Bovenstaand citaat uit Purcells opera ‘Dido and Aeneas’ geeft naar mijn ervaring op kernachtige wijze weer waarop de therapeut zich in zijn werk met verslaafden dient voor te bereiden. Hij zal veelal te maken krijgen met great minds: mensen met narcistische trekken die zichzelf overschatten en de therapeut de indruk geven dat zij het zelf allemaal zoveel beter weten en eigenlijk geen hulp nodig hebben. Maar achter een dergelijke façade gaat meestal een enorme nood aan afhankelijkheid en hulp schuil. Hoezeer deze afhankelijke behoeften ook worden weggerationaliseerd of door antiafhankelijk gedrag worden ontkend, het appèl op de therapeut blijft steeds duidelijk voelbaar. De hulpverlening aan alcoholisten lijkt dan ook doorweven met een voortdurende samenzwering van deze patiënten tegen zichzelf, tegen hun herstel en tegen de therapeutische alliantie. Steeds weer stuit men op leugens, halve waarheden, loze beloften en manipulaties. Deze patiënten lijken zelf wel de grootste bedreiging voor hun vooruitgang. Doorheen het gehele behandelingsverloop zullen zij op allerlei manieren juist die hulp waar zij het meest naar verlangen, dwarsbomen of afwijzen.
Een klassiek-psychoanalytische benadering biedt geen afdoend antwoord op deze problematiek. Psychoanalytische therapie met alcoholverslaafde patiënten is alleen mogelijk wanneer men de nodige technische aanpassingen aanbrengt: de psychoanalytische therapeut moet zich actiever opstellen in het therapeutisch proces. De psychoanalytische theorievorming over verslaving kan worden ingedeeld naar twee basisvisies: de verslavingsproblematiek is te benaderen vanuit een conflictmodel of vanuit een deficitmodel.
In de klassieke drifttheorie wordt verslaving gezien als een indicatie van oedipale problematiek: alcoholisme als het resultaat van een dynamische strijd tussen de uitdrukking en de verdringing van verboden wensen. Misbruik van alcohol is in die visie een compromis tussen enerzijds het streven van een (veelal orale of agressieve) drift om zich te manifesteren en anderzijds de afweer die daartegen gemobiliseerd wordt. Deze conflictvisie op verslaving biedt op zichzelf echter onvoldoende verklaring voor deze pathologie en voor de aard van de therapeutische relatie met deze patiënten.
Meer verklarende kracht lijkt uit te gaan van een deficitmodel, zoals de zelfpsychologie van Kohut dat biedt. Kohut ontwikkelde zijn theoretische inzichten vanuit zijn werk met narcistisch gestoorde patiënten. Hij wees erop dat in iedere verslaving een kern van narcistische problematiek schuilgaat. Zijn waardevolle inzichten maken het mogelijk het verslavingsprobleem te begrijpen en therapeutisch te benaderen.
In dit artikel wordt gepoogd een beeld te geven van de praktijk van een psychoanalytisch geïnspireerde groepspsychotherapie voor alcoholisten. Na een korte uiteenzetting van de zelfpsychologische visie op alcoholisme wordt dieper ingegaan op de groepstherapie voor alcoholisten en de modificaties die nodig zijn om te kunnen aangrijpen op de verschillende fasespecifieke behoeften van deze patiënten.
|
Methodiek |
Vlaanderen |
Nederland |
|---|---|---|
|
Individuele benadering |
47 |
143 |
|
Groepsbenadering |
37 |
128 |
|
Relatie-/gezinstherapie |
34 |
79 |
|
Gedragstherapie |
28 |
69 |
|
Humanistisch (rogeriaans) |
10 |
12 |
|
Psychoanalytisch |
8 |
14 |
Vanuit de psychoanalytische theorie wordt nochtans een interessante bijdrage geleverd tot het begrijpen en verklaren van de subjectieve betekenis en functie van het gebruik van alcohol en andere verslavende middelen. Men kan zelfs de vraag stellen of de verwaarlozing van het psychoanalytisch denken bij de behandeling van verslaving zou kunnen begrepen worden als een collusie met de typische ontkenningsmechanismen bij alcoholisten, zoals Levin en Weiss (1994) suggereren. De alcoholist ontkent een innerlijke dimensie in zijn problematiek en neigt bij de hulpverlener een gelijkaardige ontkenning op te wekken. Een psychodynamische invalshoek kan volgens mij bescherming bieden tegen de dubbele valkuil waarmee men in de praktijk van de verslaafdenzorg wordt geconfronteerd (Vandermeeren, 1998).
Een eerste valkuil bestaat hierin dat de therapeut, net als de alcoholist, de stelling huldigt dat de onderliggende psychische klachten primeren op het alcoholisme, dat wil zeggen: dat de alcoholverslaving als een secundair probleem moet worden beschouwd. Exclusieve toekenning van prioriteit aan de onderliggende psychologische structuur heeft er in het verleden zeker toe geleid dat een klassiek psychoanalytische benadering faalde bij verslaafden. Het is een illusie te denken dat de verslaving wel zal verdwijnen wanneer de onderliggende dynamische conflicten worden blootgelegd.
De andere zijde van de dubbele valkuil blijkt wanneer de therapeut zich geheel richt op het aanpakken van het drinkgedrag en daarbij samen met de alcoholist de innerlijke dimensie van het verslavingsprobleem ontkent. Samen met de alcoholist wordt een extern, verslavend product tot probleem gemaakt; het symptoom verslaving wordt oorzaak. Een eigentijdse psychoanalytische benadering van de behandeling van alcoholisten stelt ons in staat deze dubbele valkuil te vermijden.
