Hoe bent u in aanraking gekomen met het vak?

Ik ben opgeleid bij Carp in Leiden. Hij was hoogleraar psychiatrie, maar psychotherapie was de hoofdmoot van de opleiding. Psychotherapie was daar gefundeerd op een psychoanalytische basis met wisselende accenten op bijvoorbeeld Adler en Jung, maar ook psychodrama kwam aan de orde. Daarvoor had ik als arts-in-opleiding gewerkt in Duin en Bosch, Castricum. Daar zat ik in een studiegroepje, dat zich bezighield met de existentiefilosofie, en met de Dasein-analyse, Binswanger en de invloed van Heidegger daarop. Dat was mijn actuele achtergrond toen ik bij Carp binnenkwam.

In 1955, toen ik bij hem als assistent begon, werd er voor het eerst aandacht besteed aan Rogers. Ik voelde me tot de Rogeriaanse aanpak aangetrokken vanwege mijn affiniteit met de existentiefilosofie en vooral met Heidegger. Deze verbinding tussen existentiefilosofie en Rogeriaanse therapie heeft mij altijd beziggehouden. Dat heb ik geprobeerd te doordenken; daar heb ik over geschreven en dat heb ik ook gepraktiseerd.

Waar is de existentiefilosofie terug te zien in de Rogeriaanse benadering?

De existentiefilosofie gaat ervan uit dat mensen zelf hun toekomst maken, en daarmee zin en betekenis geven aan hun eigen leven; dat zij zich vanuit hun eigen verleden een eigen toekomst ontwerpen. Dit existentiefilosofische vertrekpunt was aanvankelijk alleen impliciet bij Rogers aanwezig. Hij heeft pas later ontdekt in met name zijn contacten met Buber dat er veel verwantschap was. Rogers is vervolgens kennis gaan nemen van de existentiefilosofie en herkende zichzelf daarin. Later heeft hij ook gezegd verbaasd te zijn dat hij zulke vertrouwde nichten en neven in Europa had, waarvan hij het bestaan niet wist.

Wat was het nu precies dat u aantrok in de benadering van Rogers?

In Rogers trok me aan de manier waarop hij, met overmoed bijna, mensen in een niet-deterministische positie plaatste. Hij geloofde in de vrijheid van de wil. Dit vind je ook in de existentiefilosofie, maar wordt als regel behoorlijk ingeperkt door alles wat iemand aan geschiedenis en onveranderbaarheid (facticiteit) met zich meedraagt. Maar Rogers was optimistisch over de mogelijkheden van de mens en dat is hij tot het laatste toe geweest. Ik vond de manier heel aantrekkelijk, waarop hij mensen benaderde vanuit hun positieve aspecten: wat hebben ze voor mogelijkheden in zich? Rogers liet zich niet vangen in het web van een referentiekader met al te veel causale bepaaldheden. Iedereen heeft de mogelijkheden zich te ontplooien. Lukt dat niet dan moet hij daarbij geholpen worden, maar niet door hem zijn verantwoordelijkheid af te nemen.

Zette hij zich daar af tegen de psychoanalyse van dat moment?

Het is met name de psychoanalyse waar Rogers zich sterk tegen afzette; gedragstherapie was toen nog niet zo aan de orde. Hij komt zelf overigens voort uit de psychoanalyse. Vooral Rank heeft Rogers sterk beïnvloed; ook Sullivan heeft hem beïnvloed. Van beiden zie ik bij Rogers dan ook elementen terug. Rogers heeft zich later van de analyse verwijderd en vanaf 1941 is hij helemaal op eigen voeten gegaan, na de bekende Minnesota-lezing voor de American Psychological Association. Daar zette hij zijn standpunten uiteen en in 1942 komt zijn eerste boek, het tweede in 1951, enzovoort.

U zei: hij was optimistisch. Is hij altijd even optimistisch gebleven?

Helaas is hij altijd te optimistisch gebleven. Hij heeft te weinig oog gehad voor wat onvermijdelijk beperkend en inperkend is. In mijn vak als psychiater liep ik snel tegen allerlei defecten en tekorten aan. Rogers dacht de mensen te veel groeikracht toe. Dat is hij blijven doen, ook in de periode waarin hij met de individuele psychotherapie niet zoveel meer te maken had. Maar dat is al niet meer de Rogers waar we het hier over hebben. We praten hier over de man die begon te schrijven in 1941 en daar ongeveer mee ophield in 1970. Dat was het fundament voor een psychotherapeutische richting met sterke nadruk op de mogelijkheden van de mens en op de mogelijkheden van mensen om andere mensen in hun mogelijkheden te faciliteren, een humanistisch-experiëntiële therapie-opvatting. In het begin is de therapeut nog louter een facilitator, later wordt hij een medemens die ook zijn eigen inbreng heeft. Maar ook deze inbreng van de medemens-therapeut heeft tot doel om de groei te bevorderen van degene die zich als cliënt meldt. Dit impliceert dat de cliënt groeimogelijkheden in zich heeft, en daarbij heeft Rogers nooit veel zicht gehad op beperkingen. Dat is jammer.

Tijdens uw opleiding liep u al tegen de beperkingen van Rogers' zienswijze aan?

