Hoe bent u met de psychotherapie in aanraking gekomen?

Ik ben in 1947 psychologie gaan studeren. Eerst was ik assistent bij Buytendijk, een theoretisch psycholoog. Hij noemde zich op zijn huisadres ook Arts voor Psychotherapie; in Amsterdam had hij een kleine praktijk. Buytendijk was al tijdens zijn hoogleraarschap betrokken bij de Katholieke Stichting voor Geestelijke Gezondheidszorg en hij was lid van de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie. Hij bekleedde de leerstoel theoretische psychologie, maar zijn hele attitude was psychotherapeutisch. De fenomenologische benadering had ook bij hem een grote menselijke betrokkenheid teweeggebracht. De fenomenologie wordt altijd afgedaan als een rimpeling die maar een paar jaar in Utrecht bestaan heeft, maar die heeft een veel grotere impact gehad dan vaak gedacht wordt. De fenomenologie vooronderstelde een filosofische stellingname en dat heeft een grote invloed op je vorming. Wij voelden ons zeer verwant met de fenomenologie en wij zijn door Buytendijk geïndoctrineerd in superioriteitsgevoelens over al dat ‘empiristische gedoe’.

Daarna kwam ik bij Van Lennep. Die was begonnen met een beroepskeuzebureau, ging later ook selecties voor bedrijven en organisaties doen. In de tijd dat ik hem leerde kennen relativeerde hij de feitelijke gegevens uit tests: die moesten in de context gezet worden van een gesprek dat na het psychologisch onderzoek volgde.

In die traditie ben ik begonnen te werken. In die tijd gingen klinisch psychologen voor het eerst meer therapeutisch werken. Ikzelf studeerde nog toen mijn oudste broer Jan een van de eerste klinisch psychologen in Nederland werd, in het psychiatrisch ziekenhuis Willibrord in Heiloo.

Psychologen moesten toen vooral testen. Vanuit ons Instituut voor Klinische Psychologie (toen nog Klinische en Industriële psychologie) verzorgden we psychologische tests voor de Willem Arntz Stichting, een grote psychiatrische inrichting in Utrecht en Den Dolder. Maar vanuit de opvattingen van Van Lennep probeerden wij meer te doen dan alleen maar tests te leveren voor de psychiaters. Wij vonden dat we ook gesprekken met de patiënten moesten voeren.

Dat was ook in overeenstemming met de non-directieve ideeën van Rogers. Je moest testresultaten nooit sec meedelen, je moest ze voorleggen en vragen: ‘Wat vindt u er zelf van?’ Je maakte zoveel als mogelijk begrijpelijke grafiekjes en vroeg: ‘U zit in de Gauss-verdeling daar. Kunt u daar iets mee? Wat vindt u er zelf van?’

Ik kreeg in mijn laatste studiejaar contact met mej. mr. W.M.W. van Lanschot. Zij heeft zich heel haar leven ingezet voor studentenzaken. Zij heeft het eerste studentendecanaat van Nederland ingesteld en daarmee het beroep. In haar praktijk als studentendecaan werd zij geconfronteerd met talloze studenten die het niet meer zagen zitten en die eindeloos over hun studie deden, de zogenoemde probleemstudenten. Dat was begin jaren vijftig. Zij riep daarvoor de hulp in van Van Lennep. Die schoof het naar mij af.

Mijn eerste aarzelende therapeutische activiteiten waren met probleemstudenten – ik was nog net niet afgestudeerd. Na mijn afstuderen in 1953 werd naast de Willem Arntz Stichting ook de opvang van probleemstudenten een praktijkplaats voor de opleiding van klinische-psychologiestudenten. In de daaropvolgende jaren heb ik, samen met mej. Van Lanschot, de organisatie van studentenpsychologen opgezet. In de opleiding van de klinische psychologiestudenten organiseerden we allerlei gesprekssituaties. Oudere psychologiestudenten voerden gesprekken met (jongere) probleemstudenten en ze oefenden met patiënten in Den Dolder en Utrecht. Zo kwam er een begin van psychotherapie in de klinische-psychologieopleiding.

Daar was tot dan toe nauwelijks aandacht voor geweest. In mijn eigen studententijd had Van Lennep wel Rogers naar Nederland gehaald, die zelf al in Palo Alto werkte. Die had toen zijn non-directieve stadium al overleefd. Even terzijde: het was wat vreemd dat nadien in Nederland nog een therapievereniging startte die de naam kreeg: Vereniging voor Rogeriaanse Therapie, terwijl Rogers zelf niet alleen het non-directieve stadium allang voorbij was maar ook de term Rogeriaanse therapie inadequaat vond.

In de tijd dat Rogers naar Utrecht kwam, was hij ook met psychodrama bezig. Hij kwam enkele maanden regelmatig bij ons. We hadden een speciale psychodramakelder ingericht en hij trainde ons daar in; ook wel in gespreksvoering, maar vooral liet hij ons zien wat er in groepen gebeurt. Die korte Rogerstijd was feitelijk het enige dat ik in mijn studie aan training in psychotherapeutische vaardigheden heb gehad. Dat was nogal oppervlakkig dus.

Mej. Van Lanschot zorgde dat ik door een hogere inschaling als wetenschappelijk medewerker in staat zou zijn een psychotherapeutische opleiding te bekostigen. Toentertijd was de enige mogelijkheid daartoe het volgen van een psychoanalytische opleiding. Rogeriaanse psychotherapeuten waren er toen nog niet. Zo ben ik opgeleid tot psychoanalyticus.

Ook binnen de psychiatrie was er destijds geen hoogleraar psychotherapie en was er buiten individuele supervisies geen psychotherapieopleiding. Rümke deed een beetje psychotherapie, maar hij had volgens mij weinig idee van de praktijk. Hij kon er wel veel over doceren en publiceren. Daarnaast was er Carp in Leiden, en Van der Horst in Amsterdam. Ook zij waren naar mijn mening eigenlijk meer algemene theoretici dan echte praktiserende psychotherapeuten.

Wanneer bent u zelf begonnen met opleiden in de psychotherapie?