In de recente psychoanalytische literatuur ziet men steeds meer aandacht voor de aanpassingen van theorie en techniek die nodig zijn om andere dan de klassieke neurotische psychopathologie te begrijpen en te behandelen. Er is sprake van een widening scope, waarin ook de verslavingspathologie een eigen plaats verdient. Elders gaf ik een overzicht van de verschillende psychoanalytische visies op verslaving (Vandermeeren, 1998). Recentelijk werden in de Angelsaksische literatuur interessante overzichten gepubliceerd van de belangrijkste psychoanalytische artikels over verslaving (Levin & Weiss, 1994; Yalisove, 1997). In het Nederlandse taalgebied zijn de Vlaming Hebbrecht (1992a, 1992b, 1997a) en de Nederlander Schaap (1987, 1994) belangrijke psychoanalytisch georiënteerde auteurs over verslaving.
Kohut reconstrueert de vroege ontwikkeling van het kind als volgt. Aanvankelijk leeft de baby in een toestand van primair narcisme, een toestand van volledige bevrediging van zijn behoeften en volmaakte controle over zijn omgeving. Het evenwicht van dit primaire narcisme wordt verstoord door de onvermijdelijke tekortkomingen in de moederlijke zorg. De pogingen van het kind om de vroege ervaring van narcistische almacht en perfectie te herstellen leiden tot de ontwikkeling van twee zelfstructuren: het grandioze zelf en het geïdealiseerde ouderbeeld. Ofwel wordt de almacht en de perfectie toegeschreven aan het zelf van het kind, dat Kohut het grandioze zelf noemt, ofwel wordt de almacht en de perfectie toegeschreven aan een geïdealiseerde ander (het geïdealiseerde ouderbeeld).
Het grandioze zelf en het geïdealiseerde ouderbeeld ontwikkelen zich verder naast elkaar. Om een solide zelf en dus een gezond narcisme te ontwikkelen heeft het kind behoefte aan een omgeving die enerzijds zijn grandioze zelf spiegelt door erkenning en bewondering, en die anderzijds tegemoet komt aan zijn behoefte om zich één te voelen met de geïdealiseerde ouder. Zowel de spiegelouder als de ideaalouder vervullen dus voor het zeer jonge kind functies die het zelf nog niet kan vervullen. Cruciale functies zijn onder andere de regulatie van spanning, van affecten en van de zelfwaarde alsook het vermogen zichzelf te troosten. In een normale ontwikkeling zal de verzorgende ouder in deze functies voorzien, maar er onvermijdelijk ook in tekortschieten. Elke tekortkoming die het kind ervaart, leidt tot het internaliseren van deze functies, die de ouder voordien voor hem vervulde. Zo ontwikkelen zich geleidelijk aan realistische ambities en idealen, een evenwichtig zelfwaardegevoel en het vermogen relaties aan te gaan met anderen als onafhankelijk van het zelf bestaande objecten.
Wanneer deze ontwikkeling ernstig verstoord raakt (voornamelijk doordat onvoldoende wordt tegemoetgekomen aan de behoefte van het kind aan spiegeling en idealisering), dan kan het kind geen solide zelf ontwikkelen en blijft het aangewezen op ‘zelfobjecten’ om te blijven voorzien in deze functies. Met de term zelfobject wordt hier aangegeven dat het kind de spiegelende of geïdealiseerde ander niet ervaart als een afzonderlijk persoon met eigen behoeften en verlangens, maar als een deel van het zelf, of louter ten dienste staand van het zelf. Een zelfobject is dus een andere persoon die voor het kind een welbepaalde functie vervult en die wordt ingesloten in de zelfervaring. De narcistisch kwetsbare persoon blijft in zijn verdere leven en relaties continu op zoek naar spiegelende en almachtige zelfobjecten. Gezonde ambitie, zelfwaarde, idealen en assertiviteit, en het vermogen om zichzelf te troosten en om affecten en spanning te reguleren komen niet tot ontwikkeling.
In de therapie ontwikkelen zich van daaruit twee vormen van ‘zelfobjectoverdracht’. In de spiegeloverdracht wordt de therapeut slechts aanvaard in de mate waarin hij tegemoetkomt aan de behoeften van het gereactiveerde grandioze zelf om bevestigd en bewonderd te worden. In de idealiserende overdracht installeert zich een sterke afhankelijkheid van de therapeut, van wie verlangd wordt dat hij alwetend, almachtig en allesbegrijpend is.
Wat de alcoholist naar zijn drug drijft, is volgens Kohut (1977) de ervaring dat alcohol (althans tijdelijk) het centrale defect in zijn zelf lijkt te kunnen genezen. Alcoholgebruik wordt dan een vorm van zelfmedicatie (Khantzian, 1985) waarbij alcohol de functie heeft van een zelfobject waarover de alcoholist almachtige controle heeft. Door het drinken van alcohol ‘verplicht de alcoholist het spiegelende zelfobject symbolisch om hem te troosten en hem te aanvaarden. Hij dwingt het idealiserende zelfobject tot een samensmelting waardoor hij deelachtig kan worden aan diens magische kracht. Op die manier geeft hij zichzelf het gevoel van acceptatie en zelfvertrouwen dat hij zelf niet bezit’ (Kohut, 1977). De tragedie van verslaving is volgens Kohut dat zo'n poging tot zelfgenezing gedoemd is te mislukken, omdat hierdoor geen psychische structuur wordt opgebouwd. Kohut maakt de vergelijking met een patiënt die een maagfistel heeft en zijn honger wil stillen met eten. Hij kan wel aangename smaaksensaties hebben maar aangezien het voedsel niet terechtkomt in het deel van het verteringssysteem waar het door het organisme wordt opgenomen, zal hij verder verhongeren.
