De centrale vraag van waaruit het neurotische-lussenmodel (NLM) is ontstaan, kan als volgt omschreven worden: hoe kunnen we vanuit een leertheoretisch oogpunt begrijpen waarom sommige mensen keer op keer een puinhoop van hun leven maken? Hoe kunnen we het herhaaldelijk hervallen in destructieve patronen begrijpen zonder voor de verklaring onze toevlucht te nemen tot onzichtbare en ontoetsbare intrapsychische mechanismen?
Voor specifieke As-I-pathologieën biedt de gedragstherapeutische literatuur tal van standaardanalyseschema's (cf. angst, fobie, depressie) die duidelijk maken hoe klachten of probleemgedragingen in stand gehouden worden en toenemen. Dergelijke analyse-instrumenten zijn er nauwelijks voor complexer disfunctioneren, zoals As-II-problematiek, comorbiditeit van As-I- en As-II-stoornissen of ‘therapieresistente’ As-I-problematiek. Bij complex disfunctioneren staat niet enkel of niet zozeer een bepaalde klacht op de voorgrond, maar vooral het problematisch en onbevredigend functioneren op tal van levensterreinen. Het NLM is een poging om een analyse-instrument te ontwerpen dat de dynamiek van complex disfunctioneren leertheoretisch begrijpelijk kan maken.
In de gedragstherapeutische praktijk wordt veelal gebruik gemaakt van Brinkmans voorstel om een ‘holistische theorie’ of probleemsamenhang voor elke cliënt op te stellen (Brinkman, 1978). Hierin worden probleemgebieden en hun onderlinge causale en functionele relaties uitgetekend. De holistische theorie vormt dan een synthese van de inzichten en hypothesen van de therapeut over het disfunctioneren van een bepaalde cliënt. Door de gemeenschappelijke kenmerken en de dynamiek van complex disfunctioneren in een leertheoretisch model samen te brengen overstijgt het NLM het individuspecifieke van de holistische theorie. Bij de ontwikkeling ervan werden we geïnspireerd door het model en de werkwijze van Burger (1980) om klachten en gedrag gedetailleerd in hun functionaliteit te analyseren. Het NLM is ontstaan uit deze manier van analyseren daar waar ze werd toegepast op cliënten met uitgebreid en ernstig disfunctioneren.
Terwijl er therapeutische richtingen zijn die disfunctioneren in kaart brengen en verklaren vanuit één of enkele algemene principes vertrekt de gedragstherapeutische theorievorming van wetenschappelijk onderzochte gegevens. Bij de constructie van het NLM werden reeds bestaande, wetenschappelijk gefundeerde inzichten als bouwstenen gebruikt. Het NLM integreert recente cognitieve visies op de leerprincipes klassieke en operante conditionering op zo'n wijze dat de dynamiek van complex disfunctioneren geëxpliceerd wordt. Naast de leertheoretische argumentatie voor het model is er ook een neurobiologische onderbouwing. Biologische mechanismen en variabelen die, wanneer de leerprincipes worden toegepast, invloed uitoefenen op de veranderbaarheid van gedrag zijn in het model opgenomen. In dit verband wordt de notie ‘gestuwd gedrag’ geïntroduceerd.
De neurobiologische argumentatie wordt in de onderhavige tekst niet grondig uitgewerkt; we verwijzen naar De Raedt, Schacht, Cosyns en Ponjaert-Kristoffersen (in druk) voor een analyse waarin de neurobiologische componenten van gestuwd gedrag worden gedocumenteerd.
Het problematische doen en laten, het voelen en de betekenisverlening in het ‘hier en nu’ kunnen begrepen worden via voortdurend aan de gang zijnde en op elkaar inhakende processen van klassieke en operante conditionering. Het model geeft aan hoe mensen hierin kunnen vastlopen: ‘neurotische lus’ en proces van shaping. Daarnaast ontwikkelt het menselijk organisme voortdurend strategieën en vaardigheden om dit vastlopen tegen te gaan. Bij complex disfunctioneren kan worden vastgesteld dat deze remediëringspogingen (repertoires) op hun beurt vaak voor problemen zorgen.
De eerste bouwstenen van het NLM (stimulus, cognitie, emotie) verwijzen naar de klassieke conditionering. Voor de lezer die niet echt vertrouwd is met de ogenschijnlijk saaie conditioneringsmaterie volgt een korte schets van de relevantie van dit leerprincipe en de stand van zaken van het wetenschappelijk onderzoek. Enige kennis van de huidige visie op klassieke conditionering is essentieel om de leertheoretische benadering van processen van betekenisverlening te begrijpen.
Verwachtingsleren en evaluatief leren
Klassieke conditionering is een procedure waarbij een op zichzelf neutrale stimulus herhaaldelijk samen wordt aangeboden met een (ongeconditioneerde) stimulus die automatisch een bepaalde (ongeconditioneerde) reactie uitlokt, totdat deze neutrale stimulus zelfstandig een soortgelijke reactie (geconditioneerde reactie) opwekt. De oorspronkelijk neutrale stimulus wordt vanaf dan een geconditioneerde stimulus.
Aanvankelijk werd klassieke conditionering in de leerpsychologie louter reflexmatig geïnterpreteerd. Men ging ervan uit dat conditionering ertoe leidde dat een directe fysiologische link ontstond tussen de neutrale stimulus en de reflexmatige reactie. Pas later werd klassieke conditionering vanuit een cognitief perspectief bestudeerd. De aandacht van wetenschappers verlegde zich van de reflexmatige relatie stimulus-respons naar de relatie tussen de ongeconditioneerde en de neutrale stimulus. Conditionering wordt vanuit het cognitieve perspectief gezien als het proces waarin een neutrale stimulus betekenis verwerft. Een neutrale stimulus kan door het herhaald samen voorkomen met de ongeconditioneerde stimulus een goede voorspeller worden van het optreden van deze laatste. Het anticiperend reageren met de geconditioneerde respons heeft een adaptieve functie. Het organisme is door te reageren met een geconditioneerde reactie volgend op het verschijnen van de geconditioneerde stimulus als het ware voorbereid op het optreden van een aangename of onaangename gebeurtenis. Het organisme ontwikkelt volgens deze visie dus mentale of centrale representaties van de relaties tussen belangrijke gebeurtenissen in zijn omgeving en verwachtingen over wanneer ze optreden. Men heeft het in de leertheoretische literatuur over ‘signaal- of verwachtingsleren’ en over een sequentiële relatie tussen geconditioneerde en ongeconditioneerde stimulus.
Klassieke conditionering beperkt zich niet tot het voorspelbaarder maken van de omgeving en het leven in het algemeen. Zij zegt ook dat het samen voorkomen van een neutrale en een affectief geladen stimulus tot gevolg kan hebben dat de neutrale stimulus (iets van) deze affectieve lading overneemt. Hier speelt geen verwachting of anticipatie waardoor de neutrale stimulus een bepaalde betekenis verwerft. Enkel het samen voorkomen in tijd en ruimte van een neutrale stimulus en een ongeconditioneerde affectbeladen stimulus kan volstaan om de neutrale stimulus een specifieke affectieve betekenis te laten verwerven. Dit verwerven van een affectieve betekenis kan volledig buiten het bewustzijn plaatsvinden. In de leertheorieën heeft men het over ‘evaluatief leren’ en over een referentiële relatie tussen geconditioneerde en ongeconditioneerde stimulus.
Baanbrekend werk in het onderzoeksdomein van het evaluatief leren wordt verricht door de Leuvense onderzoeksgroep rond Paul Eelen (Baeyens, 1998). Volgens het evaluatieve conditioneringsparadigma kan een neutrale stimulus, louter door in tijd en ruimte samen voor te komen met een ongeconditioneerde, affectief geladen stimulus, een evaluatieve betekenis (valentie) krijgen die congruent is met die van de ongeconditioneerde stimulus. Hoewel het lijkt alsof de oorspronkelijk neutrale stimulus een eigen betekenis gekregen heeft na de conditionering, wordt vastgesteld dat hij verbonden blijft met associatieve netwerken van de ongeconditioneerde stimulusrepresentatie (Baeyens, Eelen, Van den Bergh & Crombez, 1992). Zo zal de geconditioneerde stimulus in valentie veranderen als de valentie van de ongeconditioneerde stimulus zich wijzigt.
Wat een situatie of een stimulus voor iemand betekent, hangt af van de centrale representaties die door deze stimulus worden geactiveerd. Klassieke conditionering doet uitspraken over hoe stimuli betekenis krijgen en hoe ze in betekenis veranderen (affectief en/of als voorspeller) door hun associatie met reeds betekenisdragende stimuli. Voor de klinische toepassing van dit gedachtegoed verwijzen we naar Korrelboom en Kernkamp (1993) en naar Orlemans, Eelen en Hermans (1995).
