De reacties op mijn artikel over de eigen identiteit van de psychotherapeut (Van Kalmthout, 2000) door Koerselman (2000) en Widdershoven (2000) zijn te typeren als reacties van respectievelijk een natuurwetenschapper en een geesteswetenschapper. Zij brengen de psychotherapie dan ook prompt onder in hun eigen domein. Een en ander roept de herinnering op aan het door C.P. Snow (1959) geïntroduceerde concept van ‘The Two Cultures’. Hij doelde daarmee op de cultuur van de natuurwetenschappers en, daartegenover, die van de ‘letterkundige intellectuelen’. Snow, zelf natuurkundig onderzoeker én schrijver, leefde in beide werelden en stelde tot zijn spijt vast dat deze werelden aparte culturen zijn geworden, waarvan de leden niet met elkaar communiceren, elkaar niet begrijpen, elkaars taal niet spreken en vol zijn van vooroordelen jegens elkaar. In de Engelstalige wereld wordt het onderscheid tussen deze twee werelden ook wel aangeduid als ‘the sciences versus the humanities’. Deze tweedeling heeft de psychologie van meet af aan en tot op de dag van vandaag verdeeld gehouden (zie bijvoorbeeld Kimble, 1984; Schneider, 1998) en loopt ook dwars door de psychiatrie heen. Koerselman verwijst daarnaar als hij schrijft: ‘Het verlangen naar holistische, “biopsychosociale” benaderingen doet zich, ook onder psychiaters, vaak luid en duidelijk gelden.’

Onze actuele discussie over de eigen identiteit van de psychotherapie is in feite een voortzetting van dit aloude debat tussen twee culturen. De vraagstelling zou in dit verband kunnen luiden of psychotherapie in het domein van de natuurwetenschappen of in dat van de geesteswetenschappen valt.

Allereerst wil ik zeggen dat ik beide reacties als belangrijke bijdragen aan een grondig debat over de eigenheid van de psychotherapie beschouw. Beide stellingnamen roepen veel nieuwe vragen op, ook met betrekking tot specifieke aspecten van het onderwerp. Ik hoop dat anderen zich zullen mengen in deze discussie, met name deskundigen op een bepaald deelgebied. Ik beperk mij in mijn reactie tot de hoofdvraag: is er een inhoudelijke basis voor een zelfstandige discipline psychotherapie?

Alvorens daartoe over te gaan, stel ik er prijs op te benadrukken dat mijn artikel op geen enkele manier de bedoeling had iemand of iets aan te vallen of arrogant te behandelen, ook Frank Koerselman niet. Ik heb hem in mijn artikel geciteerd als symbool van ontwikkelingen in de psychiatrie, niet als persoon. Dat geldt ook wat de psychologie betreft voor Merkelbach, die ik heb geciteerd als symbool van soortgelijke ontwikkelingen in de klinische psychologie. Ik respecteer beider opvattingen, niet in de laatste plaats omdat ze helder en consistent zijn. Ik heb ook geen enkele behoefte om iets aan hun mening af te doen. Zij bieden mij wel de mogelijkheid mijn eigen zienswijze te verhelderen en her en der misvattingen uit de weg te ruimen. Het laatste wat in mij opkomt, is dat ik de waarheid in pacht heb en deze aan anderen zou willen opleggen. Wat mij bewogen heeft om mijn artikel te schrijven is de bezorgdheid dat het psychotherapeutische erfgoed, dat mij dierbaar is, in snel tempo uit onze reguliere zorg en opleidingen zou gaan verdwijnen. Ik zou dat zeer betreuren en het zou mijns inziens ‘een historische vergissing’ zijn, om deze inmiddels beladen uitdrukking nog maar eens te gebruiken.

Ik heb overigens niet de illusie dat mijn artikel de gang der gebeurtenissen nog zal kunnen keren en ik denk dat het te veel eer is voor mij als Koerselman stelt dat mijn standpunt nog een rol zal spelen in de onderhandelingen tussen de drie door hem genoemde partijen. Ten slotte: ik spreek alleen namens mijzelf en heb geen speciale band met welke belanghebbende partij dan ook.

Mijn stellingname dat de psychotherapie bij de klinische psychologie en psychiatrie niet in goede handen is, moet gezien worden in het licht van de ontwikkelingen in die twee vakgebieden. Overigens: mijn stelling is niet dat de klinische psychologie en de psychiatrie de psychotherapie niets te bieden hebben, maar dat het, gezien deze ontwikkelingen, niet goed zou zijn dat de psychotherapie exclusief in handen van deze twee specialismen zou komen. Met ‘deze ontwikkelingen’ bedoel ik de vernatuurwetenschappelijking van beide vakgebieden. In de psychiatrie is zij het duidelijkst waarneembaar en komt zij tot uiting in de dominantie van de biologische psychiatrie. Koerselman wijst in dit verband niet voor niets op het feit dat de psychiatrie een medisch specialisme is en op de consequenties die dat heeft.