Cooper (1987) en Flores (1988) omschrijven groepstherapie consequent als the treatment of choicein de behandeling van alcoholisten. Zij baseren zich hiervoor op onderzoek van Kanas (1982) en Yalom (1974, 1978). Recentere overzichten van de onderzoeksliteratuur (onder andere American Psychiatric Association, 1995; Rawson, 1995) bevestigen de effectiviteit van (groeps-) psychotherapie in de behandeling van verslavingsproblemen. Daarbij wordt evenwel nogal geringschattend gedaan over de psychoanalytische invalshoek.
| 1. |
Een groep biedt meer steun en druk om abstinentie te bereiken en te handhaven. Dikwijls wordt deze druk beter aanvaard wanneer
die uitgaat van lotgenoten dan van een professionele hulpverlener. Wanneer men werkt met halfopen groepen bieden groepsleden
met een relatief stabiele abstinentie een krachtig en hoopvol model voor groepsleden die nog worstelen met het afscheid van
alcohol. Op die manier kan een groep ertoe bijdragen dat het engagement tot verandering en de therapietrouw bevorderd worden.
|
| 2. |
In een groep heeft de patiënt vlugger de ervaring niet alleen te staan in zijn strijd tegen het verslavingsprobleem: hij maakt
deel uit van een bredere groep van herstellende alcoholisten. Daarnaast vindt men in een groep van lotgenoten (allen potentiële
zelfobjecten) ook gemakkelijk een antwoord op de behoefte aan een geïdealiseerde ouderfiguur in de persoon van een groepslid
dat reeds langere tijd abstinent is.
|
| 3. |
In de groep heeft de patiënt de mogelijkheid om inzicht te verwerven in de specifieke ervaringen, relatiestijl en defensies
van alcoholisten door deze eerst bij anderen te observeren alvorens hij ze bij zichzelf moet onderkennen en aanvaarden.
|
| 4. |
De groepservaring faciliteert bovendien het loslaten van een pathologische defensiestijl (ontkenning, vermijding, rationalisatie,
…) die oorzaak is van disfunctionele interpersoonlijke relaties.
|
| 5. |
Een groep biedt ten slotte een hier en nu waarin alcoholisten geholpen worden bij het positief aanwenden van defensies en
in het experimenteren met en aanleren van nieuw gedrag dat in de groep door meer ervaren groepsleden gedemonstreerd wordt.
|
Lovett en Lovett (1991)beschrijven in hun onderzoek bij opgenomen alcoholisten dat deze patiënten zelf in hun behandeling de meeste waarde hechten aan de groepsfactoren zelfinzicht (psychogeen inzicht, in de zin van leren welke mechanismen ten grondslag liggen aan gedrag en wat de oorsprong ervan is), groepscohesie (een gevoel van samenzijn, zich aanvaard en niet langer geïsoleerd van anderen voelen) en een existentiële factor (het uiteindelijk aanvaarden dat men verantwoordelijkheid dient te nemen voor het eigen leven).
Bij groepstherapie voor verslaafde patiënten zijn ook enkele beperkingen te formuleren. Groepstherapie op analytische basis is zeker niet aangewezen voor alle verslaafde patiënten (American Psychiatric Association, 1995). Een weloverwogen indicatiestelling is nodig; er bestaat namelijk niet één therapeutisch aanbod dat voor iedere alcoholist de meest geïndiceerde behandeling is. Zo is een expressievere benadering niet aangewezen voor patiënten met ernstige psychiatrische stoornissen (psychose, ernstige persoonlijkheidsstoornis, …) (Lindström, 1992). Patiënten met weinig sociopathische trekken doen het goed in interactionele groepstherapie; patiënten met een hogere graad van sociopathie en psychopathologie zijn meer gebaat bij cognitief-gedragstherapeutische groepen (American Psychiatric Association, 1995). Bovendien lijkt een groepstherapie op zichzelf onvoldoende in de beginfase van de behandeling: om de alcoholist te helpen bij het stoppen van zijn gebruik zijn bijkomende hulpmiddelen nodig. Medisch-psychiatrisch management en dagelijkse actieve ondersteuning in een voldoende restrictief milieu, die kunnen aangeboden worden in een residentiële setting, zijn soms noodzakelijk.
In deze tijd waarin kortdurende interventies de voorkeur lijken te hebben kan de duur van groepstherapie als een beperking beschouwd worden. Dit lijkt mij echter een misvatting. Rawson (1995) definieert effectiviteit van behandeling als de mate waarin een therapeutische techniek leidt tot een afname van de hoeveelheid of frequentie van alcoholinname, tot gedragsveranderingen die aansluiten bij een nuchtere levensstijl, en tot een verhoging van het engagement in het behandelingsproces. De eerste twee aspecten kunnen respectievelijk bepaald worden door biologische metingen van alcoholgebruik en door de Addiction Severity Index (ASI). Wat het derde aspect betreft, wijst Rawson erop dat verscheidene studies een positieve correlatie aantonen tussen de duur van in behandeling zijn en een gunstig resultaat. Hij concludeert dan ook dat de duur van in behandeling zijn een aanvaarde maat voor de effectiviteit van een behandeling is geworden.
