Met belangstelling las ik in het septembernummer van dit tijdschrift het artikel van Smith, Kleijn en Stevens (2000) over de reacties van therapeuten op traumatische ervaringen van hun patiënten. Eindelijk lijkt de tijd rijp om in wetenschappelijke termen te onderzoeken en te beschrijven wat veel hulpverleners op de werkvloer al jarenlang onderkennen. In mijn praktijkwerk als psychotherapeut en organisatieadviseur merk ik in trainingen en coachingtrajecten rond het thema compassiemoeheid of secundaire traumatisering dikwijls wat voor een verademing het is voor uitgebluste traumatherapeuten als zwart op wit verschijnt waarvoor ze zelf geen woorden hadden.

Zoals ook in het artikel gesignaleerd wordt, zijn de diverse gebruikte begrippen moeilijk van elkaar te onderscheiden. Burn-out, compassiemoeheid, traumatische tegenoverdracht, secundaire traumatisering en vicarious traumatization worden door elkaar gebruikt. In het oktobernummer van MGv(Donk & De Ridder, 2000) doe ik een poging deze begrippen wat meer van elkaar te onderscheiden. De begrippen compassiemoeheid, secundaire traumatisering en vicarious traumatization beschrijven alle het complex aan gevolgen van de door indirecte blootstelling aan traumatische situaties veroorzaakte stress en de veranderingen op cognitief en emotioneel gebied. Ook burn-out wordt veroorzaakt door werkgerelateerde stress, maar de stressoren zijn in dit geval de arbeidsomstandigheden, eventuele conflicten op de werkvloer, gecombineerd met een te hoge of te lage werkdruk en niet zozeer, zoals bij secundaire traumatisering, de (traumatische) inhoud van het werk.

Vooral met het oog op te nemen preventieve en curatieve maatregelen is dit onderscheid tussen burn-out en secundaire traumatisering van belang. Net zomin als een getraumatiseerde cliënt voldoende heeft aan een kuur van rust en ‘onthaasting’ is dit voor de getraumatiseerde hulpverlener de effectiefste methode. Naast de stress moet de invloed van de trauma's worden aangepakt.

Mijn commentaar op het artikel spitst zich toe op de operationalisering van een van de centrale concepten en daarmee op de hoofdconclusie van het artikel.

De verwachting van de auteurs was dat vooral slaapstoornissen een gevoelige maat zouden zijn voor de aanwezigheid van zogenoemde verwerkingsreacties oftewel secundaire traumatisering. Deze werd(en) onderzocht met de items over nachtmerries en onrustige slaap uit een bestaande vragenlijst. Bij de traumatherapeuten vond men echter op deze punten geen significante verschillen met de controlegroep. Hieruit wordt de (voorzichtige) conclusie getrokken dat er bij de traumatherapeuten eerder sprake is van relatief normale verwerkingsreacties dan van een destructief proces. Dit kan inderdaad het geval zijn, maar mijn praktijkervaring is dat slaapproblemen relatief laat optreden in het proces dat leidt tot uitval door secundaire traumatisering.

In de literatuur vinden we soortgelijke bevindingen. Zo maakt Figley (1995) onderscheid tussen de secundaire traumatische stressreactie (door hem ook wel ‘compassiemoeheid’ genoemd) en het secundaire stresssyndroom. In het eerste geval heeft de hulpverlener last van klachten en is moe, maar er is (nog) geen sprake van PTSS-achtige pathologie. In het tweede geval is de therapeut behoorlijk ‘uitgeput’ en dikwijls reeds ziek, en hij of zij vertoont PTSS-achtige klachten, waaronder slaapstoornissen. Pearlman en Saakvitne (1995)benadrukken in hun concept vicarious traumatizationde cognitief-emotionele veranderingen die optreden door langdurige blootstelling. Het werk heeft de therapeut en zijn of haar leven op negatieve wijze beïnvloed zonder dat er (vooralsnog) sprake hoeft te zijn van ernstige PTSS-achtige klachten.

Zoals ook in het artikel van Smith e.a. (2000) aangegeven werd, is de scheidslijn tussen ‘normale’ verwerkingsreacties en een ‘pathologische’ reactie moeilijk te trekken. Wat ik bij veel uitgebluste therapeuten beluister, is een sluipend proces van steeds dominantere coping-mechanismen (meer betrokkenheid en nog harder werken of juist steeds meer op afstand) met bijbehorende tegenoverdrachtsreacties (‘rolreacties’), toenemende vermoeidheid en andere PTSS-achtige klachten en (achteraf geconstateerde) veranderingen in het wereldbeeld. Opvallend veel traumatherapeuten blijven hun werk, ondanks de emotionele zwaarte, als zinvol en positief ervaren. Totdat het ineens niet meer gaat. Uitval door secundaire traumatisering kan relatief plotseling optreden en slaapstoornissen spelen hierin nogal eens een beslissende rol: de uitputting wordt maximaal. Een bepaalde mate van secundaire traumatisering is onvermijdelijk voor elke traumatherapeut: getuige zijn van trauma's beïnvloedt je bestaan, zowel positief als negatief. Dit is voorstelbaar, normaal en volstrekt niet pathologisch. Maar er lijkt sprake te zijn van een glijdende schaal die onder ongunstige omstandigheden door kan slaan naar uitval door secundaire traumatisering.

Kortom: de afwezigheid van een significant verschil op gemeten slaapstoornissen zegt niets over de mate van secundaire traumatisering. Deze traumatherapeuten functioneren (nog) als zodanig. Een betere maat zou naar mijn mening zijn: vermijding van mogelijke triggers geassocieerd met (seksueel) geweld (journaal, films, krant, in het dagelijks leven op straat, enzovoort), de aanwezigheid van intrusieve gedachten over (seksueel) geweld, bedreiging, verminking, enzovoort en de invloed op intieme relaties.

De onderzochte traumatherapeuten zijn allen werkzaam bij een bekend centrum voor behandeling en begeleiding van oorlogsslachtoffers. Uit de literatuur over preventieve maatregelen en risicofactoren rond secundaire traumatisering (Figley, 1995; Yassen, 1995; Stamm, 1995; Donk & De Ridder, 1998, 2000) is bekend dat erkenning van de zwaarte van het traumawerk en van de risico's van het vak op zichzelf al bescherming biedt. Met andere woorden, het feit dat de werkgever zich bewust is van de risico's voor zijn personeel en deze ook erkent, maakt dat men zich in de spreekkamer beter beschermd voelt tegen de onmacht die bij trauma's wordt ervaren. Veel traumatherapeuten die ik in de loop der jaren begeleid heb in trainingsgroepen of individuele coachingtrajecten werken echter in reguliere instellingen waar traumawerk met (seksueel) mishandelde kinderen en volwassenen, vluchtelingen en asielzoekers amper als zodanig erkend wordt. Er is weinig kennis bij het gemiddelde management over de negatieve gevolgen van traumawerk en beschermende maatregelen ontbreken.

Ik sluit me dan ook van harte aan bij de conclusie van de auteurs dat onderzoek naar de gevolgen van traumawerk ook bij andere doelgroepen en instellingen gewenst is. Preventieve maatregelen zijn een gedeelde verantwoordelijkheid van therapeut en management en dragen bij tot het welbevinden van de individuele therapeut en het team, een optimale samenwerking en, uiteraard niet te vergeten, het welbevinden van de cliënt.