In de klinische psychologie lijkt zij minder duidelijk. Toch kan het niemand ontgaan zijn dat ook in de klinische psychologie de trend in de richting gaat van een natuurwetenschappelijk kennisideaal. Het valt mij op dat in de huidige klinische psychologie in Nederland zonder terughoudendheid het experimentele laboratoriumonderzoek wederom als optimale vorm van onderzoek wordt gezien. Enig gevoel voor het spanningsveld tussen het laboratorium en de praktijk van de psychotherapie is ver te zoeken. Voor het soort kennisverwerving waar Widdershoven het over heeft, bestaat geen enkele belangstelling. We kunnen daarom rustig spreken van een hernieuwde dominantie van de experimentele psychologie. Of in termen van Widdershoven: er is weinig of geen ruimte voor een geesteswetenschappelijke invalshoek, maar zeker ook niet voor ander, bijvoorbeeld kwalitatief onderzoek, dat voor de psychotherapie een veelbelovend alternatief is. Hoe belangrijk het kwantitatieve empirische psychotherapieonderzoek voor de legitimatie van de praktijk ook is, de eerlijkheid gebiedt te zeggen dat het ons weinig nieuwe kennis heeft opgeleverd. Kwalitatief onderzoek biedt wat dit betreft meer mogelijkheden voor echte ontdekkingen (Elliott, 1999). Niettemin heeft het in de psychologie vrijwel geen status.

Op zichzelf heeft elk vakgebied uiteraard het goede recht zich op een bepaalde wijze op te vatten en te ontwikkelen. Maar waar het hier om gaat, is dat deze ontwikkeling beide specialismen ongeschikt maakt om als exclusieve bedding te fungeren voor een discipline die geen natuurwetenschap is. De reactie van Koerselman bevestigt mijn opvatting als het gaat om de psychiatrie. Wat de klinische psychologie betreft, ben ik minder optimistisch dan Ad van der Ree (Anzion, 2000), die ervan uitgaat dat de psychotherapie veilig is onder het dak van de klinische psychologie. Ik hoop dat hij gelijk heeft, maar ik ben er niet gerust op. Ik vrees dat Widdershoven de situatie beter inschat, wanneer hij aan het eind van zijn bijdrage stelt :

‘Maar op het gebied van de psychologische en psychiatrische hulpverlening lijkt zich een andere tendens af te tekenen. Hier dreigt de psychotherapeutische expertise te worden uitgehold en te worden vervangen door het aanbieden van standaardpakketten van zorg en behandeling gebaseerd op eenzijdige diagnostiek en dito effectonderzoek’.

Het is dat soort reductie waar ik mij zorgen om maak, omdat ze de ziel uit de psychotherapie haalt.

Ik ben mij er steeds van bewust geweest dat het, zeker in deze tijd, een gevaarlijke onderneming is om de relatie tussen psychotherapie en wetenschap aan de orde te stellen. Ze kan gemakkelijk worden aangegrepen om de ingenomen positie onderuit te halen. Widdershoven waarschuwt daar al voor, verwijzend naar de reactie van Koerselman in dezen. Diens conclusie, dat mijn standpunt ertoe leidt dat de psychotherapie in de hoek van de homeopathie, de iriscopie of de astrologie terechtkomt, is geheel en al misplaatst. Ik heb mijn woorden zorgvuldig gewogen, maar ga het nog maar een keer proberen, omdat ik bang ben dat Koerselman niet de enige is die mijn positie onvolledig weergeeft om er vervolgens mee aan de haal te gaan.

Mijn stelling is dat de psychotherapie geen toegepaste natuurwetenschap is. Zij brengt met zich mee dat de basis van het vak niet te vinden is in laboratoriumonderzoek, maar in reflectie op de praktijk, zoals Widdershoven duidelijk maakt. Toch betekent dat niet dat er geen empirische basis is voor de psychotherapie en dat die niet gebruikt zou kunnen worden voor de registratie van de psychotherapie als wettelijk erkend beroep door de overheid. De empirische basis van de psychotherapie is relatief sterk ontwikkeld, zeker in vergelijking met andere beroepspraktijken. We weten redelijk veel over de algemene effecten van psychotherapie, voldoende om deze praktijk in algemene zin te legitimeren (zie bijvoorbeeld Lambert & Bergin, 1994). Maar wat nog belangrijker is: we beginnen ook steeds meer zicht te krijgen op de factoren die verantwoordelijk zijn voor die effecten. Dit zogenaamde procesonderzoek heeft de empirische basis van de psychotherapie verder versterkt doordat dit type onderzoek inzicht verschaft in werkzame mechanismen en zich niet beperkt tot het meten van effect waarvan onduidelijk is waardoor het wordt veroorzaakt (zie bijvoorbeeld Orlinsky, Grawe & Parks, 1994).