Dat was begin jaren zestig. Ik mocht me inmiddels psychoanalyticus noemen en probeerde het psychotherapeutische aspect van de klinische psychologie verder te ontwikkelen. Als eerste in Nederland ben ik in Utrecht begonnen met een opleiding voor psychotherapie, binnen het Instituut voor Klinische Psychologie. Ik startte met een eerste groepje geïnteresseerde psychologen, psychiaters in opleiding, één ingeschreven psychiater en artsen.

Eerlijk gezegd, wij wisten nog niet zo heel veel en we probeerden maar wat. We bespraken literatuur, becommentarieerden in de groep verslagen van therapiegesprekken en ik superviseerde individueel. Mijn uitgangspunt was dat er meerdere richtingen aan de orde moesten komen; het mocht niet alleen psychoanalyse, Rogeriaanse therapie of later gedragstherapie zijn. Zelf hanteerde ik in mijn denken over psychotherapie een soort metatheorie, uitgaande van een interactionele visie. Mijn openbare les als lector in 1963 had tot titel: Het Proces van de Interactie tussen Psycholoog en Cliënt. Mijn interesse lag bij de interactionele processen die therapeut en patiënt in alle therapeutische richtingen tot stand brengen. Het was een verhelderende (theoretische) visie, die ook tot nieuwe therapeutische handelingen leidde. Ik heb die visie echter nooit tot een afzonderlijke therapierichting willen maken, omdat ik toen al zag hoezeer de strijd tussen de richtingen een strijd van therapeuten was, waarbij het zelden ging over de beste opvang van patiënten. Wim van Kessel en Peter van der Linden hebben de interactionele visie van onze groep geïntegreerd in de Rogeriaanse richting.

Wat waren uw bronnen? Had u voorbeelden?

Hier in Nederland had ik geen voorbeelden. Ik ben in die tijd wel naar een paar centra in Amerika geweest. Er verschenen steeds meer boeken en artikelen over psychotherapie en er kwamen discussies over inhoud en aard van het vak. Die discussies startten vooral vanuit de geestelijke gezondheidszorgbeweging. In Nederland verschenen de meeste publicaties daarover in het Maandblad Geestelijke volksgezondheid: ‘Wat is geestelijke gezondheid? Wat is psychotherapie?’ Dat soort vragen werd gesteld. Psychoanalytici vonden dat maar niks.

Belangrijk voor de ontwikkeling van de psychotherapie in Nederland vond ik dat er meerdere goede geïntegreerde opleidingen zouden komen. Dat idee werd gelukkig overgenomen door de Instituten voor Medische Psychotherapie, de imp's. Ik was vanaf 1959 mededirecteur geworden van het imp Utrecht en eind jaren zestig kon ik daar mijn opleiding onderbrengen. Binnen de imp's kwam er ook geld beschikbaar om opleidingen te ontwikkelen. Er was een sterke groei van imp's, maar de opleidingen die ze organiseerden, waren aanvankelijk lang niet allemaal even zinnig. Bij de meeste opleidingen – ook in Amsterdam, wat ik Dries van Dantzig toen heb verweten – waren er eigenlijk toch afzonderlijke opleidingen gedragstherapie, psychoanalytische therapie, enzovoort. Uiteindelijk voldeden ze wel op papier aan een afgesproken puntensysteem, maar het waren in mijn ogen nog lang geen psychotherapieopleidingen.

Puntensysteem?

Ik was in die tijd voorzitter van de landelijke vereniging van imp's en in die hoedanigheid heb ik mij ingezet voor geïntegreerde opleidingen. Maar al spoedig hadden we een nieuwe vijand: de bureaucratische molen. Dat was begonnen met de eisen voor het lidmaatschap van de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (nvp). Daar worstelde men met een groot probleem: wie mocht er lid worden van de nvp? Han Blankstein bedacht daarvoor een rationele oplossing, in de vorm van een puntensysteem. Iemand moest voor theoretische vorming zoveel punten hebben, voor praktische vorming zoveel punten, enzovoort. Als iemand een bepaald aantal opleidingspunten had behaald, dan kon hij lid worden.

Aanvankelijk was het mij nog niet zo duidelijk wat de gevolgen hiervan zouden zijn. Ik heb me er wel tegen verzet, maar dat was meer omdat ik al in 1963 in het eerste rapport in Nederland over de psychotherapie, het rapport van de Commissie Le Poole, gepleit had voor afzonderlijke psychotherapieopleidingen waarin opleidelingen gedurende meerdere jaren als zodanig gevormd kunnen worden. Mijn mening was dat alleen mensen die aldus opgeleid waren, lid zouden mogen worden van de nvp. Maar jammer genoeg waren er nog nauwelijks dergelijke opleidingen en ook ik accepteerde het puntensysteem.

Die punten konden overal gesprokkeld worden?

Dat kon bij iedereen, bij iedere zogenaamde opleiding en ook bij verschillende verenigingen. Inhoudelijk en kwalitatief werden er geen eisen aan de opleidingscentra gesteld, het ging alleen over pakketten. Uiteindelijk is het puntensysteem het begin geweest van de grote verloedering in de psychotherapie(opleiding). Het leidde tot sprokkelen: overal kon men een deel van het vereiste puntenaantal bemachtigen, zonder dat er een adequate beoordeling was van het al of niet gevormd zijn van de opleidelingen. Het sprokkelsysteem heeft uiteindelijk geleid tot de grote deformatie van het vak psychotherapie. Er kon ook geen instroom (opleidingsomvang) worden vastgesteld en al gauw konden honderden, later duizenden mensen, het pakket bij elkaar grabbelen.

Vanaf eind jaren zeventig werden mij de gevolgen van het sprokkelsysteem in volle omvang duidelijk en sindsdien heb ik ertegen gestreden. Er had nog een eind aan gemaakt kunnen worden op het moment dat de overheid psychotherapeuten wilde gaan registreren. Daar was ik het op zich natuurlijk mee eens. Er zou een (tijdelijke) registratie komen bij de Inspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid. Er werd een commissie ingesteld die de criteria voor opname in het register moest opstellen en tot mijn grote ergernis onderschreef ook die commissie het sprokkelsysteem. Gevolg van die overheidsregistratie was dat er een enorme toeloop kwam naar inschrijving in het register en dat iedereen die voldoende punten bij elkaar gesprokkeld had, ingeschreven moest gaan worden. Opleidingen werden weer niet erkend. Als de afgestudeerden met een goede beoordeling van de opleiding waarvan ik hoofdopleider was (dat was inmiddels een rino-opleiding geworden) zich wilden laten registreren, dan werden ze allemaal weer opnieuw detaillistisch beoordeeld op afzonderlijke onderdelen: heb je voldoende punten hiervoor, heb je punten daarvoor, enzovoort. Die beoordeling werd verricht door een ambtenaar op de Inspectie die op geen enkele wijze rekening mocht houden of het een kandidaat was die afgestudeerd was bij een opleiding, ook al was deze van naam en faam.

