Met de komst en de sterke verbreiding van het gebruik van de DSM-III-R en DSM-IV kwam er houvast en ontstond er orde en structuur in het diagnostiekbos, dat tot die tijd bestond uit ondoorzichtige struikgewassen en groepen geboomte. Bovendien kon, bij een zich reëmanciperende psychiatrie, aanzien worden ontleend aan de gewichtige, want wetenschappelijke status van achtereenvolgens het gele, blauwe of rode boekje.
Het goede van de DSM dient behouden te blijven en kan nog verder worden verbeterd en verfijnd (zie in dit verband het themanummer van het Maanblad Geestelijke volksgezondheid, 1998, nummer 11, dat geheel aan de bruikbaarheid, betrouwbaarheid en beperkingen van de DSM-IV is gewijd). Maar de schoen is gaan wringen toen veel beroepsbeoefenaren in de geestelijke gezondheidszorg de klassen van stoornissen uit dit classificatieinstrument zijn gaan gebruiken als ‘de diagnose’. Want dan blijkt het intrinsieke onvermogen van een atheoretisch, op classificeren gericht diagnostisch instrumentarium om de uniciteit van individuele cliënten en patiënten voldoende recht te doen. Belangrijker nog voor de psychotherapeut is dat met een classificatie geen richtlijnen worden verkregen over hoe de individuele cliënt begrepen, bejegend en behandeld zou kunnen worden. Een instrument dat is bedoeld voor standaardisering en epidemiologisch gebruik mist uiteraard de ‘fijnzinnigheid’ om bij de beschrijving van de complexe aard van het disfunctioneren dichtbij de betrokken individuen te blijven. Door met behulp van het diagnostiekinstrument een klasse te benoemen, voorzien van een getal, de ernst van het disfunctioneren te bepalen en een aantal sociale en psychologische belastingen te wegen, kan nooit de persoon van de hulpvrager naar voren worden gehaald. Verder dan – in het gunstigste geval – een grove indicatie over een eventueel te voeren medicamenteus, psychotherapeutisch of sociaal-psychiatrisch beleid komt men niet.
Om een mens met klachten recht te doen is een meer op de persoon gerichte diagnostiek nodig. Die persoonsgerichte diagnostiek moet als het ware de geclassificeerde wezens weer of verder leven inblazen. Zij dient tevens ten minste een indruk te geven van de aetiologie, de context, de ontwikkeling (Abraham, 1999) en de behandelingsmogelijkheden van de betrokkene. In het beste geval impliceert persoonsgerichte diagnostiek ook een beschrijving van de gezonde, naast de gestagneerde levensprocessen. Een persoonlijkheidsbeschrijving, afgezien nog van de pathologische manifestaties daarvan, is nodig om beoordelaar en behandelaar contact te laten maken en houden met de persoon van de cliënt/patiënt.
De vroeger (en hier en daar nog steeds) in zwang zijnde ‘diagnostische formulering’ bood/biedt, althans een psychotherapeutisch gerichte diagnost, al een veel bevredigender wijze van diagnosticeren. Hierbij wordt immers een verbinding gelegd tussen de klinische symptomen, de persoonlijkheid (eventueel de persoonlijkheidsstoornis) van de betrokkene en het complex van biologische, psychologische en sociale factoren die de klachten, problemen en stoornissen kunnen verklaren (als oorzaken, onderlinge beïnvloedingen, maar ook als onderhoudende factoren). Een voorbeeld van een dergelijke diagnostische formulering: ‘Depressieve stoornis, 1 jaar bestaand, ernstig, met de laatste drie maanden ook vitale symptomatologie, op te vatten als gestagneerde rouw bij een vrouw met sterke afhankelijkheidsproblematiek, welke werd geactualiseerd na de dood van haar echtgenoot, anderhalf jaar geleden, en het vertrek van haar oudste zoon naar het buitenland, vier maanden geleden’. Hier wordt niet slechts geclassificeerd, maar ook verklaard. Daarmee heeft de beoordelaar of behandelaar een werkhypothese afgeleid uit de veelheid van observaties en eventueel metingen rond de academische variant van de vragen: ‘wat zie ik, wie zie ik en hoe kan dit nu weer?’
De psychotherapeutisch gerichte diagnost zal zich bij deze wijze van kijken-naar-mensen-in-problemen beter thuis voelen. Immers, naast de samenhang van de ‘wat, wie en hoe’- onderdelen verschijnt de cliënt weer als een persoon en wordt, hoewel nog vaag en globaal, een richting aangegeven voor de behandeling.
In dit artikel stel ik een persoons- en procesgerichte wijze van diagnosticeren voor, die geschikt lijkt om, nóg gerichter dan het geval is bij de diagnostische formulering, in te gaan op de aard van de stoornis bij de individuele patiënt/cliënt, en wel zodanig dat uit de diagnostische beschrijving een therapieontwerp is te distilleren (Bloemsma, 1999). Om twee redenen noem ik deze vorm van diagnostiek procesgericht: hij verbindt de beschrijving van de gestagneerde deelgebieden van het persoonlijkheidproces (de procesdiagnose) met aanwijzingen op welke van deze gebieden een psychotherapeutische behandeling mogelijk of wenselijk is.
Ik bouw hierbij voort op het werk van Hans Swildens (1991, 1997). Het is zijn grote verdienste dat hij naast de op classificatie gerichte diagnostiek wegen heeft aangegeven om de beschreven noodzakelijke repersonifiëring gestalte te geven. Hij doet dit vanuit een existentieel-fenomenologisch vertrekpunt en introduceert daarmee de belevingswereld van de patiënt/cliënt in ‘de diagnose’. Dat heeft belangrijke consequenties voor houding, techniek en fasering in de psychotherapie. Op deze wijze wordt aan behandelaars houvast gegeven over wat zij kunnen doen, beter kunnen laten en kunnen verwachten, en wordt hun hulp geboden bij het empathiseren met mensen met zeer uiteenlopende belevings- en betekeniswerelden. Swildens demonstreert daarbij dat de DSM en een cliëntgerichtere diagnostiek geen vijanden van elkaar behoeven te zijn, maar elkaar moeten en zeer zinvol kunnen aanvullen.
Eerst stel ik Diederik aan u voor. Daarna werk ik de concepten voor een persoons- en procesgerichte diagnostiek verder uit om deze vervolgens toe te passen op de beschreven casus. Ik poog aan te tonen dat een zo ‘gepersonaliseerde’ diagnostiek uitmondt in een indicatiestelling en therapieontwerp. Dat laatste geeft aan op welke gebieden de destagnerende beïnvloeding (het wezen van de psychotherapie) zou kunnen aangrijpen. Ook de fasering van het therapieproces komt daarbij aan de orde. Voorts betrek ik hierbij het interventierepertoire van de psychotherapeut en de algemene taken die in psychotherapie door cliënt en therapeut worden uitgevoerd. Door middel van een evaluatieve houding van de therapeut, onder andere geconcretiseerd in geregelde evaluatiezittingen met de cliënt, zal dan verder gewerkt moeten worden aan bijsturing van het therapieontwerp. Ook de psychotherapie is immers een proces, geen blauwdruk.
Diederik is 23 jaar en studeert rechten. Hij wordt door de huisarts naar de polikliniek van een psychiatrisch ziekenhuis verwezen vanwege ‘depressieve klachten, die niet over willen gaan’. De klachten ontstonden nadat hij drie maanden geleden uit het studentenhuis, waar hij met zeven anderen woonde, was gezet. Volgens zijn zeggen had hij daar eindeloos zijn huisgenoten te kakken gezet, in de discussieval laten lopen en tegen elkaar uitgespeeld en opgestookt. Hij zegt van de uitstoting nog steeds beduusd te zijn, zich uitermate down te voelen, waarbij hij zich bij tijd en wijle ‘van binnen voelt grommen’. Hij voelt het ene moment woede op wat hem door zijn ex-huisgenoten is aangedaan en is het andere moment woedend op zichzelf, omdat hij zo ver is gegaan in het ‘afmaken’ van mensen. Hij studeert niet meer, slaapt moeilijk in, wordt vele malen wakker, heeft weinig eetlust en verzorgt zichzelf slecht. Voor zijn bezoek aan de polikliniek heeft hij zich met een zwart pak getooid, maar de laatste maanden loopt hij er vies en ongeschoren bij. Hij piekert vruchteloos hoe hij de draad van zijn leven weer moet oppakken. Angstig zegt hij zich niet te voelen. Wel is er vrees voor de toekomst, in de zin dat hij zijn idealen niet zal kunnen verwezenlijken. Hij wil wel hulp om uit deze impasse te komen. In pillen gelooft hij niet; de Seroxat, die de huisarts hem twee maanden lang had gegeven, heeft in ieder geval ‘geen moer geholpen’. Bovendien moesten ze die man maar eens wat gesprekstechniek leren. Hier hoopt hij een slimme dokter te vinden die hem er in korte tijd uitpraat.