Als klinische illustratie van dit klassieke-conditioneringsproces nemen we een patiënt die steeds blokkeert zodra hij het niet helemaal eens is met zijn partner. ‘Oneens zijn’ is voor hem een geconditioneerde stimulus die centrale representaties geassocieerd met ‘verlaten worden’ activeert. ‘Verlaten worden’, een belangrijk thema in de ontwikkelingsgeschiedenis van de patiënt, is de ongeconditioneerde stimulus die automatisch angst uitlokt. Het ‘oneens zijn’ activeert deze centrale representaties en leidt tot gevoelens die overeenkomen met de oorspronkelijke ervaringen van ‘verlaten worden’. De associatie kan erin bestaan dat onenigheid de verwachting activeert alleen achtergelaten te zullen worden. Iemand kan zijn leven zo georganiseerd hebben dat de kans op onenigheid met hem zo gering is dat hij nooit ervaren heeft dat oneens zijn niet noodzakelijkerwijs leidt tot verlaten worden. Door vermijding van onenigheid is de verwachtingsrelatie ‘oneens zijn’–‘verlaten worden’ nooit doorbroken. Oefening met het uiten van een afwijkende mening kan leiden tot doorbreking van de verwachtingsrelatie indien ervaren wordt dat dit niet leidt tot verlating.
Naast de verwachtingsrelatie kan er ook een evaluatieve associatie zijn. Oneens zijn is dan (al dan niet bewust) geassocieerd geraakt met het affectbeladen thema van verlaten worden, waardoor onmiddellijk een negatieve affectieve toestand ontstaat zodra men het niet eens is met elkaar. Men beseft dan wel dat uiting geven aan oneens zijn niet tot drama's zal leiden, maar toch blijven dergelijke situaties vervelende emoties oproepen. Oefening met het uiten van een meningsverschil leidt niet noodzakelijk tot vermindering van de emotionele reacties. Pas als men erin slaagt het centrale thema ‘verlaten worden’ van zijn sterk negatieve affectieve lading te ontdoen zal wellicht ook ‘oneens zijn’ tot een minder sterke affectieve reactie aanleiding geven.
Klassieke conditionering en zelfbeelden
In het NLM nemen centrale representaties met betrekking tot het zelf, de ander en de toekomst een belangrijke plaats in. Met Beck (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979) en Young (1994) delen we de visie dat er in ons hersensysteem relatief stabiele kennisstructuren bestaan waarin kennis gerepresenteerd is over wie we zijn, over hoe anderen naar ons kijken en met ons omgaan en over wat we kunnen verwachten van het leven. Deze kennis is impliciet aanwezig maar sterk bepalend voor de beleving van situaties en richtinggevend aan het doen en laten (Kelly, 1955). Beck spreekt in het kader van de cognitieve therapie van depressie over ‘depressogene schema's’. Young heeft het in zijn schemagerichte therapie voor persoonlijkheidsstoornissen over ‘vroeg ontstane disfunctionele schema's’.
Er is veel kritiek op het werk van Beck, Young en andere vooraanstaande clinici die zich laten opmerken als ontwikkelaars van cognitieve theorieën. De kritiek komt van vooraanstaande wetenschappers als Teasdale (1994), Eelen en Van den Bergh (1982), en Eelen (1999), die bevreesd zijn dat de populariteit van deze klinische cognitieve theorieën een kritische, fundamenteel-wetenschappelijke bezinning op cognitieve processen in de weg staat. Het schemaconcept van Beck is in de psychotherapie inderdaad reeds sterk ingeburgerd. Clinici realiseren zich nauwelijks dat er nog maar weinig geweten is over hoe kennis omtrent het zelf gerepresenteerd wordt.
Het NLM deelt die wetenschappelijke kritiek. Het is belangrijk spaarzaam te zijn met inhoudelijke invullingen van schema's of van centrale representaties. Toch mogen we de klinische cognitieve theorieën niet zomaar verwerpen. ‘Zuinig’ hebben we het werk van Young herlezen (Schacht & Peeters, 2000) en houden volgende ideeën over met betrekking tot kennisrepresentatie over het zelf, de ander en de toekomst (zie ook verder onder Centrale representaties).
Schema's bevatten uit de ervaring afgeleide kennis over wie men wezenlijk is, wat men waard is en wat men mag verwachten van het leven. Deze schematische kennis is niet in verbale codes opgeslagen, maar kan in de taal uitgedrukt worden in termen van overtuigingen en opvattingen die men heeft over zichzelf, de ander en de toekomst. Deze schema's of kennisstructuren beïnvloeden verdere informatieverwerking en geven ook richting aan het gedrag. Volgens Young (1994) vormen disfunctionele schema's de basis voor het ontwikkelen van een persoonlijkheidsstoornis. Disfunctionele schema's zijn de groei niet bevorderende, niet tot constructieve zelfwaardering leidende schema's. Vaak ontstaan en ontwikkelen ze zich bij kinderen in de interacties met hun ouders. Young gaat ervan uit dat een kind met bepaalde uitgesproken temperamentkenmerken het zijn opvoeders behoorlijk moeilijk kan maken. Zo'n lastig kind zal dan ook meer negatieve (impliciete en expliciete) boodschappen te verwerken krijgen dan een rustig kind. Deze boodschappen zijn informatie voor de zich ontwikkelende schema's omtrent het zelf.
In de loop van de ontwikkeling worden alsmaar meer stimuli aan deze vroeg ontstane negatieve zelfrepresentaties gekoppeld via klassieke conditionering, zowel verwachtings- als evaluatief leren. Zo kunnen triviale stimuli emotionele reacties oproepen die voor de persoon zelf en voor buitenstaanders niet te begrijpen zijn. Het is vaak moeilijk en soms onmogelijk te begrijpen hoe een stimulus geassocieerd geraakt is met een negatieve zelfrepresentatie. De associaties ontstaan immers vaak op onbewuste wijze via een proces van klassieke conditionering. Klassieke conditionering verloopt niet per se volgens een rationeel te volgen spoor. Van de activering van negatieve zelfrepresentaties is vaak enkel de negatieve emotionele toestand vast te stellen. Men voelt zich geraakt, schuldig, verdrietig of bedreigd naar aanleiding van een opmerking, een blik of een gebaar, en realiseert zich niet de centrale representaties die hiermee gepaard gaan.
In het NLM is deze emotionele component van groot belang. Er wordt immers van uitgegaan dat mensen sterk van elkaar verschillen in emotionele reactiepatronen. Hier ligt een belangrijke bron voor het al dan niet ontwikkelen van ernstige psychopathologie.
Ongeconditioneerde aversieve stimuli geven aanleiding tot ongeconditioneerde onaangename responsen: schrik, pijn, angst, spanning. Onder invloed van klassieke conditionering kunnen op de duur op zichzelf neutrale stimuli ook deze aversieve lading verwerven. Bij mensen gaat de arousal-verhoging gepaard met de beleving van een welbepaalde emotie. Dit gebeurt onder invloed van cognitieve processen die zich binnen of buiten de aandacht kunnen voltrekken.
Hoe komt het dat de ene persoon de spanning in een achtbaan opwindend vindt en iemand anders er een traumatische ervaring beleeft? Op zichzelf zijn de manoeuvres in de achtbaan voor een organisme weinig comfortabel en nogal stresserend. Wat zorgt er nu voor dat verschillende personen toch een totaal andere ervaring opdoen? We vermoeden dat hierbij enerzijds de kwetsbaarheid van het stresssysteem een belangrijke rol speelt, waarmee we verwijzen naar biologische verschillen die het menselijk functioneren bepalen. Anderzijds worden er individuspecifieke representaties geactiveerd door de ervaring van de achtbaan. Stimuli ontlokken een emotionele reactie als gevolg van de activering van centrale representaties. Zo kan de achtbaan bij de ene persoon pijnlijk existentiële thema's (bewust of onbewust) activeren rond het gebrek aan controle over het leven. Mogelijkerwijs activeert de achtbaan bij de andere persoon representaties van volledige overgave gelijk een kind aan de sensatie van het spel, met plezier als gevolg. Vroegere ervaringen en de leergeschiedenis zijn hierbij bepalend.
In het NLM gaan we ervan uit dat de emotionele stress als gevolg van de activering van de negatieve zelfrepresentaties een belangrijke rol speelt in de ontwikkeling van problematisch functioneren. De bron van spanning situeert zich binnenin het organisme. Het is niet eenvoudig om te ontsnappen aan de negatieve zelfbeleving als ze eenmaal geactiveerd is. De arousal die ermee gepaard gaat, kan niet zomaar via fysiek vechten of vluchten worden weggewerkt. Hier situeert zich een belangrijke bron van wat in de volgende paragraaf wordt uitgewerkt als ‘gestuwd gedrag’.
Niet alle emotionele stress wordt veroorzaakt door aan het zelf gerelateerde representaties. We wensen te benadrukken dat om het even welke stressbron een bijdrage kan leveren tot de mate van spanning waaraan het organisme onderhevig is. Of het nu de stress is van een hoge prestatiedruk op het werk, de last van aanslepende verbouwingswerken, de uitputting van enkele nachten met te weinig slaap of de pijnlijke confrontatie met eigen tekorten, alle kunnen ze bronnen zijn die arousal-verhogend werken en bijdragen tot het uitlokken van ‘gestuwd gedrag’. De individuele betekenisverlening en de aan het zelf gerelateerde opvattingen zijn niet de enige determinanten van het arousal-niveau van het organisme.
