Bij het twintigjarig bestaan van dit tijdschrift werd een studiedag gehouden in Breda. Deze dag markeert het begin van mijn betrokkenheid bij het Tijdschrift. Kort voor de studiedag was mij gevraagd deel te gaan uitmaken van de redactie en deze dag bood een goede gelegenheid kennis te maken met de andere leden van de redactie. De lezingen die op die dag werden gehouden zijn later gepubliceerd in een themanummer. Veel kan ik mij van de lezingen niet herinneren. Ik heb dan ook dat themanummer als geheugensteun nodig om te weten wie er spraken. Een van de sprekers, Germain Lietaer, is mij echter bijgebleven, waarschijnlijk omdat zijn boodschap indruk maakte, maar ook omdat deze mij destijds niet zo welgevallig was.

Vorig jaar stelde de redactie een promotienummer samen, bedoeld om nieuwe abonnees te werven. Voor dit nummer kozen de leden van de redactie de vijf ‘beste’ artikelen die in de voorafgaande jaren in het Tijdschrift waren verschenen. Het artikel van Lietaer, Vergelijkend proces- en effectonderzoek in de psychotherapie: een pleidooi voor integratie?, haalde jaren na publicatie moeiteloos de top vijf. Ook ik had het artikel bij de beste geplaatst.

Lietaer slaagt er in dit artikel in om enkele hoofdlijnen te schetsen van de zeer uitgebreide literatuur die de uitermate complexe kwesties van het wetenschappelijk onderzoek naar psychotherapie behandelt. Hij richt zich op de problematiek van verschillen en overeenkomsten tussen therapeutische richtingen en op de vraag naar de mogelijkheid en wenselijkheid van integratie. In zijn vergelijking van therapeutische scholen geeft hij aan dat de verschillen vooral bestaan in de gehanteerde technieken en procedures en de persoonlijkheidstheorieën. Onderzoek naar de verbale interventies van psychotherapeuten van verschillende huize (de mate waarin de therapeut structureert, reflecteert, confronteert et cetera) wijst uit dat, ook al zijn er wel verschillen, de overeenkomsten groter zijn dan verwacht. De overeenkomsten zitten vooral in de therapeutische processen en verschillende aspecten van de therapeutische relatie of werkalliantie. Van buitengewoon belang is dat vooral therapiedimensies waarop de scholen overeenkomen, bepalend zijn voor het resultaat van de therapie, zo stelt Lietaer.

Daar wrong voor mij de schoen: ik was er als rechtgeaard gedragstherapeut niet zo gemakkelijk van te overtuigen dat de gehanteerde technieken en procedures van zo weinig belang waren. In het geval van de gedragstherapie zijn deze immers gebaseerd op wetenschappelijk gefundeerde leertheorieën en die beschouwde ik toch als een gezondere basis voor therapeutisch handelen dan de theoretische modellen waarop andere scholen zich beriepen. Ik veronderstel dat bij psychotherapeuten van alle scholen wel het gevoel zal bestaan dat de eigen therapeutische richting superieur is. Frank (1971) stelde immers al bij de formulering van de gemeenschappelijke factoren dat er sprake moet zijn van een theoretisch denkkader en een werkmethode die cliënt en therapeut aanspreken. De overtuiging dat de therapeutische richting waartoe je jezelf rekent toch ‘iets meer gelijk heeft dan de andere richtingen’ lijkt mij dan ook vergeeflijk. Psychotherapeuten zijn ook maar mensen en het besef dat je cliënten net zo goed anders zou kunnen behandelen, is wel erg veel gevraagd, hoe waar het ook moge zijn.

Lietaer is een groot voorstander van integratie, maar zoals we onlangs in het interview met hem in dit tijdschrift konden lezen (Anzion, 1999) is hij toch in de eerste plaats client-centered psychotherapeut. In het eerdergenoemde artikel (Lietaer, 1995) pleit hij dan ook niet voor opheffing van de verschillende scholen. Integendeel, het lijkt hem een goede zaak dat de scholen voorlopig nog blijven bestaan. Als redenen noemt hij onder andere dat het de therapeut de mogelijkheid biedt te kiezen voor een benadering waarin hij het meest ‘gelooft’ en dat tot een school behoren de professionele identiteit verstevigt. Hieruit concludeer ik dat ook Lietaer het vergeeflijk acht dat psychotherapeuten van een bepaalde school vinden dat zij meer gelijk hebben dan anderen.

