een auteur te verwijten dat zij geen rekening houdt met de tegenoverdracht. Maar als je dit als recensent doet, moet je je wel realiseren dat de eigen bijdrage evenzeer bepaald kan worden door dit fenomeen. Van der Pas lijkt dat onvoldoende te beseffen. Zij merkt weliswaar op ‘Toch moet Vecht weten dat rond dit soort problematiek elk team zich splitst in geërgerden en bekommerden’, maar zij lijkt zich er in het geheel niet van bewust dat haar eigen bijdrage ingegeven lijkt te worden door ‘bekommernis’ om de ouders bij wie de diagnose MBP wordt gesteld. Door de eigen tegenoverdracht niet te onderkennen stapt Van der Pas in dezelfde valkuil. Mede hierdoor wellicht krijgen haar bespreking en haar alternatieve interpretaties een zekere eenzijdigheid.

Alvorens verder in te gaan op de bijdrage van Van der Pas sta ik kort stil bij de huidige stand van zaken rond MBP en geef ik enkele begripsomschrijvingen.

Munchausen by proxy wordt gedefinieerd als een vorm van kindermishandeling waarbij de primaire verzorger met regelmaat (a) onjuiste of onvolledige informatie over de klachten van de minderjarige verstrekt; en/of (b) middelen aan het lichaam toedient of aan de lichaamsproducten toevoegt; en/of (c) primaire lichaamsfuncties tijdelijk blokkeert of hindert; en/of (d) verwondingen dan wel infecties induceert. Dit alles met het doel om de minderjarige in een situatie te brengen waarbij langdurige intensieve/invasieve medische zorg noodzakelijk is. De mate van al dan niet actieve en/of bewuste participatie in dit proces door de minderjarige wordt in het midden gelaten (Treffers, 1987; Ligthart, Gill, Van der Goes van Naters & Tjon-a-Ten, 1991; Artingstall, 1998; Ligthart, 2000). Deze omschrijving als nagebootste stoornis impliceert dat de inductor nietaan MBP lijdt, maar MBP bij het slachtoffer oproept.

Deze definitie is van belang: het gaat hier dus niet over categorieën (over)bezorgde ouders die in de literatuur soms tot MBP gerekend worden, zoals help-seekers, shoppers en doctor addicts (Libow & Schreier, 1986), noch over andere vormen van filicide, kindermishandeling en seksueel misbruik. Zowel in het boek van Vecht als in de reactie van Van der Pas worden deze categorieën soms niet goed onderscheiden. Dit is verwarrend en zelfs gevaarlijk, omdat het risico van vals positieve diagnoses erdoor toeneemt, met alle fnuikende gevolgen voor ouders en kinderen die met een dergelijke diagnose of het vermoeden ervan geconfronteerd worden. In dit opzicht is het terecht dat Van der Pas opmerkt dat er ‘gevaren op de loer (liggen): de gemakkelijke overstap van onmachtgevoelens bij een ingewikkeld kindbeeld naar overreactie op een moeder die bezorgd aandringt op nader onderzoek’. De term MBP dient beperkt te worden tot de categorie verzorgers die actief klachten induceert.

Dat deze welhaast Babylonische spraakverwarring optreedt rond de vraag welk gedrag nu precies tot MBP gerekend moet worden, is overigens begrijpelijk: op zijn minst vier disciplines in de medische wetenschap (psychiatrie, pediatrie, neurologie en chirurgie) hebben de inhoud van MBP mede bepaald. De naam Munchausen by proxy verdient geen schoonheidsprijs. Het suffix ‘e-proximo’ zou juister zijn (Ligthart & Verhulst, 1990). Andere exotische namen voor het syndroom, zoals Dauphin of Münchhausen, Polle-syndroom, Meadow's syndrome zijn verlaten. Dit komt omdat de Baron von Münchhausen nooit een zoon en zeker geen zoon Polle gekregen heeft en Meadow (1977) niet de eerste geweest is die de naam introduceerde. Deze eer komt Money en Werlwas (1976) toe.

Epidemiologisch onderzoek naar MBP ontbreekt en het denken over de etiologie en behandeling staat feitelijk in de kinderschoenen. Daarom dient de diagnostiek met grote omzichtigheid en in multidisciplinair verband tot stand te komen. Dit aan de hand van een zorgvuldige afweging van mogelijke en waarschijnlijke lichamelijke en gedragssignalen zowel bij moeder als kind, getoetst tegen de achtergrond van de vraag welke dynamiek in de persoon, het gezin en het sociale veld ten grondslag ligt aan het gedrag.

