In het meinummer van het Tijdschrift voor Psychotherapie doet Schacht (2000) verslag van de 18e studiedag ‘Theorie en praktijk’ van de Vlaamse Vereniging voor Gedragstherapie over het thema eetstoornissen. Hij geeft onder meer een samenvatting van de lezing van Vandereycken, die als onderwerp heeft: ‘Het spectrum van eetstoornissen: tussen dwang en drang’. Schacht is geboeid door de klinische en wetenschappelijke relevantie van de vragen die Vandereycken zich in zijn lezing stelt. Zo vraagt deze zich af waarom anorexia nervosa beperkende type in haar zuivere vorm zelden voorkomt bij patiënten ouder dan achttien jaar. Hij ziet dan een mogelijk verband met de aanvang van boulimia nervosa op die leeftijd en vraagt zich af of het hier gaat om ‘mislukte’ anorexia nervosa-patiënten van het beperkende type.
Ik ben van mening dat ‘mislukken’ van de controle geen juiste weergave is van het patroon. Boulimia-cliënten kunnen soms dagenlang zonder voedsel, zij leven van eetbui naar eetbui. Elke eetbui is een ontlading van opgekropte emoties. Ik zou het daarom geen ‘mislukken’ van de controle willen noemen, maar een beëindiging van de noodzaak ervan. Controle over het eigen eetpatroon is een ultiem machtsmiddel dat in een gezin (onbewust) toegepast kan worden, maar zijn functie verliest wanneer de jongere omstreeks zijn of haar achttiende jaar het huis verlaat. Voedselrestrictie is dan alleen nog functioneel ter compensatie van de eetbuien.
Naar mijn mening is een eetstoornis een volstrekt inadequaat middel om te individualiseren. Bepaalde gezinsfactoren staan de jongere bij diens individualisering in de weg en controle over het eetgedrag wordt de ‘oplossing’. In haar proefschrift ‘Anorexia nervosa: een samenspel tussen leken en deskundigen’ gaat Van den Heuvel (1998) in op de klinische geschiedenis van de stoornis. Vanuit de systeemtheorie, die in de jaren zeventig opkwam, beschrijft ze de zienswijzen van Palazolli en Minuchin op anorexia nervosa. Palazolli (1977) meent dat het anorectische kind de rol van het “zwarte schaap” op zich neemt om de stabiliteit in het gezin te handhaven en te voorkomen dat ondergrondse conflicten boven water komen. Vanwege deze bufferfunctie in het gezin lijden pogingen op eigen benen te staan schipbreuk. Via de anorexia nervosa rebelleert zij, als het ware zonder rebels te lijken, tegen de normen en waarden in het gezin. Ook Minuchin (1983) meent dat het voor de anorectische patiënt moeilijk is zich in de adolescentiefase los te maken van het gezin. De grenzen binnen het gezin zijn zwak, die met de buitenwereld sterk. Individualisering wordt niet toegestaan en het recht op autonomie wordt ontzegd. (Van den Heuvel, 1998).
Een andere interessante vraag die Vandereycken zich stelt, betreft de variatie in verschijningsvormen van eetstoornissen. Hij signaleert onder meer dat de groep anorexia nervosa beperkende type niet in aantal toeneemt, terwijl de andere vormen van eetstoornissen dit wel doen. Van den Heuvel (1998) signaleert een verandering in het klachtenpatroon van cliënten met anorexia nervosa. Zij onderzocht dit over drie tijdsperioden, 1935-1951, 1952-1968 en 1969-1995. Het belang van boulemische symptomen en ondervoeding neemt af in de tijd, terwijl de discriminerende waarde van ‘preoccupatie met de slanke lijn’, ‘ondergewicht’ en ‘gebrek aan trek’ juist toeneemt. Met andere woorden, de diagnose anorexia nervosa wordt in de loop van de tijd deels op basis van verschillende symptoompatronen gesteld. Door toename van de kennis en door veranderingen in zienswijze, zowel bij professionelen als leken, lijkt er ook ruimte voor diversiteit. Het voorstel van Vandereycken om de statische opdeling van eetstoornissen los te laten en op zoek te gaan naar relevante dimensies lijkt dan ook zinvol.
‘Eetstoornissen’ is een bekend begrip geworden onder een breed publiek. De invloed van de wetenschap op alledaagse kennis zou hier de verklaring voor kunnen vormen. In de populaire media wordt door professionele mensen uitleg gegeven over anorexia en boulimia nervosa in voor iedereen te begrijpen termen. De deskundigen zetten de oorzaken uiteen en benadrukken de gevaren van eetstoornissen. In haar dissertatie merkt Van den Heuvel op dat er in de jaren tachtig en negentig veel over eetstoornissen werd geschreven in de populaire media, terwijl in de jaren zestig en zeventig overgewicht en lijnen meer aandacht kregen. Uit haar analyse van de Libelleover de periode 1935-1992 blijkt dat het slankheidsideaal steeds van belang is geweest. Dit is in strijd met de mening van verschillende onderzoekers dat eetstoornissen sinds de jaren zestig zijn toegenomen (Bruch, 1965; Crisp, 1977, Garfinkel & Garner, 1982; Thomas & Szmukler, 1985; Russell, 1985).