Enige scholenstrijd is hierbij wellicht onvermijdelijk. Toch meen ik dat ‘het eigen gelijk bewijzen’ de afgelopen jaren bedenkelijke gevolgen voor de praktijk en het beroep van de psychotherapeut dreigt te krijgen. In deze bijdrage wil ik in het bijzonder de rol die het effectonderzoek hierin speelt kritisch beschouwen.

Lietaer begint zijn artikel over vergelijkend onderzoek als volgt: ‘Het is een publiek geheim dat het onderzoek in de psychotherapie tot nu toe bijzonder weinig invloed heeft gehad op de praktijk van psychotherapeuten.’ (p. 194) Wellicht was dat vijf jaar geleden zo, maar voor de huidige beroepspraktijk geldt dit mijns inziens niet langer. De roep om empirisch gefundeerde (evidence based) psychotherapie wordt steeds luider, al geldt dit misschien sterker voor Nederland dan voor Vlaanderen. Hierbij spelen zeker niet alleen vakinhoudelijke argumenten een rol, maar juist ook politieke en economische overwegingen.

Overzien we het wetenschappelijk onderzoek naar psychotherapie dan overheerst het effectonderzoek. Dit onderzoek is al niet gemakkelijk, maar procesonderzoek is nog moeilijker. Eenvoudig gezegd is het makkelijker aan te tonen dat een bepaalde aanpak werkt dan helder te krijgen hoe die aanpak tot verandering leidt. In het eerdergenoemde interview toont Lietaer zich om die reden geen voorstander van het pure vergelijkende outcome-onderzoek, het zogenaamde paardenkoersonderzoek. Hij stelt verder dat de verschillen die gevonden worden altijd miniem en klinisch verwaarloosbaar zijn, zeker bij follow-up.

Een paar nuanceringen lijken mij hier op zijn plaats. Eerste vereiste is aan te tonen dat een bepaalde aanpak werkt, pas dan is het nuttig na te gaan hoe deze werkt. Het is al te gemakkelijk, onder verwijzing naar de bekende dodo, te stellen dat alles (even goed) werkt. Het is onmiskenbaar dat niet alle therapeutische scholen evenveel moeite hebben gedaan om hun theoretisch model en therapeutische werkwijze empirisch te funderen. Deze onevenredige participatie in het wetenschappelijke effectonderzoek dreigt niet alleen de betreffende scholen op te breken, maar bedreigt ook de pluriformiteit van het vak.

Een goede illustratie hiervan zijn de ontwikkelingen rond de behandeling van depressie. Gelet op de verdeeldheid binnen het vak vind ik het van moed getuigen dat de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie in 1994 een werkgroep heeft ingesteld die tot een consensus moest proberen te komen over de diagnostiek en de behandeling van depressie. Iedereen die enigszins bekend was met de wetenschappelijke literatuur over depressie kon de uitkomst voorspellen. De richtlijnen voor de psychotherapeutische behandeling van depressie werden gepresenteerd op de jaarlijkse ‘Dag van de Psychotherapie’. Naar aanleiding van die dag publiceerde dit tijdschrift een themanummer over depressie, waarin ook een samenvatting van de richtlijnen werd opgenomen (Tromp, 1996).

Was de uitkomst voorspelbaar (cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie winnen de paardenkoers met ruime voorsprong op de rest van het veld), de reacties waren dat evenzeer. Cuijpers (1997) lijkt op het eerste gezicht weer een dodo-oordeel te vellen. Hij stelt dat onderzoek laat zien dat de effecten van de verschillende therapievormen bij depressies even groot zijn. Een verklaring hiervoor zoekt hij in de mogelijke werkzaamheid van gemeenschappelijke factoren. Overigens breidt hij het rijtje van voldoende onderzochte en effectief gebleken therapievormen aanzienlijk uit: gedragstherapie, relatietherapie en reminiscentietherapie voegt hij eraan toe. Dit betekent naar mijn indruk niet dat tot nu toe niet-genoemde therapievormen niet effectief zouden zijn, maar dat er te weinig onderzoek naar is gedaan. Ondanks de bulk aan literatuur over de behandeling van depressie, zo concludeert Cuijpers (1997), is er nog te veel Bohn Stafleu van Loghum om te kunnen beoordelen welke therapie de beste is bij de behandeling van depressie: ‘De vraag welke behandeling het meest effectief is voor dit individu, is nog lang niet beantwoord.’ (p. 340)