Hij is de eerste van twee zoons uit het gezin van een zeer succesvolle zakenman, die volgens Diederik tegelijkertijd een waardeloze vader was. Ten behoeve van zijn carrière liet hij het gezin 13 maal verhuizen in 18 jaar. Vader was uitsluitend geïnteresseerd in Diederiks schoolprestaties, waarbij ‘boven de 8’ hem een gebromde goedkeuring opleverde. Moeder zorgde voor zijn gehandicapte broer (- 1 jaar) en wordt door hem beschreven als een niet-protesterende huisvrouw, ‘een slaaf en een sloof, iemand van ver voor de feministische revolutie’.
Hij vond weinig aansluiting op de vele scholen die hij bezocht, mede door zijn prestatiedrang, die hij (toen al) vergezeld liet gaan van uitlatingen over de domheid van medeleerlingen en leraren. Zijn hele jeugd lijkt in het teken te hebben gestaan van deze prestatie-, overheersings- en devalueringsdrang. Tijdens zijn studie heeft zich dit in zijn eigen ogen alleen maar verscherpt: overal waar dat maar mogelijk was, moest hij ‘mensen in hun hemd laten staan’. Hij kon dan met de eer gaan strijken. Dat gaf meestentijds wel een lekker gevoel, maar nu is hij van mening dat hem dit alles lelijk is opgebroken. Hij wil zijn instelling veranderen, want anders mist hij de aansluiting in de studentenwereld, met mensen in het algemeen, in de liefde en bij het vinden en behouden van werk. Met een kleine lach op zijn gezicht zegt hij te dromen van een prachtige toekomst. Hij wil rijk en beroemd worden door zijn slimheid (‘ik studeer rechten om de mazen van de wet te leren kennen’). Ooit wil hij met een hoogblonde vrouw, een bekende TV-ster, op een door medialicht overgoten bordes staan van een villa in het Gooi. Zorgelijker dan deze kijk op het goede leven is een in het tweede gesprek van de intake blijkende fascistoïde denkwereld: zijn haat tegen alles wat zwak, dom, kind, oud, afwijkend of invalide is. Soms kan hij de neiging om iemand uit de genoemde bevolkingscategorieën in een drukke winkelstraat beentje te lichten maar amper weerstaan. Hij bewondert rechtsradicale leiders, met name in het voormalige Oostblok.
Na het tweede gesprek is, poliklinisch gezien, de diagnostische ronde voltooid. De anamnese is opgenomen, de levensgeschiedenis uitgevraagd, het psychiatrische onderzoek gedaan. Relatief weinig aandacht is besteed aan een systematisch onderzoek naar de persoon Diederik. Dat was vroeger anders: na het psychiatrisch onderzoek volgde een min of meer gestandaardiseerde persoonlijkheidsbeschrijving, inclusief een aantal psychodynamische vaststellingen en overwegingen. Vaak werd als onderdeel van de diagnostiek een psychologisch onderzoek uitgevoerd. De diagnostische formulering kon dan uit het geheel van de verzamelde gegevens worden gedistilleerd.
De diagnostische formulering luidde: depressieve stoornis, mild, naar aanleiding van een ernstige krenking van het zelfgevoel bij een jongeman met mogelijk een narcistische persoonlijkheidsstoornis. De DSM-IV-classificatie was As I: 296.21, As II: uitgestelde diagnose.
Een voortzetting van de medicamenteuze aanpak werd niet realistisch bevonden. Bij een bespreking in het team van de polikliniek werd het beleid als volgt geformuleerd: ‘eerst een serie gesprekken met de arts-assistent, bedoeld om weer plannen te maken voor zijn studie en het anders te gaan aanpakken met zijn studiegenoten. Wellicht is hij in een later stadium te motiveren voor een psychotherapeutische behandeling’. Een meerderheid van het team achtte hem echter bij voorbaat ‘te hard’ voor een vorm van inzichtgevende psychotherapie.
In de bovenstaande diagnostische overwegingen lijkt de classificatie in orde, de diagnostische formulering echter geeft amper meer informatie en het beleid lijkt meer te maken te hebben met (al dan niet terechte) intuïtie en (al dan niet gefundeerde) ervaringen van wat in een dergelijke situatie zinnig lijkt dan op natuurlijke wijze voort te vloeien uit de diagnostiek.
De arts-assistent, die in het kader van het boven geformuleerde beleid een vijftal gesprekken met Diederik voerde, kwam na een aantal (door zijn supervisor aanbevolen) empathische reflecties over en confrontaties met Diederiks eenzaamheid en zijn venijnige behoefte tot domineren en diskwalificeren tot de vaststelling dat psychotherapie eerste keus zou zijn. Cliënt bleek namelijk met therapeutischer gerichte interventies zowel emotioneel bereikbaar te zijn (zo kon hij huilen toen hem werd teruggegeven hoe hij in feite in de mazen van zijn eigen netten was blijven steken) als geneigd er een volgende keer zelf op terug te komen. Het betreft hier een voorbeeld van therapiegerichte diagnostiek: wat ‘doen’ therapeutische interventies bij de cliënt (Vertommen, 1985; Van Audenhoven & Vertommen, 1999)? Besloten werd om een tweetal psychotherapieindicatiegesprekken te doen. De indicatiestelling kreeg bij toeval een cliëntgerichte en voortgezette therapiegerichte diagnostische snit.
Zoals bekend staat ‘de procesgedachte’ centraal in het denken van de cliëntgerichte psychotherapeut (Swildens, 1997; Barrett-Lennard, 1990; Bloemsma & Van den Hoofdakker, 1990; Swildens, De Haas , Lietaer & Van Balen, 1991; Greenberg, Watson & Lietaer, 1998). In de inleiding werd al aangegeven dat het mijn bedoeling is voort te bouwen op het werk van Swildens en daarbij de procesgedachte toe te passen op de psychopathologie, de persoonlijkheid en de psychotherapie. Om deze verbinding tussen diagnose en behandeling te leggen zal het diagnostische werk gericht dienen te zijn op een inzicht in zowel het ontstaan en de belevings- en betekenisaspecten van psychopathologische verschijnselen als in de vorming, de vorm en de dynamiek van de persoonlijkheid. De observaties en overwegingen dienen er vervolgens toe te leiden dat wat gestagneerd is geraakt vertaald wordt in een werkhypothese over hoe langs psychotherapeutische weg een destagnerende beïnvloeding kan worden bewerkstelligd.
Met de door Swildens beschreven cliëntgerichte concepten voor het begrijpen van psychopathologie wordt de psychotherapeut als het ware een bril aangereikt om de belevings- en betekeniswerelden van mensen met verschillende vormen van psychopathologie van binnenuit te begrijpen (Swildens, 1997). Die werelden, en daarmee de hulpvraag, de hulpverwachting, de marges en mogelijkheden, maar ook de relateringswijzen zijn erg verschillend. Dat te weten is niet alleen in diagnostische, begrijpende en verklarende zin noodzakelijk, het heeft ook consequenties voor het te voeren psychotherapeutische beleid. Met andere woorden: houding en techniek zullen steeds anders ingezet en toegepast worden.