Tijdens mijn opleiding bij Carp kreeg ik in de klinische omgeving van de Jelgersmakliniek, de psychiatrische kliniek van de Leidse Universiteit, te maken met psychotische mensen, en met mensen met persoonlijkheidsstoornissen. Dat geeft behoorlijke beperkingen te zien. Met een Rogeriaanse therapie zonder meer, kon ik daar niet veel aan doen, niet genoeg in ieder geval. Ik moest die beperkingen onder ogen zien en kijken wat ik er mee kon doen.

Een therapeut kan in zulke gevallen wel vasthouden aan zijn Rogeriaanse standpunt en beschikbaar blijven als medemens-facilitator en proberen om iemands positieve kanten verder te ontwikkelen en om de schade van de defecten zoveel mogelijk te beperken in hoe hij de patiënt benadert en begeleidt. Maar hij moet wel oog hebben voor die defecten en het is juist de psychiater die dat op een gegeven ogenblik moet zien en moet blijven bewaken.

Na mijn opleiding ben ik weer gaan werken in Duin en Bosch in Castricum en daar heb ik gewerkt tot mijn tweeënzestigste. Rond die tijd van mijn pensioen ben ik meer gaan schrijven. Ik heb een boekje geschreven en nog een boek op poten gezet. Ik ben vanaf 1977 actief geweest met publiceren, aanvankelijk in het Nederlands, later ook in het Duits en een enkele keer in het Engels; steeds rond dat thema psychopathologie en cliëntgerichte psychotherapie. Die combinatie van psychiatrie en psychotherapie heeft me altijd beziggehouden.

Verder heb ik naast mijn werk steeds een eigen praktijk gehad. Na mijn pensionering heb ik die flink uitgebouwd en anderhalf jaar geleden ben ik er langzaamaan mee opgehouden. In het begin van mijn loopbaan was dat werken in de eigen praktijk wel goeddeels experimenteren, want er was geen echte opleiding in die tijd. Ik handelde met de boeken van Rogers als leidraad. Ook binnen het inrichtingsverband heb ik geprobeerd Rogeriaans te werken, voor zover dat mogelijk was.

Er komt een kentering als in 1962 de vereniging voor Rogeriaanse therapie wordt opgericht. Vanaf die tijd functioneren er regionale werkgroepen, waarbij die in Amsterdam een zeer actieve werkgroep was. Daar was ik actief lid van. In 1966 raakte ik betrokken bij de kaderopleiding van de vereniging voor Rogeriaanse therapie en die kadervorming en training waren bedoeld om uit te monden in een opleiding. Deze ging in 1969 van start.

Had u, toen u begon, een bepaalde visie op de opleiding?

Toen ik begon, had ik het idee om afstand te nemen van de psychiatrische betweterige en diagnosticerende houding. Naderhand ben ik zelf overigens weer met diagnosticeren begonnen, maar ik bleef mij storen aan de houding van psychiaters en ook van veel psychologen met al hun testen en ook weer het etiketteren. Ik vond dat je naar mensen moest gaan kijken zoals Rogers dat zich voorstelde. Zo wilde ik ook mijn studenten leren kijken. Met dat goede voornemen ben ik in de Rogeriaanse vereniging gestapt en ben ik aan die eerste opleiding begonnen. Maar wat bleek? De studenten die toen afstudeerden waren overwegend psychologen en zij waren al opgevoed met het idee dat ze empathisch moesten zijn. In de cursus kon ik dat een plaats geven binnen de psychotherapie-opleiding.

De gedragstherapeuten begonnen toen ook hun stem te laten horen, maar meer tegenwind kwam er uit de hoek van Haley en Watzlawick, en van Perls. De therapeut moet helemaal niet receptief en volgend zijn, maar mensen actief beïnvloeden. Dat leidde, in die tijd zeker, tot voor mijn gevoel onaanvaardbare wijzen van strategisch bezig zijn, bijvoorbeeld manipuleren door paradoxen. In het begin heb ik mij daar zeer tegen afgezet, zeker in de jaren met Van Kessel.

Waarom zette u zich af tegen mensen als Haley, Watzlawick en Perls? Door anderen werden ze omarmd.

Voor die eerste cursussen was ik op zoek naar noodzakelijke aanvullingen en in die tijd maakten Haley en de zijnen en Perls opgang. We hebben in de beginjaren zeventig dan ook bekeken wat er van die andere modellen voor ons bruikbaar was. We experimenteerden er ook mee, maar het bleek toch niet van mezelf, het paste me niet. Ik ben in psychotherapeutisch opzicht nooit een alleseter geweest, wel graag een allesweter, maar niet een alleseter. Ik vertrouw de houding niet van mensen die zeggen dat ze nergens bijhoren: ‘Ik hoef nergens bij te horen, want ik pak van alles wat ik tegenkom.’ Ik geloof wel dat je alles kunt bestuderen, maar in de psychotherapie gaat het uiteindelijk om een persoonlijke keuze, een keuze van een positie. Als je die positie, die persoonlijke keuze, het standpunt dat je inneemt in de psychotherapie, ad libitum meent te kunnen wisselen, dan komt de echtheid van de therapeut serieus in het gedrang. Het is meer dan een technische keuze, het is bijna een levensbeschouwelijke keuze.

En hoe gaf u dan inhoud aan die eerste cursussen?

