Dat de plaats van de psychotherapie als officieel erkende voorziening ter discussie staat, kan ‘insiders’, dus ook de lezers van dit blad, moeilijk zijn ontgaan. Het is de verdienste van Van Kalmthout (2000), dat hij in zijn bijdrage aan die discussie pijnlijke onderwerpen niet uit de weg gaat. Dat maakt het mogelijk daarop even open te reageren.

Eén van die pijnlijke onderwerpen is het wantrouwen tussen de beroepsgroepen die het meest bij psychotherapie betrokken zijn. Een tweede pijnlijk onderwerp, dat met het eerste samenhangt, is de vraag wat nu het eigenlijke of wezenlijke van de psychotherapie is en wie daarvan dan de behoeder mag zijn. Van Kalmthout stelt in zijn artikel, dat het toekennen van de verantwoordelijkheid voor psychotherapie aan de beroepsgroepen van psychiaters en klinisch psychologen het ‘psychotherapeutisch erfgoed (…) om zeep helpen’ zal (p. 114). Psychiaters en psychologen zullen de psychotherapie namelijk vanuit hun natuurwetenschappelijke optiek willen verbinden met de verstoring van psychische functies. Zijns inziens zal dat leiden tot reductie en zelfs eliminering van de psychotherapie. Van Kalmthout verwijt psychiaters en psychologen, en mij met name, een ‘anti-psychotherapeutische onderstroom’ te vertegenwoordigen, ‘die eerder het product is van een ideologie dan van kritisch, wetenschappelijk denken’ (p. 115). Daarmee lijkt de toon van de discussie wel te zijn gezet. Omdat Van Kalmthout mij daarbij expliciet noemt, zal ik op verzoek van de redactie de handschoen opnemen. Ik zal eerst toelichten wat nu werkelijk de positie van de psychiatrie in de actuele discussie is. Daarna zal ik ingaan op de visie van Van Kalmthout op de essentie van de psychotherapie.

De huidige onrust over de plaats van de psychotherapie vloeit voort uit een rapport over beroepen in de GGZ dat is uitgebracht in opdracht van het Coördinerend Orgaan voor Nascholing en Opleiding in de Geestelijke Gezondheidszorg. Dit CONO is een stichting die fungeert als overleg- en afstemmingsplatform voor werkgevers, zorgverzekeraars en de opleidingsorganen van de verschillende beroepsverenigingen. In de praktijk ontleent het CONO enige macht aan het feit dat de minister van WVS zich over relevante onderwerpen door dit orgaan laat adviseren. Op grond van aanbevelingen in het beroepenrapport (Hutschemaekers & Neijmeijer, 1998) kondigde de minister een beleidswijziging aan met betrekking tot de psychotherapie: het (net geopende) register voor basispsychotherapeuten ex art. 3 van de wet BIG zal weer worden gesloten en de functie psychotherapie zal op specialistisch niveau worden ondergebracht bij de psychiater en de klinisch psycholoog. Aan het CONO heeft de minister vervolgens advies gevraagd over de uitvoering van dat voorgenomen besluit. Op de ‘beroependiscussie’ zelf zal ik hier verder niet ingaan; deze is elders uitvoerig beschreven (Koerselman & De Nobel, 1998). Relevant is dat deze ontwikkeling een domeindiscussie over de psychotherapie heeft opgeroepen die onvermijdelijk teruggrijpt op verschillen in visie op de aard van psychotherapie. Die discussie is uiteraard niet nieuw. Wel is ze nu geactualiseerd en aangescherpt.

