Na mijn licentie in de psychologie aan de Universiteit Gent, verbleef ik twee jaar aan de universiteit van Utrecht. Dat was in de tweede helft van de jaren zestig. Mijn scriptie handelde over sensitivity training en ik wilde mij aanvankelijk specialiseren in de sociale psychologie en toegepaste groepsdynamica. Door een toenemende interesse in psychopathologie en klinische interventie, is het uiteindelijk klinische psychologie en psychotherapie geworden. Aan de Universiteit Gent was in die tijd geen mogelijkheid tot een klinische opleiding.

De visie van Jos Dijkhuis op psychotherapie sprak mij wel aan. Het was een opleiding op psychodynamische grondslag, maar er was ook aandacht voor andere vormen van psychotherapie. Onder meer Walter Everaerd en Han Schipperheyn werden in de opleiding betrokken. Zo kwam ik in contact met de gedragstherapie. Later kwam ik ook in contact met de groepstherapie op basis van psychodrama, onder meer aan de Interactie-Academie in Antwerpen. In het kader van een samenwerking met de Interactie-Academie maakte ik er later kennis met de systeemoriëntatie.

Ik had het voordeel om mee te kunnen bijdragen aan de start van de klinische psychologie aan de Universiteit Gent en ik kon ook mijn werkgebied invullen en een oriëntatie kiezen. Ik koos voor gedrags- en systeemtherapie in het kader van de licentieopleiding en voor gedragstherapie in de postdoctoraal opleiding. De beginjaren van de gedragstherapie hadden indruk op mij gemaakt. Ik voelde mij aangesproken door de sterke gerichtheid op het zoeken naar condities waaronder probleemgedrag optreedt en in stand wordt gehouden. Ook de duidelijkheid van de leermodellen sprak mij aan en de optimistische visie op veranderingsmogelijkheden. Dat optimisme was in de jaren zeventig vrij sterk. Later is er meer realisme gekomen, maar de positieve opvatting over veranderingsmogelijkheden is voor mij belangrijk geweest.

Ook de aanwezigheid van een duidelijke theorie sprak mij aan, evenals de empirische basis van de gedragstherapie en het verband tussen behandelmethoden en theorie. Ook al is het zo dat die twee niet helemaal aansluiten: op een gegeven ogenblik is duidelijk dat de theorie herzien moet worden en dat een behandelmethode soms wel kan werken, maar dat toch de theorie niet deugt.

Zij heeft weliswaar een sterke theorie, maar ze mist toch de band met de empirie. En dat was juist wat mij toen en nu bevalt in de gedragstherapie.

Een andere reden om voor de gedragstherapie te kiezen was dat gedragstherapie aansloot bij mijn sociale bewogenheid. Er worden immers weinig eisen gesteld aan opleidingsniveau, verbaliteit, zelfreflectie of leeftijd van cliënten.

Ten slotte werd ik ook aangesproken door het feit dat de klacht zoals de cliënt die formuleert, vertrekpunt is. Ook wanneer de klacht deel uitmaakt van een bredere problematiek of deficiënte oplossingsstrategie blijft er duidelijk aandacht voor hoe de cliënt zijn problemen en hulpvraag definieert. Ik had nogal moeite met visies die als uitgangspunt hebben dat de aanmeldingklacht van een cliënt slechts een oppervlaktefenomeen is. De gedragstherapie stelde dat een klacht een ervaringsgegeven is voor deze persoon op dit moment, maar gaat er tegelijkertijd van uit dat de klacht vaak gerelateerd is aan andere problematiek. Dit leidt tot het zoeken naar een geschikte probleemsamenhang, maar het maakt de klacht zoals de persoon die formuleert niet minder reëel.

De literatuur uit de jaren zestig en zeventig gaf nadrukkelijk een aantal experimentele bevindingen weer. Bij de analyse van het gedrag richtte men zich nogal op meetbare gegevens. Het was ook belangrijk om een betrouwbare meting bij het begin van de behandeling en na afloop te hebben. In dat opzicht was een goede operationalisatie belangrijk. Het komt dan ook nog steeds aan bod in de = studies.