Op basis van een overzicht van de literatuur (Ligthart e.a., 1991) en klinische ervaring kunnen vijf factoren of motieven onderscheiden worden die bijdragen aan het optreden van MBP: (a) Secundair gewin: onder andere aandacht, genegenheid vragen (met andere woorden: gedrag gericht op eigen gratificatie), spanningsreductie binnen het gezin, verantwoordelijkheid ontlopen; (b) Stress als trigger, onder andere mishandeling, relationele conflicten; (c) Agressieve componenten, onder andere spouse revenge, stalking; (d) Symbiotische relatievorming, onder andere folie à deux; (e) ‘Herhalingsdwang’: vele inductors bleken voorheen te lijden aan een nagebootste stoornis.

Het aantrekkelijke van de bijdrage van Van der Pas bestaat vooral uit haar alternatieve interpretatie: MBP als coping-strategie en ouderschapspathologie in plaats van persoonlijkheidspathologie. Zij baseert zich hierbij op een aantal elementen uit de literatuur die ondergebracht kunnen worden onder de eerdergenoemde factoren secundair gewin en stress als trigger. Zij behandelt elementen als: ambivalentie rond het moederschap, stress rond de geboorte en ouderschap, distress gevolgd door relatieproblemen en uiteindelijk depressiviteit. Vanuit de door haar aangehaalde literatuur kunnen zeker enkele bruikbare hypothesen gegenereerd worden voor verder etiologisch onderzoek. Maar ook niet meer dan dat. Ik vind haar bijdrage in een aantal opzichten teleurstellen. Dit komt vooral doordat zij onvoldoende aandacht besteedt aan de gevolgen van MBP voor het kind en doordat haar alternatieve interpretatie geen dieper inzicht biedt in de dynamiek van MBP. Van der Pas lijkt slechts beperkt inzicht te hebben in het ontstaan en de betekenis van pathologisch gedrag. Ik zal deze onderwerpen kort uitwerken.

De gevolgen van MBP voor het kind zijn ingrijpend. In de literatuur worden mortaliteitscijfers van 10 tot 29% vermeld. Ook al is de kwaliteit van deze studies zeer wisselend en stammen de cijfers uit klinische populaties, dan nog zijn dat verontrustende cijfers. Maar er is meer. In haar nadrukkelijke poging om aannemelijk te maken dat moeders die MBP induceren ‘klem zitten in ouderschapsproblematiek en dat zij (…) hulp behoeven als moeder’ lijkt het soms dat Van der Pas de slachtoffers uit het oog verliest. In haar bijdrage zegt ze: ‘Ondanks de gevaarlijke dingen die de moeders doen, sterven betrekkelijk weinig kinderen’ (sic!).

Vervolgens stelt ze de retorische vraag ‘Is het de moeder daar niet om te doen, net zomin als er uit de voorbeelden iets blijkt van sadisme of ander lustgevoel tijdens het beschadigende/ziekmakende gedrag?’. Van der Pas concludeert dat het de moeders om de opname van het kind te doen is. Maar ook het herhaaldelijk en onterecht ‘aanbieden’ van kinderen in het medisch circuit met allerlei gefingeerde klachten kan zeer negatieve gevolgen hebben voor de verdere ontwikkeling van deze kinderen (Treffers, 1987; Ligthart e.a., 1991). Ernstige insufficiëntiegevoelens, diepgewortelde angsten, sociaal isolement en ontwikkelingsachterstand worden gerapporteerd. Ook wordt gewezen op het feit dat het kind opgroeit in de overtuiging gehandicapt te zijn, zodat het zich ontwikkelt tot een patiënt met het syndroom van Munchausen (Meadow, 1977).

Van der Pas is in haar stellingname heel helder: MBP heeft meer te maken met ouderschapsproblematiek dan met persoonlijkheidsstoornissen, hoewel zij het laatste niet geheel wil uitsluiten. Zij beschrijft MBP tevens als een coping-strategie. Ik behandel beide facetten apart.

Vecht – verwijzend naar diverse bronnen in de literatuur – stelt duidelijk dat de psychopathologie van de moeders met MBP reeds bestond voordat de kinderen geboren werden. Van der Pas daarentegen meent: ‘de beschreven vrouwen vertoonden kennelijk geen afwijkend gedrag vóórdat ze moeder werden, en evenmin op andere levensterreinen’. Zij baseert deze stelling op de constatering van Vecht dat deze moeders ‘zich tijdens psychiatrisch en psychologisch onderzoek heel normaal voordoen’. Uit de forensische diagnostiek is echter bekend dat het gepresenteerde gedrag van een patiënt tijdens de onderzoekssituatie aanzienlijk kan afwijken van het gedrag buiten deze situatie. Dit ‘zich anders voordoen’ heeft niet altijd met leugenachtigheid in de morele zin te maken. Ook Vecht lijkt zich dat in haar boek niet altijd ten volle te realiseren. Vaak ligt er zowel een (bewuste) coping-gerichte strategie als een (onbewuste) defensieve strategie aan ten grondslag. Het meest wezenlijke van het zich anders voordoen schuilt vaak in de niet altijd bewuste poging om de werkelijkheid te beïnvloeden. Patiënten doen zich anders voor om gebeurtenissen in de toekomst te bewerkstelligen of om voorbije gebeurtenissen een ander verloop te geven. Zowel adaptie als afweer spelen hierbij een belangrijke rol.