Altijd ben ik blijven strijden voor een echte opleiding psychotherapie, waarin niet alleen de verschillende richtingen behoorlijk geïntegreerd zijn, maar waar vooral het handwerk geleerd wordt op basis van het leermeester-leerlingmodel. Een opleiding waarbij naast de docenten ook de supervisoren en praktijkopleiders betrokken zijn. Waarin ook duidelijke eisen gesteld worden aan een goede leertherapie.

Een van de uitgangspunten is voor mij altijd geweest dat een patiënt in psychotherapie niet verder komt dan waar de therapeut is. Dat betekent dus dat een therapeut continu aan zichzelf moet werken. Dat betekent ook dat leertherapie, supervisie en ook intensieve praktijkbegeleiding belangrijk zijn. Opleidelingen in de psychotherapie moeten in hun dagelijkse werk steeds begeleid en gestimuleerd worden, er moet met ze worden gepraat: ‘Hoe ver ben je nu in de ontwikkeling? Zit er vooruitgang in?’

De bureaucratische opzet van de registratienormen en het jarenlang negeren van het belang van een samenhangende opleiding hebben er jammer genoeg toe geleid dat deze pas in de jaren negentig een erkenning kregen, vooral door het werk van het cono. Ik ben het Jitze Verhoeff, destijds Hoofdinspecteur Volksgezondheid, altijd blijven verwijten. Zijn antwoord was: ‘Jos, jij denkt niet ambtelijk.’ Ik riep dan weer: ‘Onzin. Overal elders in de hele wereld zijn er erkende opleidingscentra. Psychotherapeut is een vak. Je leert een vak niet door bij de een te leren spijkeren en bij de ander te leren zagen.’ Ik kan me er nu nog over opwinden. Vanaf nu zullen nog weer eens 340 sprokkelaars de titel psychotherapeut kunnen behalen: beroepsmatig amorf, slechts in losse brokjes getraind, zonder een echte vorming. Deze treurige gang van zaken heeft definitief geleid tot de uitholling en de teloorgang van het vak psychotherapeut: een veel te grote, niet te definiëren groep hulpverleners heeft zich de titel psychotherapeut kunnen verwerven, terwijl de identiteit van het vak steeds meer vervaagde en er steeds meer overlap kwam met de activiteiten van andere beroepen.

Waarom is dat puntensysteem zo lang populair geweest? Had de richtingenstrijd tussen al die verenigingen er mee te maken? Zij werden natuurlijk allemaal keurig in die puntenverdeling bediend.

Het was uiteindelijk een quasi-rationele oplossing. Er werd gedacht dat het eerlijk was: iedereen kon zien wat je gedaan had. Het systeem gaf echter de mogelijkheid aan verenigingen om hun eigen belang ermee te behartigen. Verenigingen probeerden om hun eigen opleiding in het systeem te ‘drukken’ en daardoor zoveel mogelijk eigen leden geregistreerd te krijgen als psychotherapeut, terwijl het gegeven pakket naar mijn idee te beperkt was en te eenzijdig de eigen ideologie bevatte. Dat gold niet alleen voor de gedragstherapeuten, maar ook voor de analytici. Volgens het registratiepuntensysteem moesten eerst introductieblokken worden doorlopen, daarna een grote en kleine specialisatie. Er werd geprobeerd om de introductieblokjes en de kleine specialisatie zo klein mogelijk te maken en daarna voor de rest zo veel als mogelijk alleen eigen verenigingspakketten te geven.

Bleef U altijd de enige die zo'n eigenstandige opleiding psychotherapie had?

Langzamerhand kreeg ik binnen de imp-opleidingen en de rino-opleidingen de meerderheid achter mijn visie. De rino-opleidingen hebben ook altijd wel het idee uitgedragen dat een psychotherapieopleiding een integrale samenhang moest hebben, hoewel er onderlinge verschillen waren in de mate van integratie. Er zijn ook pas geleidelijk opleidingscommissies ingesteld die gezamenlijk beslissingen over de opleiding namen. In het begin waren er bij de andere rino's nog afzonderlijke (hoofdopleiders voor de verschillende) richtingen. Utrecht heeft al heel vroeg een opleidingscommissie bij elkaar gebracht, waardoor het niet meer kon voorkomen dat de ene groep een heel andere strategie volgde dan de andere.

U heeft een flink deel van uw werkzame leven in commissies doorgebracht. Wanneer is dat begonnen?

Dat begon in 1963 met de commissie Le Poole. In die tijd kwam de maatschappelijke discussie op gang: hoe kan de psychotherapie beter van de grond komen? De commissie werd ingesteld door het Algemeen Centraal Bureau voor de Geestelijke Gezondheidszorg. In die tijd was er nog de verzuiling: er was ook een rooms en protestants bureau. Ik heb als secretaris van die commissie het rapport geschreven. Er werd een pleidooi gehouden om in Nederland voor zowel de psychiaters als de psychologen een gezamenlijke opleiding psychotherapie te ontwikkelen. Daarna is die sneeuwbal verder gegaan: via de commissies Baan, de commissies Verhagen, enzovoort. En zo is de ontwikkeling via de (desastreuze punten)regelingen voor de registratie langzaamaan gegaan naar de titelbescherming voor psychotherapeuten. Velen spreken over de ontwikkeling van een beroep. Wie precies wil weten hoe dat is gegaan, kan het lezen in het boek van Han Reijzer, Naar een nieuw beroep: psychotherapeut in Nederland. Zelf heb ik me al vroeg verzet tegen de visie dat psychotherapie een eigen beroep is. Ik heb al in het begin van de jaren tachtig psychotherapie een vak voor vele beroepen genoemd. Het is me niet in dank afgenomen.