De eerste cursussen werden gegeven volgens het didactische recept van vooral Truax en Carkhuff. Er werd met de Carkhuff-schalen gewerkt, maar dat bleek snel een onbevredigende en beperkte vaardigheidstraining. Het was geen goede manier om psychotherapeutische kennis over te dragen. Rogers' model werd te zeer gereduceerd tot een geheel van simpele, technische maniertjes: empathie werd verschraald tot techniek. We speelden bijvoorbeeld een rollenspel en iedere therapeut-uitspraak werd dan geturfd op de empathieschaal van Carkhuff. Het effect was alleen dat iemand op den duur slim leerde te antwoorden om zo hoog mogelijk te scoren. Dan ben je mensen een truc aan het leren en dat heeft niets met therapie te maken.

Verder waren we in het begin ook gebonden doordat we ons in 1970 in nvp-verband hadden verplicht om alle opleidingen, ook voor alle andere verenigingen, acceptabel te maken. Verenigingen die geen acceptabele opleiding hadden, moesten buiten de nvp blijven. Ik zat toen namens de Rogeriaanse vereniging in het bestuur van de nvp. Dat maakte dat ik hard heb meegewerkt om de opleidingseisen van de nvp ingang te doen vinden in de Rogeriaanse vereniging. Anders konden we niet meedoen in de nvp. Dat is een enigszins oneigenlijk motief, maar ik ben over die ontwikkeling ook niet heel ongelukkig. Op die manier konden we aansluiting met de ontwikkelingen in de psychotherapie houden.

Wat waren dat voor eisen?

In de opleiding moest leertherapie zitten, individuele leertherapie van een bepaalde duur; een theoretisch-technisch seminar van zoveel uur; zoveel uren supervisie over twee of drie therapieën van twee of drie supervisoren; en cursisten moesten een aantal jaar praktijkervaring in teamverband hebben. Dat waren de eisen toen. Dat zijn ze altijd min of meer gebleven; ze zijn later wel aangescherpt en aan de veranderde omstandigheden aangepast.

In het begin had de Rogeriaanse opleiding zwart-wit gezegd twee doelen: we moesten voldoen aan de eisen van de nvp, en tegelijkertijd moesten we, praktisch gesproken, de instroom van veel psychologen opvangen. Veel psychologen meldden zich in die tijd aan. De vereniging groeide in korte tijd met honderden leden. Die instroom moesten we opvangen met te weinig gekwalificeerde mensen. Eerlijk gezegd hebben we toen gekke dingen gedaan: een cursus van een half jaar en dan het diepe in. Het was flink schipperen. Het is een periode die ik moet vermelden, maar liever vergeet.

Vanaf 1975 veranderde het. De Rogeriaanse vereniging kwam in beter vaarwater terecht. Het was intussen een bloeiende, grote vereniging geworden. Ook de opleiding kwam in een ander vaarwater. Vanaf 1975 konden Jan de Vries, later Olaf de Haas en ik in de opleiding meerdere invalshoek combineren en vanaf toen kon ik ook mijn hele psychopathologische knowhow veel beter kwijt, waardoor de Rogeriaanse psychotherapie wat mij betreft gedifferentieerder kon worden. Vanaf die tijd ongeveer ben ik daar ook over gaan publiceren. Vervolgens heb ik het ook steeds weer in de opleiding gebracht. Dat was een wisselwerking tussen publiceren en opleiden. Het was een heel vruchtbare periode.

Dat is uw thema: psychopathologie en cliëntgerichte psychotherapie. Wat behelst dit precies?

In het kort gezegd heb ik veel syndromen de revue laten passeren, en bekeken welke consequenties de psychopathologie heeft voor de cliëntgerichte psychotherapie. Centraal was daarbij de motivatie. Hoe gemotiveerd komt een cliënt binnen – niet alleen hoe sterk gemotiveerd, maar ook hoedanig gemotiveerd? Iemands motivatie is natuurlijk nooit een ‘goede’ motivatie; die moet zich ook ontwikkelen. De motivatie wordt door verschillende factoren bepaald, door persoonlijkheidsvariabelen: persoonlijkheidsstructuur en een aantal psychologische variabelen. Hoe intelligent is iemand of hoe dom? Hoe actief of hoe passief? De motivatie wordt mede bepaald door de situatie waarin hulp wordt gezocht, en ook door de psychopathologie. Welke eigenaardige motivatiebeperkingen levert een bepaald syndroom op? Hoe is een verslaafde gemotiveerd? Hoe is een vermijdende fobicus gemotiveerd? Hoe is een somatiseerder gemotiveerd? Dat betekent grote verschillen. Bij het nader bestuderen ervan zag ik dat de motivatie van mensen met verschillende psychopathologische verschijnselen en in verschillende fasen van de behandeling verschillend is, en dat betekent ook dat het antwoord van de therapeut adequaat verschillend moet zijn.

Aldus kwam er ontwikkeling in het eenheidsrecept van Rogers: de cliëntgerichte therapie ging zich ontwikkelen in de richting van een differentiële psychotherapie. De grenzen en beperkingen liggen weliswaar voor iedereen weer anders, maar binnen die verschillen zijn ook weer bepaalde wetmatigheden aan te wijzen.