Het is nooit zo geweest dat in de gedragstherapie gedacht werd: Ik heb uitsluitend te maken met een enkelvoudige klacht. Wel is de klacht duidelijk het aangrijpingspunt voor verdere probleemanalyse. Dit is al terug te vinden bij Kanfer en Phillips in 1969 waar zij beschrijven hoe een proces van probleemidentificatie kan verlopen. Er wordt altijd ingegaan op de klacht, maar ook op de relatie met andere levensterreinen. Dit kunnen andere klachten zijn, maar ook sterktes en eventueel andere beperkingen van de cliënt. Maar er wordt wel gekozen voor één aangrijpingspunt, ooghebbend voor de lijdenslast van de persoon en zijn veranderingsmogelijkheden. In de evaluatie van de interventie gaat de therapeut ook de relatie met de andere probleemvelden na. Maar als je een experimentele methode wil volgen zoals gedragstherapeuten dat graag willen, dan kun je niet tegelijk op alles ingaan. Dan moet je focussen. Je kunt je interventie ook faseren als het nodig is. Je kunt na een eerste fase in de behandeling de probleemidentificatie hernemen en als blijkt dat wat je deed onvoldoende mogelijkheden geeft voor je cliënt, kun je een vervolgbehandeling starten.

Tenslotte is het zo dat klachtgericht werken zeker niet als een negatief punt beschouwd kan worden.

Dat kan zeker gespeeld hebben en dat zal ook wel het geval zijn geweest toen er andere oriëntaties op de markt kwamen. Bij de start van de client-centered benadering en die van de systeembenadering zijn analoge kritische opmerkingen geformuleerd. Een voorbeeld van een dergelijke eenzijdige kijk is: ‘De systeembenadering vergeet de persoon, heeft er geen aandacht voor!’

Wat de licentie- of doctoraalopleiding psychologie betreft ben ik begonnen midden de jaren zeventig. In die tijd werd de opleiding psychologie in Gent uitgebreid van vier naar vijf jaar en was er aandacht voor de introductie van de klinische psychologie in de basisopleiding. Ik ben toen gestart met het verzorgen van opleidingsonderdelen in de gedrags- en de systeemtherapie. Dat heeft veel tijd en energie gevraagd. Behalve dat studenten aan interessante stageplaatsen geholpen moesten worden, waren er in die tijd relatief weinig psychotherapeutisch gevormde mensen. Er waren ook nog niet veel gesystematiseerde opleidingen.

Aan de universiteit brachten we collega's uit de praktijk samen met studenten in kleine groepen gericht op het werken met casussen. Het leek nog het meest op intervisie. Het was pionieren in die tijd.

Tegelijkertijd groeide bij meerderen in Vlaanderen de wens om de opleiding gedragstherapie meer gestalte te geven. Een van de pioniers was Jan Lehembre, psychiater. Hij was in Nederland opgeleid en was in Antwerpen een intervisie/supervisiegroep begonnen. Paul Eelen, hoogleraar psychologie in Leuven, was net terug uit de Verenigde Staten, waar hij met verschillende leerpsychologen en gedragstherapeuten had kunnen werken. En ik was zelf beschikbaar omdat mijn promotieonderzoek net achter de rug was. Zo zijn we de tweede helft van de jaren zeventig gaan nadenken over een meer gesystematiseerde opleiding in de gedragstherapie.

In de beginperiode was het voornamelijk een theoretische vorming met aandacht voor de belangrijkste groepen technieken. Dit theoretisch-technisch gedeelte van de opleiding duurde een jaar. Dat was niet voltijds, maar meer op middagen en avonden georganiseerd. Na dat basisjaar was er supervisie, individueel of in kleine groepen.

Behalve Lehembre, Eelen en ik zelf werden vrij snel Jan Vinck, Walter Vandereycken, Eric Depreeuw, Jaak Beckers en anderen bij de opleiding betrokken. Deze groep heeft zowel de opleiding als de Vereniging voor Gedragstherapie sterk uitgebouwd. Deze vereniging nam op een gegeven moment de eindverantwoordelijkheid voor de opleiding over en wij gaven daar gestalte aan vanuit verschillende functies aan de universiteit of vanuit de praktijk.

Er waren meerdere voorbeelden en via workshops kwamen we met hen in contact. Belangrijk was daarnaast ook de samenwerking binnen de groep. Zo werden wij het er bijvoorbeeld over eens dat de opleiding op een goede leertheoretische basis moest steunen. Eelen was hierin gespecialiseerd. Hij had daar ook een duidelijke erkenning voor in binnen- en buitenland. Wat ik zelf inbracht, was de aandacht voor het gedragstherapeutisch proces. Het hoofdstuk van Wim Brinkman in het Handboek voor Gedragstherapie in 1978 was hiervoor een goed vertrekpunt. Er moet genoeg aandacht besteed worden aan de fase van de probleemidentificatie en vervolgens aan de keuze van de problematiek, de probleemsamenhang, de functionele analyse en later de betekenisanalyse. Daar werd het behandelplan afgeleid en gestructureerd en werd het proces van therapie opgevolgd. Dat was waar ik zelf de nadruk op legde.

