De naam van het syndroom is afkomstig van baron Von Münchhausen die de goegemeente bij de neus nam met verhalen over zijn mallotige heldendaden, een sprookjesfiguur uit een boek dat mijn oudere zus mij voorlas toen ik klein was. Later is de naam gebruikt ter aanduiding van patiënten die artsen bij de neus nemen met verzonnen ziektes, en weer later voor moeders die ziektes van hun kind verzinnen of zelf veroorzaken. Dat laatste gebeurt soms met op zichzelf onschuldige middelen, bijvoorbeeld door iets aan de urine van het kind toe te voegen en die voor onderzoek aan te bieden, of met gruwelijke middelen, zoals het kind met een kussen in ademnood brengen, het chloor laten drinken, te veel of verkeerde medicijnen geven, een infuus besmetten, botten breken enzovoort. Het raffinement waarmee de moeders te werk gaan en de overtuigingskracht waarmee zij artsen weten te bewegen tot onnodige onderzoeken, opnames, operaties en medicatie zijn buitengewoon. De verwijzing naar de kluchtige baron (zonder Von, zonder Umlaut, met één ‘h’ en voor ouders met de toevoeging by proxy) is natuurlijk smakeloos, maar ingeburgerd sinds het eerste artikel over het Munchausen by proxy-syndroom (MBP) verscheen. Naar de arts die in 1977 de term lanceerde, wordt het beeld ook wel Meadow's syndromegenoemd.

Vecht, kinderpsychiater, beschrijft eerst het klinische beeld van dit vreemde oudergedrag (pp. 15-28) en daarna ‘de spelers in het macabere spel’ (pp. 29-56). Hoofdpersoon is bijna altijd de moeder, heel soms een grootmoeder. De vader in de merendeels twee-oudergezinnen speelt bij dit syndroom een soortgelijke rol als de moeder in de vroege literatuur over seksueel misbruik door vaders: gedogend, zo niet passief medeplichtig. Waarschijnlijk zijn de vaders net zo min als de artsen opgewassen tegen de overtuigingskracht van hun vrouw en is het voor hen net zo onvoorstelbaar dat zij zulk bizar gedrag zou vertonen. Dan de arts als medespeler: Vecht noemt het ene voorbeeld na het andere van dokters die deze lastige moeders snel doorverwijzen, bang zijn voor klachten, hun bevindingen of vermoedens niet in het dossier zetten – en daarmee moeder en kind in de steek laten. Ten slotte zijn er nog de arts die geïntrigeerd raakt door de zeldzame aandoening die moeder hem presenteert en de arts die zich blijft verzetten tegen het feit dat ook hij bij de neus is genomen, de ‘gekrenkte dokter’ (p. 45). Maar als een kind dertig keer aan de buik wordt geopereerd, wie is dan de kluts kwijt: alleen moeder of ook de artsen?

Inzicht in ziektebeeld, diagnostiek en behandeling verkeert in een rudimentair stadium. In de ethologische overwegingen (pp. 57-78) stelt Vecht dat zwangerschap luxerend lijkt te werken voor Munchausengedrag door alle medische activiteit in die periode, culminerend in de Apgar-score na de geboorte. Behalve pathologisch liegen en vaak een paramedische beroepsachtergrond zou de ‘Munchausenmoeder’ als persoon geen typische kenmerken hebben, maar toch zijn ‘de meeste onderzoekers van mening dat zij een persoonlijkheidsstoornis heeft’ (p. 75). Over diagnose en aanpak (pp. 79-93) valt niettemin weinig te melden: ‘Een van de voornaamste criteria van MBP is grote medische consumptie met nagebootste ziekte en onware verhalen’ (p. 89). In tien appendices (zonder bronvermelding) geeft Vecht dan ook aandachtspunten voor artsen in de hoop dat er bij hen rode lampjes gaan branden. En wat therapie betreft: ‘dadertherapie’ is erop gericht de moeder de pijn te laten voelen die het kind voelde, ‘de ontkenning en het pathologisch liegen’ op te laten geven en de misdaad onder ogen te doen zien (p. 92). De therapie is ‘langdurig en intensief en heeft een grote kans halverwege afgebroken te worden’ (p. 92).