In deze discussie lijken misverstanden te zijn ontstaan over de positie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Laat ik daarom ter verduidelijking aangeven hoe die positie door mij in het CONO is verwoord. De NVvP beperkt zich tot de stelling dat psychotherapie een onvervreemdbaar aspect is van het medisch specialisme psychiatrie. Psychotherapie moet als psychiatrische behandeling herkenbaar, toetsbaar en honoreerbaar zijn. Over psychotherapie binnen andere beroepen heeft de NVvP zich uitdrukkelijk niet uitgelaten. Het door Van Kalmthout aan ‘sommigen’ (?) toegeschreven idee dat alle psychotherapie er ‘exclusief voor psychiatrische problematiek’ zou zijn (p. 116), is dan ook geen opvatting van de NVvP. De NVvP heeft evenmin een mening over de vraag of het ‘beroep’ psychotherapeut al of niet moet blijven bestaan. Wel kan de NVvP, desgevraagd, akkoord gaan met het voorstel van de minister om de psychotherapie als specialistische functie ‘onder te brengen’ bij de beroepen psychiater en klinisch psycholoog. De NVvP is ook bereid daarover afstemmingsoverleg te voeren.

In zijn artikel suggereert Van Kalmthout dat ‘de psychotherapie’ een eenheid is. Wie de geschiedenis kent of daarvan zelf iets heeft meegemaakt, weet dat er vanouds tussen allerlei stromingen grote verschillen bestaan. Van Kalmthout lost dat op door te stellen dat bijvoorbeeld gedragstherapeuten in de praktijk iets anders doen dan ze theoretisch leren, en door vervolgens die praktijk tot constituerend criterium te verklaren. Kennelijk kent hij zichzelf het recht toe daar een oordeel over uit te spreken. Maar hoe weet hij dat nu juist die praktijk de ‘essentie’ is? Psychoanalytici, bijvoorbeeld, huldigden tot voor kort het standpunt dat juist de praktijk van de psychotherapie schadelijk zou zijn voor de psychoanalyse. Leden van de Nederlandse Vereniging voor Psychoanalytische Psychotherapie voelen vaak nog het dédain dat in die stelling besloten lag. Zijn we nu zover dat ‘echte’ psychotherapeuten zoals Van Kalmthout op hun beurt andermans praktijk gaan beoordelen? Is het nu aan hen/hem om uit te maken of standpunten van ‘de medisch-biologische wetenschappen’, ‘de psychiatrie’ of van mijzelf in het bijzonder zullen leiden tot ‘reductie en zelfs eliminering van de psychotherapie’ (p. 115)? Is het nu aan psychotherapeuten als Van Kalmthout om uit te maken of andermans psychotherapeutische oriëntatie getuigt van ‘een anti-psychotherapeutische onderstroom’ (p. 115)?

Wie claimt te weten wat van de psychotherapie de essentie is, ontkent niet alleen ten onrechte de actuele en historische verscheidenheid ervan, maar claimt kennelijk ook het recht zijn opvatting aan anderen op te leggen. De werkelijkheid is dat er vele verschillen van opvatting bestaan, tussen en binnen beroepen, tussen en binnen stromingen en in het verloop van de tijd. Zo evolueren opvattingen over psychotherapie ook in de psychiatrie. Stellig zijn ontwikkelingen van de ‘praktijk’ daarop van invloed. In de jaren zeventig maakte psychotherapie geen deel uit van de psychiatrische opleiding. Vrijwel alle opleiders echter stimuleerden hun arts-assistenten om een psychotherapeutische opleiding te volgen bij een psychotherapeutische vereniging. Zo'n opleiding was in die tijd monomethodisch. De Amsterdamse hoogleraar psychiatrie prof. Kuiper verwees zijn arts-assistenten bijvoorbeeld naar de Nederlandse Vereniging voor Psychoanalyse. Voor sommigen van hen had dat tot gevolg dat ze de psychoanalyse of de daarvan afgeleide psychotherapie als hun hoofdtaak gingen beschouwen. Aan het behandelen van psychotische of ernstig depressieve patiënten met behulp van medicatie kwamen zij nauwelijks meer toe. Anderen bleven in de praktijk primair dokter, maar probeerden de psychoanalytische opvattingen in te passen in hun werk. Halverwege de jaren tachtig veranderde die situatie. De psychotherapieopleidingen werden vooral multimethodisch. Psychiaters stemden hun eigen opleiding af op de overheidscriteria voor de registratie tot psychotherapeut, zodat ze voortaan behalve als psychiater ook als psychotherapeut erkend werden. De recente instelling van het beroep basispsychotherapeut volgens de wet BIG heeft de situatie opnieuw veranderd. Een driedubbele wettelijke registratie van psychiaters als basisarts, medisch specialist én basispsychotherapeut is alleen maar verwarrend. Dit heeft geleid tot de hierboven genoemde positiebepaling van de NVvP.