Jan Lehembre en Walter Vandereycken hadden onder meer een ruime ervaring in de intra- en extramurale praktijk en de klinische beelden, en een sterke technische expertise.

Kortom, aan de wieg van die opleiding stond een combinatie van positieve punten van de genoemde personen en ik vergeet hierbij nog de bijdragen van anderen. Het ging uiteindelijk om een brede groep van mensen die in de beginperiode bij de opleidingscommissie van de Vereniging voor Gedragstherapie en als opleiders betrokken waren.

De kern van deze opleiding zou ik als volgt omschrijven: een goede leertheoretische basis, een duidelijk procesmatige visie op de gedragstherapie, een sterke invulling van de technieken en de klinische beelden, ruime aandacht voor de supervisie, en de vereiste = studies.

Al snel heb ik de opleiding uitgebreid naar twee jaar, waarbij de deelnemers drie dagen per maand opleiding volgden. Een basisjaar was te weinig om zowel de basiskennis, het procesmatige als de technische aspecten uit te werken. Met de uitbreiding kon ik ook meer aandacht geven aan leertherapie. De supervisie werd deels geïntegreerd in de opleiding. Die gebeurde in de totale groep.

De volgende verandering hield in dat vanaf begin jaren tachtig aan de Universiteit Gent en later ook aan de Universiteit Leuven op initiatief van Paul Eelen belangstelling was om de opleiding gedragstherapie meer te integreren in het universitaire kader. Deze opzet heeft inmiddels ook weer verschillende formules gekend. De laatste formule dateert van 1991 en is voor Leuven, Gent en ook Antwerpen min of meer vergelijkbaar. In Gent en Leuven is het vanaf 1991 een specialisatie-opleiding tot psychotherapeut georganiseerd binnen de faculteit psychologie en pedagogische wetenschappen. In Antwerpen wordt de opleiding georganiseerd door de faculteit geneeskunde eveneens als specialisatie. De duur van de opleiding is inmiddels uitgebreid tot drie jaar. Deze opleiding is toegankelijk voor psychologen, psychiaters, psychiaters in opleiding en voor pedagogen op voorwaarde dat zij bepaalde opleidingsonderdelen hebben gehad in hun studie, waaronder een klinische stage.

In Vlaanderen kennen wij strikt genomen alleen de specialistische opleiding. In de licentie- of doctoraalopleiding klinische psychologie maken de studenten kennis met de grote psychotherapeutische denkkaders, kiezen ze verplicht twee oriëntaties in een eerste practicum en kunnen ze een oriëntatie in een verdiepend practicum verder uitwerken. Ze hebben ook een klinische stage van ten minste zes maanden. Dat vind ik een goed uitgebalanceerd pakket, een vereiste basis om te starten met een specialistische psychotherapieopleiding. Ik ben geen voorstander van een aparte basisopleiding psychotherapie vanaf het eerste jaar op de universiteit.

De structuur van de specialisatie-opleiding en de aangeboden oriëntaties zijn grotendeels gelijklopend voor Gent en Leuven. Een kleiner verschil is dat in Leuven de systeemtherapie als specialistische opleiding wordt aangeboden, in Gent niet. Een ander verschil is dat wij in Gent kindertherapie op experiëntiële basis hebben; in Leuven op psychodynamische basis. Verder zijn de opleidingen gedragstherapie in Gent, Leuven en Antwerpen min of meer gelijk, op een paar accenten na. Toelatingsvereisten en kenmerken van de opleiding zijn ook op elkaar afgestemd.

Zoals gezegd, een goede leertheoretische basis en het procesmatig karakter van de opleiding. Een derde belangrijk kenmerk was de aandacht voor supervisie in groep. In de groep werden verschillende casussen van week tot week gevolgd, werden knelpunten geanalyseerd en technieken ingeoefend. Dit liep parallel met supervisie in een kleine groep, die sterk technisch gericht was.

Als vierde kenmerk was er de aandacht voor de leertherapie. In de beginjaren nam dit gemakkelijk 100 tot 120 uur in beslag. Het ging steeds om leertherapie in de opleidingsgroep. Het was wat wij noemden, een geïntegreerde opleiding.

Een vijfde belangrijk kenmerk was de kennismaking met een ander model. Aanvankelijk werd gekozen voor de systeemtherapie. Toen later de opleiding meer geïntegreerd werd binnen de universiteit, werd gekozen voor groepstherapie op basis van psychodrama. Dit gebeurde omwille van beschikbare capaciteit, niet omwille van inhoudelijke redenen.