Stuwingsverschijnselen
Veel mensen zullen naar aanleiding van toegenomen spanning of angst stiller worden, zich terugtrekken, niet goed weten hoe zich te gedragen. Er zijn echter ook mensen die bij toenemende spanning of angst met automutilatie reageren of met een agressieve uitbarsting of met duidelijk zichtbaar en niet te doorbreken dichtklappen. Dit gedrag lijkt bij hen automatisch te worden uitgelokt door de emotionele arousal. Mensen rapporteren zich eraan overgeleverd te voelen. Een bepaalde mate van emotionele stress leidt er bij hen toe dat ze gedrag stellen waar ze niet voor kiezen en dat sociaal ook niet constructief is. Burger (1980, p. 34) heeft het over ‘stuwingsverschijnselen’, die kunnen optreden daar waar geen adequate uitingsmogelijkheden aanwezig zijn voor aanhoudende arousal-verhoging. In het NLM spreken we over ‘gestuwd gedrag’.
Gestuwd gedrag is volgens het NLM een gedragssequens die bij sommige mensen automatisch geactiveerd wordt naar aanleiding van een zekere hoeveelheid emotionele stress. Het gaat hierbij niet om een poging van het organisme om de emotionele stress te hanteren maar om gedrag dat als het ware uit het organisme naar buiten geperst of ‘gestuwd’ wordt naar aanleiding van deze stress. In de klinische praktijk menen we te kunnen vaststellen dat bij daarvoor kwetsbare mensen een bepaalde emotionele stress stuwingsverschijnselen of gestuwd gedrag uitlokt. Uit de analyse van dit gedrag blijkt vaak dat het in de ontwikkelingsgeschiedenis weinig positieve consequenties genereerde, sterker nog, dat het vooral tot negatieve consequenties geleid heeft en nog steeds blijft leiden. En toch blijft het gedrag bestaan; het dooft niet uit. Niettegenstaande de vele negatieve consequenties blijft het op geregelde tijdstippen optreden. Meer nog, we zien soms een toename van het gedrag onder invloed van de negatieve consequenties. Voor deze klinische vaststelling wordt in de literatuur onvoldoende verklaring gevonden. Het NLM gaat ervan uit dat dit gestuwd gedrag een belangrijke factor vormt bij het totstandkomen en onderhouden van complex disfunctioneren. We stellen immers dat het functioneren hier rond georganiseerd wordt.
Gestuwde gedragingen zijn motorische veruitwendigingen volgend op en uitgelokt door emotionele arousal. Bij veel mensen worden dergelijke veruitwendigingen niet of nauwelijks gezien. Bij heel wat mensen die in psychotherapie komen, is zelfs sprake van een inhibitie van de veruitwendiging van emotionele arousal. We vermoeden dat bij heel wat mensen met complex disfunctioneren deze veruitwendigingen er wel zijn en zelfs zeer specifiek. Het NLM postuleert dat het soort gestuwd gedrag dat een organisme stelt afhankelijk is van biologische variabelen. De motorische veruitwendigingen worden beschouwd als individuspecifieke reacties op emoties bij een organisme dat aldus een specifieke kwetsbaarheid vertoont voor bepaalde soorten gestuwd gedrag.
Ter illustratie van deze ‘biologische kwetsbaarheid’ willen we vermelden dat verschillende studies hebben aangetoond dat mensen met een geschiedenis van gewelddadig gedrag een lagere serotonine-turnover hebben in de hersenen (Kalat, 1995). Deze trend gaat zowel op voor agressie die naar zichzelf gekeerd is als voor agressie naar anderen. Bovendien bleek dat mensen die een gewelddadige zelfmoordpoging ondernamen lagere serotoninespiegels in hun bloed vertoonden (Mann, Arango & Underwood, 1990) en meer serotoninereceptoren hadden in de hersenen (Arango, Ernsberger, Marzuk & Chen, 1990). Dit suggereert dat het brein de lagere serotonineafgifte tracht te compenseren door de aanmaak van meer receptoren om de gevoeligheid voor serotonine te verhogen.
Bronnen van gestuwd gedrag
Vanuit de klinische praktijk denken we drie soorten bronnen van gestuwd gedrag te kunnen onderscheiden. Allereerst menen we dat genetisch of constitutioneel bepaalde temperamentkenmerken een individu kwetsbaar kunnen maken voor het stellen van gestuwd gedrag. Temperamentfactoren kwamen recentelijk opnieuw meer in de aandacht bij het onderzoek naar psychopathologie en persoonlijkheid. Zo heeft Cloninger (Cloninger, Svrakic & Przybeck, 1993; Cloninger, 1999) een psychobiologisch model ontwikkeld waarin de rol van temperamentkenmerken bij het ontstaan van persoonlijkheidspathologie wordt uitgewerkt. Cloninger meent vier genetisch onafhankelijke dimensies te kunnen isoleren: novelty seeking, harm avoidance, reward dependence en persistence. Aan de verschillende temperamenten worden specifieke neurobiologische mechanismen en manieren van informatieverwerking gekoppeld. De dimensie novelty seeking brengt in beeld hoe mensen verschillen in de mate van activeerbaarheid door stimuli: hoogscoorders vertonen veel exploratief gedrag, zijn impulsief in hun beslissingen, kunnen geen regels verdragen en hebben een geringe frustratietolerantie. De dimensie harm avoidanceverwijst naar een erfelijke basis voor verschillen tussen mensen in de mate van inhibitie van spontaan gedrag. Een hoge mate van harm avoidance uit zich in pessimistisch piekeren, negatief anticiperen, vrees voor onzekerheid, schuwheid en vermoeibaarheid. Reward dependence verwijst naar de nood aan bekrachtiging om het functioneren gaande te houden. Hechting, afhankelijkheid en nood aan goedkeuring zijn hier aspecten van. Persistence ten slotte brengt verschillen in volharding in kaart. Laagscoorders geven snel op en zijn weinig betrouwbaar in hun inzet; hoogscoorders vertonen prestatiedrang en neigen naar perfectionisme. Van temperamentkenmerken wordt vermoed dat ze een rol spelen bij bepaalde gedragspatronen die zich reeds op jonge leeftijd in extreme mate manifesteren. De gedragingen zijn op zichzelf niet pathologisch maar de snelheid waarmee ze geactiveerd worden of hun intensiteit is dat wel. We vermoeden dat borderlinepersoonlijkheidsstoornis haar basis kan vinden in deze temperamentfactoren.
Ten tweede zijn er de neurobiologische deficiënties. Deze kunnen aangeboren zijn of ontstaan naar aanleiding van beschadiging van neurobiologische circuits. De obsessief-compulsieve stoornis (OCS) kan hier als voorbeeld worden aangehaald. Recent beeldvormingsonderzoek brengt steeds duidelijker de neuroanatomische basis van OCS en de cerebrale metabolische activiteit tijdens dwanghandelingen en dwanggedachten aan het licht (Schwartz, 1996, 1998).
Ten slotte kan het evolutionair functionele mechanisme van ‘flight and fight’ tot heel wat problemen leiden. Voor heel wat stresserende situaties is vechten of wegvluchten immers niet mogelijk of niet gepast. Het organisme mobiliseert hiervoor echter wel de energie. Zo kan de arousal die gepaard gaat met de activering van negatieve zelfrepresentaties moeilijk via fysiek vechten of vluchten worden weggewerkt. Het ‘gevaar’ situeert zich dan binnenin het organisme. De arousal die niet gekanaliseerd wordt in adequaat vechten of vluchten kan leiden tot motorische veruitwendigingen, zoals agressieve uitbarstingen en automutilatie maar ook tot het totaal blokkeren.
Verwijzing naar biologische componenten en kwetsbaarheid (temperament, neurobiologische deficits) als oorzakelijke factoren is niet zonder risico, gegeven de huidige stand van de wetenschappelijke kennis over de neurobiologie van menselijk gedrag. Temperamentfactoren worden op dit moment via zelfbeoordelingsvragenlijsten gemeten; over rechtstreeks meetbare biologische parameters beschikken we niet. Beeldvormingsonderzoek van het hersenfunctioneren met betrekking tot gedrag levert correlaties maar geeft geen uitsluitsel over causale relaties tussen beide. De factor ‘biologische kwetsbaarheid’ kan dus te pas en te onpas worden ingeroepen. Experimenteel psychopathologisch onderzoek kan een belangrijke bijdrage leveren om de verklarende rol van de biologische component te verduidelijken.
Gestuwd versus gericht gedrag
Gestuwd gedrag stellen we tegenover ‘gericht gedrag’. Gericht gedrag is gedrag dat na operante conditionering functioneel kan ingezet worden om een bepaalde toestand te bereiken, te behouden, te verbeteren of om een ongewenste toestand te voorkomen of te beëindigen. Operante conditionering is het leerprincipe dat aangeeft hoe de consequenties volgend op een gedrag ertoe leiden dat het optreden van dit gedrag meer of minder waarschijnlijk wordt in de toekomst. Als positief ervaren consequenties leiden tot een verhoogde waarschijnlijkheid, negatief beleefde consequenties leiden normaliter tot een verminderde waarschijnlijkheid van optreden van het gedrag.
Gericht gedrag is hanteringsgedrag waardoor men probeert een situatie onder controle te houden of te krijgen. Dit gedrag staat in meer of mindere mate onder bewuste controle. Men kan bewust kiezen om het gedrag te stellen maar het kan ook automatisch uitgelokt worden omdat het door zijn bekrachtigingsgeschiedenis tot de habituele hantering is gaan behoren. Het al dan niet automatisch en het al dan niet bewust stellen van het gedrag is niet het criterium om gericht van gestuwd gedrag te onderscheiden.