Dat uitwerken heb ik natuurlijk niet alleen gedaan. In Duitsland werd dat thema bijvoorbeeld aan de hand van de psychologische variabelen uitgebreid uitgewerkt; de psychopathologische variabelen zijn wellicht vooral mijn werk geweest en dat alles samen heeft geleid tot een differentiële psychotherapie. Zo werd het een psychotherapie die niet uitsluitend gericht is op de ideaaltypische gezonde mens die alle mogelijkheden tot zijn beschikking heeft, de in principe gezonde gestagneerde, die onder omstandigheden vast is komen zitten, en nu weer op gang geholpen moet worden. Differentiële psychotherapie zou er moeten zijn ook voor mensen met defecten, met beperkingen die een heel specifiek antwoord vragen. Dat heb ik in 1988 beschreven in het boek Procesgerichte gesprekstherapie. Ik heb daar geen aparte therapievorm bedoeld te beschrijven, maar een aanpassing van de Rogeriaanse uitgangspunten aan een gebied waar deze uitgangspunten niet onbeperkt gelding kunnen hebben. Met andere woorden, de motivatie van de cliënt vraagt dat de therapeut er anders mee omgaat, dat hij op grond van een adaptieve indicatiestelling zijn cliëntgerichte methode aanpast aan de beperkingen van de cliënt.

Kunt u een concreet voorbeeld geven? Bijvoorbeeld de verslaafde voor zover die bestaat?

Bij verslaafden zijn er natuurlijk veel psychologische variabelen. Maar laat ik een simpele vorm van verslaving nemen, namelijk die aan alcohol. Die wordt immers gedoogd en is in ieder geval maatschappelijk tot op zekere hoogte gelegitimeerd. Alcohol kan iemand gemakkelijk gebruiken; hij kan er ook gemakkelijk scheef aan gaan. Maar iemand met een alcoholprobleem begint niet met dat te vertellen. Hij vertelt dat hij het moeilijk heeft, conflicten heeft met mijn vrouw, dat het op zijn werk ook niet zo best gaat en dat hij eigenlijk somber is. Hij laat mij in een val lopen als ik daar niet op doorvraag. Dat is op zich niet zo erg. Ik mag best een keer meegaan in wat de cliënt mij aanbrengt aan valse motivatie. Hij wil hulp bij het oplossen van zijn ‘depressieve’ problemen, maar vertelt er niet bij dat hij het depressieve probleem deels zelf veroorzaakt en in stand houdt. En behandelt, want alcohol werkt ook antidepressief. Het is soms een soort zelfmedicatie die natuurlijk zeer ongewenst is in de behandeling. Geleidelijk aan kom ik daar achter en dan blijkt dat hij alsnog niet echt gemotiveerd is. Hij wil natuurlijk wel hulp, maar bagatelliseert tegelijk zijn alcoholprobleem. Eigenlijk vraagt hij: ‘Help mij uit de nesten, maar laat me de drank.’ Zelfs als hij niet meer kan bagatelliseren – omdat zijn vrouw bijvoorbeeld is komen vertellen hoe het er thuis werkelijk voor staat – dan nog is hij niet graag bereid om daar de consequenties uit te trekken. Dus hij zegt dat het door de omstandigheden komt, en dat hij er natuurlijk wel van af wil, maar niet helemaal. Hij wil namelijk leren sociaal te drinken. Kortom, er is dus een hele strijd te strijden om dat voorliggende alcoholprobleem eerst bevredigend in te dammen, voordat je aan psychotherapie toekomt. Je kunt namelijk niet aan de rest beginnen, voordat dit werkelijk goed geregeld is.

Bij de somaticus ligt het weer heel anders. Iemand die voortdurend somatiseert, komt binnen met de mededeling dat de huisarts hem gestuurd heeft, maar dat hij bij mij niet aan het goede adres is: ‘Wat moet ik bij een psychiater of een psycholoog? Ik heb maagklachten en mijn darmen doen het ook niet geweldig, en af en toe heb ik ontzettende hoofdpijn aan deze kant van mijn hoofd…’ Hij komt met een hele mengeling van lichamelijke klachten. Tegen zo iemand kan ik niet zeggen: ‘U komt hier voor psychotherapie. U moet gaan praten over uw problemen.’ Tegen de alcoholist kan dat nog, maar hier niet. Ik moet op een andere manier een opening zien te vinden. Je kunt hem bijvoorbeeld zijn eigen ziektetheorie laten onderzoeken en deze als uitgangspunt te nemen. Je kunt bijvoorbeeld zeggen: ‘Uw huisarts denkt er kennelijk anders over dan u. Wat denkt u er zelf van; hoe ziet u dat zelf?’ Op die manier wordt zijn eigen ziektetheorie als vertrekpunt genomen, met natuurlijk de bedoeling ook de achterliggende problematiek te gaan behandelen.

In de achterliggende problematiek zie ik overigens de motivatie zich bewegen. Zichtbaar is een motivatiespiraal die door de hele behandeling heen loopt. Het begint met een premotivatiefase: soms is het in het begin heel onduidelijk wat cliënten willen. Daarna zie je mensen eerst gepreoccupeerd bezig zijn met hun symptoom, de symptoomfase noem ik dat. Daarna zie je het symptoom geleidelijk aan enigszins naar de achtergrond verdwijnen, tenminste in de gesprekken. Het maakt plaats voor conflicten en problemen. Vervolgens zie je dat de conflicten en problemen geleidelijk afgewikkeld kunnen worden en dat er bij sommige mensen nog een fase is te onderscheiden waarin zij existentiële vragen aan de orde stellen: ‘Waarom treft mij dit? Waarom moet ik hiermee door? Ik kan dit eigenlijk niet, het is me te zwaar.’ Deze existentiële vragen horen niet per se thuis in een psychotherapeutisch referentiekader, maar ze moeten wel besproken worden. Daarna nemen we afscheid.