Ook de psychiatrie ondergaat de invloed van opeenvolgende wetenschappelijke ontwikkelingen. Vóór de jaren tachtig werd ze op zijn best door filosofie en op zijn slechtst door ideologie gestuurd. In de laatste twee decennia van de twintigste eeuw echter heeft ze zich gebaseerd op empirische wetenschap. In eerste instantie ging het daarbij om de klinische epidemiologie. Het DSM-classificatiesysteem is daar in zijn achtereenvolgende versies in toenemende mate door bepaald. Ook behandelrichtlijnen vloeien voort uit klinisch-epidemiologisch bewijs van effectiviteit. De waarde van iedere mogelijke behandeling, dat wil zeggen ook van psychotherapie, wordt gemeten volgens de principes van ‘evidence based medicine’. Daarbij gaat het dus niet om ‘essentie’, maar om de best mogelijke wetenschappelijke verantwoording van werkzaamheid.

Intussen doen zich in de wereld van de ‘neuroscience’ stormachtige ontwikkelingen voor. De psychiatrie maakt deel uit van die wereld en als ‘science driven’ medisch specialisme is zij genoodzaakt tot herbezinning. Zo pleiten sommigen (Van Praag, 1993) ervoor de psychiatrische diagnostiek meer te richten op de verstoring van functies dan op epidemiologisch geclusterde klachten. Ook mentale functies worden in dat verband als aspect van biologische functies gezien. De American Psychiatric Association is voornemens om een nieuwe versie van het DSM-classificatiesysteem meer op de etiologie van functiestoornissen te baseren. Hoe sneller echter nieuwe kennis wordt verworven op het ‘proxomaal’-biologische niveau van functionele hersenanatomie en hoe meer verband kan worden gelegd met de ‘ultiem’-biologisch-evolutionaire betekenis ervan, des te duidelijker wordt ook hoe complex een psychiatrische functieleer zal zijn. Relevante functies omvatten dan bijvoorbeeld ‘memory, attachment, emotion, representation, states of mind, self-regulation, interpersonal connection, integration’ en dergelijke (Siegel, 1999). Het feit dat ervaring verandering kan aanbrengen in de ‘hardware’ van het brein brengt met zich mee dat zulke functies niet alleen rechtstreeks via de hersenen (zoals met medicatie), maar ook door middel van ervaring structureel te beïnvloeden zijn. Vanuit die optiek kan psychotherapie worden omschreven als een verzameling communicatieve technieken die gericht op zulke functies aangrijpen. De samenhang met neurobiologisch inzicht kan dan tot de ontwikkeling van nieuwe technieken leiden, die met het klassieke ‘gedachtegoed’ van ‘referentiekaders’ misschien niets meer van doen hebben. Een voorbeeld van zo'n techniek zou EMDR (‘eye movement desensitization and reprogramming’) kunnen zijn. De toets der kritiek zal echter altijd bewijs uit onderzoek moeten zijn, niet alleen ten aanzien van de werkzaamheid maar ook voor wat de basisaannames betreft (Lohr, Lilienfeld, Tolin & Herbert, 1999). Basisaannames op grond van nieuw neurobiologisch inzicht maken het overigens ook waarschijnlijk dat juist ‘narratieve’ technieken een sleutelrol kunnen spelen bij de herintegratie van mentale functies, met name bij het herstel van het vermogen tot veilige hechting (Roberts Bagwell, 1999).