Al met al is er alle reden om optimistisch te zijn over de mogelijkheden om het vak naar de maatschappij toe te legitimeren. Er wordt al een halve eeuw serieus onderzoek gedaan en er is langs die weg een aanzienlijke ‘body of knowledge’ over de psychotherapie opgebouwd, die zich ook in de toekomst verder zal verbreden en differentiëren. Wat mij betreft, is het punt van de empirische basis in deze discussie dan ook helemaal niet aan de orde en zou het ridicuul zijn dit als onderhandelingspunt waar dan ook in te brengen. Het gaat hier niet om de vraag of we moeten kiezen tussen een ‘wetenschappelijke psychotherapie’ en een ‘onwetenschappelijke’. Dat is al te simpel.

Wat heeft mij er dan toe gebracht de stelling te betrekken dat psychotherapie geen toegepaste (natuur)wetenschap is? Het antwoord is dat ik mij verzet tegen de verabsolutering van de wetenschap op het gebied van de psychotherapie: de wetenschap als nieuwe religie, als enig criterium voor wat waar en goed is. Ik mis bij de voorstanders van de ‘evidence based medicine’ maar al te vaak het besef van de beperkingen van wetenschappelijke kennis als het gaat om mensen en hun problemen. Zoals ik hierboven heb aangegeven, heeft deze kennis zijn plaats. In het Engels bestaat daar een mooie uitdrukking voor, namelijk een ‘scientifically informed practice’, te onderscheiden van een ‘scientifically based practice’. De wetenschap kan onze praktijk ‘informeren’ en wij kunnen daar nuttig gebruik van maken (onder andere om onze praktijk te legitimeren naar de maatschappij), maar de wetenschappelijke kennis is principieel te beperkt om als enig criterium te fungeren voor ons psychotherapeutisch handelen. Dat weet iedere practicus, ook degene die dagelijks met protocollen werkt. In zijn proefschrift over de ontwikkeling en het gebruik van richtlijnen in de psychiatrie schrijft Kaasenbrood (1995, p. 25) hierover:

‘De eis dat psychiaters hun professioneel handelen volledig op uitkomsten van onderzoek zouden moeten baseren is een weinig vruchtbaar uitgangspunt gebleken. De besluiten die psychiaters over behandelingen nemen zijn slechts op onderdelen met die uitkomsten te ondersteunen. De eis tot exclusief evidence based psychiatrisch handelen zou leiden tot een enorme beperking van de psychiatrie als praktijk.’

Die beperking geldt in nog veel sterkere mate voor de psychotherapeutische praktijk, waarvan het hart de interactie tussen cliënt en therapeut is (een stelling die meer dan welke ook in de psychotherapie op harde empirische evidentie berust). In deze interactie zijn vele ongewisheden, die voortkomen zowel uit de cliënt alsook uit de psychotherapeut. De laatste is geen afstandelijke wetenschapper, maar gaat een contact aan met zijn cliënt dat het niveau van objectieve wetenschappelijke kennis verre overstijgt. De psychotherapeut heeft natuurlijk zijn kennis en vakmanschap, maar hij wordt ook voortdurend aangesproken op zijn persoonlijkheid, op zijn inzichten in de menselijke psyche, op zijn draagkracht om het lijden van anderen te doorstaan en om hun appèls en manipulaties te verdragen. Psychotherapeuten worden geraadpleegd door cliënten die voor existentiële dilemma's staan. Steeds vaker ook worden zij, impliciet of expliciet, aangesproken op hoe zij tegen het leven aankijken en wat hen daarin van belang lijkt om na te streven.

Voor de natuurwetenschapper kan de psychotherapie echter logischerwijze alleen in termen van technieken worden gedefinieerd, een soort geneesmiddelen, welke voor registratie kunnen worden voorgedragen. Het voorbeeld van de EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) maakt duidelijk hoezeer de praktijk van de psychotherapie beperkt zou worden als we met de psychotherapie die kant op zouden gaan. Het zou er ook toe leiden dat psychotherapeutische benaderingen die wel degelijk een empirische basis hebben toch buiten spel worden gezet, omdat ze niet passen in een beperkt onderzoeksparadigma (Bohart, O'Hara & Leitner, 1998).