Bij de uitwerking van een groepstherapeutisch aanbod voor alcoholisten dient rekening te worden gehouden met recente onderzoeksgegevens over de prevalentie van psychiatrische comorbiditeit. Geerlings en Van den Brink (1995)melden dat 40% van de alcoholisten een psychiatrische stoornis vertoont (in DSM-termen: As-I-pathologie); bij drugsverslaafden loopt dit cijfer zelfs op tot 70-80%. Voor een aanzienlijk aantal patiënten gaat de verslaving gepaard met min of meer ernstige persoonlijkheidspathologie (As-II). De Jong, Van der Wielen en Verheul (1996) rapporteren als beste schatting van de totaalprevalentie van persoonlijkheidsstoornissen bij verslaafden 44 tot 79%. Daarbij wordt gesteld dat DSM-cluster-B-stoornissen (borderline-, theatraal, narcistisch en antisociaal) het meest voorkomen in deze populatie. Verder worden bij verslaafde patiënten in residentiële settings meer persoonlijkheidsstoornissen gevonden dan bij degenen die in ambulante begeleiding zijn.
Uitgaande van deze vaststellingen baseer ik mijn groepstherapeutisch werk met alcoholisten in belangrijke mate op de toonaangevende Angelsaksische auteurs over werken met verslaafden (Brown & Yalom, 1977; Flores, 1988; Flores & Mahon, 1993; Forrest, 1984; Khantzian, Halliday & McAuliffe, 1990; Levin, 1991; Vannicelli, 1988, 1992; Vannicelli, Canning & Griefen, 1984), maar evenzeer op de literatuur over borderline- en narcistische patiënten in groep (Borriello, 1979; Harwood, 1983; Marziali & Munroe-Blum, 1994; Roth, Stone & Kibel, 1990; Stone & Gustafson, 1982).
De begin- en middenfase, die ik hierna zal beschrijven, vinden plaats in de residentiële setting van een psychiatrisch ziekenhuis. Patiënten verblijven tijdens de eerste weken van hun opname in een open observatiegroep, waarna ze worden doorverwezen naar één van drie behandelingsgroepen. Deze kunnen enigszins op een continuüm van structurerend naar ontdekkend worden geplaatst. In dit artikel beschrijf ik mijn werk met de meer ontdekkende psychotherapeutische groep. Mijn beschrijving van de fase van stabiele abstinentie is gebaseerd op mijn werk met een halfopen psychotherapeutische groep in het kader van nazorg.
| 1. |
bevorderen van de motivatie tot abstinentie;
|
| 2. |
aanbieden van mogelijkheden tot idealisering die een basis kunnen vormen voor de therapeutische alliantie;
|
| 3. |
aanwenden van primitieve defensies ter bevordering van abstinentie en therapietrouw.
|
Het aangaan van een behandeling betekent een belangrijk keerpunt: het is dan namelijk voor iedereen duidelijk dat alcohol voor de patiënt de belangrijkste preoccupatie in zijn leven was geworden en alle andere bekommernissen als gezondheid, familie en werk in de schaduw stelde. Maar de alcoholist is meestal de laatste die dit inziet. Opname is in vele gevallen het resultaat van externe druk: familie, gerecht of werkgever dreigden met maatregelen. Ook al zegt de alcoholist zelf overtuigd te zijn van de noodzaak van zijn opname, toch ziet hij slechts zelden in dat zijn actuele problemen het gevolg zijn van overmatig drankgebruik.
Bevordering van abstinentie wordt in de groepspsychotherapie dan ook het doel waaraan alle andere doelstellingen secundair zijn (Verbruggen & Vandermeeren, 1997). Paradoxaal genoeg verlangen we op die manier van de alcoholist dat hij eerst symptoomvrij wordt alvorens we de behandeling aanvangen. Abstinentie vormt echter een voorwaarde zonder welke geen psychotherapeutisch werk mogelijk is. De alcoholist geeft het belangrijkste object in zijn leven, drank, evenwel niet zonder meer op. Wanneer hij zegt erg gemotiveerd te zijn is hij het dikwijls juist niet. Op de afdeling zien we soms dat hij zich gaat verzetten tegen de afdelingsregels; hij gaat er al meteen uitzonderingen op vragen. Soms neemt hij een houding van pseudo-meegaandheid aan, zegt hij in de groep dingen die wij graag zouden horen of doet hij ons enigszins verbaasd staan over de (pseudo-)inzichten die hij al heeft. We herkennen in deze houding de alcoholist die zoekt naar spiegeling en bevestiging. Het is echter een technische fout deze houding onmiddellijk te duiden en te confronteren, een fout die niet zelden leidt tot het voortijdig en tegen advies afbreken van de behandeling. Een meer empathisch-ondersteunende benadering die dergelijke zelfobjectoverdrachten laat bestaan, verhoogt de kans dat de alcoholist in de groep blijft.
Door het stoppen met middelengebruik zullen onvermijdelijk pijnlijke en verwarrende gevoelens naar boven komen. Deze worden aanvankelijk gehanteerd via ontkenning, rationalisatie en acting out-gedrag. We zien in de groepstherapie dan ook een kenmerkend conflict tussen engagement in de behandeling (therapeutische alliantie) en defensief gedrag tegen de samenwerking (negatieve overdracht). De alcoholist moet worden bijgestaan om zijn illusie van controle over alcohol en zijn ontkenning op te geven. In mijn werk met de observatiegroep op de ontwenningseenheid van ons ziekenhuis probeer ik dit vorm te geven door in een psycho-educatieve sessie objectieve informatie te geven over de psychologische gevolgen van verslaving. Daarbij wordt op systematische wijze stilgestaan bij de gevolgen van verslaving op het cognitief functioneren, op de persoonlijkheid en op het gezin. Er wordt uitgelegd op welke manier het denken van de alcoholist ten dienste is komen staan van de instandhouding van de verslaving. Daarnaast wordt ook informatie gegeven over de factoren die het herstel bevorderen (in het bijzonder de voltooiing van de behandeling én het engagement in de nazorg).