Door al die fasen heen loopt een spiraalbeweging waarbij de cliënt soms echt naar zichzelf kijkt, zijn eigen aandeel in de verwikkeling in ogenschouw neemt, maar zich soms ook heel hulpvragend en afhankelijk op de therapeut richt: ‘Doe jij nu eens wat. Doe jij het nu voor mij. Jij weet nu alles van mij; doe er eens wat aan. Waar is het recept, waar zijn de leefregels? Waarom vertel je niet hoe ik met mijn baas moet omgaan, hoe ik het anders moet doen met mijn vrouw?’

Tussen de pool van het interactioneel claimende, afhankelijke en het intrapsychisch in zich zelf kijken, pendelt de cliënt door die vier fasen heen, waarbij de therapeut de opgave heeft om op dat claimende interactionele gedrag niet het door de cliënt gewenste antwoord op te geven. Hij moet wel de cliënt helpen zien wat hij aan het doen is; hij moet de cliënt, als die naar zichzelf kijkt en exploratief bezig is, juist helpen, faciliteren. En uiteraard is de fasering in de therapie afhankelijk van zowel categorale (bijvoorbeeld psychopathologische) als individuele kenmerken en eigenaardigheden.

Vanwege die verschillen moet de therapeut ook verschillende posities kunnen innemen?

De therapeut hoeft slechts twee posities in te nemen. Hij is de facilitator, die in de ander een gezond en welwillend iemand probeert te zien, die voor zichzelf ook het goede voor heeft en alleen de weg niet kan vinden. Dit moet zijn basishouding blijven. Daarnaast moet hij een scherpe klinische blik hebben voor wat er aan de hand is aan blokkerende zaken, aan weerstanden, aan dingen die scheef gaan; daar moet hij een antwoord op hebben. Dat antwoord moet gedragen worden door een warm empathisch en accepterend ter beschikking staan van de ander, maar het moet ook geleid worden door zorg en bezorgdheid (caring), door betrokkenheid (engagement), door verantwoordelijkheid (medisch handelen) en door het klinisch inzicht in wat hij het beste kan doen. Voor de alcoholicus gaf ik al het voorbeeld: zorg dat de alcohol onder controle is en begin anders niet met een confronterende therapie. Dat heeft niet veel zin, hij verdoezelt met zijn alcoholgebruik en wordt zijn echte problemen niet meester. En in het andere voorbeeld: help de somatiserende cliënt op gang door je in hem te verplaatsen en te proberen zo dicht mogelijk bij zijn eigen ziektetheorie te komen, want zo kun je hem nog het beste begrijpen. Probeer van daaruit te komen tot de problemen die hem bezighouden en hem blokkeren in zijn leven.

Dus aan de ene kant de warme accepterende therapeut en aan de andere kant de clinicus die mogelijkheden moet zoeken en zien. Voor die mogelijkheden zijn er geen vaste kookboekregels. De therapeut moet deze bij iedereen weer zelf ontdekken. Er zijn wel bepaalde richtlijnen te geven en het is heel zinnig om die richtlijnen uit te werken. In Duitsland zijn er enkele psychiaters die cliëntgerichte protocollen hebben gemaakt voor de behandeling van angststoornissen en depressies. Daar kun je bezwaar tegen hebben vanuit een cliëntgericht standpunt. De cliëntgerichte behandeling is immers een individuele behandeling. Je richt je op een uniek individu en moet je zo'n uniek individu dan vervolgens in het keurslijf van een protocol dwingen, geldend voor alle mensen met bijvoorbeeld een angststoornis? Dat is een grote sprong, al is het natuurlijk wel afhankelijk van hoe concreet of abstract zo'n protocol geformuleerd is of hoe dwingend de richtlijnen zijn.

U bent zelf toch ook op zoek naar bepaalde wetmatigheden?

Dat is waar. Als protocol opgevat wordt als: als dit, dan dat; dan moeten we het niet doen. Wordt het opgevat als een geheel van richtlijnen waar je naar kunt kijken, waar je wat mee zou kunnen doen en waar je met de ene cliënt weer iets anders mee zult doen dan bij de andere cliënt, dan is het goed. Af en toe moet een therapeut creatieve dingen kunnen doen die door het boekje misschien niet zijn voorgeschreven, maar die wel helpend zijn, en die de therapeut wel achteraf kan motiveren. Die motivatie achteraf blijft heel belangrijk: ook bij een creatieve inval doe je niet zo maar iets.

Met het protocol voor angststoornissen van Finke en Teusch ben ik bijvoorbeeld wel blij. Dat is een mooi stukje richtinggevend werk.

Zijn er op dit moment nog andere ontwikkelingen in de cliëntgerichte psychotherapie?

In Amerika is het heel lang stil geweest. Na Rogers was daar tientallen jaren weinig te horen over Rogeriaanse therapie. Het zwaartepunt had zich verplaatst naar Duitsland, Vlaanderen en Nederland. Nu is er de zogenoemde process-experiential richting, een Amerikaanse richting. De laatste tien jaar is er rond Greenberg en Elliott en de hele school daaromheen een theoretisch kader en een therapiepraktijk gegroeid die nauwe verwantschap heeft met de zich ontwikkelende integratieve psychotherapie.