Het onderscheid tussen gestuwd en gericht gedrag verwijst naar een bepaalde kwaliteit waarmee het gedrag gesteld wordt, niet naar aparte gedragscategorieën. Het kwaliteitsverschil heeft te maken met de mate van gedrevenheid waarmee een gedrag gesteld wordt daar waar het organisme geconfronteerd wordt met bepaalde stimuli die een emotionele reactie ontlokken. In het NLM gaan we ervan uit dat dit gedreven, haast onontkoombaar karakter door biologische variabelen veroorzaakt wordt en niet door de leergeschiedenis. Het gestuwd gedrag blijft bestaan en is dermate krachtig dat het ongevoelig blijft voor de overvloed aan negatieve consequenties die het genereert.
De notie gestuwd gedrag is niet in tegenspraak met leertheoretische inzichten, ook al kan dit op het eerste gezicht zo lijken. De leerpsychologie heeft immers nooit beweerd dat alle gedrag aangeleerd is en er is voldoende empirisch onderzoek dat aangeeft dat sommige gedragingen moeilijker beïnvloedbaar zijn door conditioneringsprocessen dan andere (Jansen, Merckelbach & Van den Hout, 1992).
Operante leerprocessen zullen ertoe leiden dat het organisme vaardigheden (ontsnapping, vermijding, actief aanpakken) ontwikkelt om met het optreden van gestuwd gedrag om te gaan. Verder zullen we argumenteren dat op korte termijn succesvolle maar op langere termijn niet-adequate hanteringen van gestuwd gedrag een belangrijke bijdrage leveren tot de ontwikkeling van complex disfunctioneren. We stellen dus dat gestuwd gedrag op zichzelf geen operant geleerd gedrag is, maar dat er wel operante leerprocessen ontstaan naar aanleiding van het veelvuldig optreden van het gestuwd gedrag. Deze leerprocessen leiden ertoe dat gestuwd gedrag op de duur kan geperfectioneerd worden, dat het functioneel of intentioneel kan ingezet worden en, ten slotte, dat er al dan niet adequate vaardigheden geleerd worden die het optreden ervan controleren.
Kunnen bepaalde gedragingen a priori als ‘gestuwd’ worden benoemd? Zoals eerder gesteld menen we dat dit niet kan. Gestuwd gedrag verwijst niet naar een nauwkeurig afgebakende groep gedragingen, maar naar de specifieke kwaliteit waarmee gedrag gesteld kan worden. Toch menen we in de klinische praktijk gedragingen te zien waarbij de stuwingscomponent vaker van belang is dan bij andere: agressie, automutilatie, overmatige inhibitie en ook compulsief gedrag zijn hiervan ons inziens enkele voorbeelden. We denken verder ook aan seksueel deviante gedragingen zoals exhibitioneren en pedofilie. Het spreekt voor zich dat al deze gedragingen onder invloed van bekrachtigers kunnen evolueren naar gerichte gedragingen, maar indien alle bronnen van bekrachtiging zouden kunnen uitgeschakeld worden dan zouden deze gedragingen toch nog in zekere mate optreden. Zo zijn er bijvoorbeeld daders van seksueel geweld die trouw de therapierichtlijnen proberen op te volgen en duidelijk gemotiveerd zijn om niet te hervallen, maar die toch keer op keer in het deviante gedrag belanden.
We gebruiken de term ‘gericht gedrag’ om aan te geven dat het gedrag een instrumentele functie verworven heeft. Het kan ingezet worden om iets te bereiken of om iets te voorkomen of om aan iets te ontkomen. Gedrag kan als gestuwd en als gericht gedrag voorkomen bij dezelfde persoon: indien het optreden van gestuwd gedrag herhaaldelijk gevolgd wordt door bekrachtiging kan het gedrag bijkomend een instrumentele functie verwerven. Agressie, bijvoorbeeld, kan als gestuwd en als gericht gedrag voorkomen. Het ervaren van de positieve consequenties van gestuwd agressief gedrag kan ertoe leiden dat het ingezet wordt om iets te bereiken; de agressie manifesteert zich dan tevens als gericht gedrag. Ook dwanghandelingen kunnen als gestuwd en als gericht gedrag voorkomen. Compulsief handelen heeft vaak de functie om onaangename gevoelens en gedachten weg te drukken of is erop gericht om een zekere mate van controle te behouden. Klinisch stellen we ook compulsiviteit vast waarbij na grondige analyse de functionaliteit niet te achterhalen is, noch om obsessieve gedachten te hanteren noch om enige controle over zichzelf of de omgeving te verwerven. Mensen zitten soms vast in een vicieuze cirkel van stressverhoging die leidt tot meer dwanghandelingen, welke vervolgens weer de stress verhogen en zo weer de dwang stimuleren.
Gestuwd gedrag zou ook kunnen omschreven worden als datgene wat van het gedrag overblijft als het van zijn functionaliteit ontdaan is. Klinisch zou dit kunnen leiden tot de volgende vraag: wat blijft over van de automutilatie als patiënt er geen positieve of negatieve bekrachtigers meer voor ontvangt of ervaart? Blijft de automutilatieve respons zich nog in zekere mate opdringen? Zo ja, dan kan van ‘gestuwd gedrag’ gesproken worden. Tegen deze redenering kan worden ingebracht dat menselijk gedrag nooit volledig van zijn functionaliteit kan worden ontdaan. Dat we geen bekrachtigers vinden, betekent nog niet dat ze er niet zijn. Interne bekrachtigers zijn niet of nauwelijks vaststelbaar maar kunnen het gedrag onderhouden en doen toenemen. Onmiddellijke spanningsreductie naar aanleiding van automutileren (interne negatieve bekrachtiging) kan een belangrijke in stand houdende factor vormen voor het automutileren. Toch valt op dat we bij het maken van functieanalyses vaak niet kunnen begrijpen hoe een gedrag blijft optreden niettegenstaande een leergeschiedenis met een overvloed aan negatieve (korte- en langetermijn-, interne en externe) consequenties en weinig positieve consequenties. Men neemt dan nogal eens zijn toevlucht tot ‘negatieve aandacht’. Gedrag dat blijft bestaan niettegenstaande negatieve consequenties wordt dan verklaard door de bekrachtigende waarde van de aandacht die gepaard gaat met de consequenties. Dit kan voorkomen, maar ‘negatieve aandacht’ mag geen goedkope verklaring zijn omdat er nu eenmaal een positieve consequentie moet gevonden worden.
In het NLM leidt het klinische verschijnsel dat een gedrag blijft optreden of zelfs toeneemt niettegenstaande een overvloed aan negatieve consequenties ertoe de stuwingscomponent centraal te stellen. Er wordt van uitgegaan dat het gedrag dat volgt op de geconditioneerde emotionele respons initieel soms niet functioneel is of het op zijn minst niet hoeft te zijn. Het kan in de loop van de tijd wel evolueren naar functioneel inzetbaar gedrag. Het is zinvol om via een functieanalyse de mogelijke functionaliteit te bestuderen, maar men dient zich te realiseren dat de uitkomst van deze analyse ook kan zijn dat er onvoldoende functionaliteit terug te vinden is.
Met deze visie gaan we op twee aspecten in tegen het tweecomponentenmodel van Korrelboom en Kernkamp (1993). Ten eerste beschouwen we, net als Burger (1980), het gestuwd gedrag niet als een onderdeel van de geconditioneerde respons. In het NLM is de geconditioneerde reactie beperkt tot de emotionele arousal (met fysiologisch meetbare componenten). Verbalisaties en gedragingen die uitgelokt worden bij activering van representaties worden hier niet bij gerekend. Ten tweede menen we dat het belangrijk is om functieanalyses te maken van in oorsprong gestuwd gedrag en niet enkel van de operante responsen waarmee de persoon storende emoties probeert te hanteren.
‘Gestuwd gedrag’ dient nog beter te worden geoperationaliseerd, zowel in het belang van de klinische praktijk als van het wetenschappelijk onderzoek. Zo zal het ontwikkelingspsychologische perspectief belangrijk zijn. Gestuwd gedrag in zijn zuivere vorm komt zelden voor omdat leerprocessen er onmiddellijk op ingrijpen en omdat het gedrag door operante conditionering al spoedig verschillende functies kan vervullen. In het NLM stellen we dat de gestuwde component tevens een belangrijke rol blijft spelen. Een ander aspect dat verder onderzoek behoeft, is de biologische functionaliteit van gestuwd gedrag: storend gedrag (voor de persoon zelf of voor zijn omgeving) kan op biologisch niveau dermate veel arousal kanaliseren dat de negatieve sociale consequenties er niet tegen opwegen. De operante functionaliteit moet het dan afleggen tegen de biologische.
Als gestuwd gedrag optreedt, kan dit consequenties hebben. Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen interne en externe consequenties en tussen als positief of als negatief beleefde consequenties. Verwacht wordt dat negatieve consequenties leiden tot een daling van de waarschijnlijkheid waarmee het gedrag gesteld wordt en dat positieve consequenties de waarschijnlijkheid ervan doen toenemen.