In Swildens' optiek is, zoals hierboven al werd opgemerkt, deze differentiële diagnostiek en praktijk vooral van belang bij de fasering van het psychotherapeutische proces. In heel algemene zin (want geen twee fobici, narcisten of lijders aan een depressie zijn gelijk) wijst hij de behandelaar de weg naar wat kan en wat niet, wat eerst moet komen, wat tot later kan wachten, welke crises er ten aanzien van het behandelingsproces kunnen worden verwacht en welke marges voor groei en verandering er zijn. Toch is het mijns inziens nodig een stap verder te gaan met het ‘personifiëren’ van diagnostiek en therapie. Immers, voor ‘klassen’ van stoornissen uit de DSM, zoals bijvoorbeeld mensen met een depressief syndroom of een narcistische persoonlijkheidsstoornis, beschrijft Swildens de belevings- en betekeniswerelden die men in het algemeen kan verwachten. Op deze wijze neemt hij als het ware plaats tussen de – op populaties gerichte – classificatiesystemen en de zuiver individuele Daseinsanalyse. Metaforisch beschouwd kan de cliëntgerichte, differentiële diagnostiek van Swildens worden gezien als een gids voor te betreden straten, bijvoorbeeld de fobiestraat. Voor de individuele bewoners van deze straat geldt dat de op weg geholpen diagnost/hulpverlener vervolgens hun woningen moet betreden en verkennen om werkelijk persoonsgericht te kunnen begrijpen, verklaren… en behandelen.
In het nu volgende poog ik met name de persoonlijkheidsopvatting nader uit te werken en het proces van psychotherapie daarop te laten aansluiten.
In de procesgerichte diagnostiek en praktijk zie ik de persoonlijkheid als een dynamisch conglomeraat van deelprocessen. De psychopathologie, inclusief de persoonlijkheidspathologie, vat ik op als min of meer specifieke wijzen waarop het persoonlijkheidsproces op de onderscheiden deelgebieden stagneert. Psychotherapie kan in dit opzicht worden gezien als destagnerende respectievelijk procesbevorderende beïnvloeding (Bloemsma, 1999).
De persoonlijkheid is een dynamisch conglomeraat van een aantal essentiële deelprocessen die in hun eigen-aardigheid, afzonderlijk en tezamen, typerend zijn voor een bepaald individu. De biologische gefundeerdheid van de mens in het algemeen en de specifieke biogenetische blauwdruk van elk individu dienen hierbij uiteraard te worden betrokken (Gabbard, 2000; Swildens, 1991). Materie en geest zijn in een over-en-weer-proces gewikkeld. Het lichaam maakt denken, ervaren en handelen mogelijk, maar is er soms ook de stoorzender van. Anderzijds beïnvloeden mentale processen op hun beurt ook weer de materie, het lichaam en de lichaamsprocessen.
Om aan de weet te komen wie de persoon is die wij professioneel ontmoeten, is naast de classificerende werkwijze, inclusief lichamelijke diagnostiek, een binnentreden in de dynamiek van de persoonlijkheid nodig. Dit laatste impliceert dat wij ons niet alleen oriënteren op de ontwikkeling van de klachten en problemen, maar tevens op de ontwikkelingsgeschiedenis van de ‘hele’ persoon. Naast het meten en wegen is er een binnentreden nodig in ‘het verhaal’ van de cliënt, inclusief de mythe en het alibi (zie Swildens, 1997). Zo creëert ook de diagnost/therapeut een eigen verhaal dat de historie, de ontwikkelingslijnen, de context van iemands bestaan en een als werkhypothese op te vatten verklaring rond de klachten, symptomen, ziektebeelden en defecten of afwijkingen omvat.
| 1. |
zijn specifieke wijzen van informatie verwerken en van ervaren/beleven;
|
| 2. |
zijn specifieke wijzen van contact maken, relateren, communiceren en handelen;
|
| 3. |
zijn specifieke wijzen van omgaan met existentiële thema's;
|
| 4. |
zijn specifieke wijzen van afgrenzing, handhaving en ontplooiing.
|
Onder het eerstgenoemde punt wordt verstaan de stijl, de reikwijdte, de diepgang, de differentiatie en de flexibiliteit van respectievelijk zijn denken en denkprocessen (inclusief zijn ‘leidende of kerngedachten’) en van zijn ervaringswereld (inclusief zijn lijfelijkheid), tezamen het cognitief-experiëntiële proces vormend.
Onder het tweede punt, het interactionele proces, wordt verstaan de wijze waarop hij in contact treedt met de buitenwereld, inclusief ‘de anderen’. Ook hier gaat het om de stijl, de reikwijdte, de differentiatie, diepgang en flexibiliteit, alsmede de patronen in interactie en communicatie. Daarnaast gaat het om zijn specifieke gedragswijzen en gedragspatronen.
Het derde punt omvat de wijzen waarop wordt omgegaan met de uiterste levensvragen: eindigheid, vrijheid, isolatie en zinloosheid (Yalom, 1980). De wijze waarop de cliënt (en ieder van ons) vorm geeft aan deze confrontaties respectievelijk hoe deze worden vermeden, inclusief de specifieke mythes en alibi's, noemen wij het existentiële proces.
Onder het vierde punt wordt het zelfprocesverstaan. Gedeeltelijk is dit proces afzonderlijk van de andere deelprocessen te beschouwen, voor een ander deel constitueren juist de drie andere deelprocessen de eigenheid van vorm, inhoud en dynamiek van de persoon, dus zijn ‘zelf’. Van belang zijn, wanneer wij het zelfproces als afzonderlijk deelproces onder de loep nemen, vooral de wijzen waarop cohesie en consistentie ten aanzien van het zelf, het zelfconcept, de zelfwaardering, het zelfideaal en de afgrenzing ten opzichte van de buitenwereld tot stand komen en worden gehandhaafd. Maar ook de mate van congruentie, authenticiteit en autonomie die is bereikt, wordt erbij betrokken. Daarbij dienen de specifieke verdedigings- en veiligheidsmechanismen onder dit vierde punt genoemd te worden. Ook de Ik-functies en de gewetensfunctie vallen onder de noemer van dit zelfproces (Bloemsma, 1999; Greenberg, Watson & Lietaer, 1998).
Samenvattend in gewone taal komt het erop neer dat iemands persoonlijkheid wordt gekenmerkt door: je bent wat je denkt, hoe je denkt; je bent wat je ervaart en hoe deze ervaring tot stand komt; je bent wat je doet en hoe je het doet; je bent wat je van het leven vindt en maakt, en ten slotte: je bent hoe je je handhaaft en ontplooit. Psychopathologie nu kan mede in deze deelprocessen worden gesitueerd: waar en op welke wijzen stagneert de persoon op het cognitief-experiëntiële vlak, in interactioneel en existentieel opzicht en waar doen zich problemen voor ten aanzien van de verschillende aspecten van het zelfproces?
Op deze wijze kan, naast of als aanvulling op classificatiediagnose (bijvoorbeeld met behulp van de DSM) en diagnostische formulering, een procesgerichte diagnose worden gesteld, die ‘cliëntgericht’ aanwijzingen oplevert over de vraag welke gebieden en aspecten van en in het persoonlijkheidsproces een stagnatie laten zien en psychotherapeutisch bewerkt zouden kunnen worden. Ook kan in de zin van indicatiestelling de vraag worden beantwoord of psychotherapie, als destagnerende beïnvloeding, zinvol of haalbaar is.
Nu Diederik weer. Ik wil een poging doen om de bovengenoemde concepten voor een persoons- en procesgerichte diagnostiek op hem toe te passen, zodanig dat de beschrijvende en beschouwende elementen daarvan uitmonden in een therapieontwerp. Met andere woorden: wat staat de eventuele therapeut te doen nadat hij de (gepersonifieerde) diagnose heeft gesteld?