Een dergelijke verplichte kennismaking met meerdere modellen maakt dat iemand de keuze voor een bepaald denkkader grondig overweegt, en het dwingt om over de problematiek een theorie te ontwikkelen en te toetsen. Het leert ook zien hoe methoden en technieken hun plaats hebben in een denkkader en in een veranderingsproces. Methoden en technieken zijn volgens mij dan ook geen losse bouwstenen die naar believen gebundeld kunnen worden. Ik heb een zekere terughoudendheid tegenover het technisch eclecticisme.

Om die reden ben ik ook voorstander van een grondige modelmatige opleiding en een voldoende kennismaking met minstens één ander therapeutisch denkkader. Modelmatig leren redeneren, hypothesen formuleren en toetsen, de grenzen van het gekozen model steeds voor ogen houden en aldus tegemoet komen aan de vraag naar een betere indicatiestelling. Het helpt ook om de nodige bescheidenheid te krijgen over de claims van één enkele oriëntatie. Het behoedt voor dogmatisme en het bevordert de communicatie met collega's.

Laten we dit genuanceerd bekijken. Als ik mede aan het artikel van Trijsburg in dit tijdschrift refereer (1997), doen we er goed aan verschillende vormen van integratieve benadering te onderscheiden. Van technisch eclecticisme ben ik geen voorstander. Deze benadering maakt de technieken los uit de achtergrond. Je kunt volgens mij niet werken zonder goede theorie, techniek krijgt zijn betekenis binnen het denkkader en binnen het proces van de interventie. Binnen één bepaald model andere aspecten integreren kan alleen bij de gratie van een goede hiërarchiserende relatie tussen het eigen model en wat iemand daarbinnen wil gebruiken. Zo worden aspecten vanuit de gedragstherapie geïntegreerd in de systeemtherapie – denk maar aan Minuchin en Haley – en worden aspecten vanuit de relatie en gezinstherapie op systeembasis geïntegreerd in de relatietherapie op gedragstherapeutische basis, denk aan de Behavioral Marital Therapy van Jacobson. Een technisch eclecticisme echter, waarin de theorie zo goed als buiten beschouwing wordt gelaten, vind ik niet interessant. Ten slotte moet er op een coherente manier geredeneerd kunnen worden over problematiek en een technisch eclecticisme laat dit minder toe. Dit betekent niet dat ik de relevantie niet onderschrijf van het eventuele gebruik van technieken uit een ander kader, maar dan geïntegreerd in een welbepaalde theorie.

Wanneer onder integratie een benadering wordt verstaan, die bouwt op gemeenschappelijke factoren, zoals positieve relatie, plausibele uitleg over de problematiek en de relatie tot de behandeling en het creëren van positieve verwachtingen over het effect van therapie, dan lijken mij deze factoren relevant, zo niet onmisbaar voor elke therapie, maar ik vind het wat mager om psychotherapie hier vervolgens toe te beperken.

Als je ten slotte denkt aan de pogingen om te komen tot een nieuwe theorie over veranderingsprocessen in therapie, of over specifieke problematieken of groepen van stoornissen, dan kom je volgens mij dicht bij probleemgerichte behandelingen op basis van een empirisch ondersteunde probleemtheorie en visie op interventie. Ik denk dan aan de recente ontwikkelingen in de relatietherapie van Jacobson. Hij integreert in zijn visie op relatieproblematiek en relatietherapie aspecten uit de cognitieve psychologie en therapie (bijvoorbeeld attributies en reattributietechnieken), de gedragstherapie (de uitwisseling van positieve consequenties) en de systeemtherapie (verschillende vormen van voorschriften en perspectieven). Maar zijn werk steunt vooral op onderzoek naar functionele en disfunctionele mechanismen in relaties. Op basis van dit onderzoek verkiest hij andere doelen bij bepaalde vormen van problematiek. Een dergelijke theorie over specifieke problemen komt volstrekt overeen met de wens om therapie te steunen op fundamenteel en experimenteel onderzoek. Dit levert kennis op waardoor de theorie aangepast en verder ontwikkeld wordt.

In pogingen tot theoretische integratie van psychotherapeutische scholen geloof ik niet zozeer, omdat het telkens om intermediaire theorieën gaat. Ik zie dan ook relatief weinig nut in wederzijdse vertalingen, of een soort therapeutisch Esperanto.