Om zijn vroegere defensies te kunnen opgeven moet de alcoholist komen tot een houding van overgave. Matano en Yalom (1991) spreken hier van a leap into trust. In het begin van de behandeling dient dan ook te worden voorzien in fasespecifieke mogelijkheden tot idealisering. De therapeut gaat primitieve defensies als idealisering en ontkenning op een positieve manier aanwenden in dienst van abstinentie. Idealisering van de therapeut als alwetend deskundige op het vlak van verslaving wordt bevorderd. Woodward en McGrath (1988) spreken in dit verband zelfs van een charismatische functie van de groepstherapeut. De therapeut stelt zich op als iemand die de problemen van de alcoholist al op voorhand kent en deze tevens in woorden kan vatten en aldus kan bewerken (Forrest, 1984). Door aanvankelijk te suggereren dat de problemen van de alcoholist zullen verdwijnen met zijn abstinentie stelt de therapeut ontkenning in de beginfase in dienst van herstel. De alcoholist hoeft pas in latere fasen van zijn behandeling te ontdekken dat niet al zijn problemen te wijten zijn aan zijn alcoholgebruik (Wallace, 1978).
Toch wordt ook in deze fase reeds ruimte gecreëerd voor het intrapsychische. De therapeut maakt duidelijk dat verslaving niet het enige of belangrijkste gespreksonderwerp hoeft te zijn. Op actieve wijze bevordert hij de veiligheid en cohesie in de groep en zorgt hij ervoor dat een groepsnorm tot stand komt die het bespreken van gevoelens, kwetsbaarheden en relaties aanmoedigt. Meer nog dan in latere fasen van de behandeling is de attitude van de therapeut in de beginfase actief, steunend, gratificerend en niet-bedreigend. Daarbij neemt hij soms het voortouw door mogelijke gevoelens van de alcoholist te verwoorden die deze voor zichzelf nog moeilijk kan (h)erkennen. Het blijft echter belangrijk dat de therapeut een luisterende en accepterende houding aanneemt die ieder groepslid toelaat zelf het tempo te bepalen waarin hij zich zal openstellen voor de groep. Dit houdt in dat weerstand tegen het therapeutisch proces in het begin wordt toegelaten als een voor de alcoholist noodzakelijke bescherming van zijn deficitaire en kwetsbare zelf, en dus niet geconfronteerd wordt.
| 1. |
handhaving van de bereikte abstinentie;
|
| 2. |
ontwikkeling van alternatieven voor het drinken;
|
| 3. |
verwerving van inzicht in de wijze waarop psychologische kwetsbaarheid kan leiden tot alcoholafhankelijkheid;
|
| 4. |
de uitbouw van de therapeutische alliantie.
|
Gratificering en steun
Alcoholisten reageren slecht op een passieve, emotioneel gereserveerde of neutrale groepstherapeut en zijn vlug onderhevig aan regressieve tendensen. Daarom moet de therapeut een actieve houding aannemen. Alcoholisten koesteren echter de, deels onbewuste, verwachting dat de therapeut de therapie zal maken en dat hij aan hun noden zal tegemoetkomen, zelfs zonder dat zij deze hoeven uit te spreken. Hier tekent zich de spiegeloverdracht af die Kohut bij narcistische persoonlijkheden beschreef. De alcoholist is onbewust voortdurend op zoek naar de onvoorwaardelijke bewondering en erkenning die hij als kind in zijn relatie met de moederfiguur heeft moeten ontberen en zonder welke hij zich leeg en depressief voelt (Gustafson, 1976). Het is daarom de taak van de therapeut om positie te kiezen tegen de neiging van de groep en zijn leden om een groepsnorm van overgratificatie en van therapeutgecentreerdheid te installeren. Dit sluit aan bij de stelling dat in de groepstherapie bij alcoholisten een nauwgezet evenwicht moet worden nagestreefd tussen supportieve en expressieve elementen (Khantzian e.a., 1990).
Enerzijds moeten de groepsleden voldoende angst, frustratie en ontregeling ervaren opdat het mogelijk wordt dat zij zich bewust worden van de typische intra- en interpersoonlijke dynamieken. In de groepstherapie proberen we de alcoholist op een gedoseerde manier ertoe te brengen om zijn innerlijke leegte en depressie te zien en te verdragen. Het groepslid wordt in een situatie gebracht waarin hij of zij enkel zichzelf als gespreksonderwerp heeft. Hij wordt daardoor grotendeels verantwoordelijk voor zijn therapie gemaakt. Anderzijds mag men in de groepstherapie met alcoholisten het niveau van angst en spanning nooit te hoog laten oplopen. De therapeut moet voortdurend een optimale balans zoeken tussen de ontregeling van bestaande pathologische interactiepatronen enerzijds en het toedekken daarvan anderzijds. Een expressief aspect in de behandeling kan hier enkel bestaan in aanwezigheid van voldoende supportieve, empatisch-spiegelende elementen. Als er onvoldoende aandacht uitgaat naar ondersteuning en gratificering loopt de kans op ageergedrag binnen of buiten de groep in te sterke mate op. De therapeut kan daartoe nu en dan terugvallen op meer structurerende of steunende tussenkomsten.