Wat het cognitief-experiëntiële procesbetreft, is Diederik zeer schemabepaald: er is geen nieuw denken en ervaren, veeleer is er sprake van ‘meer van hetzelfde’. Alle informatie die hij opneemt en verwerkt, alle belevingen zijn onvrij, in de zin van volledig bepaald door één leidend motief: winnen door vernederen. In deze zin is de inhoud van zijn denk- en belevingswereld en de rigide uitwerking daarvan in zijn cognitieve en experiëntiële schema's uitermate monodimensioneel. Gendlin (1974, 1996) zou spreken van een ‘structuurgebonden’ wijze van ervaren. In zijn ontwikkeling lijkt een empathische modus niet op gang te zijn gekomen. Of in andere woorden: het vermogen zich open te stellen voor en zich te kunnen verplaatsen in de ervarings- en gedachtewereld van anderen is onvoldoende ontwikkeld. Zelf in beeld komen, gehoord en gezien worden domineert Diederiks denken en beleven volkomen. Alles lijkt gefixeerd, rigide vastgelegd en georganiseerd rond zijn narcistische project, inclusief het agressieve deel daarvan. Het leed, in vele verschijningsvormen, van andere mensen wordt niet waargenomen als iets wat hij in zichzelf kan herkennen en voelen, maar alleen – op zijn ééndimensionale en rigide wijze – als ‘hun verdiende loon’. Onder het ‘winnen’ dat in zijn belevingswereld centraal staat, ligt hoogstwaarschijnlijk ook het overwinnen van de angst om niet gezien en gehoord te worden, vooral in de vorm van de angst om ondergesneeuwd te geraken. In plaats van ‘geliefd worden’ is ontzag genereren de bepaler van zijn beleven geworden. In deze zin is er op cognitief-experiëntieel niveau geen rijping, geen proces; van differentiatie is geen sprake, er is geen toegang tot ander, nieuw ervaren en kennen; er is geen interne dialoog. Men zou ook kunnen zeggen: er kan geen ruimte gemaakt worden ten opzichte van de eigen gedachten en gevoelens, hij kan er geen verhouding mee aangaan. Naast deze eerste stap zijn ook de volgende stappen van een focusing-proces, waarin ook het lichaam, zijn lijfelijke wijze van al of niet in-proces-zijn, is besloten, onmogelijk.
Het interactionele proces: ‘Hoor mij, zie mij, vrees of acht hoog’ lijken de voornaamste leidraden voor zijn gedrag. Diederik wil voortdurend bovenliggen, en wel boven-tegen, waarbij geen variatie en differentiatie in zijn interactie- en communicatiestijl mogelijk lijken. Ook hier is hij in ééndimensionaliteit – en dus in rigiditeit – gevangen. De narcistische problematiek plaatst hem niet met-de-anderen; zelfs zijn peer group dient als toneel waarop de problemen met zijn gezinsleden worden herhaald en uitgeleefd. De term ‘overdracht’ is hier van toepassing: zijn hele gedragsrepertoire lijkt voort te vloeien uit de reactie op gefrustreerde basisbehoeften, in het bijzonder onvoorwaardelijke acceptatie. De interactiestijl is als het ware de echo van zijn positie in het gezin. Zijn broer kreeg de aandacht die hij ook wilde, maar deze kan niet meer ‘aardig’ worden gevraagd. Hij verbindt daaraan onverbrekelijk zijn minachting en haat jegens anderen. Die anderen zijn zwakkelingen die vertrapt of vernederd moeten worden; óf ze dienen hem mateloos te bewonderen. Zijn feitelijke gedrag is patroonmatig daarop afgesteld, niet adaptief of flexibel. De ‘wij-positie’ bereikt hij slechts in zijn fantasie door identificatie met fascistoïde politieke leiders of in een gedroomd, statisch mediabeeld. Zich openstellen voor een ander behoort niet tot de mogelijkheden, zich laten beïnvloeden door anderen evenmin. De anderen zijn in zijn interactionele schema's de objecten die dienen om in zijn zelfgevoel en zelfwaardering te voorzien, maar tegelijkertijd ook om zijn gefrustreerde behoeften in agressieve vorm op uit te leven. Het gedragsrepertoire is uiterst beperkt: elke differentiatie en flexibiliteit in zijn omgangsvormen met de buitenwereld lijkt afwezig, vooral omdat zijn stereotiep gedrag tegenover zijn medemensen alleen maar bevestigt wat hij al denkt en voelt. De stoornis waaraan Diederik lijdt, is dus ook in interpersoonlijke zin te begrijpen (Van Kessel & Van der Linden, 1991; Derksen 1993; Van Kessel & Lietaer, 1998).
Ten aanzien van het existentiële proces kan gesproken worden van een vrijwel volledige stagnatie. Hij maakt steeds hardere passen op de plaats en geraakt in een depressie, omdat andere modaliteiten van bestaan in zijn beleving niet opdoemen. De preoccupatie met zijn onafgewerkte verleden vindt niet in overwegende en belevende zin plaats, maar is in rigide denk-, ervarings- en gedragsschema's bevroren. Dit verhindert hem om de toekomst reëel in en aan te gaan. Hij is als het ware slechts de reactie op zijn verleden, er is geen sprake van ontplooiing, want er is geen andere zinverlening dan winnen en overwinnen. De mythe is een eenvoudig en kort verhaal over hoe zijn ouders waren en hoe hij van jongs af zijn eigen manier zocht om ‘te bestaan’. Het alibi, zijn excuus om op deze depressieve wijze te stagneren, is onduidelijk, bij gebrek aan een wezenlijke conflictbeleving. Er is geen existentieel proces, geen toekomst die in vrijheid kan worden aan gegaan. De toekomst als leidraad voor zijn persoonlijkheidsproces is in al haar Gooise optuiging slechts een ongedaan maken van het verleden. Er lijkt geen productief besef van eindigheid te bestaan; hij is geïsoleerd, er is geen sprake van zin zoeken en zin verlenen anders dan in het kader van zijn narcistische project. Zo lijkt zijn studie weinig met zelfontplooiing van doen te hebben. Zijn levenstijd is slechts tijd om te winnen en te heersen. Zijn lijf is het imponerende lijf, soms in de vorm van een gentleman, dan weer vies, omdat hij ‘schijt heeft’ aan anderen.
Het zelfproces: het zelfconcept is star en rigide; hij kan zijn ware zelf niet voelen en vinden, zolang zijn narcistische verlangens en narcistische woede dominant bepalen wie hij is. De afgrenzing ten opzichte van anderen is te scherp: het is immers hij-tegen-de-anderen. Er is geen zelfproces, alles is herhaling. Er is wel cohesie en zelfs consistentie in en van het zelf, die te danken zijn aan zijn leidend motief: winnen, maar beide zijn te star, niet flexibel. Door zijn rigide schema's en patronen is de persoonlijkheid niet on-, maar juist overgestructureerd. Daardoor is er geen adaptatie, geen groei, geen verdieping mogelijk, zeker niet zolang zijn denken en beleven zo ééndimensioneel zijn. Er ontstaat geen differentiatie en verrijking van het zelf, bijvoorbeeld in de reflexieve vermogens. Waren deze laatsten er wel, dan was er in zijn persoonlijkheid meer een interne dialoog ontstaan, leidend tot bezinning, maar ook tot meer differentiatie in zijn gevoelsleven.
De zelfwaardering is een groot probleem en is niet verbonden met reële mogelijkheden, maar slechts met het ongedaan maken van wat in het verleden misging. Elke dag opnieuw moet hij winnen en daarmee verliezers maken om zijn zelfgevoel en zelfwaardering op peil te houden. De zelfwaardering spruit dan ook niet voort uit wat wezenlijk met andere mensen wordt beleefd en bereikt. Zó doorgaan betekent eenzaam, geïsoleerd en afstotelijk blijven. Door de rigiditeit van zijn interactionele patronen en de angst die hij zodoende bij anderen oproept, krijgt hij geen intimi die hem feedback zouden kunnen geven over wat hij doet, betekent, is. Was dat wel zo, dan zou zijn zelf meer in proces kunnen komen en zou bijvoorbeeld de gewetensfunctie nog rijping kunnen ondergaan. Het zelf is door dit alles tegelijkertijd rigide én uiterst kwetsbaar. Wat Diederik beweegt, is een eindeloze herhaling van wat moet en zal in plaats van wat kan en mag. Er is in feite geen sprake van zelfactualisering, want al zijn energie wordt gestoken in zijn unfinished business. Hij kan zijn behoeften en talenten niet wezenlijk beluisteren en ontplooien. De veiligheidsoperaties, inclusief de afweermechanismen in engere zin, zijn omvangrijk en tot een persoonlijkheidspantser uitgegroeid. Er lijkt onder dit pantser een grote angst te bestaan voor en een onderontwikkeld vermogen tot intimiteit. Men kan daarachter tevens een grote woede vermoeden over het feit dat zijn persoon nooit ‘gehoord’ is op het terrein van een aantal basisbehoeften. Als afweermechanismen zijn splijten, ontkennen en projecteren onmiskenbaar prominent aanwezig.