De interpretatie en de benadering die Vecht presenteert en die gedestilleerd werd uit een indrukwekkende hoeveelheid literatuur, bieden noch inzicht in het syndroom, noch duidelijke handreikingen voor wie ermee in aanraking komt. Eerder liggen er, zoals bij elke nieuwe hypothese, nieuwe gevaren op de loer: de gemakkelijke overstap van onmachtgevoelens bij een ingewikkeld kindbeeld naar overreactie op een moeder die bezorgd aandringt op nader onderzoek. Vecht gaat gevaarlijk kort door de bocht wanneer zij een causale relatie suggereert tussen MBP enerzijds en menige wiegendood of failure to thrive anderzijds. Ook incest door de moeder ligt voor haar dicht bij MBP. Daarmee wordt MBP een verzameldiagnose: een soort zak van Zwarte Piet waar elke stoute of verdachte moeder makkelijk in past.

De vraag wat er aan de hand kan zijn met ‘Munchausenmoeders’ houdt Vecht nauwelijks bezig. Zij noemt de schrale bevindingen van onderzoek naar persoonlijkheidskenmerken en geeft dan voorbeeld na voorbeeld (doorgaans zonder bronvermelding) van schrikbarend gedrag. Maar bij geen enkel voorbeeld is er een anamnese van de moeder; in geen van de casussen is er aandacht voor child effect, het fenomeen dat een moeilijk of afwijkend kind ouders psychisch ontregelt (Ambert, 1992); geen enkele moeder komt zelf aan het woord. Wat Vecht de lezer voorhoudt, is dat MBP-moeders crazy vrouwen zijn waar niemand ooit iets mee zal kunnen. Daarmee is het boek een schoolvoorbeeld van de sterke emoties die ouderschapsproblematiek nu eenmaal opwekt bij hulpverleners: hoe ernstiger een ouder disfunctioneert, des te afwijzender de reactie. Het woord tegenoverdracht komt in dit boek echter niet voor, en in de enige passage waar Vecht aandacht besteedt aan ‘de verontwaardiging bij het behandelteam die uiteraard groot is’ (p. 81), voert zij die terug op het gedrag van de moeder. Toch moet Vecht weten dat rond dit soort problematiek elk team zich splitst in geërgerden en bekommerden.

De auteur beschrijft MBP-moeders als doortrapt. Ik citeer: moederschap als maskerade, als goed gekozen pseudo-identiteit, bewust liegen om het liegen, pathologische leugenaars, manipuleren als centraal verslavend mechanisme, enzovoort. Van sommige voorbeelden kan de auteur niet genoeg krijgen: driemaal een moeder die zelf arm of been van haar kind brak en die vier academische ziekenhuizen om de tuin leidde (pp. 18, 33 en 45). En: een ‘Munchausenmoeder’ is verslaafd aan aandacht van mannelijke artsen. Zij mishandelt ‘haar eigen kind om zelf aandacht van doktoren te krijgen’ (p. 88) en beleeft ‘haar kind niet als individu, maar als vehikel om met een arts in contact te blijven’ (p. 26).

In de zes pagina's literatuurverwijzingen ontbreekt, heel opvallend, het artikel van Oppenoorth (1992) over een succesvolle hypnotherapie na MBP. Daarbij bleek dat de moeder op haar tweede kind, een zoon, emoties uitleefde die ze als klein meisje had gevoeld jegens een jonger broertje. De gevoelens waren moordzuchtig van aard en totaal verdrongen, maar de geboorte van een zoon reactiveerde ze. Er volgden episodes waarbij moeder erdoor werd overweldigd, de baby bijna, maar nét niet, smoorde en dan alarm sloeg. Met video-opnamen kwam een ziekenhuis haar gedrag op het spoor.

