Zo'n tien jaar geleden is er in Nederland, mede op initiatief van de redactie van het Tijdschrift voor Psychotherapie, heel wat gedelibereerd over leertherapie. Over het verplichte karakter ervan, over de verplichte minimale omvang (50 zittingen), over het tijdstip in de opleiding, over de relatie met andere lopende of afgesloten behandelingen, over de kosten, over de gewenste therapievorm, over de kwalificaties van de leertherapeuten, over nog duizend en een andere aspecten. Er is zelfs een survey-onderzoek van behoorlijke omvang uitgevoerd (Trijsburg, Duivenvoorden, Stronks & Schagen, 1994). Acht artikelen, verschenen tussen 1989 en 1991, zijn gebundeld in een monografie (Bolten, Klip & Schagen, 1991) die is gepubliceerd ter gelegenheid van een studiedag op 15 maart 1991, gewijd aan het onderwerp ‘leertherapie’. Daarnaast verscheen een viertal reacties in dit tijdschrift, verder een artikel over leertherapie voor de kinder- en jeugdtherapeut (De Wit, 1991) en enkele artikelen met alternatieven (Van Winkel, 1991; Lange 1992, 1994).
In de inleiding tot bovengenoemde monografie schrijft Bolten (Bolten e.a., 1991) dat misschien wel de belangrijkste reden om aandacht aan leertherapie te schenken was dat er in de jaren zeventig en tachtig zoveel aandacht voor de vormaspecten van de psychotherapieopleiding bestond dat inhoudelijke kwesties buiten beeld bleven. Die aandacht voor vormaspecten lijkt niet verminderd; de formele kant van de opleiding tot psychotherapeut blijft de gemoederen bezighouden. De verplichting tot het volgen van een leertherapie staat in die opleiding nog niet ter discussie. Wel is het voor psychologen niet duidelijk of met de start gewacht moet worden tot na de voltooiing van de opleiding tot GZ-psycholoog. Bovendien is onduidelijk of ook voor die functionaris een leertherapeutische ervaring of iets wat daar op lijkt gewenst of zelfs verplicht zou moeten worden.
De verplichting een leertherapie te volgen bestond volgens Van Dyck (1989) alleen in Nederland. In de Verenigde Staten is slechts in een kleine minderheid van de erkende opleidingsprogramma's therapie verplicht (Pope & Tabachnick, 1994); in Groot-Brittannië (Darongkamas, Burton & Cushway, 1994) is therapie voor klinisch psychologen niet verplicht. Bovendien bleek dat in Groot-Brittannië een veel kleiner deel (41%) van de werkende klinisch psychologen ooit in therapie was geweest dan in vergelijkbare Amerikaanse studies (bijvoorbeeld 84% in Pope & Tabachnick, 1994). Nu is het natuurlijk de vraag in hoeverre curatieve therapie (in de Engelstalige literatuur wordt meestal de term ‘personal therapy’ gebruikt, zie bijvoorbeeld Beutler, Machado & Allstetter Neufeldt, 1994, p.238) vergelijkbaar is met verplichte leertherapie. Dat is van belang als men wil nagaan of het al dan niet in therapie geweest zijn verschil maakt voor het latere functioneren als therapeut. Over de mogelijke invloed van een vroegere of van de huidige therapie leveren Macran, Stiles en Smith (1999) interessante kwalitatieve, dus bijna anekdotische gegevens. Als gevolg van de unieke Nederlandse situatie kunnen we in dezen niet de gebruikelijke strategie volgen en ons in de Amerikaanse literatuur storten. De schaarse gegevens over de effecten van wel versus geen persoonlijke therapie geven ook daar geen eenduidig beeld (Beutler e.a., 1994). Trouwens net zo min als het weinige onderzoek naar de effecten van opleiding in zijn geheel (Stein & Lambert, 1995), wat weer lijkt te pleiten voor het aannemen van die kandidaten die ‘het’ al in zich hebben.