Vanuit een geheel andere invalshoek lijkt Gomperts (1999) aan te sluiten bij deze conclusie. Zijn opvatting is juist dat de clinicus al bij de indicatiestelling kan bepalen dat sommige cliënten meer gebaat zullen zijn bij langdurende, inzichtgevende (psychoanalytische) psychotherapie. Empirische evidentie hiervoor ontbreekt, zo reageren Ten Broeke, Korrelboom en Meijer (2000) geprikkeld. Ook op ander punten lopen de meningen sterk uiteen. Centraal in de discussie staat, dunkt mij, de vraag of wetenschappelijk onderzoek al dan niet een bijdrage kan leveren aan de ontwikkeling van ons vak: mijns inziens minder dan sommigen hopen en meer dan anderen vrezen. Hoe het ook zij, inmiddels lijkt het effectonderzoek duidelijk zijn stempel op de psychotherapeutische praktijk te gaan drukken. Enkele trends op dit gebied worden hieronder beschreven.

Het succesverhaal van de interpersoonlijke psychotherapie (IPT) is kenmerkend voor de toenemende invloed van het effectonderzoek op de psychotherapeutische praktijk. Wat nog niet zo lang geleden niet meer was dan een behandelprotocol, ontwikkeld door universitaire onderzoekers voor de behandeling van depressieve stoornis (Jaspers & Nicolai, 1996), is in korte tijd uitgegroeid tot een psychotherapeutische aanpak voor verschillende stoornissen, waarin men zich door middel van workshops op talloze congressen kan bijscholen. Ook wetenschappelijke onderzoekers kunnen er baat bij hebben op dit paard te wedden. Een snelle zoektocht via Medline, een databank van wetenschappelijke artikelen, leert dat de laatste jaren meer dan honderd artikelen over IPT in voornamelijk hoog gewaardeerde tijdschriften zijn gepubliceerd.

Effectonderzoek heeft ook geleid tot een andere trend in de recente ontwikkeling van de psychotherapeutische praktijk: behandeling volgens een min of meer vastomlijnd protocol. Deze trend doet zich het sterkst voor in de (cognitieve) gedragstherapie, maar is niettemin sterk omstreden onder gedragstherapeuten. Jarenlang heerste er spraakverwarring als het ging om protocollaire behandeling. Met name de vraag in hoeverre een dergelijke standaardbehandeling een geïndividualiseerde probleemanalyse overbodig maakte, hield de gemoederen bezig. De holistische theorie en de functionele analyse werden immers als de hoekstenen van de gedragstherapeutische behandeling beschouwd. De in universitaire onderzoeksinstellingen populaire gestandaardiseerde behandelprotocollen vonden maar zeer moeizaam hun weg naar de klinische praktijk. Visser (1996) bespreekt aan de hand van een aantal stellingen de karikaturen die er ten aanzien van behandelprotocollen bestaan, zoals: de therapeut doet de cliënt te kort met een protocol. Of: in een praktijksetting hebben de cliënten complexere problemen.

De uitgebreide en levendige onderzoekstraditie in de (cognitieve) gedragstherapie, ook al is deze al te eenzijdig op effectonderzoek gericht, werpt wél vruchten af. In de wetenschappelijke en maatschappelijke discussie over empirisch gefundeerde psychotherapie lijkt de cognitieve gedragstherapie moeiteloos zijn riante voorsprong op andere therapievormen uit te bouwen. Er is niet of nauwelijks een stoornis of probleem te bedenken waarbij cognitieve gedragstherapie niet onderzocht of op zijn minst beschreven is. Ter illustratie kan hier de nieuwe rubriek in het Maandblad Geestelijke volksgezondheid worden genoemd. Onder de noemer ‘Beproefd’ worden in deze rubriek belangwekkende onderzoeken op het terrein van de GGZ kort besproken en door deskundigen van commentaar voorzien. De eerste twee afleveringen (meer zijn er op het moment dat ik dit schrijf nog niet gepubliceerd) betreffen uitsluitend cognitieve gedragstherapie. Dat deze aanpak zijn waarde bij de behandeling van het chronisch vermoeidheidssyndroom en bij eetstoornissen heeft bewezen, zoals in deze afleveringen te lezen valt, staat buiten kijf. Maar door gebrek aan effectonderzoek naar de behandeling van deze stoornissen vanuit andere therapeutische scholen boet deze ‘overwinning’ wel enigszins aan waarde in.