In de steunende relatie met de groep is de therapeut niet neutraal doch veeleer actief. Hij is levendig, interactief, vriendelijk, gematigd en meer als reëel persoon aanwezig. Extremen in passiviteit dan wel activiteit van de therapeut zijn hier uit den boze. De groepstherapeut moet soepel kunnen inspelen op de actuele noden en behoeften van de groep en de groepsleden. Steun bieden betekent dat er op consistente wijze een basishouding van empathie, respect en aanvaarding wordt aangenomen (Hebbrecht, 1997b). Kleine tekens van verandering moeten worden opgemerkt en de groepsleden moeten hierin bevestigd en geprezen worden. Dit kan bijvoorbeeld wanneer een groepslid erin slaagt om moeilijke ervaringen toch te bespreken, wanneer hij probeert de drang tot drinken te verdragen en in woorden uit te drukken in plaats van in daden uit te ageren. Steunen houdt ook in dat de groep nieuwe leerervaringen geboden worden. Elk groepslid moet de gelegenheid hebben om iets bij te leren over zichzelf, over anderen en over zijn relaties met anderen. Zo dient voldoende aandacht te gaan naar het leren omgaan met tegenslagen en stress zonder alcohol of drugs en naar elementen die abstinentie helpen handhaven. De therapeut moet de groepsleden actief wijzen op bepaalde verbanden, bijvoorbeeld tussen het verzwijgen van gedachten en gevoelens enerzijds en het ontstaan van onlustgevoelens en somatische klachten anderzijds. Hij moet de groep erop wijzen dat niet-bespreken van gedachten en gevoelens in de groep de kans op een terugval sterk vergroot. Daarbij gaat het niet enkel om gevoelens van drang tot drinken, maar ook om onuitgesproken kwaadheid, verdriet, spanning en zelfhaat.
Kwetsbaarheid van het zelf
Flores en Mahon (1993)stellen dat een verslaving kan gerelateerd worden aan een basaal structureel defect van het zelf, dat zich uit in een lage zelfwaarde, zwakke impulscontrole, grandiositeit en egocentrisme. Het therapeutisch handelen moet dan ook op een zorgvuldige manier tegemoetkomen aan dit fundamentele onvermogen om het eigen zelfwaardegevoel op peil te houden. Daartoe laat de therapeut aanvankelijk een idealiserende overdracht zich ontwikkelen in plaats van deze te gaan duiden. De alcoholist heeft nood aan een relatie met een sterke ouderfiguur die voor hem de dingen in orde zal brengen. Hij zal zich aanvankelijk niet toestaan zichzelf en anderen te zien zoals ze werkelijk zijn (Silber, 1974). Men moet ermee rekening houden dat hij in deze fase (nog) niet in staat is om anderen te zien als onafhankelijke personen. De groepstherapeut moet juist toelaten dat hij (maar ook de groep-als-geheel) als een zelfobject wordt gebruikt en aanvankelijk niet benaderd wordt als een individu met eigen gedachten en verlangens. De niet te vermijden realiteit dat de therapeut tekortschiet in de hem toebedeelde rol van almachtige ander kan leiden tot vijandige, devaluerende reacties, soms zelfs tot terugval of afbreken van de behandeling. Dit veroorzaakt bij de therapeut vaak sterke tegenoverdrachtsgevoelens, zoals idealiserende euforie of afkeer en burnout.
Een zelfpsychologische behandeling van verslaafden is er vooral op gericht zelfwaarde op te bouwen. Dit gebeurt door een empathische omgeving aan te bieden die adequate zelfzorgstrategieën en interpersoonlijke relaties bevordert (Levin, 1991, 1995). Elk groepslid moet de mogelijkheid krijgen om de andere groepsleden, de groepstherapeut en de groep-als-geheel te gebruiken als een zelfobject (Schwartzman, 1984). In de behandeling wordt de focus zodoende geleidelijk verlegd van alcohol naar intra- en interpersoonlijke problemen, van het inflatoir zelf naar het verborgen zelf dat in de therapie gevoed dient te worden om het zo tot verdere groei te laten komen. Een belangrijk criterium voor therapeutische vooruitgang bij alcoholisten is dan ook dat het vermogen ontstaat om de zelfwaarde op peil te houden en om bevredigende en stabiele interpersoonlijke relaties aan te gaan in en buiten de therapiegroep. Gevoelens van leegte worden geëxploreerd zodat the capacity to be alone zich kan ontwikkelen. Zolang dit vermogen ontbreekt, blijft de alcoholist blootgesteld aan een te groot risico op terugval. Naarmate dit werk vordert, kan de alcoholist komen van een aanvankelijk ‘ik mag niet drinken’ tot een ‘ik moet niet drinken’ (Zimberg, 1978). Wat deze patiënten nodig hebben om dit te bereiken is niet zozeer een welbepaalde interpretatie van hun probleem, maar veeleer de internalisering van een welbepaalde ervaring met betrekking tot hun intra- en interpersoonlijke problemen. Hier-en-nu groepservaring in een veilige omgeving is daarbij van groot belang. Veiligheid bieden doet men onder meer door een duidelijk en onveranderlijk kader te hanteren. Alcoholisten voelen zich zeer vlug afgewezen of in de steek gelaten. De therapeut dient dus steeds stipt op tijd te zijn en moet zijn afwezigheden voldoende op voorhand melden aan de groep.