| 1. | zelf de rol van patiënt vervullen en het therapieproces meemaken, inclusief de hierbij optredende regressie; |
| 1. | de ‘therapeut in actie’ observeren, als voorbeeld of model voor de eigen werkwijze; |
| 1. | de zwakke plekken en blinde vlekken die zich in het werk manifesteren, verminderen of op zijn minst expliciet leren kennen. Om te voorkomen dat deze in therapie tot problemen leiden, kan er ook naar worden gestreefd deze preventief op te sporen en te behandelen. |
Abraham gebruikte deze geformuleerde doelen vervolgens om diverse aspecten van leertherapie wat gerichter te bespreken. Hier wordt gekeken in hoeverre deze doelen ook voor de GZ-psycholoog nastrevenswaard zijn en in hoeverre de weg van de leertherapie daarbij aangewezen is.
Om met Abrahams tweede doelstelling het observeren van de ‘therapeut in actie’ als voorbeeld te beginnen: deze lijkt zelfs beter te verwezenlijken als de psycholoog in opleiding niet de dubbelrol van patiënt en observator hoeft te vervullen. Dat zou kunnen door het observeren van modeltherapeuten van achter de spiegel. Wellicht komt de voorbeeldfunctie meer uit de verf, is de impact groter als de psycholoog niet vrijblijvend naar de therapeut kijkt. Maar De Blécourt (1990) wees er al op dat de leertherapeut geen invloed heeft op wat de opleideling wel en niet van hem overneemt. Dat pleit ervoor om de confrontatie met modellen op een gestructureerdere wijze dan via een leertherapie na te streven.
De eerste doelstelling, vervulling van de rol van patiënt om zelf aan den lijve te ervaren hoe dat voelt, lijkt op zichzelf nuttig, al is niet zonder meer duidelijk welke meerwaarde dat nu exact oplevert. Van Dyck (1989) ziet hier wel wat in, hoewel hij verder uiterst kritisch tegenover de verplichte leertherapie staat. Wel noemt hij dan nog andere waardevolle leerervaringen voor de psychiater in opleiding, zoals een weekje antidepressiva slikken of een verblijf (van ongespecificeerde duur) in een separeerruimte. Voor de psycholoog in opleiding zou het ondergaan van een psychodiagnostisch onderzoek, inclusief nabespreking, in dit rijtje passen. Ook zou, en daar kom ik nog op terug, het ondergaan van een strak omschreven, korte protocollaire behandeling passen bij datgene wat de GZ-psycholoog later zijn klanten gaat aandoen. Overigens is deze doelstelling, voelen hoe het voelt, voor een niet te verwaarlozen deel van de cursisten achterhaald: zij waren al eens in curatieve behandeling.
Het derde doel van de leertherapie kent twee aspecten. Opsporen en preventief behandelen van zwakke plekken en blinde vlekken is iets anders dan het omgaan met dit soort sores als deze zich in het werk manifesteren. Het lijkt erop dat dit laatste beter in supervisie en eventueel op verwijzing vanuit de supervisie kan worden aangepakt; het eerste zou wel, eventueel in aansluiting op bevindingen vanuit de selectieprocedure, in een gecombineerd diagnostisch/therapeutisch proces aan de orde kunnen komen. In de opleiding tot GZ-psycholoog lijkt, net als in de meeste medische beroepsopleidingen, het wegwerken van tekortkomingen eerder op kennis en vaardigheden te slaan dan op onvolkomenheden in karakter.
Samengevat zou voor de GZ-psycholoog een korte protocollaire leertherapie met veel aandacht voor de probleeminventarisatie (diagnostiek) enkele voordelen kunnen hebben. Alvorens in te gaan op hoe zo'n therapie eruit kan zien en hoe deze in de opleiding kan passen wordt eerst een aantal kanttekeningen en knelpunten bij de verplichte leertherapie in de psychotherapieopleiding besproken. Deze zijn, soms met enige vrijheid ten opzichte van de auteurs, ontleend aan bovengenoemde literatuur. Daarbij wordt de vraag in het achterhoofd gehouden in hoeverre deze ook voor een eventuele GZ-leerervaring zouden knellen.