Het gaat vaak om korte therapieën van drie tot zes maanden. Het zijn therapieën die vanuit een cognitief kader zijn bedacht en waarin gestalt-interventies een ruime plaats krijgen. De therapeut wisselt dus voortdurend van pet. In die drie maanden is hij, zoals ik het zie, aan het rennen van hot naar haar: dan heeft hij weer zijn gesprekspet op, dan gooit hij de stoelen uit elkaar en maakt er een lege-stoel-zitting van, enzovoort. Misschien werkt het. Ik denk dat het de echtheid van de therapeut geen goed doet; hij is niet geloofwaardig. Ik moet eerlijk zeggen, ik zou het zelf ook niet kunnen. Maar het is wel in de mode, het heeft nogal respons gekregen in de cliëntgerichte groep. Merkwaardig genoeg niet zo sterk in Duitsland. Daar zit een sterke Rogeriaanse groep, die overwegend meer behoudend en voorzichtig differentiërend georiënteerd is. Ik heb vanaf eind jaren zestig meer contact met de Duitse ontwikkeling. Ik bezoek hun congressen, ik houd er lezingen en schrijf daar in hun boeken.

Als de opleiding overwegend richtinggetrouw moet zijn, hoe kijkt u dan aan tegen de integratieve beweging?

Daar moeten we voorzichtig naar kijken. Ik heb het gevoel dat de Rogerianen daar al te gretig in mee willen, onder het motto: ‘Wij vertegenwoordigen de enig juiste therapeutische attitude en laat nu de anderen het maar invullen op het niveau van de theorievorming en de interventies.’ Dan kan er van dat Rogeriaanse elan weleens weinig meer overblijven. Dat zou kunnen betekenen dat wij ons gaan aanpassen aan onder andere alle eisen die vanuit het huidige maatschappelijke klimaat aan ons worden gesteld: korte therapieën met een diversiteit aan behandelhypothesen en interventievormen. Ik denk dat we beter doen door ons niet zo door de mode te laten bepalen en er in ieder geval op toe te zien dat er ruimte blijft voor langere schoolgetrouwe behandelingen. In de kantlijn kan er dan wat geëxperimenteerd worden met oecumenische ideeën, maar vooral niet te haastig.

Een veel bediscussieerd element van de opleiding is de leertherapie. Draagt leertherapie ertoe bij dat iemand een betere therapeut wordt?

Ik grijp even terug naar de historie. We zijn begonnen in 1970 met sensitivity training als leertherapie om de opmars van jonge psychologen aan te kunnen. Daar zijn we na een paar jaar mee opgehouden. Dat was een korte training waar mensen soms erg ontregeld vandaan kwamen, waar sommige mensen zelfs ernstig depressief door werden. Dat was in meer dan één opzicht niet goed. Daarna kwam er een tijd waarin we vonden dat leertherapie individueel moest zijn. Dus we gingen bij elkaar in leertherapie, een ongewenste en incestoïde situatie. Intussen hebben de ideeën daarover zich natuurlijk wel ontwikkeld en de groep werd groter, ging meerdere generaties omvatten en werd toenemend minder riskant, maar de individuele leertherapie is nog steeds een heilige koe. Ik vind een individuele leertherapie goed, maar ik heb allengs gemerkt dat sommigen niet veel verder komen in individuele leertherapie. Zij zouden met het oog op hun therapeut-worden meer gebaat zijn bij een groepsleertherapie van langere duur. Die mensen moeten dan beide doen. Niet gelijktijdig, want dan is er het risico dat de groepstherapie de individuele therapie leegzuigt.

Het kan voor aankomende therapeuten nodig zijn dat ze in een leersituatie kunnen ervaren wat het is als er een meervoudig beroep op hen wordt gedaan, als ze in verschillende rollen moeten functioneren en van verschillende groepsleden vanuit verschillende posities commentaar op hun functioneren krijgen. In individuele therapie komen serieuzere problemen aan de orde en wordt er ook dieper gegraven; het is een fase verder. In de groepstherapie blijft het als regel meer aan de oppervlakte, want het moet voor een hele groep van tien mensen voorstelbaar zijn. Ik heb nog geen duidelijk idee over selectiecriteria voor het een of het andere model. Ik denk dat de mentor – ik kom er straks nog op terug – daar een belangrijke rol in kan spelen.

Een ander element is supervisie. U zei straks al dat in de beginjaren zeventig supervisie moest worden ingebracht in de opleiding. Dus dat zat er kennelijk niet in?

Voor 1969 was er helemaal geen opleiding! In dat jaar hebben we de eerste theoretisch-technische cursus gedaan en toen is er ook meteen met supervisie begonnen. Het is natuurlijk heel belangrijk. Overigens hecht ik de laatste tijd ook steeds meer belang aan intervisie. De cliëntenpopulatie is ingewikkelder geworden. Er komen steeds meer mensen met persoonlijkheidsstoornissen, die ook nog andere klachten hebben. Of mensen met neurotische klachten die daarnaast ook persoonlijkheidsstoornissen of pathologische persoonlijkheidskenmerken blijken te hebben die de therapie complex maken.

Hoe komt dat?

Het vroegere imp had heel hoge drempels. Die toelatingsbarrières zijn er amper meer, en er komen steeds meer mensen in behandeling die vroeger niet in behandeling genomen werden. Ik maak het in supervisie vaak mee dat de supervisant iemand in behandeling wil nemen, waarvan ik denk: dat is een heel atypische, te moeilijke of nauwelijks voor psychotherapie in aanmerking komende casus. Ik adviseer dan om als beginner eerst maar eens naar geschiktere cliënten te kijken.