Affectregulering
Mensen die kwetsbaar zijn voor verslaving hebben in hun vroege ontwikkeling vaak niet de noodzakelijke ervaring gehad met empathisch voedende zelfobjecten. Hierdoor waren zij niet in staat in zichzelf het vermogen te ontwikkelen om zichzelf gerust te stellen en om de eigen affecten te reguleren (Flores & Mahon, 1993). Wat ze innerlijk ontberen, gaan ze dan buiten zichzelf zoeken. De afhankelijkheid van iets wat buiten henzelf ligt, neemt bovendien steeds toe. Langdurig alcoholmisbruik zal het gebrek aan innerlijke structuur nog versterken, zodat er steeds minder ruimte voor het intrapsychische blijft.
In de groepstherapie zien we dat alcoholisten weinig zicht hebben op hun eigen gevoelens en op die van anderen. Soms lijken ze de nodige woorden te missen om gevoelens op genuanceerde wijze te benoemen. In veel gevallen legt de alcoholist zijn gevoelens via projectieve identificatie bij de therapeut of bij andere groepsleden. Hierbij behandelt hij de ander alsof hij een fles is waarin hij ondraaglijke gevoelens kan wegstoppen onder een kurk (Stevenson & Ruscombe-King, 1993). Ofwel zijn gevoelens op die manier bij hemzelf afwezig, ofwel worden ze als explosief ervaren en op nogal dramatische wijze naar buiten gebracht, alsof de fles met een knal ontkurkt wordt. Angst, woede of depressie worden slecht verdragen en in somatische klachten omgezet. Gevoelens van liefde of genegenheid kunnen moeilijk op een directe wijze worden geuit (Sands, Hanson & Sheldon, 1967). Dat gevoelens kunnen verwijzen naar bepaalde situaties uit het verleden of het huidige leven is voor de alcoholist niet evident.
Samenvattend kunnen we spreken van een onvermogen om gevoelens te onderscheiden, te benoemen of te begrijpen. De therapeut dient daarom te zorgen voor een empathisch, begrijpend klimaat waarin introspectie en verbalisering van gevoelens worden aangemoedigd. Een zwak ego wordt versterkt door oefening. Voor de ontwikkeling van het vermogen om affecten te reguleren en te beheersen, is verbalisering de belangrijkste oefening. Telkens wanneer de alcoholist tot erkenning, benoeming en bespreking van zijn gevoelens van angst, kwaadheid, schuld, minderwaardigheid en zelfhaat kan komen, zal zijn ego versterkt worden (Levin, 1991). De therapeut poogt de alcoholist dan ook op actieve wijze te brengen van de ervaring van gevoelens als mysterieuze, hem overvallende gebeurtenissen tot de bewuste beleving van gevoelens als delen van het eigen zelf.
Zelfzorg
Alcoholisten staan bekend om hun gebrek aan zelfzorg. Voeding, hygiëne, sociale en financiële zaken worden vaak verwaarloosd. Ze zijn op dit vlak ook slecht in staat tot toekomstgericht denken. Ze hebben weinig oog voor de gevolgen van hun daden op langere termijn. Zij zien niet of onvoldoende in dat het alcoholmisbruik een nefaste invloed heeft op hun lichaam, hun leven, hun relaties en hun toekomst.
De groep biedt de mogelijkheid om dit bij anderen en zichzelf te leren herkennen en om te experimenteren met gezondere interpersoonlijke omgangsvormen en levensgewoonten. Groepstherapie richt zich dan ook op versterking van de zelfzorg en het ego-functioneren (onder andere realiteitstoetsing, oordeelsvermogen, oorzakelijk denken). Het doel is hier om in de groep gezonde omgangsvormen te leren en deze nadien in de buitenwereld te generaliseren. Het is belangrijk dat de groepstherapeut zich ervan bewust is dat hij een dergelijke doelstelling niet in zijn eentje kan realiseren. Zeker in de begin- en middenfase dient de groepstherapie ingebed te zijn in een ruimer, gediversifieerd behandelingsprogramma.
| 1. |
verdere uitwerking van de doelstellingen uit de middenfase;
|
| 2. |
bevordering van de alternatieven tot coping;
|
| 3. |
de verdere opbouw van Ik-sterkte en van bescherming tegen destructieve invloeden;
|
| 4. |
herstel van narcistische kwetsbaarheden tot wat Zimberg (1978) noemt ‘ik hoef niet meer te drinken’.
|
Bij de behandeling op de ontwenningseenheid van het P.Z. Sancta Maria wordt veel belang gehecht aan het organiseren van voldoende goede nazorg. We weten ons hierin gesteund door de in 1995 verschenen richtlijnen voor de behandeling van verslavingsproblemen van de American Psychiatric Association (APA). Vooral het eerste jaar na het ontslag uit een residentiële behandeling blijkt een cruciale periode: 90% van de terugval vindt plaats in het eerste jaar na ontslag. De door de APA vermelde studies tonen aan dat betrokkenheid in nazorg een betere voorspeller van het behandelingsresultaat is dan bijvoorbeeld de hospitaliseringsduur, de ernst van het drinken of allerlei maten van neuropsychologisch of sociaal functioneren. De boodschap is eenvoudig maar krachtig: nazorg is beter dan geen nazorg! Welke vorm van nazorg dat is, lijkt van secundair belang: best kan die vorm van nazorg gevolgd worden waar de persoon in kwestie zich het meest in thuis voelt en die hij zal kunnen volhouden.