Mahoney (1993), schrijvend over persoonlijke therapie, merkt op dat de therapeut vooral ook geleerd moet worden goed voor zichzelf te zorgen. Een eigen therapie zou het nut en de noodzaak van aandacht voor het belangrijke instrument duidelijk maken. Overigens viel het zowel Pope en Tabachnik (1994), die psychologen/psychotherapeuten schriftelijk ondervroegen, als Holzman, Searight en Hughes (1996), die van ruim 1000 psychologen in opleiding gegevens kregen, op hoevelen onder hen depressief of ten minste ongelukkig waren. Een koekje van eigen deeg zou dan uitkomst kunnen bieden. Echter, Darongkamas e.a. (1994) rapporteerden dat van hun Engelse psychologen degenen die wel in therapie waren geweest, meer last van werkstress hadden en hoger (dus ongezonder) scoorden op de General Health Questionnaire. Maar misschien waren dat al de zwakke broeders. Everts (1990) toonde al eens aan hoe weinig er bekend is over de effecten van therapie voor therapeuten. Noch direct, in de zin van het persoonlijk welbevinden, noch indirect, in de zin van betere resultaten met cliënten, is er veel aangetoond, waarbij aangetekend moet worden dat er ook weinig onderzoek gedaan is. De meeste voorstanders van verplichte leertherapie hebben daar weinig problemen mee. Zij beroepen zich op de eigen ervaringen en worden gesteund door een gemiddeld rapportcijfer dat Trijsburg e.a. (1994, p.14) noemen: 7,5 (= 70). Een enkeling (De Wit, 1991) is wat badinerender en vergelijkt leertherapie met wiskunde en Latijn: je neemt er altijd wat van mee. Een ander (Zwanikken, 1990) ziet in de bereidheid een opleiding te starten waarin een leertherapie verplicht is al een positief moment van (zelf)selectie.
De vraag is of er iets meer over de leertherapie naar buiten moet komen dan dat aan de verplichting is voldaan. De Blécourt (1990) schetst de grote problemen van de rapporterende leeranalyticus. De Haas (1989) geeft in detail aan hoe hij de evaluatie tussen cliënt en therapeut heeft geregeld, waarbij verder niets inhoudelijks naar buiten komt. Over het vervelende dilemma waarvoor een leertherapeut kan komen te staan, namelijk dat tijdens de leertherapie blijkt dat er sprake is van ernstige psychopathologie, merken Bleijenberg en Schippers (1990) slechts op dat er in dat geval alle reden is de cursist af te raden de opleiding te gaan volgen. Het is lang niet elke opleidingskandidaat duidelijk dat er formeel (en ook informeel?) niet over de leertherapie wordt bericht (Trijsburg e.a., 1994).
Eén van de concrete aspecten van de huidige leertherapie waarbij wel wordt stilgestaan is het tijdstip in de opleiding. Bleijenberg en Schippers (1990) willen met de leertherapie beginnen, onder andere vanwege het positieve effect tijdens de opleiding, terwijl Bakker-de Pree (1990) veel ziet in de leertherapie als finishing touch, om de puntjes op de i te zetten. Trijsburg e.a. (1994) willen het tijdstip laten afhangen van de persoonlijke ontwikkeling (bijvoorbeeld in het kader van nog lopende, curatieve behandelingen). Een enkele opleideling (Reactie 3, 1991) wijst op de interferentie van in therapie zijn met therapieën doen.
Het verplichte aantal van 50 zittingen is menigeen een doorn in het oog. Directief therapeuten vinden dat (veel) te lang (Van Dyck, 1989) en menen dat de cursusuren op een andere manier veel efficiënter benut kunnen worden (Lange 1992, 1994). Laatstgenoemde is van mening dat een leertherapie alleen op zijn plaats is als die vanuit bijvoorbeeld de supervisie geïndiceerd blijkt.