Ik denk dat we een heel eind kunnen komen met integratie, als we zorgen voor een goede theoretische basis, voor een goede aansluiting bij de empirische literatuur, die niet alleen handelt over vergelijkend effectonderzoek, maar ook over onderzoek naar fundamentele mechanismen die aan de basis van problematiek en van veranderingsmechanismen liggen. Daarbij moeten we aandacht geven aan de probleemspecifieke theorieën die zich ontwikkelen, de kennismaking met een tweede model, en moeten we zorgen voor een goede training in verwijsgedrag.

In zekere zin, maar midden jaren tachtig is er wel wat veranderd. We kwamen toen tot de conclusie dat er in de geïntegreerde opleiding wellicht een te eenzijdige kijk op het vak werd meegegeven, omdat teveel door de hoofdopleider werd ingevuld. Hierdoor kwam de rijkdom van de technische expertise van collega's in het veld, van supervisoren, hun ervaring met specifieke problematiek, te weinig aan bod. Daarom hebben we vanaf de tweede helft van de jaren tachtig, en zeker in de jaren negentig gezorgd voor een ruimer opleidingsteam.

Ik zou hiervoor vooral willen verwijzen naar de gesprekken die in die jaren in Vlaanderen zijn gevoerd tussen de opleiders van verschillende psychotherapeutische oriëntaties. Dat waren discussies met als bedoeling tot een gemeenschappelijk idee te komen over hoe een opleiding in de psychotherapie het best gestructureerd kan worden. Hoe ziet de ideale opleiding eruit? Deze zogenoemde consensusbijeenkomsten hebben mij aan het denken gezet.

Men ging zich bezinnen op de essentie van de opleiding. Wat de gedragstherapie zelf betreft, was de opleidingscommissie van de Vereniging voor Gedragstherapie het forum bij uitstek. De drie opleidingsinstituten in Antwerpen, Leuven en Gent maakten er deel van uit. Een directe aanleiding voor deze gesprekken was een plan van de Minister van Volksgezondheid voor een mogelijke erkenning van de psychotherapie en van de opleidingen. Een prangende vraag was of psychologen als psychotherapeuten erkend konden worden. Voor psychologen was er in feite geen wettelijke basis om psychotherapie te bedrijven.

Tot dan toe was er tussen de verschillende specialistische verenigingen nog geen echte communicatie geweest. We kenden elkaar natuurlijk wel, maar het was er nog nooit van gekomen om vanuit een gemeenschappelijk belang te praten.

Ik heb de indruk dat Nederlanders eerder hebben geleerd om met vragen van lijden en welzijn bij de hulpverlening aan te kloppen. In Vlaanderen is het jarenlang zo geweest dat problemen in belangrijke mate vertaald werden in lichamelijke problemen en dus hoofdzakelijk behandeld werden in het medisch circuit. Dat is wellicht de reden dat psychotherapie wettelijk nog steeds niet goed geregeld is in Vlaanderen, en daarmee ook de financiering niet.

Langzaam komt er wel meer aandacht voor psychische problematiek en voor de kwaliteit van de geleverde zorg. De druk op de diensten voor geestelijke gezondheidszorg (vergelijkbaar met de riaggs) neemt toe. Ik vermoed dat met een toenemende druk, de probleemgerichte en kortdurende behandelingen meer op de voorgrond zullen komen. Hoe dan ook, men zal niet ontkomen aan de vraag naar differentiatie. Een ruim deel van de bevolking zal geholpen kunnen worden met kortdurende behandelvormen. Voor wie onvoldoende geholpen werd, moeten er vervolgbehandelingen zijn en voor sommigen moeten van meet af aan langerdurende benaderingen openstaan. Ik vind de formule uitgewerkt door Paul Rijnders in Zeeuws Vlaanderen en Zeeland informatief. De groep van Van den Hout in Maastricht werkt heel duidelijk in de richting van probleemspecifieke behandelvormen. Zij baseren hun interventies en hun onderzoek op experimentele psychopathologie. Ook Emmelkamp doet al jaren onderzoek naar specifieke interventies. Dit zijn voor de gedragstherapie interessante referentiepunten.

Maar, voor de goede orde, deze achtergrond speelde nog niet bij die discussie in de jaren tachtig.