De perikelen rond de psychotherapie in Nederland zijn niet los te zien van machts- en belangenstrijd. Wie haalt de meeste kwalificaties binnen? En daarmee ook onder andere de beste betalingen. Het is ironisch dat het nip, dat nu zo sterk de integratie van psychotherapie in de klinische psychologie voorstaat, er de oorzaak van geweest is dat in Nederland zo'n groot maatschappelijk probleem rond de psychotherapie ontstond en dat de regelingen voor de psychotherapie in Nederland zo heel anders zijn dan elders in de wereld. Het heeft te maken met de angst van het nipin de jaren vijftig en zestig om problemen te maken met de psychiaters. De realiteit in die tijd was dat de klinisch psychologen zich en masse gingen bezighouden met psychotherapeutische activiteiten: veranderingsgerichte activiteiten met patiënten. Het nip, bestuurd door niet-klinisch psychologen, wilde daarvan niet horen omdat ze bang waren voor ruzie met de psychiaters. Men stelde als uitstelmanoeuvre commissies in. Er zijn er drie geweest. Van alle drie commissies ben ik voorzitter geweest. Steeds met nieuwe vragen, waardoor men enkele jaren een stellingname kon ontwijken.

Waar waren ze zo bang voor?

In die tijd was de psycholoog ondergeschikt aan de psychiater. De discussie ging over gezondheidszorg, en psychologen mochten daarin niet te veel de taken van de psychiater overnemen, niet op zijn terrein komen. Na twee rapporten waarin de ontwikkeling geschetst werd hoe de klinisch psychologen steeds meer op het terrein van veranderingsstrategieën met patiënten werkzaam waren, wilde het nip-bestuur nog steeds niets doen. Met enige weerzin stelde men wel geld beschikbaar voor een onderzoek. Het nip-bestuur had weer een tijdje uitstel. Er kwam na een jaar verslag van een empirische inventarisatie van de werkzaamheden van klinisch psychologen (vooral verricht door Jos van Groeningen). De gegevens logen er niet om: meer dan tweederde van de klinisch psychologen voerde veranderingsgesprekken met patiënten en deed veel meer dan alleen een psychologisch onderzoek.

Was dat ook voor uzelf onthullend of wist u dat eigenlijk al?

Dat wisten de klinisch psychologen natuurlijk allang. Ten tijde van de derde commissie namen we contact op met de commissie De Vreeze. Die kwam uiteindelijk met het advies om het beroepensysteem in de gezondheidszorg om te bouwen tot een systeem van titelbescherming. De derde commissie heeft de commissie De Vreeze voorzien van veel literatuur en van een definitie van psychotherapie, en hun uiteraard ook de gegevens van ons onderzoek verstrekt. Zo zijn de drie commissies voor de verdere ontwikkelingen zeer waardevol geweest.

Maar het nip-bestuur bleef volharden in de afwerende houding. Men wilde aanvankelijk zelfs de resultaten van het onderzoek niet publiceren. Dat werd mij te gortig en ik heb toen mijn lidmaatschap van het nip opgezegd. Ik deed een oproep aan de klinisch psychologen om ook hun lidmaatschap op te zeggen en te proberen lid te worden van de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie. En toen zijn er honderden klinisch psychologen uitgetreden. Zij distantieerden zich van het beroep psycholoog en waren het begin van de enorme groei van de psychotherapeuten, geheel buiten het nip om. Bijna veertig jaren later probeert het nip nog steeds de integratie van de psychotherapie in de klinische psychologie formeel geregeld te krijgen, terwijl ze destijds zelf de oorzaak waren van de scheiding tussen de twee.

Tussen mij en het nip is het nooit meer goed gekomen. Pas in de jaren tachtig kwamen de voorzitter en een delegatie van het hoofdbestuur vragen of ik weer lid van het nip wilde worden. Het was inmiddels al lang geleden en na aarzeling stemde ik toe. Maar toen ik nadien een brief kreeg dat ik – nota bene als hoogleraar klinische psychologie en psychotherapie en gerenommeerd opleider – opnieuw beoordeeld moest worden aan de hand van een uitgebreide in te vullen sollicitatie, en bewijsstukken moest overleggen of ik wel voldeed aan de criteria om opgenomen te worden in de nip-registers van klinisch psycholoog en van nip-psychotherapeuten (die variant heeft ook nog vele jaren bestaan), heb ik teruggeschreven dat ik nooit meer iets met het nip te maken wilde hebben. En zo is het gebleven. Het nip gaf ter gelegenheid van een zoveeljarig bestaan een boekje uit over alle hoogleraren in de psychologie. Ik kom daar niet in voor, omdat ik er niet aan mee heb willen werken. Dat vind ik nog steeds een onderscheiding voor mezelf.

Zoals gezegd, gingen veel psychologen weg bij het nip om lid te worden van de nvp. Ik was de eerste psycholoog die daar lid van was geworden. We hadden aanvankelijk allemaal één ideaal: de psychotherapie verdedigen. Dus niet meer de psychoanalyse, de gedragstherapie of welke richting dan ook, maar: de psychotherapie. Dat ideaal werd daarna al gauw gedwarsboomd door de verschillende groeiende therapieverenigingen. Er ontstonden animositeiten: de gedragstherapie vonden wat de analytici deden onzin; de analytici wilden absoluut niet samen door één deur met de gedragstherapeuten.

Een van de manieren om het ideaal van één psychotherapie vorm te geven was de oprichting van het Tijdschrift voor Psychotherapie. Han Blankstein en ik hebben daar lang voor moeten ijveren. Het was heel moeilijk om alle richtingen in één hok te krijgen. Het Tijdschrift werd toch een succes.

Een supervisor komt altijd van buiten?

Het kan ook iemand van binnen de instelling zijn, maar niet iemand die op enige wijze betrokken is bij wat er plaatsvindt tussen opleideling en patiënt. Een supervisor confronteert opleidelingen vanuit theorieën en technieken van de psychotherapie met wat zij aan het doen zijn.