Wat betekent dat voor de psychotherapie in de psychiatrie? Psychiaters zullen het bovenstaande moeten inpassen in datgene wat ze als dokters doen. Psychiatrie is immers een medisch specialisme. Artsen onderzoeken of ziektegedrag en ziektebeleving (onwel zijn, ‘illness’) van een individuele patiënt voortvloeien uit een verstoring van de biologische functies van orgaansystemen in die patiënt (‘disease’). Vervolgens wenden ze beschikbare technieken aan om die functies te herstellen en zo de patiënt te genezen, opdat deze weer adequaat in zijn leefmilieu kan functioneren. Psychiaters richten zich als specialisten op een onderdeel van die taak, namelijk op de diagnostiek en behandeling van stoornissen in mentale functies. Die zijn, zoals gesteld, gekoppeld aan neuronale hersencircuits in relatie tot andere lichamelijke systemen. De psychiater is dan ook de medisch specialist van de ‘tractus mentalis’, zoals de gastro-enteroloog dat is van de tractus digestivus (Koerselman, 1990, 2000). Met andere woorden, de psychiater reduceert. Hij doet dat zelfs in verschillende stappen. In de eerste plaats selecteert hij uit de beleving en het gedrag van een individu het disfunctionele, ‘zieke’ aspect. Vervolgens rafelt hij dit uiteen in onderdelen: gestoorde functies of symptomen. Die voegt hij opnieuw samen tot patronen (‘syndromen’) en verbindt hij, waar mogelijk, met lichamelijke, in het bijzonder cerebrale functiestoornissen. Die samenhang noemt hij ‘ziekte’ en die behandelt hij. Het resultaat van die behandeling meet hij af aan afname van symptomen, maar uiteindelijk weer aan verbetering van het functioneren van het individu in zijn leefomgeving. Alle stappen in dit proces moeten wetenschappelijk toetsbaar zijn.

Reductie is, met andere woorden, een noodzakelijk element van een verantwoorde, doorzichtige werkwijze in wellicht ieder beroep, maar in ieder geval in de geneeskunde en dus in de psychiatrie. Daarmee kan ook worden aangegeven wat men wel en vooral niet van de beroepsbeoefenaar mag verwachten. Natuurlijk weet ik ook wel dat niet iedereen daar vrede mee heeft. Dat geeft men aan door gebruik van het woord ‘reductionisme’. Het verlangen naar holistische, ‘biopsychosociale’ benaderingen doet zich, ook onder psychiaters, vaak luid en duidelijk gelden. Men vergeet dan dat de medische reductie wel degelijk het gehele traject doorloopt van het individuele en sociale naar het infra-individuele niveau en weer terug. Dat artsen respect moeten hebben voor hun patiënt als subject, als individu, is dan ook geenszins in strijd met de medische reductie. Dat geldt overigens voor ieder beroep waarin men met mensen te maken heeft, zeker met mensen in nood.

Psychotherapie is dus essentieel voor de psychiatrie, omdat psychotherapie technieken behelst om door communicatie met een individuele patiënt diens mentale (en secundair diens lichamelijke) functies te beïnvloeden, de samenhang van die functies te herstellen en zo de adaptatie van de patiënt aan zijn leefmilieu te verbeteren. Aangezien de psychiater, zoals betoogd, de medisch specialist van de mentale functiestoornissen is, biedt het arts-patiëntcontact hem als vanzelfsprekend een weg waarlangs hij dergelijke communicatieve technieken ter behandeling kan toepassen. De mogelijkheid tot integratie daarvan met fysische (bijvoorbeeld ECT) en chemische (medicatie) technieken in één hand is specifiek voor het beroep psychiater. Of behandeltechnieken tot een ‘referentiekader’ behoren, is daarbij volstrekt irrelevant. Wat telt is of ze voor wat hun aannames en uitkomsten betreft wetenschappelijk toetsbaar zijn. Dat is de basis voor kwaliteitsbewaking, naast de weging van werking en bijwerking. Waarom zou daarvoor naar analogie van de Geneesmiddelen Registratie Commissie niet een registratiecommissie voor psychotherapeutische technieken kunnen worden ingesteld?