De vraag wordt gesteld of er nog behoefte is aan een uitgebreide probleemidentificatie, met daarop volgend een op maat gesneden behandeling. Of moeten we de richting uitgaan van protocolbehandelingen? Er ligt onderzoek, waarvan de resultaten uitwijzen dat protocolbehandeling zeker niet inferieur is. Of omgekeerd, dat behandeling op maat niet superieur is aan protocolbehandeling. Als er meer van deze aanwijzingen komen dan zou de conclusie kunnen worden dat je dat hele ambachtelijke niet meer hoeft te doen. In Vlaanderen hebben we er voor de eerstkomende tijd voor gekozen om verder klemtoon te blijven leggen op een uitgebreide probleemidentificatie en een op maat gesneden behandeling als basis van de opleiding in de gedragstherapie.

Wat het geprotocolleerd behandelen zelf betreft, is het goed om onderscheid te maken tussen een meer strikte draaiboekbenadering en een benadering waarbij het protocol meer een richtlijn is voor een gesystematiseerde werkwijze, zoals onder anderen Tromp in 1996 beschreef in dit tijdschrift. Die protocollaire werkwijze in de brede betekenis moeten we grondig leren kennen, al was het maar omdat ook de samenleving om rekenschap vraagt: kunnen we aantonen dat we kwaliteitsvol werken?

Daarnaast zijn draaiboeken in strikte zin wel bruikbaar, maar pas in een latere fase van de opleiding.

Het zou pas in de tweede helft van de opleiding kunnen, wanneer de deelnemers de probleemidentificatie met functionele en betekenis analyse goed onder de knie hebben. In die fase is het goed om de deelnemers te laten kennismaken met protocollaire behandelingen. Deze behandelingen vertrekken immers vanuit een empirisch onderbouwde theorie, omvatten de werkzame aspecten van de behandeling en moedigen de getrouwheid aan waarmee een therapeut de interventie uitvoert.

Drie jaar deeltijds, met in het eerste jaar klemtoon op leertheorieën en op het gedragstherapeutisch proces. Het beoogt een grondige kennismaking met de leertheorieën en een aantal relevante theorieën uit de psychologie. Aspecten als de relatie cognitie-emotie-gedrag komen aan de orde. Er is de kennismaking met de belangrijke groepen van technieken in relatie tot verschillende probleemvelden. In het tweede jaar komt hoofdzakelijk de koppeling van de theorie met de probleemvelden: meer probleemspecifieke theorievorming en meer probleemspecifieke behandelingen. In het tweede jaar komt ook de leertherapie. In de opleiding in Gent maakt men kennis met een ander denkkader.

In het derde jaar wordt de koppeling van theorie, technieken en probleemvelden voortgezet. In het tweede en derde jaar is er ook de supervisie: 50 uur elk leerjaar, dus 100 uur supervisie.

In de opleiding in Gent wordt verder aandacht besteed aan samenwerking en verwijzing. Wanneer wel en hoe verwijzen? Dit zijn vragen die onder meer te maken hebben met de grenzen van een denkkader. Sowieso is het een klassiek voorschrift in de gedragstherapie dat er een tussentijdse evaluatie is na ongeveer vijf sessies. Eventuele verwijzing vindt ook in het kader van de tussentijdse evaluatie plaats.

In een aantal opzichten wel. Voor een aantal zaken moet de slinger weer een beetje terug. In het tweede en het derde jaar ligt er nu een te grote nadruk op de specifieke probleemtheorieën en behandelmethoden en ontbreekt voor een deel het procesmatig verband. Dat zat aanvankelijk heel sterk in de opleiding, maar de slinger is nu de andere richting uitgegaan. We moeten erover nadenken of het niet wenselijk is in het tweede en het derde jaar meer tijd vrij te maken om casussen in groepsverband te volgen, en dit niet uitsluitend aan de supervisie te laten.

Een ander probleem is dat het werken met verschillende docenten het soms wat minder overzichtelijk maakt. Hoe integreren we de verschillende aspecten weer tot één geheel? Ook de leertherapie moet opnieuw bekeken worden. Die was aanvankelijk vrij ruim, maar nu beperkt tot vijftig uur. Niet zozeer over de duur, maar wel over de inhoud heb ik vragen. We hebben daar mee geëxperimenteerd vanaf begin jaren negentig, maar er is nog niet echt een bevredigende formule voor gevonden. Waar ik ook niet zo tevreden over ben, is dat we nog te weinig onderzoek in de opleiding integreren.

Om te beginnen hebben we in Vlaanderen relatief weinig onderzoek op het gebied van de psychotherapie, maar dat is misschien extra reden om er in de opleiding meer aandacht aan te geven, al zie ik wel een paar problemen.