De vermaarde epistemoloog Sigmund Koch heeft laten zien hoezeer de psychologie als wetenschap steeds weer in de verleiding komt haar eigenlijke object te beperken of soms zelfs te elimineren om het aldus geschikt te maken voor wetenschappelijk onderzoek. Vervolgens vergeet de onderzoeker dat hij het over mensen en hun problemen zou hebben en niet over wereldvreemde abstracties. Tegelijkertijd denkt hij dat alleen wat in de wetenschap is vastgesteld realiteitswaarde heeft. Koch heeft dit enigszins oneerbiedig aangeduid met de term ‘ameaningful thinking syndrome’ en hij beschouwt het als een psychopathologisch kenmerk van de hedendaagse psychologie, en zelfs van onze hele Westerse cultuur (Koch, 1999). Dit wijdverbreide syndroom toont volgens hem aan dat de beperkingen van de wetenschap onvoldoende worden beseft en het getuigt van een bijna magisch geloof in de wetenschap, bedoeld om de eigen onzekerheid te bezweren. Zoals ik hiervoor al zei, heb ik soms de indruk dat in de hedendaagse psychotherapie de wetenschap als de nieuwe religie fungeert.

In grote lijnen voel ik mij verwant met de visie van Widdershoven op psychotherapie. De voor de hand liggende conclusie zou dan zijn dat ik me aan zijn zijde schaar en de psychotherapie onderbreng bij de geesteswetenschappen. Toch zal ik dat niet doen.

Het belang van Widdershovens inbreng in het debat is dat hij duidelijk maakt dat er andere vormen van kennis en kennisverwerving zijn dan de natuurwetenschappelijke en dat die goed aansluiten bij wat psychotherapeuten doen. Van belang daarbij is te beseffen dat zijn invalshoek de filosofie is. De psychotherapie kan kennelijk nuttig ‘geïnformeerd’ worden door de filosofie. Maar de filosofie alleen zou een te smalle basis zijn voor de psychotherapie, die zich juist van de filosofie onderscheidt door haar geheel eigen, uiterst concrete wijze van omgaan met menselijke problemen. De psychotherapie kan evenzeer door andere geesteswetenschappen gevoed worden, zoals bijvoorbeeld door de godsdienstwetenschappen (zie Browning, 1997), de sociologie en de letterkunde (zie bijvoorbeeld Van Krogten, 1988). Maar daar geldt hetzelfde als voor de filosofie: de term ‘informed’ in ‘scientifically informed practice’ geeft al aan dat deze wetenschappen niet de basis vormen van de psychotherapie en daarom zou het ook een reductie zijn de psychotherapie te beperken tot de geesteswetenschappen.

Het kenmerkende van de psychotherapie in onze cultuur is nu juist dat zij aan de rand leeft van al deze andere wetenschappen die haar voeden. Ik geloof daarom niet dat we moeten kiezen, maar dat we er eenvoudig vanuit moeten gaan dat de psychotherapie juist in het spanningsveld van twee culturen tot ontwikkeling is gekomen en daar ook in de toekomst verder zal groeien en bloeien en steeds beter haar eigen identiteit zal vinden. Met andere woorden: zowel natuurwetenschap als geesteswetenschap hebben hun belangrijke bijdrage, maar het is niet aanbevelenswaardig van de psychotherapie een natuurwetenschap of een geesteswetenschap te maken.

Psychotherapie is bij uitstek een interdisciplinair studieobject en tegelijkertijd een zelfstandige discipline, die het meest gebaat is bij een eigen opleiding en een aparte registratie en titelbescherming. Er zijn natuurlijk veel manieren om dit te organiseren en wat dat betreft gaan we ongetwijfeld nog boeiende tijden tegemoet. De slechtste optie zou zijn de organisatie in handen van één discipline te geven. Gezien vanuit de inhoud van het vak is het al te betreuren dat de beoefening van de psychotherapie, althans in Nederland, exclusief voorbehouden gaat worden aan psychiaters en klinisch psychologen. Maar momenteel doet zich in Nederland zelfs de situatie voor dat één beroepsgroep, namelijk die van klinisch psychologen verenigd in het NIP, het gebied van de psychotherapie lijkt te claimen. Dit is merkwaardig, als we bedenken dat het nog niet zo lang geleden is dat de psychotherapie uitsluitend door psychiaters mocht worden beoefend. Het is ook merkwaardig, omdat het NIP nooit veel affiniteit met de psychotherapie aan de dag heeft gelegd. Een en ander laat zien hoe wisselvallig en onvoorspelbaar de feitelijke organisatie van het beroep van psychotherapeut is. Ik verwacht niet dat daar in de komende jaren veel verandering in zal komen. Wie kan bijvoorbeeld zeggen of er niet nog eens een tijd komt dat, na de psychiaters, ook de klinisch psychologen de beoefening van de psychotherapie overlaten aan anderen? Misschien is die tijd zelfs dichterbij dan we denken.