Deze vier vraagtekens bij Vechts interpretatie van MBP wijzen in de richting van een alternatieve interpretatie. Daarbij ziet men MBP als (a) ouderschapspathologie (in plaats van persoonlijkheidspathologie) en als (b) een coping-strategie.

Ad a: Een verband tussen MBP en ouderschap lijkt uit het voorgaande evidenter dan een verband met persoonlijkheidsstoornissen – al kunnen die laatste niet worden uitgesloten. Dat ouderschap pathologie veroorzaakt hoeft geen verbazing te wekken wanneer we bedenken dat zwangerschap en bevalling, evenals tanden krijgen, de eerste menstruatie en andere normale fysiologische processen, dan wel geen ziektes zijn maar menigeen emotioneel uit balans brengen. Ik licht dit toe vanuit heel verschillende invalshoeken.

De kinderpsychiaters/onderzoekers Maldonado-Durán, Lartigue en Feintuch (2000) constateren dat ‘zelfs onder de beste omstandigheden zwangerschap de toekomstige ouders confronteert met emotionele puzzels, angsten en vrezen’ (p. 317). Talloze voorbeelden illustreren de uitwerking van zwangerschap op de psyche van beide ouders. Volgens hun gegevens wordt in de VS en in Groot-Brittannië bij 20-25% van de zwangerschappen de vrouw mishandeld, en ook dat zegt iets over de heftigheid van de emoties die zwangerschap oproept.

Al in 1959 schreef de psychoanalytica Bibring over de psychologische impact van zwangerschap op de ouders en hoe voordien evenwichtige personen dan symptomen kunnen vertonen die doen denken aan borderlinepathologie (Bibring, 1959, p. 115). Ook merkt zij op dat de volwassene in onze maatschappij voor emotionele steun vooral is aangewezen op de partnerrelatie. Die unit is echter zelden uitgerust om al die figuren te vervangen op wie men in andere tijden kon terugvallen en in andere culturen nog steeds kan terugvallen.

De betreffende unit zelf staat onder druk bij zwangerschap, zoals de relatietherapeut Pincus en de gezinstherapeut Dare schreven: de partners moeten hun exclusieve twee-persoonsrelatie opgeven. Dat reactiveert gevoelens uit hun vroegste jeugd, toen ze moeders aandacht moesten leren delen met anderen. Het ligt echter voor elke partner anders: de aanstaande moeder krijgt er in ieder geval een nieuwe exclusieve relatie bij, maar de aanstaande vader? (Pincus & Dare, 1978, p. 48)

De psychologen Cowan en Cowan (1992) volgden tien jaar lang 72 ouderparen, vanaf het laatste trimester van de eerste zwangerschap tot drie jaar nadien, en zetten uiteen hoe ouderschap diep ingrijpende repercussies heeft voor het identiteitsbesef van beide (aanstaande) ouders, voor hun rol in het gezin, in en buiten de familie en zelfs op het werk. ‘Aanpassen!’ is het devies en dat gaat niet iedereen even makkelijk af.

De sociaal-antropologe Hrdy (2000) wijst erop dat mensen vanouds kinderen ‘met zijn allen’ hebben grootgebracht. De zo centrale moeder van onze westerse wereld is een nieuw fenomeen. En ook: ‘Een kind baren garandeert op zichzelf niet dat een moeder voor elke baby zal zorgen die ze heeft gedragen. Een vrouw die is gepredisponeerd om moeder te zijn, kan van elke baby gaan houden, terwijl een moeder die daarvoor niet gepredisponeerd is nog niet eens van haar eigen baby gaat houden. Dat is wat het betekent om te leven met de emotionele erfenis van een mens die evolueerde in een hominide context waar moeders op hulp en bijstand van anderen konden rekenen om nageslacht groot te brengen’ (p. 116). Zonder wat Hrdy alloparents noemt, redt geen enkele moeder het. Oftewel: een moeder moet kunnen terugvallen op een kring behulpzame mensen om haar heen. Voor wie het moederen niet ligt, is dat zelfs een voorwaarde om het aan te kunnen (zie ook Stern, 1995).