Wat de positieve consequenties van gestuwd gedrag betreft, menen we dat dit inderdaad gebeurt. Positieve consequenties kunnen tot een perfectionering van het gestuwd gedrag leiden (zie verder onder Shaping) en doen de waarschijnlijkheid van het optreden van het gedrag toenemen (zie verder onder Toenaderingsrepertoire).
In de klinische praktijk stellen we echter vast dat sommige als pathologisch aangeduide gedragingen (agressie, automutilatie, dwanghandelingen, seksueel deviante acten) niet of nauwelijks negatief beïnvloed worden door hun negatieve consequenties. Meer nog, mensen die bijvoorbeeld reageren met agressie of met automutilatie blijken bij negatieve consequenties vaak nog meer agressieve of zelfbeschadigende responsen te gaan vertonen.
Het NLM brengt in beeld waarom negatieve consequenties niet leiden tot een daling in het optreden van een specifiek gedrag. De negatief beleefde consequenties, intern of extern, worden gezien als stimuli die opnieuw emotionele arousal uitlokken doordat ze de centrale representaties heractiveren. Kritiek of verwerping van anderen of ontgoocheling in zichzelf omwille van het controleverlies kunnen geconditioneerde stimuli worden die opnieuw de negatieve zelfrepresentaties activeren. Dit is wat we de neurotische lus noemen. We stellen dat de negatieve consequenties van gestuwd gedrag dermate arousal-verhogend kunnen zijn dat ze de kans op het opnieuw optreden van het gedrag doen toenemen.
In figuur 1 wordt de neurotische lus voorgesteld als een pijl die van de negatieve consequenties naar de centrale representaties loopt. Naar aanleiding van negatieve interne consequenties is dit duidelijk. Gestuwd gedrag zal ook de omgeving van de patiënt beïnvloeden. De reacties van de omgeving (externe consequenties) kunnen dan beter voorgesteld worden als een nieuwe stimulus.
Positieve consequenties kunnen via een proces van shaping de gestuwde respons beïnvloeden. Shaping is het leerproces waarbij de uiteindelijke (gewenste of succesvolste) respons wordt opgebouwd door systematische bekrachtiging van gedrag dat in de richting gaat van deze respons (Orlemans, Eelen & Hermans, 1995).
Zo kunnen we klinisch vaststellen dat bijvoorbeeld agressieve en automutilatieve responsen er in de loop van de tijd anders gaan uitzien, verfijnd worden, soms meer geritualiseerd raken. We vermoeden dat via shaping het gestuwde gedrag bijgewerkt wordt. Met andere woorden, de positieve consequenties leiden ertoe dat de gestuwde respons geoptimaliseerd wordt. Als voorbeeld kunnen we hier de automutilant vernoemen die een als maar geperfectioneerder ritueel van zelfbeschadiging ontwikkelt omdat op deze wijze het best spanningen gereduceerd worden of andere nare ervaringen worden afgehouden. Het is onze overtuiging dat dit perfectioneringsproces zich buiten het bewustzijn kan voltrekken. Mensen hoeven daar niet over na te denken; de sofisticatie gebeurt onder invloed van de operante wetmatigheid.
We gaan ervan uit dat het op deze wijze bijgewerkte gestuwde gedrag vervolgens als geheel wordt geactiveerd door de verhoogde arousal. In dat opzicht blijft het gestuwd aangezien de bijgewerkte ‘module’ als totaliteit geactiveerd wordt door de stressor.
Met het toenaderingsrepertoire zijn we in de tweede kolom van het model beland. De eerste kolom is door de neurotische lus en het proces van shaping een ware gevangenis. Wie erin zit, kan er niet uit. Het NLM gaat ervan uit dat wie in de eerste kolom gevangen zit in de loop van de tijd gedragsrepertoires zal ontwikkelen om hiermee om te gaan.
Het herhaaldelijk ervaren van positieve consequenties volgend op het gestuwd gedrag kan ertoe leiden dat dit gedrag op de duur al dan niet bewust ingezet wordt om een bepaalde toestand te bewerkstelligen. Eenvoudig gezegd: als iemand herhaaldelijk ervaart dat zijn agressieuitbarstingen ook voordelen opleveren, er bijvoorbeeld voor zorgen dat hij status verwerft in de groep of dat hij van een aantal vervelende karweien ontheven wordt, dan zal agressief gedrag gecultiveerd worden en in een repertoire opgenomen worden dat willekeurig kan worden ingezet. Zo evolueert gestuwd gedrag ook naar gericht gedrag. Er ontstaat dus een toenaderingsrepertoire tot het gedrag op basis van de positieve consequenties.
Laten we opnieuw automutilatie als voorbeeld nemen. Na verloop van tijd kan vastgesteld worden dat mensen ook automutilatie inzetten om te verkrijgen wat ze willen. We gaan er echter wel van uit dat het gestuwde karakter van de automutilatieve respons ook blijft bestaan.
Het ervaren van de emotionele arousal en van de daaruit volgende gestuwde responsen kan er in de loop van de tijd bij het organisme toe leiden dat het gedrag of vaardigheden zal ontwikkelen om aan deze toestand te ontkomen. Er worden dus ontsnappingsresponsen ontwikkeld die ervoor zorgen dat de onaangename emotionele toestand en de moeilijk controleerbare gedreven gedragingen stoppen. Dit ontsnappingsrepertoire ontwikkelt zich op operante basis. Een respons die succesvol blijkt te zijn om de onaangename toestand te doen stoppen, zal in de toekomst meer of vaker optreden.
We betwijfelen niet dat mensen via redeneren kunnen zoeken naar zinvolle ontsnappingsstrategieën, maar tegelijk is er de ‘wet van het succes’, die ook, en wellicht vooral, buiten het bewustzijn actief is. Deze wet stelt dat een succesvolle respons zijn kans van optreden verhoogt. We veronderstellen dat dit ontsnappingsrepertoire zeer belangrijk is bij de ontwikkeling van complex disfunctioneren. Als iemand ervaart dat een bepaalde handeling ertoe leidt dat de spanning onmiddellijk vermindert, zal hij in de toekomst makkelijker op deze coping-respons terugvallen. Verder zullen de onmiddellijke positieve gevolgen opwegen tegen de nadelige of ongewenste op langere termijn. Als het consumeren van alcohol de emotionele arousal onmiddellijk doet dalen dan zal dit positieve gevolg opwegen tegen de negatieve consequenties die achteraf komen, bijvoorbeeld het gezeur van de partner. We vermoeden dat bij mensen met persoonlijkheidsstoornissen de ontsnappingsresponsen vaak zeer succesvol werken op korte termijn maar op langere termijn maatschappelijk of relationeel totaal inadequaat zijn. En dan kan de remedie erger worden dan de kwaal. Zo kan het alcoholisme een belangrijk probleemgebied worden en het functioneren nog verder ondermijnen.
Tot de ontsnappingsresponsen behoren ook gedragingen waarbij het wegvluchten niet manifest zichtbaar is. Zo kunnen bijvoorbeeld (nog) harder werken of (nog) perfectionistischer de dagelijkse activiteiten plannen en uitvoeren evenzeer pogingen zijn om aan arousal te ontkomen. Deze zijn vaak op korte termijn effectief maar ze kunnen op de duur tot uitputting leiden.
Het vermijdingsrepertoire bestaat erin dat het leven in de loop der jaren zo georganiseerd is geraakt dat de kans op activering van de negatieve zelfschema's minimaal is. Mensen hebben in de loop van hun ontwikkeling nagelaten om zaken te ondernemen die bedreigend waren en ze hebben ‘gekozen’ om zaken te doen die hen niet confronteren met de negatieve zelfschema's. Het geheel van actieve en passieve vermijding kan zó geïntegreerd zijn in een ogenschijnlijk vlot functioneren, dat het voor de buitenwereld niet opvalt hoezeer vermijding de stuwende motor is. Vermijding is een zinvolle operatie maar indien ze het organiserende principe van iemands leven wordt, zal ze vroeg of laat zelf aanleiding zijn tot confrontatie met de kernthema's (Bakker-de Pree, 1987). Het doen en het nalaten moeten dan ook doorgelicht worden vanuit een functioneel perspectief. Periodes van bevredigend functioneren kunnen soms minstens zo veel informatie over het vermijdingsleren opleveren als periodes van slecht functioneren.
Door het vermijdingsrepertoire wordt het leven op zo'n manier georganiseerd dat de kans om geconfronteerd te worden met stimuli die de centrale representaties en vervolgens via emotionele arousal het gestuwde gedrag activeren, geminimaliseerd wordt. Vermits het hier gaat om representaties die door veel stimuli kunnen worden uitgelokt, zijn deze slechts te vermijden door een eenzijdige en derhalve verarmde levensorganisatie. Dit alles brengt een dalende levenskwaliteit met zich mee die er uiteindelijk toe leidt dat de kans op activering van de vermeden representaties weer vergroot. En hiermee is ook deze cirkel rond: onaangepaste vermijdingsrepertoires genereren zelf nieuwe situaties die ook weer de representaties kunnen activeren.
De tot nu beschreven repertoires zijn gedragsmatig van aard: enerzijds toenadering tot het gestuwde gedrag en anderzijds vermijding van uitlokkende stimuli en ontsnapping aan het gestuwde gedrag. Er kunnen zich ook cognitieve repertoires ontwikkelen.