Belangwekkend is hoe Van der Pas haar bespreking vervolgt. Op een drietal punten constateert zij dat er een discrepantie lijkt te bestaan tussen andere aspecten van het gedrag van de moeder en haar ‘MBP-gedrag’: (a) Persoonlijkheid en gedrag lijken niet samen te vallen met ‘MBP-gedrag’; (b) ‘Moeder-zijn’ lijkt niet geheel samen te vallen met ‘MBP-gedrag’; en (c) ‘Ander gedrag’ (waarschuwend en bekennend gedrag) lijkt zelfs tijdens een episode van ‘MBP-gedrag’ niet met de inducering van klachten samen te vallen. De vraag die men hier kan stellen, is: Hoe kunnen deze discrepanties in het gedrag van deze moeders verklaard worden? Wat is er eigenlijk aan de hand met deze vrouwen waarbij ‘moederen’ vrijwel tegelijkertijd voorkomt met zeer riskant ‘MBP-gedrag’?

De kern van het antwoord werd door Freud (1900) reeds een eeuw geleden gegeven. In De droomduiding spreekt hij van de zogenaamde Ichspaltung, waarmee hij aangeeft dat het ‘Ik’ twee tegengestelde attitudes kan aannemen ten opzichte van een gebeurtenis of persoon. Freud gebruikt daarbij de metafoor van ‘een ander toneel, naast of achter het zichtbare’. Met andere woorden: de geconstateerde discrepanties tussen het ‘moeder-gedrag’ en het ‘MBP-gedrag’ kunnen ook anders geïnterpreteerd worden: zij worden dan gezien als een uiting van een tekortschietende synthetische functie van het Ich, waardoor er slechts één gedragscomplex, ‘het goede-moedergedrag’, in het bewustzijn aanwezig is en het ‘MBP-gedrag’ aan de bewuste controle van de persoon ontsnapt. Hoewel het begrip Ichspaltungaanvankelijk voor de theorie van de neurose gebruikt werd, kwam het – na verder uitgewerkt te zijn door Klein en Bion als het begrip splitting – terug in de Amerikaanse egopsychologie, waar het een sleutelbegrip werd voor het begrijpen van het ontstaan van de borderlinepersoonlijkheidsorganisatie (Kernberg, 1975). Freud (1940) hernam overigens op het einde van zijn leven zijn eerste ideeën over splitsing. Hij stelde dat het Ich als een kristalstructuur uiteen kan vallen en er verschillende wijzen van psychisch functioneren naast elkaar kunnen bestaan.

De vraag die daarop volgt, is: Wat ligt er nu ten grondslag aan het fenomeen Ichspaltung/splitting in relatie tot MBP? Het antwoord daarop kan kort zijn: afweer. Middels de hierboven besproken fenomenen tracht de persoon prikkels en situaties waaraan onwelkome, angstige, bedreigende voorstellingen verbonden zijn buiten het bewustzijn te houden. Het betreft hier een functioneel, doelgericht proces: vooral datgene wat het psychisch evenwicht, het gevoel voor eigenwaarde bedreigt, wordt buiten het bewustzijn gedrukt (afgeweerd) en gaat zo een eigen ‘afgesplitst’ leven leiden. In het perspectief van MBP komen hier de factoren of motieven in beeld die eerder genoemd werden. Te denken valt aan de afweer van verlangens (aan liefde en erkenning), driften, angsten (voor desintegratie van relatie en gezin), heftige emoties (agressie, boosheid, teleurstelling, wraak), fantasieën (compenserend van aard, zoals omnipotentie, een heldenrol vervullen) en vooral ook situaties en herinneringen, meestal verbonden met de vroege jeugd (waaronder ook ervaringen van eigen verwaarlozing, mishandeling).