Er speelt nog iets anders. Omdat we meer mensen in behandeling krijgen, met ingewikkelder problematiek ook, moeten mensen in instituten beter kunnen terugvallen op een veilige groep van mede-vakbeoefenaars, waar ze niet mee in competitie zijn. Ze moeten het met hun collega's kunnen vinden, zodat ze gesteund worden in hun eigen integriteit en in hun eigen functioneren als een goede therapeut, die gemotiveerd is om zich in zijn beroep te geven. Zo zou het moeten gebeuren. Daarom zou ik intervisie in instituutsverband verplicht willen stellen.

En ook een verplicht intervisieverband voor de alleen werkende psychotherapeuten, voor iedereen die vrij praktiseert, zou dringend te adviseren zijn. Zij werken hun leven lang alleen. Ze hebben een steunende groep hard nodig, niet alleen voor technische steun – het is altijd prettig als je aanwijzingen krijgt – maar ook voor persoonlijke steun, want het is een zwaar beroep. Vooral als je met hele moeilijke mensen te maken krijgt.

Er is nog iets wat ik zou willen bepleiten voor de opleiding, en dat is de instelling van een mentor. De opleiding begint natuurlijk met een selectie van kandidaten. Dat hoeft niet per se te leiden tot afwijzing. Dat zal in enkele gevallen wel moeten, maar het kan ook goed uitmonden in een advies over hoe iemand nu verder moet gaan; hoe hij het opleidingstraject doorkomt. Binnen dat opleidingstraject moet er een vaste mentor zijn, die iemand de hele opleiding door begeleidt en die niet zijn leertherapeut is, niet zijn opleider, en ook niet zijn supervisor. Dat gaat in ieder geval minstens vier jaar duren. Zo'n mentor helpt je die loopbaan duidelijk te maken.

Een mentor zou met een zekere regelmaat met de kandidaat moeten praten, niet uitsluitend of voornamelijk over de vorderingen in de opleiding, maar over de houding van betrokkene tegenover het beroep. De contacten zouden zeker niet alleen beperkt moeten zijn tot problematische situaties; het perspectief van opleiding en beroep zou een continu aandachtvragend thema moeten zijn. Zowel mentor als pupil kunnen initiatief voor contact nemen. Bij de invulling van deze nieuwe taak is afgrenzing tegen leertherapie en supervisie natuurlijk van belang. Ik denk niet dat de mentor een beoordelende taak moet krijgen, al zou hij op verzoek van zijn pupil moeten kunnen bemiddelen bij conflicten. Het zou ook mogelijk moeten zijn een dergelijke mentorrelatie na afsluiting van de opleiding nog enige tijd op verzoek van de inmiddels gediplomeerde te continueren.

Die mentor, en ook de opleiders en de mensen die de selectie doen, moeten oog hebben voor de motivatie. Niet alleen een cliënt moet goed gemotiveerd zijn, ook de therapeut. Ik heb in al die jaren vreemde motivaties gehoord: vanuit een bijna lekenachtige, zeer oppervlakkige bekendheid met waar het in dit vak om gaat.

Wat is wel een goede motivatie?

Een goede motivatie is: ‘Ik ben geïnteresseerd in mensen en ik ben ook geïnteresseerd in het helpen van mensen, en verder weet ik het nog niet precies. Ik zou willen dat ik mensen goed kon helpen, ik merk om me heen dat mensen vaak hulp nodig hebben, ik heb zelf ook soms hulp nodig gehad en toen was er iemand die …’ Als iemand zulke dingen zegt, dan heb ik er meer vertrouwen in.

En moet iemand wat ouder zijn voordat hij aan de opleiding kan beginnen?

Hij moet een zekere rijpheid hebben; het is niet eens een kwestie van leeftijd. Ik maak bij de selectie in zo'n motivatiegesprek wel jonge mensen mee die veel gedaan hebben met de dingen die ze zijn tegen gekomen in hun leven. Tegen hen zeg ik dan ook: ga maar door. Maar de jaren doen ook wel wat. Het maakt voor een vrouw bijvoorbeeld een groot verschil of ze een kind heeft. Vrouwen rijpen daaraan. Het dragen van maatschappelijke verantwoordelijkheid, daar gaat het om. Welke 22-jarige heeft er al maatschappelijke verantwoordelijkheid gedragen? Je moet verantwoordelijkheid hebben kunnen dragen als vader, als moeder, als werknemer, als wat dan ook.

Mensen hebben dus tijd nodig. Daarom vind ik een basisopleiding niet zo slecht, mits ze niet in een bepaalde richting worden geduwd door de basisopleiding. Ze moeten kennismaken met de verschillende therapierichtingen, zodat ze hun eigen keuze kunnen bepalen. Ik zie het liefst cursisten, die enigszins uitgerijpt zijn, die hebben rondgekeken en die ten slotte zeggen: ik wil in deze richting verder.

Waarom maakt je dat tot een betere therapeut?

Dat maakt je tot een betere therapeut, omdat je verder bent met zelfontwikkeling. Het gaat om mogelijkheden die je in jezelf ontwikkelt. Een jonger iemand heeft weliswaar veel mogelijkheden maar nog weinig gerealiseerde mogelijkheden. Rijping, ervaring en ontwikkeling maken iemand tot een meer gedifferentieerd persoon die de cliënt beter kan begrijpen, ook omdat hij de maatschappelijke context en alles wat daar bij hoort, beter kan overzien.