Het NLM gaat ervan uit dat mensen die gevangen zitten in de neurotische lus mettertijd op cognitief vlak grondige veranderingen kunnen ondergaan, en dit zowel op inhoudelijk als op formeel gebied. We stellen klinisch vast dat mensen onder invloed van de neurotische lus hun opvattingen over zichzelf, de ander en de wereld veranderen. Het zou kunnen dat ook cognitieve stijlaspecten zich wijzigen in de loop van de tijd. Er kunnen bijvoorbeeld verschuivingen optreden van interne naar externe attributies of omgekeerd en van een veranderbare naar een onveranderbaarder causaliteit of omgekeerd (Kelley, 1973). Tot heden zijn hierrond geen onderzoeksgegevens. Er zou longitudinaal onderzoek kunnen gedaan worden naar de invloed van psychopathologie op de cognitieve stijl en inhoud.
Iemand die zich vaak overgeleverd voelt aan agressief gestuwd gedrag kan de oorzaken van dit gedrag alsmaar meer in zichzelf of juist buiten zichzelf leggen. Deze attributionele wijzigingen kunnen op hun beurt weer problematisch worden. Iemand kan overtuigd raken dat hij verdoemd is of dat hij door en door slecht is (interne attributie van de agressie), of hij kan de aangevallene steeds meer cognitief vervormen tot agressor of terecht object van agressie (externe attributie). Ook hier kunnen operante mechanismen werkzaam zijn. Een cognitieve shift die succesvol is in de praktijk zal verder gecultiveerd worden, een niet succesvolle zal niet tot ontwikkeling komen. Als agressie beloond wordt door statusverhoging of door opluchting, dan wordt de opvatting, bijvoorbeeld dat de onrechtvaardigheid in deze wereld met alle middelen moet bestreden worden, ook bekrachtigd.
Na jarenlang gevangen te zijn in repertoires en lussen raken mensen uitgeput, doen ze suïcidepogingen, plegen ze geweld of worden ze depressief. Dit is vaak het moment waarop ze hulp (moeten) zoeken. De aanmeldingsklacht is dan slechts het topje van de ijsberg. Hun problematiek lijkt zich nauwelijks te laten analyseren, want alles hangt met alles samen. Het NLM tracht juist hierin een structuur en een dynamiek zichtbaar te maken.
In het NLM nemen cognitieve representaties een centrale plaats in. Om de neurotische lus te doorbreken is het dus van essentieel belang dat de betekenisverlening met betrekking tot het zelf verandert. Hierbij moet de term ‘betekenisverlening’ ruim opgevat worden. Onder invloed van de cognitieve therapieën en de klinisch cognitieve theorieën is de tendens ontstaan om betekenisverlening te reduceren tot haar verbale en verbaliseerbare componenten (zelfspraak, automatische gedachten, tussenliggende en kernopvattingen). In het NLM beschouwen we betekenisverlening als de al dan niet besefte maar steeds deels onbewust verlopende processen waardoor iets voor iemand een specifieke betekenis krijgt.
Klassieke conditionering is bij uitstek de studie van betekenisverlening. Talige betekenisverlening is hierbij slechts één, zij het een niet onbelangrijke component. Tot de kern van de gedragstherapie behoort de opvatting dat andere informatie dan de verbaliseerbare (bewuste, inzichtelijke) wezenlijk is bij het totstandkomen van betekenissen. Zo zijn sensoriële en proprioceptieve stimuli minstens even belangrijke informatiebronnen bij de totstandkoming van betekenis. De cognitieve therapieën hebben het verbale, inzichtelijke kanaal weer onder de aandacht gebracht van de gedragstherapeuten. Maar het succes van de cognitieve therapieën leidt soms tot een verwaarlozing van informatieverwerkingsprocessen die niet via taal kunnen begrepen worden. Gedrag, en datgene wat lichamelijk ervaren wordt bij het stellen van gedrag, is een wezenlijke component van de totstandkoming en de evolutie van betekenissen.
Er is ook een operant luik aan de betekenisverlening. Nieuwe inzichten en perspectief verruimende visies maken de meeste kans bij te dragen tot duurzame verandering als ze in gedrag vertaald worden. De omgeving kan immers alleen bekrachtigend optreden als er iets van de gewijzigde visies waarneembaar is. Verandering van ‘centrale representaties’ mag niet verward worden met verandering van ‘gedachten’. In de literatuur en in de praktijk worden beide begrippen vaak met de term ‘cognitie’ aangeduid. Cognitief functioneren (informatieverwerking in het centrale zenuwstelsel) mag echter niet herleid worden tot cognities (bewuste gedachtegangen).
Om centrale representaties aan te pakken kunnen cognitieve herstructureringstechnieken zinvol ingezet worden. Met A.T. Beck, Rush, Shaw en Emery (1979) – zie ook J. S. Beck en Geluk (1999) – delen we de overtuiging dat cognitieve herstructurering het krachtigst is als ze via gedragsexperimenten wordt uitgevoerd. Bij gedragsexperimenten ervaart het organisme immers de juistheid of de werkbaarheid van bepaalde visies. We gaan ervan uit dat de input die het centraal zenuwstelsel krijgt naar aanleiding van het stellen van het gedrag wezenlijk is voor de betekeniswijziging, wellicht meer dan de nieuwe gedachte of het nieuwe inzicht op zichzelf.
Naast de waarde van de cognitieve technieken bij de systematische inwerking op de eigen gedachten stellen we vast dat ze een belangrijke motivationele waarde hebben. De gesprekstechniek van de cognitieve therapeut nodigt de patiënt ongemerkt uit om nieuwe ordeningen, visies, betekenissen in de praktijk uit te proberen. Cognitieve technieken zorgen ervoor dat eerder gehanteerde opvattingen en betekenissen inzichtelijk ontkracht worden. Gedragsexperimenten kunnen leiden tot een doorleefdere ontkrachting.
Cliënten geven vaak aan dat ze de inzichten uit de cognitieve therapie wel juist en zinvol vinden en dat ze die ook proberen toe te passen, maar dat hun gevoel niet volgt. ‘Ik denk nu wel anders maar het voelt niet anders’ is een vaak gehoorde klacht in cognitieve therapie. Ook in de gedragstherapie van voor de cognitieve beweging was dit een vaak gehoord bezwaar: ‘ik gedraag me wel anders, maar het voelt nog net als tevoren’. Zowel cognitieve als gedragstherapeuten hadden hier slechts één antwoord op: doorzetten. Het kwantitatief opdrijven van het oefenen met het gewijzigde gedrag of de cognities zou de oplossing moeten brengen.
De vaststelling dat het effect van meer oefenen vaak gering is en zelfs omgekeerd kan zijn daar waar het de motivatie te sterk op de proef stelt, heeft tot gevolg dat er gezocht wordt naar technieken die krachtiger zijn om betekenissen fundamenteel te wijzigen. Momenteel wordt door vooraanstaande clinici veel gewerkt met imaginatieoefeningen en psychodramatechnieken (Young, 1994). Achterliggend is de gedachte dat betekenissen slechts fundamenteel te wijzigen zijn als er eerst een grondige emotionele doorleving is van de betekenissen van waaruit gehandeld wordt. Men probeert in de geleide fantasie of in psychodrama alle componenten van de ervaring te activeren en te laten doorleven. Op die manier worden ook niet-verbale of niet-verbaliseerbare elementen van de betekenisverlening geactiveerd, bijvoorbeeld zintuiglijke en motorische ervaringen. Daar waar dit lukt, probeert de therapeut in de verbeelding of tijdens het psychodrama andere (corrigerende, perspectief veranderende) ervaringen toe te voegen. Hierdoor hoopt men de betekenisverlening fundamenteler te kunnen veranderen.
In de cognitieve gedragstherapie wordt in dit verband van ‘herevaluatietechnieken’ gesproken (Korrelboom & Kernkamp, 1993; Boelen & Van den Bout, 1999). In het NLM wordt de nadere uitwerking en de integratie van deze technieken in de cognitief-gedragstherapeutische benadering zeer belangrijk geacht. Zo is het zinvol bij andere, ervaringsgerichtere therapierichtingen op zoek te gaan naar specifieke techniciteit om betekenisverleningsprocessen te beïnvloeden. Leertheoretici en experimentele psychologen zouden deze zoektocht, die nu vooral door clinici wordt ondernomen, moeten begeleiden. Te vaak leidt het enthousiasme voor een nieuwe techniek in het klinische veld immers tot het ontstaan van een naïef geloof in de techniek of zelfs tot een nieuwe therapierichting.
Ervaringen worden volgens het ICS-model in verschillende soorten mentale coderingssystemen opgeslagen. Elk van de coderingssystemen komt overeen met een andere kwaliteit van de subjectieve ervaring. ‘Betekenis’ ontstaat in het samenkomen en de integratie van informatie uit verschillende coderingssystemen. Op sensorisch niveau zijn er codes voor visuele, akoestische en body state-gewaarwordingen. Op een tussenliggend niveau zijn er coderingssystemen voor voorstellingen (auditief en visueel) en is er een propositioneel coderingssysteem voor de beschrijving van de ervaring in taal.