Psychopathologisch is er, naast de depressieve fenomenen als betekenisdragers van Diederiks gestagneerde leven, dus een veelheid aan stagnaties te identificeren op de vier genoemde deelgebieden van het persoonlijkheidsproces. Het is dan ook evident dat een verwijzer of behandelaar alle voordeel heeft bij een procesgerichte diagnose die handvatten biedt voor wat in de therapie zal moeten geschieden. Er zal een uitspraak gedaan kunnen worden over wat ‘het werk’, de destagnerende beïnvloeding, in gaat houden. Met andere woorden: de procesdiagnose geeft gebieden aan waarop de behandelaar kan ingrijpen, maar daarnaast is een therapieontwerp als volgende stap noodzakelijk om te bepalen welk therapeutisch klimaat en welke elementen uit het technisch-ambachtelijke repertoire van de therapeut in welke fasering nodig zijn om Diederik van zijn stagnatie af te helpen. Van groot belang is daarbij dat niet slechts wordt gediagnosticeerd wat afwijkend of gestoord is, maar ook waar relatief gezonde elementen in de ontwikkeling en het persoonlijkheidsproces te vinden zijn. Een belangrijke vraag die moet worden beantwoord, is hierbij: is de persoonlijkheidsproblematiek van Diederik te plaatsen in een deficit- of een conflictmodel (Abraham, 1999)? Deze proceskijk op mensen levert niet alleen een betere indicatiestelling voor psychotherapie op, maar biedt de behandelaar tevens houvast voor het bepalen en gebruiken van wat er al is en wat niet, en voor een realistische inschatting van marges en grenzen.
Allereerst moet worden uitgemaakt of iemand die zo ‘gepersonifieerd’ is gediagnosticeerd, zou kunnen profiteren van een psychotherapeutische behandeling, eventueel naast andere behandelingswijzen. Dit kan de globale indicatiestelling worden genoemd. Deze luidde in dit geval: géén psychotherapie, althans niet nu. Wel werd gekozen voor een begeleidende vorm van hulpverlening, gericht op gedragsverandering (studie oppakken en anders met medestudenten omgaan). Wanneer dit succes had, kon overgegaan worden tot een gedragstherapie. Het grootste deel van het team achtte zijn narcisme zo ‘hard’, dat er niet aan een inzichtgevende therapie te denken viel.
Opvallend is, dat het motiveren voor psychotherapie tot dan toe afwezig was gebleven. Het kan niet genoeg benadrukt worden van welk groot belang therapiegerichte diagnostiek is. Dat wil zeggen: er worden als onderdeel van het diagnostische proces ook psychotherapeutische interventies gedaan om te zien, ja zelfs te beproeven hoe de cliënt reageert (zie ook Kernberg, 1984), c.q. hoeveel gezond vermogen er is om op algemene, cognitieve, experiëntiële en interactionele interventies in te gaan. Tevens kan niet alleen ‘het team’, maar ook de aanstaande cliënt bepalen of een dergelijke therapeutische werkwijze (‘voorproefje’) hem of haar doet besluiten een behandelingsaanbod wel of niet te kiezen (Hamelinck & Van Audenhove, 1991; Van Audenhove & Vertommen, 1999). Dat sluit tevens mooi aan bij de behandelovereenkomst die wij met onze cliënten en patiënten worden geacht te sluiten.
Bij Diederik werd deze therapiegerichte diagnostiek alsnog gerealiseerd, doordat de behandelaar, uit zorg over zijn stagnaties en de consequenties daarvan op langere termijn, op advies van zijn supervisor overging tot diepere empathische reflecties, confrontaties en zelfonthulling. De globale indicatiestelling veranderde van geen psychotherapie naar wél psychotherapie.
Voor elk afzonderlijk therapieontwerp is het noodzakelijk dat de psychotherapeut zich een beeld vormt van het wenselijke psychotherapeutische klimaat voor de desbetreffende cliënt. Zoals bekend vormt juist dit klimaat de voornaamste werkzame factor in de psychotherapie (Rogers, 1957, 1959; Frank, 1973; Van Kalmthout, 1991; Vanaerschot & Van Balen, 1991). De grondhoudingen echtheid, acceptatie en empathie zijn, naar gehoopt mag worden, geïntegreerd in de persoon van elke psychotherapeut. Voor een proces- en cliëntgerichte toepassing hiervan is echter variatie in de explicitering van de houdingen nodig. Zo beveelt Swildens (1997) aan om in het geval van ernstige theatrale persoonlijkheidsproblematiek eerder sub- dan voluit empathisch te zijn. Men zou in dit geval kunnen stellen dat de therapeut moet zien te voorkomen dat hij achter op de bagagedrager van de cliënt terechtkomt in plaats van zelfstandig naast hem of haar te blijven fietsen, opdat commentaar en dialoog mogelijk worden.
Er kan dan ook een keuze gemaakt worden uit een relationeel aanbod, waarin de grondhoudingen in sterkte variëren, terwijl positie wordt gekozen op de dimensies afstand/nabijheid, volgen/sturen, ondersteunen/uitdagen, steunen/ontregelen.
| 1. |
Inzicht verkrijgen
|
||||||||
| 2. |
Doorwerken
van belangrijke thema's, conflicten, trauma's, rouw.
|
||||||||
| 3. |
Veranderen/groeien
werken aan andere wijzen van denken, ervaren, interacteren en existeren, het bereiken van meer of andere vormen van autonomie
en authenticiteit.
|
||||||||
| 4. |
Toekomst ontwerpen
|
Voor elke individuele cliënt kunnen deze vier hoofdtaken geconcretiseerd én gevarieerd worden. Zo zal, afhankelijk van de mogelijkheden van de cliënt, in de ter beschikking staande tijd, en van wat in de gegeven situatie nodig is of voldoende lijkt, bij cliënt A veel aandacht uitgaan naar alle aspecten van ‘inzicht verkrijgen’, terwijl bij cliënt B het element inzicht beperkt blijft tot de keten van oorzaken en gevolgen.
Naast bezinning op de vraag welk therapeutisch klimaat nodig is voor een succesvolle therapie wordt een cliëntgerichte invulling gegeven aan de taakgerichte aspecten van de psychotherapie. Om deze taakgerichte elementen juist te kunnen toepassen zal terdege rekening gehouden moeten worden met de onderscheiden fasen in de therapie. Swildens (1997) spreekt van achtereenvolgens de premotivatiefase, de symptoomfase, de probleem- of conflictfase, de existentiële fase en de afscheidsfase. Houding en techniek kunnen al naar gelang de fase waarin de therapie verkeert sterk verschillen.
Tot slot dient in de verschillende fasen van het therapeutische proces een inschatting gemaakt te worden van de toepasselijkheid van bepaalde interventies uit het technisch-ambachtelijke repertoire. Dit geldt uiteraard met name voor de beginfase. Ik geef hieronder de interventies en methodieken weer die in het cliëntgerichte referentiekader het meest worden gebruikt. Men kan uit de verscheidenheid aan interventies ook afleiden dat ‘cliëntgericht’ in het technisch-ambachtelijke aspect kan worden gezien als een pleidooi voor een meer integratief gedachte psychotherapie. Het interventierepertoire is immers zo breed en de variatiemogelijkheden van relatie- en werkwijzen zijn zo groot, dat afzonderlijke therapieën bij dezelfde therapeut heel verschillend in de verf worden gezet. Gelet op de procesdiagnose kan worden gekozen voor een steunender of juist voor een meer ‘ontregelende’ werkwijze, voor een cognitiever georiënteerde aanpak of juist voor een meer beleving inducerende werkwijze, voor een confronterende en interpreterende stijl van werken dan wel voor een volgende en steunende. Een therapie kan sterk klachtgericht zijn, een andere juist meer persoons- en groeigericht. Een therapie kan, in de onderscheiden fasen van het therapieproces, duidelijke accentverschillen hebben in de interventiestijl: zo kan een therapie in de beginfasen een sterk experiëntieel karakter dragen, maar in een latere fase interactioneler of gedragsgerichter van aard zijn. Of omgekeerd.