In supervisie is er een grote ontwikkeling geweest. Ik heb er van meet af aan voor gepleit om bandopnamen van de therapiegesprekken te maken en deze te gebruiken in de supervisie. Je kunt niet superviseren als je niet precies hoort wat er gebeurt. Dat voorstel was in de jaren zestig schandalig. Vooral psychoanalytici stonden op hun achterste benen: een psychoanalytische sessie opnemen, dat kon absoluut niet! Ik ben zelf nog opgeleid in de tijd dat je alles letterlijk moest opschrijven wat er gezegd werd in de therapie. Het heeft wel twintig jaar geduurd voordat er een verandering kwam in de waardering van opnames. Toch zijn er ook nu nog collega's die zeggen: ‘Daarmee doorbreek je de intimiteit.’ Het is in mijn ogen een kwestie van de rust waarmee een therapeut aan zijn patiënt verduidelijkt dat hij achteraf wil nadenken over wat er gebeurd is, dat hij het vervelend vindt om alsmaar aantekeningen te moeten maken en dat hij de mogelijkheid wil openhouden om er met een collega, die ook aan vertrouwelijkheid gebonden is, over te praten.

Een supervisor is bij voorkeur iemand buiten de instelling. Dat geeft de meeste vrijheid voor het verduidelijken van wat er naar de mening van de supervisor in de interactie met de patiënt gebeurt. Een supervisor houdt de supervisant bij de les: hij dwingt hem steeds te laten verantwoorden of hij nog wel binnen het kader van de afgesproken doelstelling en methodiek werkt en verduidelijkt waar de supervisant door beperktheden of idiosyncrasieën vastloopt en bij de patiënt geen mogelijkheden tot verandering creëert. In supervisiegesprekken komen persoonlijke (eigen)aardigheden van de supervisant zeker ook aan de orde. Wanneer blijkt dat men stuit op persoonlijke blokkades bij de supervisant, dan wordt geadviseerd deze zaken uitgebreid te bespreken in de leertherapie.

Wat is het belang van leertherapie in de opleiding?

Het is natuurlijk evident dat vanuit mijn stelling: ‘Een patiënt komt niet verder dan zijn psychotherapeut’, het de plicht van iedere psychotherapeut is – des te meer van een leerling-psychotherapeut – om zich continu af te vragen wat de grenzen zijn die hij als persoon aanbrengt in het contact met zijn patiënten. Daar kan hij alleen maar achter komen wanneer hij zichzelf steeds blijft afvragen waarom hij in het contact met anderen en zichzelf beperkingen oplegt, anderen daardoor geen gelegenheid tot ontplooiing geeft of in het ergste geval anderen daardoor frustreert. Een leertherapie geeft opleidelingen de mogelijkheid om zich deze vragen over zichzelf te stellen en ze te beantwoorden. Ze komen dan bij vragen over hun eigen ontwikkeling: ‘Hoe is het zo gekomen?’ Of beter geformuleerd: ‘Hoe heb ik mezelf gaandeweg steeds eenzijdiger opgesteld en afgeschermd?’ Dan komen ook vragen op – ik heb natuurlijk een tik van mijn psychoanalytische opleiding gekregen – als: ‘Wat zijn mijn verborgen verlangens? Wat zijn mijn eigenlijke wensen in het contact met anderen? Waar streef ik altijd naar? Wil ik alsmaar aardig gevonden worden of domineren?’ Het zichzelf enigszins bewust zijn van wat iemand persoonlijk in de relatie met de patiënt doet, is essentieel voor een deskundige hantering van psychotherapeutische methoden. Er zijn ook inhoudelijke thema's waarmee mensen overhoop blijven liggen en die blokkades vormen in de therapeutische contacten. Als iemand zelf overhoop ligt met wat bijvoorbeeld religie in zijn leven teweeggebracht heeft, dan kan hij niet vrij antwoorden als mensen met religieuze problemen bij hem komen. Hetzelfde geldt bijvoorbeeld voor het thema seksualiteit.

En wat doet de leertherapeut dan?

De leertherapeut probeert de opleideling door verduidelijking te helpen inzicht te krijgen in zijn wijze van functioneren. De leertherapeut doet daarmee in principe hetzelfde als de praktijkbegeleider en de supervisor: de opleideling confronteren met wat hij aan het doen is. Alleen, ze doen het op verschillende niveaus. De leertherapeut doet dit op het meest persoonlijke en intieme niveau. Hij stelt vragen aan de orde als: ‘Hoe en waarom heb je in je verleden bepaalde posities ingenomen? Waarom doe je je zo voor aan anderen? Welke motieven zitten daar achter? Wat heb je met die stellingname willen bereiken?’

De gedachte achter deze werkwijze is dat psychologische posities van mensen niet zomaar gegeven zijn, maar residuen zijn van overlevingsstrategieën. Ieder mens heeft in de loop van zijn leven dergelijke strategieën gecreëerd, heeft daarvoor op een bepaalde wijze stellingen ingenomen. Een leertherapeut is de begeleider die op het meest persoonlijke niveau een opleideling helpt om verduidelijking te krijgen over zijn overlevingsstrategieën en daardoor over zijn interacties met mensen.

Komen deze zaken in alle leertherapieën aan de orde?

Ik hoor twijfel in uw vraag. Ik denk terecht. Allereerst is er nog steeds het gekke getal van vijftig uren. Ik vind dat een opleiding daar heel flexibel mee moet omgaan. Toen destijds die norm vastgesteld werd, vond ik dat veel te weinig. Ik kon ermee leven, omdat ik dacht dat, als er echt iets goeds op gang komt, opleidelingen wel langer blijven. Dat bleek ook zo. De meesten van mijn opleidelingen zijn veel langer dan vijftig uur in leertherapie geweest. Het moet ook kunnen zijn dat iemand in het begin van mening is dat hij genoeg heeft aan bijvoorbeeld 25 keer en dat hij later in de opleiding zijn leertherapie weer opneemt op het moment dat hij zelf ervaart dat hij vastloopt.

Als hoofdopleider was ik ook verantwoordelijk voor de kwaliteit van de leertherapeuten. Ik accepteerde niet zomaar iedereen als leertherapeut. Zij moesten aan bepaalde kwalitatieve criteria voldoen. Een van mijn criteria was een brede psychotherapeutische scholing. Mensen die monomaan één bepaalde richting toepassen en verkondigen heb ik altijd, zo veel als mogelijk, geweerd. Om het boud te stellen: mensen die alleen maar eenzijdig conditioneringsgedragstherapie willen toepassen, kunnen volgens mij geen leertherapeut zijn. Daar is zeker wel eens ruzie over geweest. Een leertherapeut moet de attitude hebben om opleidelingen te confronteren met zijn psychologisch functioneren in brede zin.