Er zijn ook codes met een nog hogere mate van abstractie dan de taal. In het ICS-model wordt gesproken over het implicationele niveau van kennisrepresentatie. Het implicationele niveau wordt ‘gevoed’ met codes uit alle voornoemde subsystemen en leidt tot een kennisrepresentatie die de taal overschrijdt. Subjectief is deze coderingsvorm geassocieerd met een ‘holistisch’ weten/kennen en aanvoelen. Tevens wordt verondersteld dat dit niveau van kenniscodes moet ‘aangesproken’ worden wil men komen tot verandering in betekenisverlening, dat wil zeggen tot verandering van de centrale representaties.
Het ICS-model heeft als grote troef dat ‘betekenisverlening’ niet langer gereduceerd wordt tot in de taal uit te drukken operaties (een probleem bij de meeste cognitieve benaderingen). Uit het ICS-model kunnen we afleidingen maken voor therapeutische interventies die de huidige cognitieve en gedragsmatige herevaluatietechnieken overstijgen. De nood aan een betere uitwerking van ‘doorleef’-technieken om herevaluatie te bereiken is vanuit dit model evident. Het is belangrijk te vermelden dat recentelijk door Teasdale en medewerkers (Teasdale, Howard, Cox, Ha, Brammer, Williams & Checkley, 1999) experimenteel onderzoek met beeldvormingstechnieken is opgezet om hypothesen rond informatieverwerking van betekenisvol materiaal vanuit het ICS-model te toetsen.
Het NLM hecht groot belang aan spanningsreductietechnieken. Tot op heden worden hiertoe vooral ontspannings- en ademhalingstechnieken aangewend in de cognitieve gedragstherapie. Het is belangrijk dat er meer aandacht gaat naar het uitwerken van technieken die te gebruiken zijn om zowel het chronische stressniveau te reduceren als om acute stresssituaties de baas te blijven. Wellicht moet de cognitieve gedragstherapie ook hier bij andere disciplines te rade gaan. Anderzijds is het belangrijk om niet te verwachten dat wie kwetsbaar is op het vlak van stress kan evolueren naar een hoge mate van stressresistentie.
Het duidelijkst is dit bij de borderlinepatiënt bij wie ‘niet voelen’ afgewisseld wordt met ‘overspoeld’ worden door intense emotionele toestanden, en dit zonder voorafgaande stimuli die betekenissen geactiveerd hebben. Bij hen is het immers vaak de emotie die de betekenissen activeert en niet omgekeerd. Deze emotie is bovendien onberekenbaar, onvoorspelbaar en steeds zeer intens. ‘Niets voelen’ wordt ervaren als kwellende leegte, blij wordt eufoor, verdriet is overweldigend, boosheid neigt naar woede, vrees wordt ondraaglijke angst… Met elk van deze emoties worden betekenissen geactiveerd. Zo intens als de actuele emotie is, zo dominant kunnen de ermee gepaard gaande betekenissen zijn. Staat de patiënt vandaag op met een slecht gevoel, dan worden alle depressogene schema's geopend. Morgen kan hij blij opstaan en dan zijn alleen nog opgewekte thema's te activeren.
Het onderzoek naar de rol van de emotionele toestand van het organisme op informatieverwerking is een bijzonder boeiend terrein van de experimentele leerpsychologie (Williams, Oaksford, Morris & Grainger, 1996; Brewin, 1996). Het is belangrijk de fundamentele wetenschappelijke bevindingen vertaald te krijgen naar de klinische praktijk, zowel in functie van diagnostiek als in functie van behandeling.
Vermits gestuwd gedrag verwijst naar een biologische kwetsbaarheid moet de psychotherapeut zich realiseren dat hij aan die kwetsbaarheid op zichzelf niets kan doen. Het kan voor een patiënt echter wel een opluchting zijn te vernemen dat hij een kwetsbaarheid/handicap heeft. Therapeutisch kan hierrond gewerkt worden zodat hij zich erkend voelt in zijn kwetsbaarheid. Patiënt mag zich echter ook weer niet overmatig identificeren met zijn handicap. De biologische component kan immers als een makkelijk excuus worden gebruikt om het opgeven van therapeutische inspanningen te motiveren. De therapie kan investeren in psycho-educatie, zelfcontroletechnieken en coaching opdat er een zekere mate van controle over het gestuwd gedrag kan ontstaan en vooral om te voorkomen dat de patiënt zich verliest in inadequate hanteringen.
Het NLM nodigt uit om diverse pathologieën vanuit meerdere invalshoeken te bestuderen, zowel psychologische als biologische. Met betrekking tot gestuwd gedrag is de synergie van beide benaderingen, psychotherapie en farmacotherapie, noodzakelijk. De psychologische behandeling van de borderlinepersoonlijkheidsstoornis zal er in de toekomst wellicht anders uitzien als meer bekend is over de neurobiologische basis van impulsiviteit en affectlabiliteit. Ook voor seksuele devianties kan de integratie van leerpsychologische en neurobiologische inzichten ertoe leiden dat beslissingen over behandeling versus controle beter gestaafd kunnen worden. Als de neurobiologische basis van OCS beter gekend is, kunnen ook de limieten van de psychotherapeutische beïnvloeding van dwang beter in kaart gebracht worden.
Niettegenstaande de wetenschappelijk gedocumenteerde positieve resultaten met exposure en responspreventie bij de behandeling van dwangproblematiek, worden we in de klinische praktijk vaak geconfronteerd met patiënten die trouw de procedure toepassen maar toch weinig effect ervaren. Zo zijn er patiënten die de irrationaliteit van hun handelingen ten volle beseffen en de redelijkheid van de exposure-procedure volledig onderschrijven maar bij wie de spanning extreem hoog blijft na een exposure, hoe lang ze de respons ook uitstellen. En zo ze er al in slagen de neutraliserende respons niet te stellen, dan merken de therapeut of zij zelf dat hun dwang op een ander terrein toeneemt.
Als exposure geen effectieve strategie blijkt te zijn adviseert het NLM de gestuwde component in rekening te brengen. Dwanghandelingen kunnen gezien worden als gestuwd gedrag veroorzaakt door deficiënte neurobiologische systemen naar aanleiding van een verhoogde arousal. De emotionele arousal die met de exposure gepaard gaat, leidt dan tot een verhoogde drang om dwanghandelingen te stellen. Drastische reductie van de psychosociale stressoren in het dagelijks leven van de patiënt – door te proberen wijzigingen aan te brengen in de negatieve zelfbeelden en door te zoeken naar manieren om stress te voorkomen of adequater te kanaliseren – zullen dan het centrale luik van de psychotherapie worden. De hoeveelheid compulsief gedrag kan dan beschouwd worden als afhankelijke variabele die laat zien of de inspanningen tot stressreductie iets opleveren. Simultaan kan de farmacotherapie het biologisch mechanisme van het compulsief gedrag proberen te beïnvloeden. Het NLM als analyse-instrument kan de communicatie tussen beide therapeutische invalshoeken bevorderen waardoor therapeutische inspanningen beter kunnen gecoördineerd worden.
Grondige doorlichting van de operante en de cognitieve repertoires waarover een patiënt beschikt, kan ertoe leiden dat een therapeutische ‘agenda’ opgesteld wordt om disfunctionele coping te vervangen door of aan te vullen met functionele hanteringsvaardigheden. Deze agenda zal bij mensen met persoonlijkheidsstoornissen bijzonder lang zijn. Voordeel van een agenda is dat de therapeut en de cliënt blijven weten waar ze mee bezig zijn.
Het bewerken van disfunctionele coping is wellicht de moeilijkste opgave van de therapie. Mensen hebben vaak zo'n verstoorde levensorganisatie en zo weinig steunpunten nog in hun omgeving, dat de weg soms te lang en met te veel hindernissen bezaaid is om de nodige inspanningen vol te houden. Vaak moet veel moeite gedaan worden om uiteindelijk maar een klein stapje vooruit te komen. Verder laten mensen zich ook niet graag het comfort afnemen van hun toenaderingsrepertoire tot het gestuwd gedrag. Het is voor deze patiënten soms de kortste weg naar enige bevrediging.
Gestuwd gedrag dat geëvolueerd is naar gericht gedrag wordt vaak door de directe omgeving van de patiënt als het ernstigste probleem ervaren. Deze toenadering tot het gestuwde gedrag moet stoppen. Wat kan de patiënt hiertoe zelf ondernemen? Wat kan de therapeut of de setting doen om hierbij te helpen? Waartoe is de patiënt bereid? Is hij bereid de comforten van het functioneren in te leveren? Hoe groot is de veranderruimte, zelfs als de patiënt zeer gemotiveerd is? Het storend gedrag behoudt immers ook zijn gestuwde component.
Hoe kan het ontsnappingsrepertoire bijgewerkt worden? Vaardigheden om de emotie en het gestuwde gedrag meer onder controle te krijgen zijn nodig. Het is immers evident dat de aversieve representaties nog vaak zullen geactiveerd worden. Zijn de disfunctionele hanteringen, waar de patiënt steeds op terugvalt, af te bouwen? Is er bereidheid en zijn er voldoende mogelijkheden (bij de patiënt en in zijn omgeving) om te stoppen met het disfunctionele ontsnappingsgedrag? Beschikt de patiënt over bronnen (in zichzelf en in zijn omgeving) om succeservaringen op te doen als hij begint te experimenteren met alternatieve ontsnappingsvaardigheden?