De visie van Van Kalmthout op de essentie van de psychotherapie wijkt hiervan evident af. Voor hem is wetenschappelijk onderzoek juist ‘niet de basis van de psychotherapie, niet haar bron van kennis’ (p. 114, cursivering van mij, F.K.). De psychotherapie is volgens hem een ‘praxis’ met eigen eisen en een eigen dynamiek, die ‘verschillen van die van de wetenschap’ (p. 118). De psychotherapie heeft daarbij expliciete opvattingen ‘over wat gezond en ongezond, goed en slecht, nastrevenswaardig en verwerpelijk is’ (ibid.). Psychotherapeuten zijn ‘experts op het gebied van zelfkennis en relatievorming’ met een ‘omvangrijke “body of knowledge” van theoretische inzichten en praktische werkwijzen’ (p. 119). Psychotherapie ‘mist het wereldvreemde van de academische psychologie en het dogmatische, normatieve en ideologische van religie’ (p. 118). Van Kalmthout meent dat psychotherapie ‘de sterke kanten van wetenschap en religie in zich verenigt en hun zwakke kanten terzijde schuift’ (ibid.). Al met al vertoont de psychotherapie dan ook verwantschap met ‘het praktische Boeddhisme en de Grieks-Romeinse wijsheidsscholen’ (116).

Van Kalmthout schrijft zelf dat het hem moeilijk valt de essentie van de psychotherapie precies onder woorden te brengen. Met bovenstaande (controleerbare) citaten geef ik weer, wat ik van zijn betoog begrepen heb. Reductionistisch oogt zijn opvatting in ieder geval niet: hij weet het beter dan wetenschap en religie samen. Dat rechtvaardigt hij overigens met niet méér dan ‘de praktijk’ die zijn eigen eisen stelt (p. 118). Relevant is hier vooral hoe deze visie op de ‘essentie’ van de psychotherapie zich verdraagt met de psychiatrische opvatting, waardoor Van Kalmthout zich zo bedreigd zegt te voelen. Ik zal daarbij eerst ingaan op de mogelijke consequenties voor de actuele ‘beroependiscussie’ en vervolgens op mijn persoonlijke impressie.

Het is de vraag wie in het komende beroepenoverleg over psychotherapie de visie van Van Kalmthout zal verwoorden. Aan die bespreking zullen de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), het Nederlands Instituut voor Psychologen (NIP) en de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP) deelnemen. De opvattingen van Van Kalmthout kunnen niet die van de NVvP zijn, maar de NVvP heeft zich, zoals aangegeven, over opvattingen van anderen geen oordeel aangemeten. Ook de NVP heeft in haar uitingen tot nu toe niet laten blijken dat ze in dezelfde mate als Van Kalmthout afstand zou willen nemen van wetenschappelijkheid als uitgangspunt. Anderzijds heeft de NVP in verschillende bestuurspublicaties dezelfde zorgen als van Van Kalmthout geuit over de invloed van psychiatrie en psychologie op de kwaliteit van de psychotherapie. Daarbij is de NVP een oordeel over anderen geenszins uit de weg gegaan. Dat de gegroeide praktijk ook voor de NVP het wezen van de psychotherapie bepaalt, lijkt op grond van dezelfde publicaties niet onwaarschijnlijk. De visie van Van Kalmthout zal daarom in de aanstaande afstemmingsdiscussie stellig een rol spelen, temeer omdat ook de NVP deze essentie van de psychotherapie mogelijk zal willen waarborgen met een voortgezette titelbescherming.

Uiteraard is het niet precies te voorspellen hoe deze discussie zal verlopen, maar een redelijke gissing lijkt me niet onmogelijk. Woordenstrijd over de waarde van de onderscheiden opvattingen zal vermoedelijk wel vermeden kunnen worden. Onvermijdelijk echter zal de discussie gaan over de vraag wat nu precies collectief gefinancierd mag worden. Zullen ‘praxis’ en traditie daarvoor als criterium voldoende zijn of zal wel degelijk naar wetenschappelijke toetsing (dan wel toetsbaarheid) gevraagd moeten worden? Het is niet ondenkbaar dat NVvP en NIP de nadruk op dat laatste zullen leggen. Als dat de uitkomst is, zou Van Kalmthouts ‘essentiële’ psychotherapie moeten verhuizen van de collectieve (AWBZ) naar de particuliere verzekering. Maar Nederland zou Nederland niet zijn als ook hier niet een compromis zou worden gevonden. Tenslotte hebben alle deelnemende verenigingen het predicaat ‘Nederlands’ in hun naam. Zo bedreigd hoeft Van Kalmthout zich dan ook niet te voelen. Overigens zou de grond juist buiten de AWBZ wel eens vruchtbaarder kunnen zijn voor zijn vorm van psychotherapie.