Procesonderzoek is in Vlaanderen binnen de client centered-benadering gedaan. Ik verwijs hierbij naar het werk van Germain Lietaer. Verder is er veel onderzoek op experimentele grondslag in Leuven gedaan op het vlak van de leerpsychologie. Maar voor effectonderzoek en vergelijkend effectonderzoek heb je experimentele praktijkcentra nodig of je moet praktijkcentra hebben waar je mee samenwerkt. Echter, de algemene gerichtheid op onderzoek in de klinische sector in Vlaanderen is lange tijd relatief beperkt geweest. En ik zeg er onmiddellijk bij, dat de vragen vanuit de universiteiten misschien niet goed geformuleerd waren, zodat de twee elkaar niet of moeilijk vonden. Dat is jarenlang een probleem geweest. Bovendien is er een probleem van financiering. De universiteiten worden meer gefinancierd voor fundamenteel onderzoek dan voor toegepast onderzoek. Dus zijn we aangewezen op eigen middelen.

Hoe dan ook, het kan pas als je zeker bent van samenwerking. Mijn eigen eenheid werkt pas sinds een paar jaar relatief goed samen met het praktijkveld in een onderzoek naar klinische beelden. Dit is onderzoek naar specifieke assessement-aspecten. Aan therapie-onderzoek zijn we nog niet toegekomen.

In de opleiding is ruimte voorzien voor verduidelijking bij de studies over de empirische achtergrond van de interventies. Zij krijgen informatie over hoe effectonderzoek naar therapie gedaan wordt. Hun wordt ook gevraagd om in de pure gedragstherapeutische traditie een = studie te doen. We vragen niet om in de eigen praktijksetting onderzoek te doen. Dat is meestal inspanning voor niets. Er zijn veel condities die niet in de hand gehouden worden, en dat frustreert alleen maar. Maar bekendheid met onderzoek in de zin van het kunnen lezen van onderzoeksteksten, dat is wel een ingebouwd element.

Zoals gezegd is ons opleidingsmodel vanaf de tweede helft van de jaren tachtig veranderd. Dat was in zekere zin een overgang van een opleidergecenteerd naar een schoolgecentreerd model. De groeiende aandacht voor klachtgericht werken brengt mij wel dichter bij het zorgcentrisch model. Ik zou onze benadering bij deze twee willen situeren. In beide gevallen sluit dit het leren van ervaren therapeuten of supervisoren niet uit. Maar zoals ook al aangegeven, het gaat dan niet om meelopen met een ervaren therapeut, maar om het voorzien in een rijkdom aan ervaren therapeuten waar de therapeut-in-opleiding een brede waaier van alternatieven kan zien en een eigen stijl kan ontwikkelen.

Ik vermoed verder dat deze vraagstelling zich in Nederland scherper stelt omwille van de regelgeving. Voor Vlaanderen richt de vraag die u stelt zich meer naar een zelf gekozen invulling.

Supervisie is essentieel om het vak te leren omdat er tegelijkertijd aandacht wordt gegeven aan het proces van de therapie en aan de beheersing van de technieken, en vooral ook aan het redeneren rond een individuele casus. Ook komt daar de persoonlijke invulling door de therapeut-in-opleiding aan de orde. Ik ben zelf voorstander van supervisie in een kleine groep, omdat kandidaten zo kunnen profiteren van een variëteit van cliëntsituaties en -processen. Zo kunnen zij een zekere soepelheid verwerven en hun arsenaal aan vaardigheden verruimen.

lntervisie is weer belangrijk omdat iemand gedurende langere tijd het disciplinegebonden denken kan en moet blijven oefenen. Het geeft ook een kans op kritische reflectie; het beschermt tegen oordeelsfouten en routines en, als laatste, het geeft hulp bij moeilijke cliëntsituaties.

Over leertherapie kan langer gediscussieerd worden. Het is niet echt aangetoond dat leertherapie een vereiste is voor het functioneren in de beroepsrol. Maar het heeft wel voordelen als het de therapeut-in-opleiding helpt om zich ruimer te oriënteren op de vraag van de cliënt en om zich flexibeler opstellen. Ik gaf verder al aan dat wij niet zo tevreden zijn met de huidige formule. Positief vind ik wel dat we aansluiten bij de beroepsrol van de therapeut-in-opleiding. Wat we doen, vertoont overeenkomst met wat door Korrelboom en door Bleyenberg en Schippers in dit tijdschrift beschreven werd (1998). We letten op de samenhang tussen problemen in de relatie therapeut-cliënt en de interpersoonlijke posities die beiden innemen, we gaan in op de gevoeligheid voor interpersoonlijke perspectieven en tenslotte geven we aandacht aan mogelijk storende cognities bij de therapeut-in-opleiding.