Het lijkt mij goed, dat de therapeut zich voorafgaand aan de eigenlijke therapie rekenschap geeft van de keuzen die hij kan maken uit de verschillende interventiemethoden en -technieken (Takens, 1995). Niet om die gekozen werkwijzen op rigide wijze ‘los te laten’ op de cliënt, maar om van het therapieproces ook een wetenschappelijke onderneming te maken. Deze wetenschappelijkheid draagt ertoe bij dat de genoemde evaluatieve houding en werkwijze wordt gecreëerd, zodat de werkhypothese met betrekking tot het therapie proces op gezette tijden kan worden bijgesteld. Er wordt van de therapeut verwacht dat deze steeds verwonderd, dat wil zeggen wetenschappelijk nieuwsgierig blijft over de destagnerende beïnvloeding, welke het wezen is van zijn beroep.
| 1. |
vragen stellen, doorvragen over uitspraken van de cliënt;
|
| 2. |
vragen stellen, doorvragen over door de cliënt niet- of onderbelichte thema's;
|
| 3. |
vragen stellen over non-verbale uitingen of de afwezigheid daarvan;
|
| 4. |
reflecteren van de inhoud van uitspraken;
|
| 5. |
reflecteren van de ‘teneur’ van uitspraken;
|
| 6. |
differentiëren, specificeren, generaliseren;
|
| 7. |
verhouding luisteren/spreken variëren;
|
| 8. |
parafraseren;
|
| 9. |
samenvatten;
|
| 10. |
kader schetsen, patronen en/of overeenkomsten aangeven;
|
| 11. |
structureren;
|
| 12. |
fasering induceren;
|
| 13. |
evalueren;
|
| 14. |
volgen/sturen variëren;
|
| 15. |
afstand/nabijheid variëren;
|
| 16. |
ondersteunen/ontregelen variëren.
|
| 1. |
focusing, delen van de focusing-procedure, inweven van focusing-elementen;
|
| 2. |
het werken met de interne criticus;
|
| 3. |
empathische onderhoudsreflecties;
|
| 4. |
diepere empathische reflecties (zoals evocatieve reflecties, benoemen van onderliggende wensen en verlangens, intuïties van
de therapeut onder woorden brengen);
|
| 5. |
concreet zijn, concretiseren;
|
| 6. |
actualiseren;
|
| 7. |
inzicht faciliteren;
|
| 8. |
disfunctionele leidende- of kerngedachten/gevoelens identificeren en bewerken, bewerken van rigide informatie- en/of ervaringsschema's;
|
| 9. |
confrontatie met de realiteit, met discongruenties in denken en beleven;
|
| 10. |
confrontatie met existentiële thema's;
|
| 11. |
Gestalt-technieken (om dichter bij gevoelens/wensen/gedachten te komen, c.q. deze te bewerken);
|
| 12. |
Pesso- en dramatechnieken (vooral om het beleven te verhogen, thema's door te werken, innerlijke conflicten te actualiseren/concretiseren/bewerken);
|
| 13. |
werken met dromen;
|
| 14. |
werken met geleide fantasie;
|
| 15. |
tentatief interpreteren.
|
| 1. |
reflecties van/op de betrekkingsaspecten van verbale en lichaamstaal;
|
| 2. |
confronteren met communicatie- en interactiefenomenen, in het bijzonder betrekkingsaspecten;
|
| 3. |
in de relatie trekken (een vorm van actualiseren);
|
| 4. |
systeeminterventies;
|
| 5. |
zelfonthulling, transparantie;
|
| 6. |
uitdagen;
|
| 7. |
frustreren, de ‘asociale’ respons;
|
| 8. |
disfunctionele gedragswijzen/gedragspatronen identificeren en bewerken/experimenteren met ander gedrag;
|
| 9. |
Gestalt-technieken (om vooral interpersoonlijke conflicten/thema's te actualiseren en te bewerken);
|
| 10. |
Pesso- en dramatechnieken (om vooral interpersoonlijke conflicten/thema's te concretiseren/actualiseren en te bewerken);
|
| 11. |
Metacommunicatie;
|
| 12. |
valideren van gevoelens, houdingen, veranderingen;
|
| 13. |
steun geven.
|
| 1. |
de procesgerichte diagnostiek: op welke deelgebieden van het persoonlijkheidsproces zijn stagnaties aanwijsbaar en op welke
gebieden is bewerking, groei en verandering wenselijk en mogelijk;
|
| 2. |
de inschatting van het benodigde therapeutische klimaat en het relatieaanbod van de therapeut;
|
| 3. |
de inschatting van mogelijkheden en problemen of crises in de verschillende fasen van het therapieproces;
|
| 4. |
de ideeën op welke wijzen en wanneer (in welke fase) de vier kernelementen inzicht, doorwerken, veranderen/groeien en toekomst
ontwerpen aan de orde kunnen en dienen te komen;
|
| 5. |
de ideeën over het gebruik van algemene, cognitieve/experiëntiële en interactionele interventies, gelet op het klimaat, de
relatie, de fasering en de kernelementen van de psychotherapie.
|
De therapie begint dus met een werkhypothese, die geregeld wordt getoetst. Belangrijk element in dit geheel is de evaluatieve opstelling van de therapeut, zowel in zijn directe werken met cliënten als in zijn reflecties op het verloop van de therapie. Deze ‘intravisie’ wordt krachtig gefaciliteerd door een therapieontwerp en is, gecombineerd met de evaluatie van cliënt en therapeut samen, onontbeerlijk om het therapieproces zowel richting te geven als te bezielen (Bloemsma, 1999).
| 1. |
cognitief-experiëntieel in de zin van: stereotype, rigide leidende gedachten over zijn grootheid en de nietigheid van anderen; geen ruimte kunnen
maken tussen zichzelf en zijn denkbeelden en belevingen (zeer gering reflexief vermogen); de ééndimensionaliteit van zijn
denken en ervaren; een gebrek aan empathisch vermogen (inclusief de zelfempathie); niet openstaan voor nieuwe informatie op
denk- en gevoelsniveau; weinig gedifferentieerd denken en beleven;
|
| 2. |
interactioneel in de zin van een ééndimensionale, rigide interactiestijl (boven-tegen), waarbij vernederen, domineren en overwinnen de enige
determinanten zijn; hij is niet tot intimiteit in staat, zijn passieve behoeften zijn in een karakterpantsering afgeweerd;
|
| 3. |
existentieel, met name dat de zinverlening vrijwel uitsluitend te maken heeft met het ongedaan maken van zijn verleden, zodat hij niet
tot werkelijke ontplooiing kan komen;
|
| 4. |
ten aanzien van het zelfproces: geen zelfactualisering anders dan zijn krenkingen uitageren en overwinnaar worden. Het zelfconcept is volledig inflexibel,
narcistisch gekleurd, zijn zelfwaardering is geheel afhankelijk van de geboekte successen op het vernederings- en dominantievlak.
Zo is hij tegelijk met zijn ‘onmogelijke’ optreden in het sociale verkeer kwetsbaar.
|
Deze pathologie en kwetsbaarheid waren in de indicatiestelling, waarbij therapeutische interventies het denken en beleven konden ‘raken’, voldoende te bereiken en te reflecteren om met een inzichtgevende therapie te beginnen. Mogelijkheden tot verandering en groei konden mede worden vastgesteld doordat bij de positieve indicatiestelling ook de sterke kanten van Diederik werden betrokken. Vanuit een structureel en dynamisch oogpunt gezien is zijn zelf coherent en cohesief: er zijn geen tekenen van fragmentatie of desintegratie. Zijn zoeken naar bevestiging en waardering is weliswaar pathologisch in zijn kleuring, maar men kan in zijn geldingsdrang ook de – gestagneerde – zelfactualisering onderkennen. Door het therapeutische karakter van de gesprekken, volgend op de intake- en diagnostische fase, lijkt er toch enige ruimte te zijn voor reflectie op zijn ontwikkeling, op zijn positie nu en op zijn toekomst. Bovendien is onder het massieve en venijnige pantser ook somberheid en zelfs verdriet te bespeuren, waardoor naast reflecterende bezinning mogelijk ook een element van rouw (hoe het ging en misging, hoe hij tekort is gedaan en zelf tekortschiet in intermenselijke relaties) in de therapie is te introduceren. Het element van strijd in de sociale relaties kan ook positief worden gezien als doorzettingsvermogen, niet ‘loslaten’.