Wij voelden op onze eenheid de nood aan om het bestaande regionale aanbod van nazorgvormen te verruimen. Tot voor enkele jaren werden patiënten meestal doorverwezen naar zelfhulpgroepen zoals AA of Toxan, naar het Centrum voor Alcohol en andere Drugsproblemen (CAD) of voor individuele contacten naar de huisarts en/of een psychiater of psycholoog. Steeds werd dan echter de band met de afdeling enigszins verbroken, wat door vele patiënten als een nadeel werd ervaren. We zijn toen gaan zoeken naar een manier om de band met het ziekenhuis in zekere mate aan te houden en deze verder therapeutisch te blijven aanwenden. Dit heeft ongeveer vijf jaar geleden geleid tot het opstarten van een ambulante groepspsychotherapie die in het verlengde ligt van het groepstherapeutisch aanbod op de ontwenningseenheid.
Het is niet zonder betekenis dat hier niet gesproken wordt van een eindfase in de behandeling. Ik breng als groepstherapeut zelf nooit de beëindiging of afronding van de nazorgbehandeling ter sprake. Wanneer een groepslid dit zelf doet, wordt er voldoende tijd uitgetrokken om dit idee op zijn betekenis te onderzoeken. Ik maak met ieder nieuw groepslid de afspraak dat hij de beëindiging van zijn deelname aan de nazorggroep steeds minstens een maand op voorhand in de groep bespreekt. Zelf ben ik niet geneigd om vlug in een dergelijk plan mee te gaan. Alcoholisten beleven een therapeut die te zeer meegaat in dit voornemen snel als verwerpend en reageren daarop vaak met acting out. De nazorggroep wordt daarom ook zo weinig mogelijk onderbroken, tijdens de vakantieperiode slechts één tot twee weken. In het werk met alcoholisten dienen we er rekening mee te houden dat ondanks alle therapeutische vooruitgang een basisstructuur van oraliteit, afhankelijkheid en fundamenteel tekort kan blijven bestaan. In het verlengde van de residentiële behandeling probeer ik dan ook in de nazorggroep de groepsleden ertoe te brengen om hun grote afhankelijkheidsbehoeften te verschuiven van een pathologische relatie met een verslavend product naar een relatie met mensen.
De nazorggroep richt zich op mensen met verslavingsproblemen die reeds voldoende lange tijd met hun verslaving gestopt zijn en die de uitdrukkelijke wens hebben om dit zo te houden. De groep bestaat uit maximaal elf leden. Zij komen éénmaal per week samen in zittingen van telkens anderhalf uur. Van de deelnemers wordt stipte deelname en voldoende engagement in de groepstherapie verwacht. In een voorbereidend individueel gesprek worden met het kandidaat-groepslid de verschillende werkafspraken overlopen en besproken. Er wordt hem uitgelegd op welke manier de afspraken over de basisregels van vrije groepsdiscussie, stipte deelname, afwezigheid en betaling kunnen bijdragen tot zijn herstel. Tevens wordt met hem besproken wat hij kan verwachten van de nazorggroep en wat niet. Het onderscheid met andere vormen van nazorg zoals zelfhulp wordt uitgelegd, evenals enkele misvattingen over groepstherapie.
In de groepspsychotherapie wordt gekozen voor homogeen uit verslaafde patiënten bestaande groepen. Een homogene groep biedt de abstinente patiënt een nieuwe en minder pathologische identiteit. De nazorggroep is een halfopen groep, bestaande uit beginnende groepsleden en leden die reeds langer in behandeling zijn. Dit maakt dat thema's en doelstellingen uit zowel begin-, midden- als stabiele fase voortdurend naast elkaar bestaan. Dit is echter geen nadeel. Veeleer ontstaat een wederzijds verrijkende wisselwerking tussen nieuwe groepsleden en al vastere leden, die wat dit betreft de rol van cultuurdrager van de groep kunnen opnemen. De ontkenningen en rationalisaties over de eigen verslaving worden sneller herkend en geduid. Verslaafden tonen zich hierin erg alert en stellen zich soms opvallend intolerant op in het toestaan van afwijkingen van de regel van abstinentie. Het is een goede doelstelling om te proberen voormalige dwangmatige drinkers om te vormen tot dwangmatige niet-drinkers. Daarbij kan een homogene groep zijn leden ook veel sneller ondersteunen en helpen de vroegere pathologische probleemoplossingen blijvend op te geven en de ontkenning van hun verslaving los te laten. Onderliggende narcistische wonden worden verzacht en de groep komt tegemoet aan de nood aan een relatie met een geïdealiseerd persoon of doel.
Langdurige, psychoanalytisch georiënteerde groepspsychotherapie is een volwaardige verrijking van het behandelings- en nazorgaanbod voor patiënten met een verslavingsprobleem. Een groepsbenadering biedt niet alleen duidelijke economische voordelen maar komt ook tegemoet aan de specifieke noden en behoeften van de verslaafde patiënt-in-remissie. De groep biedt hem een veilige en consistente omgeving waarin hij een nieuwe, gezondere identiteit kan vinden en waar kan geëxperimenteerd worden met het leren onderkennen, tot uitdrukking brengen en verdragen van tot dan onbekende gevoelens.
In de richtlijnen van de American Psychiatric Association(1995) wordt gesteld dat er niet één behandelingsmodus bestaat die optimaal effectief is voor alle patiënten met een verslavingsprobleem. Een degelijke indicatiestelling en overleg met de patiënt in kwestie zijn dan ook van groot belang.