Voor de hoge kosten moet een goede structurele oplossing gevonden worden, menen Trijsburg e.a. (1994). Opvallend is hoe vaak er (Bolten, 1990; Bleijenberg & Schippers, 1990; De Haas, 1989; Van der Linden, 1991; Van Winkel, 1991) impliciet of expliciet positief wordt geoordeeld over een leerervaring met groepen. Soms gaat het dan om een therapie in een groep met ‘echte’ patiënten (Van Berkestijn, 1995), soms over een simulatie met anderen uit het vak (Van der Linden, 1991), soms over therapie met de groep opleidelingen. Bij dit laatste dreigen onduidelijkheden over hoeveel persoonlijks je nu eigenlijk geacht wordt in een opleidingssituatie prijs te geven. Dit geldt voor groepstherapie, maar ook voor bijvoorbeeld rollenspelen. Hoe gevoelig dit kan liggen blijkt bijvoorbeeld uit een wandelgangenschets (Reactie 4, 1991).
Over de inhoud wordt wel gesteld dat die meer dan bij een curatieve therapie op de toekomst (Van Praag-van Asperen, 1991) en op het toekomstige functioneren als therapeut (De Haas, 1989) gericht zou kunnen zijn. Structuur en fasering worden vooral door gedragstherapeuten genoemd. Bleijenberg en Schippers (1990) spreken vanuit een rationeel-emotieve aanpak zelfs over een protocol voor leertherapie. De Blécourt (1990) wijst op het probleem van de ontmoeting tussen leertherapeut en aspirant in andere rollen. Hij vindt dat de leertherapeut zich ook na de therapie terughoudend moet opstellen bij verdere professionele contacten. Ook De Haas (1989) wijst op de complicaties van de overgang van cliënt naar collega. Trijsburg e.a. (1994) menen dat het van belang kan zijn leertherapeuten op afstand, in ieder geval buiten de kringen van de opleiders, te zoeken. Op zich is het zoeken van een leertherapeut net zo'n sinecure als het ‘gewoon’ zoeken van een therapeut. Voor een therapeut kan leertherapieën doen een extra uitdaging zijn en status geven. Anderzijds kan iemand ook status ontlenen aan het feit dat hij of zij bij een beroemdheid in leertherapie is of is geweest. In ieder geval is het vervelend als je vijftig zittingen lang je ziel hebt blootgelegd bij iemand over wie je later, als je zelf in het vak zit, alleen maar laatdunkend hoort praten. Zo zou wat je in leertherapie bespreekt minder geheim hoeven te zijn dan bij wie je bent of bent geweest.
Stel nu dat na overwegingen als bovenstaande de gedachte aan een leertherapieachtige ervaring voor de GZ-psycholoog niet is verdwenen, wat zou dan een praktisch haalbare vorm zijn? Een korte geprotocolleerde behandeling met daarin diagnostiek, liefst ook testdiagnostiek, en mede of in het bijzonder gericht op het toekomstig functioneren zou in het curriculum kunnen worden opgenomen. Deze zes zittingen zouden op een leertherapie in het vervolgtraject in mindering gebracht kunnen worden. De volgende aspecten zijn te onderscheiden:
Tijdstip: aan het begin van het tweede jaar
Setting: individueel (groep te ingewikkeld om te regelen)
Therapeut: hoeft geen ‘leer’therapeut te zijn, bij voorkeur vrijwilliger, met het oog op de kosten
Verplichting: waarom niet?
Inhoud: in zes zittingen tot een beter onderbouwde kijk op het functioneren komen
Eerste zitting: probleeminventarisatie werk, relaties; afname WAIS, NPV, SCL, Rorschach
Tweede zitting: bespreken testresultaten, afspreken waaraan gewerkt zal worden. Een privé-onderwerp en een werkaspect
Derde zitting: privé-onderwerp
Vierde zitting: >werkaspect
Vijfde zitting: wat de therapeut is opgevallen
Zesde zitting: integratie, evaluatie therapeutische relatie, advisering.