De beginfasen
Allereerst zal naar aanleiding van de initiële hulpvraag (‘een slimme dokter, die mij er in korte tijd uitpraat’) verder gewerkt dienen te worden aan de motivatie van Diederik om te veranderen. Met andere woorden: naast de klachtgerichte motivatie zal aandacht dienen te worden besteed aan het creëren van de wens tot veranderen. Tegelijkertijd is de opbouw van de therapeutische relatie op de punten van respect en acceptatie en van zijn manier van in het leven staan een cruciale en delicate klus. Diederik verdient een geduldige therapeut, maar wel één die grenzen kan stellen (Hundersmarck, 1995) en opgewassen is tegen devaluering of idealisering. Exploratie van Diederiks fascistoïde gedachte- en belevingswereld zal een heikel punt zijn. Respect en acceptatie komen hier immers gemakkelijk onder druk te staan, vooral wanneer Diederik veel negatieve overdrachtsgevoelens in de strijd werpt. Het lijkt verstandig met deze ‘wereld’ voorlopig niet al te confronterend om te gaan en zich vooral te richten op de werkzaamheid van algemene en cognitieve/experiëntiële interventies. De therapeut kan vragen naar de oorsprong en betekenis van deze oriëntatie op het leven.
Wat de bewerking van de narcistische persoonlijkheidsproblematiek betreft, is het voor de empathie en de acceptatie van de therapeut van belang de inzichten van Swildens te volgen. Deze stelt dat de denk-, gevoels- en handelwijzen van deze categorie cliënten dienen te worden begrepen als overlevingsstrategieën. Ook de motivatie om een psychotherapie te willen aangaan, die vooral stoelt op zelfhandhaving en niet zozeer op zelfactualisering, is hierbij van wezenlijke betekenis. De therapeut verschijnt in de beleving van Diederik dan ook niet primair als helper, maar als (slimme) redder.
Een intrapsychisch conflict speelt bij Diederiks klachtgerichte motivatie een niet erg duidelijke rol. Voor de uitbouw en verdieping van de motivatie naar een minder klachtgericht en meer veranderingsgericht doel is het van essentieel belang dat bij zijn verdriet en woede wordt aangesloten. Hoe lastig en ‘asociaal’ ook, deze gevoelens bergen de mogelijkheid in zich om de aandacht te richten op de gefrustreerde beleving van basale behoeften en daarmee op het verlangen naar meer fusie. Uiteindelijk zal dat (hopelijk) betekenen dat Diederik op weg gaat naar een congruentere zelfactualisering. Wat de opbouw van de therapeutische relatie betreft, is verder van belang dat de therapeut weliswaar congruent is en zeker na verloop van tijd ook zó transparant, dat hij de gevoelens zal verwoorden die Diederik in het contact met de therapeut oproept, maar dat een al te snelle of heftige confrontatie vermeden dient te worden, ter wille van de opbouw van de relatie en ter voorkoming van voortijdig afhaken. In de motiverende eerste ronde of, zoals Swildens (1997) zegt, de premotivatiefase zal de therapeut de denk- en belevingswereld van Diederik samen met hem verkennen en zal zijn levensverhaal (niet slechts de biografische anamnese) uitvoerig doorlopen worden. Op alle momenten waar dat maar mogelijk is, zal de therapeut zijn gedisciplineerde naïviteit gebruiken om de belevingskant van ‘hoe het gelopen is’ en hoe hij thans in zijn isolement stagneert naar voren te halen. Op deze wijze kan Diederik zich gaan verhouden tot zijn ontwikkeling en tot de manier waarop hij denkt, waarneemt, voelt, handelt (ook in de therapie) en zijn leven inricht.
Tevens is hiermee een belangrijke stap in de richting van de volgende therapiefase, de symptoomfase, gemaakt. Het gaat er dan immers niet meer primair om zijn klachten te beluisteren en te begrijpen, maar om samen de betekenis van deze klachten, vooral in de experiëntiële zin, te exploreren. Voordat dit laatste mogelijk is, zal hij geholpen moeten worden om te leren verwonderd te zijn, zijn verhaal van enige toelichting te voorzien en commentaar op zijn verhaal aan te horen. In termen van algemene psychotherapeutische interventies zal er veel gevraagd moeten worden, veel doorgevraagd, waarbij de therapeut de interventies zodanig formuleert, dat Diederik vooral aan zichzelf vragen gaat stellen. Uiteraard zijn er vragen die met name dienen om de therapeut inzicht te geven in ‘hoe het is en hoe het was’, maar therapie begint als de vragen de cliënt opwekken exploratieve arbeid te verrichten en niet alleen maar te antwoorden. Zo is er een wereld van verschil tussen ‘Wat gebeurde er verder, toen je tweemaal uit de klas was gezet?’ en ‘Wat gebeurde er in die Diederik van 7 jaar?’ Geleidelijk dienen dan ook de vragen om informatie vervangen te worden door verzoeken om te reflecteren op de kernelementen van de informatie. Op deze wijze kan een reflexief zelf waarin cognitieve en belevingsaspecten hand in hand gaan, worden aangesproken en ontwikkeld. Dan kan Diederik, vanuit de beleving van stagnatie en isolement, uitkomen bij de beleving van zijn basisconflicten. Daarmee is de overgang van de premotivatiefase en de symptoomfase naar de probleem- of conflictfase ingezet.
In de beginfasen lijkt het van belang dat de therapeut structuur geeft aan de gesprekken. Al bij het allereerste begin zal het proces van psychotherapie, inclusief de kernelementen inzicht, doorwerken, veranderen en toekomst ontwerpen, met hem moeten worden besproken. Verder lijkt in dit licht van belang dat aan het einde van elke sessie steeds kort wordt samengevat welke problematiek aan de orde kwam, wat is blijven liggen en wat eventueel verwijst naar een belangrijk thema.
De therapie loopt: de probleemfase en de existentiële fase
Met het verkregen zicht en inzicht uit de beginfasen kan vervolgens meer op belevingsniveau worden begonnen met het systematisch doorwerken van Diederiks kernproblematiek, kernthematiek en kernconflicten. Daarbij zullen ongetwijfeld aan de orde komen: de relatie met zijn ouders en zijn broer, zijn zelfconcept en zelfbeeld, zijn zelfwaardering, zijn verlangen naar autonomie en rivaliteits- en intimiteitsvragen. Maar ook existentieel geladen onderwerpen (‘waar leef je voor en van, waar is het/mijn leven eigenlijk voor bedoeld?’) krijgen hier hun plaats. Dan bevinden cliënt en therapeut zich midden in de probleem- of conflictfase van de therapie, die van de zijde van de cliënt immers gemotiveerd is vanuit een discongruentiebeleving tussen de specifieke wijzen waarop denken, ervaren, handelen en existeren zijn georganiseerd en het gewekte verlangen anders te zijn dan een agressief, denigrerend en verachtend – en van anderen afgesloten – wezen. Passend daarin is de poging om Diederik bij zijn gefrustreerde basisbehoeften te brengen (niet slechts besprekend, maar nu ook belevend, bijvoorbeeld door middel van Pesso- of dramatechnieken), zodat vanuit de rouw die dan hopelijk ontstaat ook (de groei van) het verlangen naar intimiteit kan worden aangesproken, bewerkt en doorgewerkt. Het therapeutische klimaat van zorg voor zijn persoon zal daarbij ook zonder specifieke taakgerichtheid of interventies zijn werk doen. Inzicht verkrijgen (en beleven), doorwerken, anticiperen op verandering, actief beginnen met veranderingen en oog krijgen voor een ander toekomstbeeld gaan dan hand in hand.
Voor de therapeut wordt het nu tijd dat hij geleidelijk aan een spanningsveld gaat creëren tussen wat Diederik tot nu toe voelde, deed, dacht en wat hij wezenlijk nodig had en heeft om zich te kunnen ontplooien. Dat lukt wanneer ruim baan gemaakt wordt voor het expressief-exploratieve gedeelte van het therapeutische proces: veelsoortige experiëntiële interventies rond woede en verdriet. Is er eenmaal voeling met de onderliggende behoeften en verlangens naar wezenlijk contact, dan kan ook de relatie met de therapeut – immers een relatie die mede gekenmerkt wordt door goed ouderschap (Leijssen, 1995) – zich ontplooien door (en tot) een betere hechting aan de persoon van de therapeut. Deze zal, als daar de basis voor is gelegd, niet meer als redder of rare snuiter voor Diederik figureren, maar als bondgenoot. De therapeut zal dit proces ook benoemen en expliciet empathiseren met de tegenstrijdigheden die Diederik zal voelen. Diederiks therapeut zal in dit geval vrijer kunnen omgaan met interventies uit het interactionele repertoire. Dan gaat het niet meer zozeer om begrenzing van grensoverschrijdingen in denigrerende zin, maar veeleer om het geven van zorg, steun, feedback en het valideren van stappen en intenties daartoe in het groei- en veranderingsproces.