Uit de jaargangen van de Libelle blijkt dat er vanaf de jaren zestig andere middelen worden aangereikt om de slanke lijn de bereiken. Naast letten op kleding en gezondheidsmiddeltjes kan overgewicht nu ook via drank en voeding aangepakt worden. Deze suggestie lijkt door veel tieners en twintigers uit die tijd te zijn opgevolgd. Regelmatig zie ik in mijn werk als therapeut vrouwen van midden veertig met een medisch overgewicht. In de loop van de jaren zijn ze van het ene dieet in het andere gerold met als resultaat eerst afvallen, om vervolgens die kilo's met een bonus weer aan te komen als het normale eetpatroon wordt opgepakt.
Welke meisjes hebben zich genoodzaakt gevoeld om de adviezen om af te vallen via voedsel en drank op te volgen? Regelmatig hoor ik de vrouwen bij mij in therapie zeggen dat ze, als ze nu terugkijken en foto's van zichzelf zien uit die tijd, toen niette dik waren en graag dat gewicht nu zouden hebben. Toch voelden ze zich in die tijd onzeker over hun gewicht en uiterlijk. Uit onderzoek van Acda (1995) onder 400 leerlingen tussen de vijftien en achttien jaar bleek dat er een sterke associatie bestaat tussen gevoeligheid voor het ideale uiterlijk, zoals gepresenteerd in tijdschriften (fotomodellen en diëten), en het gevoel te dik te zijn, zonder dat er sprake is van medisch overgewicht. Deze twee aspecten bleken de beste voorspellers te zijn voor afwijkend eetgedrag, zoals: voedsel met veel calorieën vermijden, sporten om calorieën te verbranden en veel bezig zijn met voedsel.
Onzekerheid, gevoeligheid voor signalen uit de omgeving, gebrekkige individualisering zijn terugkerende termen als het gaat om de persoonlijkheid van mensen die afwijkend eetgedrag vertonen, al dan niet in de vorm van een klinisch beeld zoals de DSM-IV het nu kent. Het lijkt mij zinvol de karakterologische overeenkomsten tussen mensen met een eetstoornis nader te onderzoeken. Wil deze groep aan individualisering toekomen, dan zal een therapie de aspecten in de persoonlijkheid die tot afwijkend eetgedrag leiden centraal moeten stellen. In haar boek De geheime taal van eetstoornissen zegt Claude-Pierre (1997) dat mensen met een eetstoornis over een predispositie beschikken die zij ‘hypernegativiteit’ noemt. Deze term verwijst naar complexe denkprocessen die de geest van mensen met een eetstoornis kwellen. Zulke gedachten zouden vooral betrekking hebben op het ‘zelf’, dat door hen als waardeloos of nietswaardig wordt beschouwd.
Dit negatieve zelfbeeld valt iets makkelijker te begrijpen als we ons realiseren dat deze mensen zich scherp bewust zijn van de behoeften van anderen. Als kind denken ze verantwoordelijk te zijn voor het geluk van hun ouders. Omdat ze vervolgens in de puberteit niets hebben om zich tegen af te zetten ontwikkelen ze geen eigen identiteit. Hun zelfbeeld wordt bepaald door anderen. Voldoen aan het ideale uiterlijk, zoals dat wordt gepresenteerd in tijdschriften, is hiervan een voorbeeld. Naarmate ze beter in staat zijn in de wensen van anderen te voorzien wordt hun zelfbeeld positiever. Een karakterologisch bepaalde onzekerheid en een hypergevoeligheid voor wensen van de omgeving resulteren in overaangepast gedrag, waardoor er geen ruimte is voor eigen individualisering.
In de puberteit is het ‘natuurlijk’ om je af te zetten tegen je ouders. Maar voor deze mensen vindt het afzetten zijn enige uitdrukking in overdreven controle over het eetpatroon. Als ze het ouderlijk huis verlaten, breidt het aantal mensen dat tevreden moet worden gehouden zich uit (partner, medestudenten, werkgever, collega's, buren, vrienden) en de ruimte die ze zelf nog hebben, wordt een benauwde koker waaraan ze via excessief eten kunnen ontsnappen.
Deze mensen moeten leren om op andere manieren met hun onzekerheid en hypergevoeligheid om te gaan. Dit zal voor elk individu anders liggen en kan in een goede psychotherapie worden uitgezocht. Het is daarbij van belang systemische elementen, cognitieve patronen en gedragsrepertoire met elkaar in verband te brengen, zodra de verslavingsaspecten minder op de voorgrond treden.