Is wetenschappelijk onderzoek een item dat in de opleiding een plaats moet hebben?

Het is wel aan te bevelen, maar we hebben het hier niet over een universitaire opleiding. Daar heeft wetenschappelijk onderzoek naast onderwijs een vaste plek, maar in een opleiding tot psychotherapeut hoeft dat niet per se. Het mag wel, maar het hoeft niet.

Cursisten moeten natuurlijk wel wetenschappelijke literatuur kunnen lezen.

Ze moeten inderdaad wetenschappelijke literatuur kunnen lezen, ze moeten zich op het hoogste niveau kunnen oriënteren, maar ze hoeven zelf geen onderzoeker te zijn. Publiceren hoort er wel bij. Ik vind dat er meer vanuit de praktijk gepubliceerd moet worden. Een uitgewerkte casus is een voorbeeld van publiceren vanuit de praktijk, maar iemand kan ook in de praktijk op een andere manier tegen dingen aan lopen en daar werk van maken.

De bedoeling is dat het voor de lezer op de een of andere manier nuttig is. Dat zijn mijn eisen aan een publicatie. Het hoeft niet wetenschappelijk te zijn, maar de publicatie moet interessant en nuttig zijn voor de collega die daar mee werkt, die in dezelfde situaties zit en soortgelijke dingen tegenkomt.

Tegelijk moet het, als mogelijk, een stimulans en een aanwijzing zijn voor degene die het wetenschappelijk onderzoek regisseren. Niet dat praktijk en onderzoek gescheiden werelden zijn; idealiter is er een grote overlap. Maar niet alle publicaties moeten per se aan wetenschappelijke eisen voldoen: ze moeten vooral nuttig zijn. Daarna kan een onderzoeker er mee aan de gang.

Wordt er te weinig gepubliceerd? Moet je dat stimuleren in de opleiding?

Hier in Nederland wordt er in de opleiding weinig aandacht aan besteed. In Vlaanderen is dat anders. Lietaer en Leijsen, en destijds Van Balen, zijn hele goede begeleiders van studenten en in Leuven is er een hele reeks van doctoraalscripties geschreven en zijn er ook een paar promoties geweest. In Duitsland is een groot aantal leerstoelen in handen van Rogerianen en er wordt vlijtig gewerkt, er komen ook proefschriften uit voort en aardige scripties. In Nederland is dat allemaal veel minder. Dus voor publicaties in het Nederlands en wetenschappelijk onderzoek zijn we voorlopig aangewezen op Leuven.

Dat is toch verbazingwekkend als je kijkt naar het ledental van de vereniging en naar de belangstelling voor de opleidingen. Wat ik voorlopig als tussenoplossing zie – een jaar of vijf geleden heb ik dat al eens gepropageerd op een kaderbijeenkomst en laatst kwam het weer eens terug alsof ik er nog nooit wat over gezegd had – is om te beginnen met een bijzonder hoogleraar. Wij zijn als vereniging rijk genoeg om een bijzonder hoogleraar te betalen, en zet die dan bijvoorbeeld in Utrecht met als opdracht het bevorderen van de wetenschappelijke, verdere ontwikkeling van de cliëntgerichte psychotherapie. Ontlast hem van het administratieve deel, want anders heeft hij geen tijd voor onderzoek en begeleiding van studenten. Ik denk dat het niet moeilijk is daar iemand voor te vinden.

Is beroepsethiek een item in de opleiding?

Zeker. Beroepsethiek wordt uitgebreid behandeld. Ik vind overigens dat beroepsethiek uit de sfeer van de verbodsbepalingen moet worden gehaald. Belangrijker dan wat je niet moet doen, is wat je wel moet doen om aan de normen van een goede praktijkuitoefening te voldoen. Maar uiteraard moet ook de verbodskant aan de orde komen. Die wordt belangrijker naarmate de doelgroep verschuift in de richting van de persoonlijkheidsstoornissen.

Wat zou u zelf belangrijk vinden als u cliënt was? Wat voor een soort psychotherapeut moet er tegenover u zitten?

Het moet iemand zijn die me neemt zoals ik ben, maar wel bereid en in staat is om mij af en toe aan te spreken op hoe ik mij gedraag. Als hij het niet met me eens is, mag hij het ook zeggen. Hij mag echt voor zijn mening uitkomen. Dat geldt voor zaken binnen de therapiesituatie, maar ook daarbuiten. Hij moet niet achter mij aanlopen.

Verder moet hij zich goed kunnen verplaatsen in waar ik mee bezig ben, maar daar zal ik hem niet helemaal op afrekenen. Hij zal af en toe wel miskleunen en dat is prima, maar hij moet het wel zoeken. De therapeut zoals ik die wil hebben, meet ik niet af aan de volmaaktheid van zijn empathie, maar wel aan zijn intentie om empathisch te zijn. Ik moet voelen dat hij betrokken is.

Kortom, het moet een gerijpt iemand zijn die betrokken is, maar die zijn eigen mening ook niet onder stoelen of banken steekt. Ik wil bij zo'n man ook voelen dat hij geleefd heeft en dat hij dus weet waar hij over praat, begrijpt waar ik sta op dat moment en begrijpt in wat voor een klem ik zit.

Hij moet ook iets doen met die kennis en zijn deskundigheid. Hij moet zien op welke dingen ik vastloop en die ik zelf niet zie. Daar moet hij me mee helpen, dat moet hij me laten zien. Dan ben ik tevreden