Hoe kunnen we het disfunctionele vermijdingsrepertoire aanvullen met functionelere vormen van vermijding? Een patiënt moet beschikken over adequate vaardigheden om de negatieve representaties uit de weg te gaan. Te veel blootstelling aan stimuli die de negatieve representaties activeren, leidt onvermijdelijk tot meer gestuwd gedrag. Het doorbreken van de actieve en passieve vermijding zal gedoseerd moeten worden en samengaan met wijzigingen in de representaties. Hoe minder dit laatste lukt, des te meer zal moeten gestreefd worden naar optimalisering van het vermijdingsrepertoire.
Het uitproberen van nieuwe betekenissen moet bekrachtiging krijgen opdat ze zich ten volle kunnen realiseren. Daar waar patiënten constructievere zelfrepresentaties willen uitproberen, botsen ze soms op een gebrek aan vaardigheden bij zichzelf en op onwil of onvermogen van hun omgeving. Het kwetsbare uitproberen dat te veel ontgoochelingen oplevert, leidt tot een terugval in de oude, vertrouwde betekenissen.
Opname in een residentiële behandelingsgroep voor mensen met persoonlijkheidsstoornissen lijkt, bezien vanuit het NLM, nogal wat risico's in te houden. Volgens de ‘wet van het succes’ is de kans immers groot dat men naar aanleiding van de observatie van en de communicatie over gestuwd gedrag van lotgenoten bewust en onbewust het gedrag ‘gericht’ zal overnemen (cf. modelleren). Patiënten riskeren tevens van elkaar te leren wat de snelwerkendste ontsnappings- en vermijdingsstrategieën zijn, ook al zijn deze op langere termijn erg schadelijk. Nergens is het aanbod aan pathologische coping zo groot als in een groep van bijvoorbeeld borderlinepatiënten. De kans is dan ook reëel dat patiënten eerder de pathologische gedragingen van elkaar leren dan de gewenste, gezonde coping. Dit probleem moet worden onderkend zonder dat wij vooralsnog een alternatief kunnen bieden.
Het is ook belangrijk aan te halen dat opname soms noodzakelijk is om de vicieuze cirkels waarin patiënten met complex disfunctioneren gevangen zitten te kunnen doorbreken. Soms moeten mensen voor langere tijd uit hun dagelijks leven en hun milieu stappen. Als de draden met het dagelijks functioneren niet doorbroken worden, blijven de habituele manier om informatie te verwerken en het hanteringsgedrag zich continueren. Het zal hierbij belangrijk zijn dat de omgeving een opname met voldoende permissie ondersteunt en hoe de opname gekaderd wordt. Opname kan dan een aanleiding zijn om te mogen decompenseren, om uitgeput te mogen zijn. Soms is dit de voorwaarde voor er alternatieven kunnen uitgewerkt worden.
Het model laat ook limieten van veranderbaarheid zien in een ambulante context. In een ambulante therapie heeft de therapeut immers niet veel variabelen onder controle. Hij kan bijvoorbeeld geen maatregelen treffen om de bekrachtiging van het gestuwde gedrag te verhinderen. In het dagelijks leven hebben mensen vaak nog maar zeer weinig bronnen waaruit ze kunnen putten om adequate ontsnappings- en vermijdingsrepertoires uit te bouwen.
Patiënten met complex disfunctioneren kunnen niet anders dan de therapie en de therapeut tegemoet te treden vanuit de beperkingen die verbonden zijn aan de neurotische lussen en de disfunctionele repertoires. Soms zijn noch de therapeut noch de therapiesetting in staat om voldoende tegengewicht te bieden voor de zich continuerende disfunctionele processen. Behandelaars moeten zich deze wezenlijke beperkingen blijven realiseren. Waar dit niet gebeurt, zien we dat behandelaars ofwel te veel de verantwoordelijkheid voor het mislukken van de behandeling op zich nemen ofwel alle verantwoordelijkheid (gemakshalve) naar de patiënt doorschuiven.
Momenteel is er veel discussie over de zin en onzin van evidence based werken met protocollaire behandelingen (Pieters, 1999). Voorstanders stellen toenemende efficiëntie in het vooruitzicht wanneer op basis van een duidelijke DSM-IV-diagnose een strikt behandelprotocol wordt uitgevoerd. Tegenstanders voeren aan dat er op deze manier onvoldoende rekening wordt gehouden met de individuele complexiteit van iedere specifieke patiënt. Behandelprotocollen zouden volgens deze laatsten enkel effectief zijn in gecontroleerde studies met een streng geselecteerde onderzoekspopulatie zonder comorbiditeit.
We gaan in grote lijnen akkoord met zowel voor- als tegenstanders. Het NLM biedt immers aanknopingspunten om evidence basedprotocollair te werken zonder de complexiteit van het disfunctioneren uit het oog te verliezen. In de verschillende cellen van het NLM kunnen de best aangepaste behandelprotocollen worden ingeschreven. We geloven dat een protocollaire behandeling zinvol is als ze uitgevoerd wordt nadat het totale disfunctioneren in kaart is gebracht en er een beslissing genomen is om een specifiek probleemgebied aan te pakken. We denken dat een psychotherapeut op dat moment zich ertoe moet verplichten zo veel als mogelijk evidence based te werken teneinde de behandeling volgens de ‘regels van de kunst’ te laten verlopen.
Om complex disfunctioneren in kaart te brengen wordt in het NLM een onderscheid gemaakt tussen de leerprocessen zoals ze zich in het hier en nu voltrekken enerzijds en de gecumuleerde resultaten van de leergeschiedenis anderzijds.
Na een proces van klassieke conditionering activeert een geconditioneerde stimulus een specifieke aversieve centrale representatie. Met deze representatie wordt een emotionele respons geactiveerd. In het NLM wordt ervan uitgegaan dat een voldoende sterke emotionele respons bij een daarvoor kwetsbaar individu een bepaald gestuwd gedrag activeert. Dit gestuwd gedrag is onwillekeurig en heeft initieel geen operante functie. Het stellen van gestuwd gedrag heeft echter wel consequenties, zowel intern als extern, zowel positief als negatief. In de klinische praktijk stellen we vast dat de positieve consequenties er vaak toe leiden dat het gestuwd gedrag in frequentie toeneemt (en op deze manier operant gedrag wordt), maar dat negatieve consequenties geen afremmend effect hebben. Sterker zelfs, we stellen vast dat negatieve consequenties van gestuwd gedrag dit gedrag vaak in frequentie doen toenemen. Dit laatste kan niet begrepen worden op basis van operante principes. Het NLM veronderstelt dat negatieve interne en externe consequenties functioneren als geconditioneerde stimuli die de aversieve centrale representatie opnieuw activeren. Dit is het wezen van de neurotische lus: negatieve consequenties van gestuwd gedrag, dat zelf het gevolg is van een activering van een aversieve representatie, activeren opnieuw deze representatie en zo vergroot de kans dat het gestuwd gedrag weer optreedt.
Het organisme waarvan het gedrag zich in een dergelijke lus bevindt, zal in de loop van zijn ontwikkeling gedragsrepertoires ontwikkelen om hiermee om te gaan. Het zal een ontsnappingsrepertoire ontwikkelen om de negatieve emotionaliteit en/of het gestuwd gedrag te onderdrukken of te doorbreken. Het zal een vermijdingsrepertoireontwikkelen om te voorkomen dat het met stimuli in contact komt die de representatie activeren. Bovendien kan er ook een toenaderingsrepertoire tot het gestuwd gedrag ontwikkeld worden, indien dit gedrag voordelen oplevert. Het NLM stelt dat deze operante scenario's op hun beurt tot problematisch gedrag of tot een problematische inperking van de actieradius kunnen leiden. Vermijding en ontsnapping die als hantering van negatieve emotionaliteit en gestuwd gedrag zijn ontstaan, kunnen op zichzelf problemen genereren. De remedie van het organisme wordt dan soms erger dan de kwaal. Ook de ontwikkeling van disfunctionele cognitieve repertoires behoort tot de mogelijkheden.
Het voorgestelde neurotische-lussenmodel is een model dat verschillende leertheoretische modellen integreert in een neurobiologisch perspectief teneinde de complexiteit van disfunctioneel gedrag te begrijpen en handvatten aan te reiken voor therapie. Het model argumenteert dat inzicht in de onderliggende biologische kwetsbaarheid zeer welkom is in de gedragstherapeutische praktijk. Dit inzicht laat toe te begrijpen waarom verschillende mensen anders reageren op de activering van problematische representaties en het stimuleert om hiermee rekening te houden in de therapie. Het model kan stimulerend werken om de therapeutische inspanningen vanuit de biologische en vanuit de psychologische invalshoek beter te laten convergeren.
Het NLM heeft nood aan verdere empirische en experimentele validering. Het model leent zich hiertoe aangezien de inzichten en principes waarop het verder bouwt reeds uitvoerig wetenschappelijk onderzocht zijn. Vooralsnog heeft het model vooral een heuristische waarde voor clinici die een leidraad wensen bij de therapiegerichte diagnostiek en de uitvoering van de therapie bij mensen met complex disfunctioneren.