Een complicatie in het overleg zou kunnen ontstaan, als de NVP zichzelf als ‘kwaliteitsborger’ van psychotherapie door psychiaters en klinisch psychologen blijft opwerpen, zoals ze in publicaties tot nu toe herhaaldelijk heeft gedaan. In die claim is veel van de opvattingen van Van Kalmthout terug te vinden. Ook daarbij gaat het om de voorspelling dat de ‘essentie’ van de psychotherapie in handen van NVvP en NIP niet veilig is. En ook daar blijkt die essentie samen te vallen met de onder NVP-regie gegroeide praktijk. Een dergelijke claim zal de kans op een compromis zeker verkleinen.

Wat vind ik, aldus de vraag van de redactie, nu zelf van het betoog van Van Kalmthout? Mijn eerste reactie bij lezing was er een van verwondering. Hoe kan iemand zoveel bezwaren tegen én geneeskunde én psychiatrie én academische psychologie én (evenzeer) religie op niet meer baseren dan de eigen praktijk en eigen eisen (p. 118), en dan ook nog eens exclusieve deskundigheid claimen op het grenzeloze gebied van normen en waarden (ibid.), zelfkennis en relatievorming (p. 119)? Maar mijn verwondering is hier verder niet van belang; ik heb er ook een oordeel over. Naar mijn mening is het betoog van Van Kalmthout niet alleen obsoleet, maar vooral ook gevaarlijk.

Obsoleet is het omdat het duidelijk uit een tijd stamt waarin empirische wetenschap nog niet de rol kon spelen die haar nu toekomt. Die rol is niet alleen een inspirerende, maar bovenal een toetsende. Het bestaansrecht van interventies, maar zeker ook van theoretische aannames berust op empirische toetsing. Een bekende reactie op deze stelling bestaat uit het relativeren van de toepasbaarheid van zulke toetsing op precies die terreinen die de opponent ervan juist niet wil laten toetsen. Voor het gemak wordt dan vergeten dat de kwalificatie ‘evidence based’ niet om definitief bewijs vraagt, maar om een verantwoording van het behaalde niveau van bewijs. Zo'n niveau kan dan wel te laag zijn om acceptabel te blijven. Waarom zou dat niet aan de orde mogen zijn bij een ‘gedachtegoed’ of ‘erfgoed’, dat openlijk geen andere rechtvaardiging zoekt dan esoterie? Waarin verschilt Van Kalmthouts beschrijving van de ‘essentiële’ psychotherapie nu werkelijk van bijvoorbeeld homeopathie, iriscopie of astrologie? Zijn ook die niet, ieder voor zich, ‘weliswaar geen toegepaste wetenschap, maar desondanks wel degelijk een gedisciplineerde, doordachte en goed te trainen en te onderwijzen activiteit’ (p. 112)?

Gevaarlijk zijn de opvattingen van Van Kalmthout omdat ze patiënten blootstellen aan even ongetoetste als verleidelijke vormen van zogenaamde behandeling. Des te gevaarlijker is het zelfs als zulke activiteiten inderdaad de status hebben van wettelijk erkend beroep met titelbescherming. Als er nu één argument is om psychotherapie als functie onder te brengen bij echte wetenschappelijke beroepen zoals psychiatrie en klinische psychologie, dan heeft Van Kalmthout dat hier op tafel gelegd. In het belang van patiënten zou hier geen compromis, maar bestrijding aan de orde moeten zijn. Voor de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie zie ik daarbij, ter geruststelling van Van Kalmthout, overigens geen rol weggelegd. De NVvP beperkt zich immers tot haar eigen kwaliteitsbeleid.