Kunnen dergelijke eenzijdige therapeuten dan wel psychotherapeut zijn?

Er is een aantal patiënten die geholpen zijn met de toepassing van eenzijdige simpele programma's, zeker als deze ook in evaluatieonderzoek effectief bleken te kunnen zijn. Maar ik vind niet dat je de hulpverleners die zulke methoden toepassen ook psychotherapeuten zou moeten noemen.

Wat maakt psychotherapie zo ingewikkeld?

Het gaat in de GGZ niet, zoals in de somatische gezondheidszorg, om ordening, verklaring en genezing van een beperkt aantal omschreven stoornissen. Verreweg de meeste klachten en het intense psychische lijden waarmee patiënten zich tot de GGZ richten, zijn niet eenduidig te omschrijven, zeker niet in het beginstadium van de hulp. Psychisch lijden laat zich zeer moeilijk vatten in de diagnose van een eenduidige ziekte.

Wat dat betreft, is het werken met de dsm vaak een schijnvertoning. Ik bekritiseer dat al jaren – niet dat dát iets heeft geholpen. Er worden enkele gesprekken gevoerd met patiënten, die dan moeten worden ingedeeld op de verschillende assen van de dsm. Voor de hulpverlening heeft die indeling meestal geen waarde. Het zijn vooral de directies die met het systeem weglopen: er kan vastgesteld worden dat ze zo veel patiënten hebben ‘geholpen’ met klachten op as I, zo veel op as II, enzovoort. Maar voor de diagnose en voor een therapie van de patiënt zegt de dsm helemaal niets. Als je langer met patiënten praat, als zij zich een beetje kunnen openen en naar zichzelf durven te gaan kijken, worden processen pas duidelijk. Van de eerste invulling van de dsm blijft dan vaak weinig of niets over. De dsm is overigens ook nooit ontworpen om te diagnosticeren. Het is alleen een systeem om collega's zoveel mogelijk dezelfde taal te laten spreken bij een indeling van klachten. In de GGZ moet iedereen hem gebruiken, maar de toepassing laat veel te wensen over. Dit is bijvoorbeeld het geval bij researchprojecten; vaak blijkt dan dat veel dsm-formulieren niet of onvolledig zijn ingevuld. Veel werkers in de GGZ heb ik er schamper over horen praten; velen lachen erom. Toch worden er gigantische bedragen aan besteed en wordt de dsm als een van de verworvenheden van de GGZ met ‘een wetenschappelijke onderbouwing’ verkocht. Het is weer een voorbeeld hoe de overheid, de bonzen in de geestelijke gezondheidszorg en de uiterlijk welwillend volgende werkers zich vastklampen aan een schijnzekerheid. Ik ben ervan overtuigd dat er over 25 jaar geen dsm meer gebruikt wordt.

Dus diagnosticeren is al ingewikkeld. Daarna ook nog?

Psychisch lijden uit zich in verwarrende gevoelens van bijvoorbeeld wanhoop, angst, agressie of verlatenheid. Dergelijke gevoelens zijn uitingen van veelal vastgeroeste patronen in gedrag, belevingen of in persoonlijkheid. Van daaruit benaderen patiënten hun levenswerkelijkheid. Die patronen verwijzen naar wat ik vaak heb genoemd de psychologische oriëntatie van mensen, die grote gevolgen heeft voor geest en lichaam, voor ziektes, werk, prestaties en relaties. Die oriëntatie is geen voorgegeven individueel bepaalde kwaliteit, maar is onderdeel van complexe interactionele, sociale en maatschappelijke processen. Die is ook normatief bepaald, dat wil zeggen wordt geleid door wat mensen goed en slecht vinden.

De ontwikkeling van het vastlopen in zo'n proces is nooit eenduidig te verklaren, laat staan dat het mogelijk is om de werkelijkheid te achterhalen. Mensen maken achteraf verklaringen en interpretaties over wat hun is aangedaan. Mensen willen overeind blijven in situaties die zij als dreigend of hopeloos zien. Ze geven situaties daarom eigen betekenissen. Zij doen dat om in continuïteit verbonden te kunnen blijven met de wereld. Ze willen nooit niets zijn; ze willen niet overgeleverd zijn aan het toeval.

De tragiek is dat mensen ook zijn gaan leven vanuit deze overlevingsstrategieën, vanuit hun eigen gekozen of gecreëerde verlangens, hun gedragsanomalieën of persoonsveranderingen. Ze zijn de wereld en anderen gaan aanspreken vanuit hun rigide patronen. En omdat ze willen dat de anderen en de wereld ook reageren op de wijze die zij gecreëerd hebben, worden ze gefrustreerd. Velen lijden hierdoor zeer intens.

De bron van psychische problemen en psychisch lijden is niet zomaar te diagnosticeren. Klachten in de ggz zijn geen stoornissen die onafhankelijk zijn van beleving en intentie van de patiënt, zoals in de somatische gezondheidszorg. Voor het inzicht hierin is een ontwikkelingsproces van open communicatie met de patiënt nodig. Dat is een zeer complexe interactie, omdat de hulpverlener daar zelf bij betrokken is. Het vereist voor alle ggz-werkers, zeker niet alleen voor degenen die zich psychotherapeut mogen noemen, een specifieke kunde – het kunnen hanteren van de psychotherapeutische grondhouding – om de psychologische oriëntatie van patiënten te begrijpen.

Alle onderscheiden ggz-beroepsgroepen passen veranderingsmethodes toe die in mindere of meerdere mate gebaseerd zijn op psychotherapeutische veranderingsprincipes. Daarom heb ik steeds verdedigd dat de psychotherapieoriëntatie de desem is voor alle beroepsgroepen in de ggz.

De eenzijdige, vaak simplistisch empiristische verzakelijking van de ggz-hulp, het alleen maar aandacht hebben voor het product- en prestatiedenken, de eenzijdige ideologieën, dringen de principes en de verworvenheden van de psychotherapie naar het tweede plan. Het specifiek eigene van de ggz, de specifieke benadering om deelgenoot te kunnen worden van de complexe interactieprocessen die patiënten met zichzelf en anderen onderhouden, moet in alle facetten van ggz-hulp weer meer aandacht krijgen, weer meer centraal komen te staan. De ontwikkelingen van de laatste jaren op het gebied van de (gestructureerde) therapieprogramma's zijn op zich wel positief, maar de eenzijdige aandacht ervoor polariseert en leidt de ggz af van de weg waarover het eigenlijk moet gaan.