Diederiks therapie zal, als het aan de therapeut ligt, niet eindigen bij ‘het gaat wel weer’ als aspect van een symptoom- of klachtgerichte hulpvraag. Als de spanning tussen het ‘eigenlijke zelf’ en het ‘gewapende zelf’ in de vorm van een rouwproces kan worden doorgewerkt, ligt ook de identiteitsverandering in het verschiet. Door herkenning van eigen ondergesneeuwde behoeften en door interpretatie van en confrontatie met zijn arrogante, destructieve gedragspatronen zal de beleving van zijn (tot nu toe afgeweerde) kwetsbaarheid kunnen leiden tot het ontstaan van een vermogen tot empathie, in de vorm van zelfempathie en inleving in en respect voor gevoelens van anderen. In deze zin kan de gewetensfunctie alsnog groeien. Focusing-interventies lijken hierbij belangrijk.
Uit de harde pantsering en rigide organisatie van zijn belevingswereld en zijn interactionele opstelling kan dan, juist in de interactie tussen hem en de in deze fase veel transparantere therapeut, een betere en flexibeler positionering in de Mitseinsordnung (Swildens, 1997) ontstaan. In plaats van het leven naast en vooral boven de anderen, zal er leven met anderen mogelijk zijn. In existentiële zin zal hij door verworven inzicht en door een gewekt verlangen naar anders zijn en anders leven zijn leven zelf richting kunnen geven in plaats van het door het lot te laten bepalen.
Experimenteren met ander, ‘socialer’ gedrag in vivo lijkt in dit verband belangrijk huiswerk. Inzicht en doorwerken op basis van een veilig, steunend, maar langzamerhand ook uitdagend contact zullen dan hopelijk leiden tot zowel een ander zelf als tot een andere beleving van mensen. Met het huiswerk komt ook Diederiks huidige gedrag ‘buiten’ concreet in proces. Verandering van de zelfrelatie en van de objectrelaties gaat dan hand in hand. Hij zal in de therapeut en, als generalisatie van het beleefde in de therapie, ook in gewone stervelingen medemensen, mensen zoals hij, kunnen ontdekken.
De structuur hoeft – in deze fase van de therapie – niet meer ‘per keer’ te worden gegeven, maar kan ontleend worden aan intensieve (driemaandelijkse) evaluatiegesprekken. Deze kunnen er zeer toe bijdragen dat het contact tussen therapeut en cliënt zich verdiept, maar ook dat het taaie proces van psychotherapie kan worden benoemd in doel- en taakaspecten. Bij het evalueren wordt de samenwerking geëxpliciteerd en worden de stappen, doelen, fasen en taakgerichte onderdelen onder de loep genomen; gezamenlijk wordt een ontwerp gemaakt van het nog af te leggen traject. In de evaluaties kan, omdat dit in de afzonderlijke gesprekken moeilijk zal blijken te zijn, tevens door de therapeut worden aangegeven waar naar zijn mening, in cognitief-experiëntieel, interactioneel en existentieel opzicht, stagnerende patronen Diederiks leven bepalen en beperken. Het faseren van de psychotherapie zal door de genoemde, geregelde evaluaties ten zeerste worden gefaciliteerd, terwijl datgene wat bereikt is veel duidelijker kan worden beleefd, gemarkeerd en gevalideerd (Bloemsma, 1999).
De existentiële fase van Diederiks therapie komt al in de conflict- of werkfase in zicht: wat gaat hij, na het cognitief en emotioneel doorwerken van de belangrijkste conflicten en thema's, doen met het bereikte inzicht nu hij zich (zo) veranderd voelt? Er zal een nieuw toekomstbeeld opdoemen, anders dan poseren op een fel verlicht bordes. Mogelijk is deze herwaardering van het leven en het toekomstontwerp geen grote therapeutische taak meer en vindt Diederik daarin grotendeels zonder de ondersteunende relatie en de interventies zijn weg. De therapeut brengt vanzelfsprekend wel de keuzeproblematiek rond eindigheid, separatie, zingeving en vrijheid ter sprake. Met name zal er aandacht moeten zijn voor ‘wat is nu het goede leven?’. Algemene (bijvoorbeeld kader schetsen) en experiëntiële interventies (bijvoorbeeld geleide fantasie, focusing) komen hierbij van pas.
Het afscheid
De afscheidsfase lijkt, na een breed opgezette en diep doorlopen conflict- of werkfase, niet zeer problematisch te zullen worden, maar behoeft wel specifieke aandacht. Afhankelijk van de hechting aan de therapeut zal er meer of minder tijd en intensiteit aan het doorwerken hiervan moeten worden besteed. Diederik gaat nu immers voor de tweede maal ‘uit huis’. Die onthechting zal expliciet door de therapeut op de belevingsaspecten worden benoemd en bevraagd. De ambivalente gevoelens die daarbij horen, moeten ruim baan kunnen krijgen. De therapeut zal van Diederik vragen hoe hij aan het afscheid, anders dan het formele afscheid nemen, vorm zou kunnen geven. Het therapeutische proces zal in zijn geheel nog eenmaal, bijvoorbeeld in de vorm van een door de cliënt gemaakt verhaal, de revue passeren. De therapeut zal – transparant – daar zijn licht op laten schijnen en wellicht accenten leggen of eigen belevingen toevoegen. Naast de empathische en diepere empathische reflecties zijn interactionele interventies als uitdagen en valideren hier op hun plaats.
De therapeute werkte twee jaar met Diederik volgens het therapieontwerp. Het ontwerp verschafte steeds weer procesoverzicht en inspireerde – ook belangrijk – tot veel geduld. Diederik werkte in de beginfasen goed mee. Verzet ontstond toen in de symptoom- en conflictfasen experiëntieler met hem werd gewerkt. Interventies die voelen en beleven poogden te genereren, werden aanvankelijk door hem bestempeld als ‘psychopoespas’. Besloten werd op dat punt het therapieontwerp niet aan te passen. Zo kwam hij, door de herhaalde uitnodiging om door voeling te communiceren met zijn weerstand, in contact met de achterkant van zijn venijn en verdriet, namelijk zijn verborgen behoeften aan wezenlijker aandacht en liefde. In de therapeutische relatie vertaalde zich dat niet ten volle: Diederik bleef na de toenadering in de beginfasen tamelijk veel afstand houden en sprak zijn therapeute, vijf jaar ouder dan hij, steeds aan met ‘U’. Soms leverde dat bij de therapeute het gevoel op dat zij gefaald had ten aanzien van de ambities van het therapieontwerp of van haarzelf om naderbij te komen. Toch kon Diederik, aldus het ontwerp, door een rouwproces worden geloodst waarbij het verlangen naar ‘anders’ kwam bovendrijven, ook met betrekking tot zijn zelfconcept, interactiestijl en toekomstinvulling.
De depressieve symptomatologie is in zijn geval, dankzij de ‘gepersonifieerde diagnose’, maar tevens door de therapiegerichte diagnostiek, geen symptoom gebleken dat ál te snel tot verdwijnen moest worden gebracht. De depressieve gevoelens en cognities konden gezien worden als klop op de deur van zijn persoonlijkheid. Een klop die dankzij de diagnost, de therapeute en haar faciliterende werk ook door de cliënt gehoord en beluisterd kon worden. Op deze wijze werd Diederik in staat gesteld om de stagnatie in zijn persoonlijkheidsproces te zien (inzicht), te beleven (doorwerken) en te willen veranderen (verandering/groei), en om de toekomst te herzien (toekomst ontwerpen).
De n=1-achtige opzet, het therapieontwerp, werd steeds gebruikt als houvast, als structuur en als toetssteen voor de wetenschappelijkheid van de onderneming.
Bij de eindevaluatie gaf Diederik aan voor zijn gevoel heel hard te hebben gewerkt, waarbij de hulp van de therapeute natuurlijk heel waardevol was geweest. Het afscheid viel hem niet erg zwaar, hij had er wel zin in om ‘zo’ uit huis te gaan. Hij had inmiddels een vaste relatie gekregen met een meisje, dat op HBO-niveau studeerde en met schoonmaken haar studie financierde.