Korrelboom reikte de Roos van Leary aan als model om posities van cliënt en therapeut te bekijken. Als de posities duidelijk zijn, dan is het beter te begrijpen wat het appèl is dat beiden op elkaar doen en waar het misgaat. Therapeuten en therapeuten in opleiding hebben voorkeursposities en ze hebben ook posities die ze minder makkelijk innemen. Veel van de moeilijkheden tussen patiënten en henzelf in de therapeutische relatie hebben daar mee te maken. Dat vind ik een belangrijk element.

Een tweede punt in onze leertherapie en daar komt de invloed van de systeembenadering om de hoek is de aandacht voor de perspectieven. Er treden vaak misverstanden op doordat de therapeut-in-opleiding nalaat de cliënt te situeren in zijn netwerken. Een deel van de problemen en een deel van het niet-bereid zijn van een cliënt om een voorstel van de therapeut te overwegen, heeft vaak te maken met de gevolgen van een verandering voor dat netwerk. Blinde vlekken bij de therapeut op dit punt opsporen is voor mij belangrijk.

Een laatste punt waar wij aandacht aan geven is dat bijvoorbeeld bij exposure een aantal therapeuten meegaan in het vermijdingsgedrag van de cliënt, omdat ze het zelf een pijnlijke situatie vinden. Allerlei cognities kunnen hier een rol in spelen. Door aandacht aan dit soort aspecten te besteden, denk ik dat de beroepsrol van die therapeut daarna een stuk uitgezuiverd is.

De leertherapie was in het eerste begin van de opleiding geïntegreerd. In die eerste periode verzorgde ik als hoofdopleider ook de leertherapie in de groep. Het ging dus niet om individuele leertherapie. Als mensen daarnaast behoefte hadden aan een eigen leertherapie, dan konden ze dat doen.

Op twee punten is dit de afgelopen jaren veranderd. Halverwege de jaren tachtig kwam in de consensusdiscussie ook de vraag naar voren of een opleider tegelijkertijd leertherapeut mag zijn. De conclusie was: liever niet. De tweede verandering kwam toen wij de opleidingen aan de drie universiteiten op elkaar gingen afstemmen. Uiteindelijk is er leertherapie voorzien in elk van de drie opleidingen, voor een totaal van 50 uur en gespreid over drie tot vier weekends. Deze worden door externen verzorgd.

Er is duidelijk aandacht voor de verschillende ethische dilemma's die zich kunnen stellen en we richten ons op de ethische codes van de apa en van het nip aansluitend bij de basisopleiding.

We snijden relevante onderwerpen aan in de supervisie of andere opleidingsonderdelen. In de behandeling van bijvoorbeeld geweldplegers komen vragen aan de orde over privacy aan de ene kant en meldingsplicht aan de andere kant. Deze vragen worden verhelderd, zodat mensen weten hoe zij met deze dubbele rol kunnen omgaan en niet in een dwangrelatie met de cliënt terechtkomen, waarin ze geen informatie zouden mogen overdragen die wel belangrijk is voor bijvoorbeeld de veiligheid van anderen. Of wat te doen als uit de hele situatie blijkt dat er sprake is van geweld in de partnerrelatie? Vroeger was volgens de wet bijvoorbeeld verkrachting binnen het huwelijk niet mogelijk in België. Een tijd geleden was er een wetswijziging. Sindsdien is er meer aandacht voor geweld in de partnerrelatie. Op dit moment is het niet zo dat we de verschillende mogelijke dilemma's systematisch langslopen aan de hand van een soort draaiboek. Maar het is een suggestie om dit punt explicieter op te nemen bij de tussentijdse evaluaties van de opleiding. Ik zie het als een mogelijk aandachtspunt dat we voor elke dagsessie meenemen.

Hij moet bereid zijn te luisteren en oprechtheid kunnen tonen. Hij moet hoop op verandering kunnen geven, zelfvertrouwen uitstralen en kunnen motiveren tot het uitvoeren van stappen en opdrachten die soms niet zo prettig zijn. Dat vind ik heel belangrijk. Hij moet natuurlijk ook deskundig zijn. Dat wil zeggen dat hij goed op de hoogte is van verschillende problemen, een degelijke kennis heeft van psychopathologie, en van veranderingsprocessen en mechanismen. Hij moet ook besef hebben van eigen grenzen en grenzen respecteren, onder meer goed en tijdig kunnen verwijzen. Dus een psychotherapeut die deskundig is en een goede relatie kan opbouwen en onderhouden, is voor mij essentieel.