Hoe vertaalt u deze visie in uw ideeën over de opleiding in de S?

In het verlengde van deze overwegingen zou in de toekomst de opleiding in de psychotherapie veel meer geïntensiveerd moeten worden en niet meer aangeboden moeten worden als een afzonderlijke basisopleiding in een beperkt aantal methoden voor een beperkt aantal opleidelingen, maar vanuit de gedachte dat psychotherapie de activiteiten van werkelijk alle ggz-hulpverleners doordesemt. Psychotherapie moet in mijn visie niet meer gezien worden als het toepassen van enkele specifieke psychotherapeutische methodes, gereserveerd voor een exclusief groepje hulpverleners en geschikt voor een beperkt aantal patiënten. Psychotherapie is vooral een specifieke wijze van benaderen en oplossen van problemen van patiënten, die geïntegreerd moet worden in de activiteiten van alle ggz-beroepsgroepen en daarom ook in opleiding en nascholing van die groepen. Voor al die beroepsgroepen moeten principes en technieken van de psychotherapie dienstbaar gemaakt worden aan hun eigen methodes. Dit houdt in dat er meerdere niveaus in training en opleiding van psychotherapie moeten worden onderscheiden en ontwikkeld.

Het eerste niveau is algemene kennisname van de principes van de psychotherapie en een praktische training in de psychotherapeutische grondhouding, opgenomen in de opleiding van, nogmaals, alle ggz-beroepsgroepen. Dit lijkt zo vanzelfsprekend, maar in de praktijk is het ontbreken van die grondhouding nu juist waar patiënten zo veel over klagen. Veel patiënten voelen zich niet begrepen, ervaren geen openheid. Psychisch lijden kan alleen doorbroken worden door een onbevangen en open houding, door rust en luisteren, door afstand en overwicht. Deze grondhouding moet de ggz-werkers onderscheiden van de meer zakelijke en objectiverende wijze van het werken in de somatische zorg. Het complexe van het leren van die grondhouding is dat de hulpverlener zichzelf in het contact met de patiënt tegenkomt en daarvoor is een intensieve training nodig.

Een ander aspect van de training in de grondhouding is aandacht voor de psychotherapeutische aspecten van de specifieke technieken die de afzonderlijke beroepsgroepen in hun hulpverlening hanteren. Ook dit lijkt vanzelfsprekend, maar steeds weer komen we tegen dat de specifieke technieken van de beroepsgroepen los zijn komen te staan van psychotherapeutische principes. Deze moeten expliciet worden gemaakt en een onderdeel worden van hun opleiding.

Het tweede niveau is de opleiding van hulpverleners in het toepassen van korte gestructureerde psychotherapieprogramma's. Ik doel hierbij op de ontwikkeling in de laatste jaren van deze therapieprogramma's: symptoomgerichte en kortdurende pragmatische psychotherapie, geprotocolleerde behandelvormen, enzovoort. Deze vorm van hulpverlening hoeft lang niet altijd uitgevoerd te worden door hoog opgeleide klinisch psychologen en psychiaters. Dergelijke programma's kunnen vaak zelfs beter worden uitgevoerd door andere beroepsgroepen: gezondheidszorgpsychologen, psychosociaal werkers en maatschappelijk werkers. Een belangrijk aspect van de opleiding voor het kunnen toepassen van dergelijke hulpverleningspakketten is het leren kennen en hanteren van de grenzen van de toepassing van die programma's.

Als derde niveau zie ik de opleiding in de toepassing van psychotherapeutische methoden binnen de specialisatieopleidingen klinisch psycholoog en psychiater. Het is toe te juichen dat beide beroepsgroepen psychotherapie in hun opleiding willen opnemen. Maar dan moet het niet een losstaand pakket psychotherapie zijn: kennis van en training in de psychotherapie moet geïntegreerd worden in de overige onderdelen van de opleiding tot psychiater en klinisch psycholoog. De zo broodnodige aansluiting van psychotherapeutische methoden bij de inhoudelijke problemen van patiënten is daardoor het meest gewaarborgd. Een groot bezwaar vind ik dat de specifieke bijdrage van deze twee specialisaties aan de ggz-praktijk momenteel nog zo weinig duidelijk is. Naar buiten toe beklemtoont de psychiatrie veel te eenzijdig de ideologie van de biologische psychiatrie, terwijl de klinische psychologie een veel te vaag en breed deskundigheidspakket afficheert. Het integreren van de psychotherapie moet samengaan met verdere explicitering van de bijdrage van die twee beroepen.

Het zou naar mijn idee inadequaat zijn als het op de geschetste wijze integreren van de psychotherapie in de opleiding tot die twee beroepen ook tot een registratie als psychotherapeut zou leiden. Daarvoor is het mogelijke psychotherapiedeel veel te kort en zullen er toch nog veel psychologen en psychiaters ingeschreven worden die wars blijven van psychotherapeutisch denken en handelen.

Op het vierde niveau zie ik de opleiding van de echte specialisten in de psychotherapie: een beperkte groep van klinisch psychologen en psychiaters die zich, na als zodanig geregistreerd te zijn, duidelijk verder in de psychotherapie zijn gaan ontwikkelen en onderscheiden: door verdere opleidingen, bijvoorbeeld in specialistische psychotherapieverenigingen of in buitenlandse centra. Dergelijke, zeer specialistisch getrainde psychotherapeuten moeten zich bovendien onderscheiden in de psychotherapie door een bewezen onderzoekende geest in publicaties of in wetenschappelijk onderzoek, en vooral ook door bewezen activiteiten in het uitdragen en verder ontwikkelen van de psychotherapie.

Hun taken kunnen enerzijds zijn het psychotherapeutisch behandelen van moeilijke patiënten waarvoor de psychotherapiepakketten van de aanwezige klinisch psychologen en psychiaters geen oplossing hebben; anderzijds het deskundig bewaken en het verder ontwikkelen van de psychotherapie binnen de organisatie. Kortom, een beperkte groep van hoog opgeleide en zeer deskundige psychotherapiespecialisten. Alleen aan deze beperkte groep zou ik de titel psychotherapeut willen geven.