De kinderartsen Matthey, Barnett, Ungerer en Waters (2000) onderzochten de psychische gesteldheid van 157 (hoog opgeleide) ouderparen, eenmaal vóór en driemaal in het eerste jaar na de geboorte van hun eerste kind. De mate en het tempo van aanpassing vlak na de bevalling hingen samen met de kwaliteit van de relatie met de grootouders. Tegen het einde van het eerste jaar was er algemeen een vrij hoge rate of distress met kenmerken van depressiviteit bij beide partners. Deze factor correleerde met een onevenwichtige ouder- en partnerrelatie. Ik teken daarbij aan dat Cowan en Cowan vonden dat de komst van het kind ook de evenwichtige partnerrelatie flink onder druk zet, hetgeen de volgende oorzaak-gevolgketen oplevert: ouderschap > distress > partnerproblematiek > depressiviteit.

De psychoanalytica Parker (1995) wijst op de moeite die onze cultuur heeft met ambivalente gevoelens van moeders. Daarmee bedoelt zij de ingewikkelde wirwar van vaak strijdige emoties die vooral moederschap teweegbrengt: ‘Kinderen roepen zulke sterke positieve en negatieve gevoelens op dat een moeder niet anders kan dan zowel haar boosaardige kant onderkennen als haar vermogen om lief te hebben. (…) Maar niemand – of het nu kleine kinderen zijn of moeders, psychologen of politici – accepteert als feit dat moeders zowel haten als liefhebben’ (p. 5). Moeders worden, met andere woorden, ofwel gekleineerd ofwel geïdealiseerd. ‘Een gekleineerde moeder zit eenvoudigweg vol haat en kan niet van haar kind houden. Een geïdealiseerde moeder is vrij van haatgevoelens, gelijkmatig en onwerkelijk’ (p. 21). De voorwaarden waaronder moeders dezer dagen functioneren, betoogt Parker, versterken en intensiveren de ondraaglijke aspecten van ambivalentie. Bij die ongunstige voorwaarden hoort de overtuiging van kinderwetenschappers dat ‘een moeder met conflicten faalt als moeder’ (p. 198). Hedendaags westers moederschap stelt supereisen – méér dan ‘goed genoeg’.

Vanuit de ouderschapstheorie (Van der Pas, 1996) voeg ik hieraan toe dat ouderschap hoe dan ook weinig ruimte laat voor mitsen en maren, omdat de ouder zichzelf ervaart als in laatste instantie verantwoordelijk voor alle welzijn en onwelzijn van het kind. Het kind mag aanspraak maken op een opgewekte, competente en onverdeeld (ook elkaar) liefhebbende vader en moeder. De door bovengenoemde auteurs beschreven, aan ouderschap inherente onaangename ervaringen en emoties impliceren dus dat je als ouder tekortschiet. Terwijl ouderschap evenwichtverstorend werkt, is dat fenomeen zelve – uit balans zijn als ouder – niet gepermitteerd. Dat betekent dus stress in het kwadraat.

Ambivalentie, distress, depressiviteit, gebrek aan predisposed zijn of aanpassingsvermogen stellen ouders voor precaire dilemma's. Hoe leef je daarmee als moeder? Hoe met de huilbaby of stoute peuter die je het bloed onder de nagels vandaan haalt; met even weg willen maar gebonden zijn; met het allemaal aan moeten kunnen maar machteloos zijn?