Van hieruit is de overstap naar persoonlijkheidsstoornissen niet groot meer. In de literatuur over MBP zijn daarvan talloze casuïstische voorbeelden te vinden. Ook in meer omvattende studies als die van Bools, Neale en Meadow (1994) wordt de relatie tussen ernstige persoonlijkheidsproblematiek en MBP gelegd. Vooral de relatie met een narcistische persoonlijkheidsstoornis en de borderlinepersoonlijkheidsorganisatie wordt benadrukt. Bij de eerste staan de zelfgerichtheid en de almachtsfantasieën op de voorgrond, waarbij de stoornis met name wordt veroorzaakt door de splitsing tussen twee tegengestelde zelfbeelden. Bij de borderlineorganisatie staat de splitsing in goede en slechte voorstellingen met de daarbij behorende projecties en instabiliteit op de voorgrond. Vooral de ‘massiviteit’ van de splitsingsfenomenen bij beide stoornissen veroorzaakt de grote discrepanties in het gedrag van verzorgers die MBP induceren.

Mishandelend gedrag zoals MBP, zeker wanneer dit gekenmerkt wordt door op het eerste gezicht onbegrijpelijke discrepanties in het gedrag van een ouder of verzorger, ‘doet’ iets met mensen. Dit is in het bijzonder het geval wanneer kinderen hiervan het slachtoffer worden. De emoties die door het gedrag en de persoon van cliënten bij hulpverleners worden opgeroepen, noemt men tegenoverdracht. Bij deze tegenoverdracht spelen ook ervaringen en overtuigingen die teruggaan op de persoonlijke levensgeschiedenis van de hulpverlener een rol. Door het moeilijk invoelbare en bizarre karakter van het gedragspatroon bij MBP vallen de gevoelsmatige reacties en de daarbij behorende stellingnamen steeds weer uiteen in evenzovele gevarieerde, maar potentieel eenzijdige reacties: ontkenning (‘het kan niet waar zijn’), niet-herkenning (‘ze zijn opvallend normaal’), boosheid, gekrenktheid en irritatie (‘leugenaars’, ‘het lijkt wel of ze het expres doen’), verontwaardiging (‘laat maar voelen wat ze het kind aandeden, eventueel via een fikse straf’) en bezorgdheid (‘hoe kan het toch dat iemand tot zoiets komt’).

Dieper liggend is er wellicht nog iets anders wat onze tegenoverdracht faciliteert: Guggenbühl-Craig (1995) wijst erop dat (seksueel) geweld tegen kinderen te maken heeft met de activering van collectief psychologische fenomenen, waardoor extreme emotionele reacties opgeroepen worden. Door het onvoorstelbare en ‘onzeggelijke’ van dergelijke traumatische gebeurtenissen (Dehing, 1999) worden ambigue posities opgeroepen met een sterk tegengestelde lading. De haaks op elkaar staande reacties in de media rond Luciën van V. (een man die een pedofiel in een winkelcentrum neerstak) en Angelique van E. (die de baby van de overburen door verdrinking om het leven bracht) spreken hier boekdelen. Dergelijke gebeurtenissen lijden vaak tot extreme tegenstellingen in de beoordeling, zoals: brute misbruiker versus onschuldig kind, roofdier versus prooi, beul versus slachtoffer en goed versus slecht. Geconfronteerd met de ondraaglijke ambiguïteit van dergelijke gewelddaden vluchten we in de pseudo-zekerheid van een grof gespleten realiteit. De dader wordt een ‘demonisch monster’, een ‘slachtoffer van de omstandigheden’ of een ‘held’; het slachtoffer een ‘onschuldige heilige’ of een ‘verleidster’ of gewoon een ‘stommeling die op de verkeerde plaats was’. Tegelijkertijd zijn we – ondanks al deze tegenstellingen – gefascineerd door het gebeurde. Anders bestond er geen Crime night bij Discovery Channel.

Wanneer we over een fenomeen als MBP schrijven, is het belangrijk dat we ons realiseren dat daarin onze tegenoverdracht op een of andere manier doorklinkt. Het is spijtig dat Van der Pas zich dit zo weinig gerealiseerd lijkt te hebben. In een nadrukkelijke poging om begrip te vragen voor de moeilijke positie waarin ouders zich in maatschappelijk en persoonlijk opzicht rond de zwangerschap en tijdens het grootbrengen van kinderen kunnen bevinden, perst zij als het ware al de haar bekende gegevens omtrent MBP in het keurslijf van de ‘ouderschapsproblematiek’ en ‘coping’. Deze benadering brengt noch ‘nieuw inzicht’ noch ‘een alternatieve interpretatie’. Veel van de gegevens die zij aandraagt en van de retorische vragen die zij stelt, roepen juist het vermoeden op dat MBP voor een belangrijk deel kan worden verklaard vanuit ernstige persoonlijkheidsproblematiek, terwijl zij hier juist aan twijfelt.