U sprak net over kortdurende behandelingen, maar in de rest van dit gesprek had u het eigenlijk steeds over behandelingen die langer duren dan de mode nu voorschrijft.

Mensen die mijn hulp zochten, werden zelden korter geholpen dan gedurende een half jaar met een minimumfrequentie van één keer per week. Maar het hangt natuurlijk van je doelstelling af. Korte behandelingen moeten in de ggz uiteraard niet worden uitgesloten, integendeel. Zeker niet als dat strookt met de wens van de patiënt. Maar de huidige sociale dwang om alleen korte programma's aan te bieden omdat ze zogenaamd evidence based zijn, met daarbij ook nog de sociale druk om zo veel mogelijk te produceren (zo veel mogelijk patiënten in een zo kort mogelijke tijd afwerken) – dat is een aantasting van wat ik vind dat het psychotherapeutische basisbeginsel in alle ggz-hulp moet blijven: samen met de patiënt in alle rust interacties creëren waarin hij nieuwe openingen kan gaan ervaren in zijn vastgelopen psychologische oriëntatie.

De bonzen van de ggz zouden veel duidelijker de signalen moeten opvangen hoe hulpverleners op productiedwang reageren. Als een bepaalde therapiegroep binnen twee weken samengesteld moet zijn omdat anders de productie niet gehaald wordt, dan doet men water bij de wijn. Ze gaan bijvoorbeeld rommelen met de indicatiecriteria en neemt mensen in de groep op die ze anders nooit zouden hebben genomen. Daarnaast kent ieder ook de verhalen hoe therapeuten op slinkse wijze proberen hun patiënten die het opgelegde korte programma doorlopen hebben langer te behandelen, via een ander circuitje of door ze administratief onder de naam van een collega onder te brengen. Kortom, er worden door hulpverleners veel manoeuvres bedacht om aan de eenzijdige dwang van de huidige ideologie te ontkomen.

Maar dat is wel wat de komende jaren gaat gebeuren, als het aan de minister ligt en de zorgverzekeraars.

Ja, natuurlijk. Maar wat zal daarvan het gevolg zijn? Mensen zullen steeds minder naar een instelling gaan en meer naar het groeiende circuit van vrijgevestigde psychotherapeuten. Die beweging is al jaren aan de gang. Ook zelf verwijs ik mijn vrienden en kennissen niet meer naar instellingen, alleen maar naar goede vrijgevestigde therapeuten die ik ken en waar ik vertrouwen in heb.

Er worden steeds meer klachten geuit over riagg's en instellingen. Je hoort weinig klachten over het particuliere circuit. Dat is in Amerika precies zo. Dat komt omdat een vrijgevestigde therapeut er alles aan doet om mensen op hun gemak te stellen. Hij probeert stapje voor stapje muren te slechten en het tempo van patiënten te volgen. Hij houdt er steeds rekening mee hoe ver een patiënt is. Natuurlijk krijg je dan veel meer sympathie terug dan wanneer de patiënt omwille van de instellingsideologie programma's moet doorlopen die net langs zijn problematiek heen gaan. Patiënten in de ggzkunnen pas geholpen worden als ze in alle rust kunnen communiceren met hun therapeut en als ze het gevoel krijgen dat ze werkelijk een hulppakket krijgen dat is afgestemd op hun individuele situatie. Pas dan kan de hulpverlener een tijdje hun tochtgenoot zijn.

Als uzelf patiënt zou zijn, wat zou u dan willen dat uw psychotherapeut was, of deed of niet deed?

Dat hangt af van de levenssituatie waarin ik verkeer. Ik ben destijds begonnen met in psychoanalyse te gaan. Daar had ik pech mee. Ik kwam bij een starre analyticus. In mijn eerste gesprek met hem vroeg ik wat zijn condities waren. Hij zei: ‘Iedereen vraagt tien gulden, maar ik heb natuurlijk liever ƒ 12,50.’ Dat geloof je toch niet? Aan het eind van het gesprek zei ik – daar bewonder ik mezelf nog altijd om: ‘Dat is dus afgesproken, tien gulden?’ Hij zei zuinigjes: ‘Nou ja, goed.’

Ik had die man niet moeten hebben. Het was een passieve man die achter de bank zat af te wachten. Drie jaar lang heb ik dat vijf keer in de week volgehouden en me vaak afgevraagd: wat doet hij eigenlijk? Ik was alleen aan het woord. Niet dat dat helemaal onzinnig was. Ik meende toen dat ik er veel aan had. Alleen al het feit dat je jezelf dwingt om een paar jaar lang iedere dag orde op zaken te stellen is op zich al zinnig. Ik kon aan het begin van mijn volwassenheid meer structuur in mijn psychologische chaos aanbrengen. Maar voor kennisname met de techniek van de psychoanalyse heb ik er niets aan gehad. Ik heb later, toen ik van tijd tot tijd in relaties vastliep, behoefte gehad aan iemand die juist niet passief was, iemand die me kon helpen in het verhelderen van mijn relaties.

Na mijn heupoperaties vorig jaar raakte ik depressief in de maanden daarna. Ik lag thuis passief op de bank, was afhankelijk van mensen die op bezoek kwamen. Ik had aan het begin van dat jaar al mijn werkzaamheden opgezegd, met de gedachte dat ik een heel nieuw leven moest gaan leiden. ‘Ik moet toch ook gelukkig kunnen zijn zonder te werken.’ Maar in mijn depressie kwam ik tot de conclusie dat ik het vreselijk vond om niet te werken. Ik besloot enerzijds weer werk te gaan zoeken, maar anderzijds mezelf bewust te maken waarom ik eigenlijk alleen maar gelukkig ben als ik werk. Ik dwong me twee maanden lang achter mijn computer een hernieuwde analyse van mijn jeugd uit te schrijven en me bewust te maken van waar die eenzijdigheid vandaan kwam. Die schrijftherapie heeft me enorm geholpen.

Als ik in de toekomst weer vast kom te zitten en een therapeut wil zoeken, dan zal dat zeker een therapeut moeten zijn die ook psychoanalytisch gericht is, die met veel geduld en in alle rust samen met mij mijn sores zal willen verduidelijken. Eenmaal daarin gevormd, blijf je dat altijd nastreven.