Ad b: Ten slotte de vraag waarom een gestresste moeder zou overgaan tot de bizarre handelwijzen die bij MBP horen. In de vignetten van Vechts boek speelt zich keer op keer het volgende scenario af. Een geïsoleerde en overbelaste moeder raakt gestresst, overcompenseert irritatie met nog meer toewijding aan het stressinducerende kind, raakt nog verder gestresst – totdat zij het punt bereikt waarop gevoelens van agressie haar beginnen te overspoelen. Dan vertoont zich ambivalentie in haar extreemste vorm: én een handeling die levensbedreigend is voor het kind (dat medeoorzaak is van de overbelasting), én het organiseren van levensreddende zorg voor datzelfde kind. Een dokter moet vervolgens zowel het kind bewaken als moeder beschermen tegen haar agressie. Als een extern superego doet de sterke man in witte jas datgene waartoe moeder zelf niet meer in staat is. Met deze riskante maar in psychologisch opzicht ingenieuze combinatie van agressie en zorg, van tegelijk het kind kwaad doen en het (laten) verzorgen, redt zij zowel haar zelfbeeld van zorgende moeder alsook het leven van het kind. Zonder dat zelfbeeld zou zij waarschijnlijk zelf niet verder kunnen leven en ook het kind doden. Alles hangt echter af van de dokter die zogezegd binnen handbereik blijft.

Dat laatste lijkt te worden bevestigd door het fenomeen dat de moeder vaak een andere arts weet te mobiliseren wanneer de behandelend arts met vakantie is of geen dienst heeft, bijvoorbeeld in het weekend. Vecht ziet dit als raffinement: ‘Plotselinge incidenten, die spoedeisende zorg vereisen, treden in het weekend op. Voor de dader zijn daar voordelen aan verbonden. Moeder ontsnapt zo aan de beklemmende sfeer thuis met haar man en kan naar de spannende wereld die ziekenhuis heet. Zij weet dat de dossiers niet zo gemakkelijk beschikbaar zijn en zo kan ze opnieuw alarm slaan’ (p. 82). Ik ben geneigd ditzelfde gedrag te interpreteren als een paniekreactie. Als er maar een arts bereikbaar is, lijkt het devies, en als iemand maar op tijd de dossiers vindt en snapt waarom ze komt! Anders dreigt er écht gevaar.

MBP is als scenario niet gekker dan automutilatie, anorexia of een suïcidepoging, mits we het syndroom zien als ‘een van de laatste treden van een trapvormig proces’, zoals Adriaenssens en Eggermont (1991)schrijven, en mits we willen snappen dat er al het een en ander is gebeurd voordat moeder deze trede bereikte. Ook deze auteurs menen dat onoplettende, bange, ijdele artsen, alsook wachtlijsten en artsenwisseling, mede aan de basis liggen van dit syndroom (p. 185). Ze zijn medeverantwoordelijk voor voortduren en escaleren van MBP, maar níet voor het ontstaan ervan. Ook mogen we de escalatie die Adriaenssens en Eggermont bedoelen niet verwarren met de ‘glijdende schaal’ van Vechts tiende bijlage (p. 108). Die schaal loopt van verwaarlozing via ‘onverschilligheid, non-compliance, luchtig, adequaat, overbezorgd, overdreven, verzonnen’ naar MBP. Dit wonderlijk samenraapsel een ‘schaal’ noemen suggereert dat elke verwaarlozende ouder een potentiële MBP-ouder is. Zolang zo weinig bekend is over de intrapsychische en interactionele dynamiek van MBP-gedrag kunnen we deze schaal beter de prullenbak in laten glijden.

Dat MBP de laatste trede is van escalerende ouderschapsproblematiek is aannemelijk, maar waarom toch gaan bijna alle voorbeelden over mannelijke artsen en benadrukt ook Vecht dat het de moeders te doen is om een mannelijke dokter? Worden vrouwelijke artsen door hen gepasseerd? Zijn vrouwelijke artsen misschien minder ijdel? Of zijn zij alerter en tunen zij eerder in op de nood achter de zogenaamd medische vraag?

Vecht draagt weinig bij aan inzicht in of vermindering van MBP-problematiek, ook al besluit zij honderd pagina's heksenjacht met de vrome zin dat het ‘de moeite waard blijft om deze zeer ongelukkige MBP-daders hulp te bieden’ (p. 96). Het is dan nog altijd niet duidelijk dat ‘deze daders’ klem zitten in ouderschapsproblematiek en dat zij – liefst vóórdat ‘de ernstigste gevallen van MBP in het strafrecht terechtkomen’ (Vecht, 2000, p. 95/96) – hulp behoeven als moeder.