Vanwaar toch de aarzeling of desinteresse bij andere scholen om aan de wedstrijd mee te doen? Ook al weet ik dat er meer argumenten zijn dan de beperkingen van het effectonderzoek, het blijft mij verbazen, al was het alleen maar omdat men door niet mee te dingen het risico loopt zichzelf uit de markt te prijzen. Gedragstherapeuten zouden met deze ontwikkeling ook niet gelukkig moeten zijn en ernaar moeten streven hun therapievorm te vergelijken met die van andere scholen. Een mooi voorbeeld van zo'n directe vergelijking werd gepresenteerd op de laatste Najaarsconferentie van de Vereniging voor Gedragstherapie (november 1999). Bögels en Wijts deden verslag van de eerste resultaten van een behandelstudie waarin cognitieve gedragstherapie en focale psychoanalytische psychotherapie bij gegeneraliseerde sociale fobie werden vergeleken. De voorlopige resultaten wezen uit dat met beide behandelmethoden vergelijkbare effecten werden bereikt.

Lietaer (1995) lijkt weliswaar gelijk te krijgen wat betreft de vergelijkbare effecten van verschillende behandelmethoden, maar toch zijn deze effectstudies nuttig. In de eerste plaats vormen ze een empirische fundering van de verschillende therapievormen. In de tweede plaats lijkt effectonderzoek mij een nuttige tussenstap alvorens het onderzoek toe te spitsen op de vraag hoe deze effecten worden bereikt. Bovendien worden mogelijke superioriteitsgevoelens van al te fervente aanhangers van een bepaalde therapierichting erdoor gematigd.

Zoals het effectonderzoek wordt gedomineerd door de cognitieve gedragstherapie, zo wordt de diagnostiek gedomineerd door het classificatiesysteem van de DSM. In hun kritische analyse van het recente effectonderzoek karakteriseren Drozd en Goldfried (1996) het huidige onderzoek als het toepassen van empirisch gefundeerde behandelingen uitgevoerd aan de hand van een protocol bij cliënten met specifieke DSM-stoornissen. Zo bezien zal het weinig verbazing wekken dat deze benadering slecht aansluit bij de visie en werkwijze van de meeste psychotherapeuten. Lietaer zegt in het eerdergenoemde interview niets tegen handleidingen te hebben: ‘Ook binnen onze oriëntatie worden er handboeken geschreven die meer en meer concreet worden. (…) Waar ik het wel moeilijker mee heb, is de eis dat deze handleidingen symptoomspecifiek opgesteld moeten worden. Cliëntgerichte psychotherapie is nu eenmaal niet symptoomgericht. Ik ga niet wezenlijk anders om met een cliënt die depressief is dan met een cliënt die anorectisch is.’ (p. 188)

Of de weerstand van psychotherapeuten tegen protocollaire behandeling nu terecht is of niet, deze aanpak blijkt een sterke aantrekkingskracht uit te oefenen op managers en financiers in de geestelijke gezondheidszorg. Protocollaire behandeling is geen Nederlandse uitvinding, maar komt uit de Verenigde Staten, waar het systeem van ‘managed care’ gebaat is bij een overzichtelijk en welomschreven ‘zorgpakket’. De trend om de zorg niet langer op basis van functie of discipline maar klachtgericht te organiseren, is ook in Nederland onmiskenbaar. De ‘angstpoli's’ en clusters ‘stemmingsstoornissen’ rijzen als paddestoelen uit de volgens sommigen steeds schralere grond van de ggz. De veelgehoorde opvatting dat men geen psychotherapeut behoeft te zijn om deze gestandaardiseerde behandelingen uit te kunnen voeren wordt door velen gevoeld als een regelrechte bedreiging voor het vak. Ook het werk als psychotherapeut in een dergelijke op stoornis gebaseerde setting wordt door velen als beperkend ervaren.

Drozd en Goldfried (1996) verklaren zich voorstander van een door onderzoek geïnspireerde klinische praktijk, maar vinden het eenzijdig en voorbarig om de behandelpraktijk met behulp van behandelprotocollen op het effectonderzoek te stoelen. Zij wijzen, evenals Lietaer (1995), op wat het procesonderzoek ons geleerd heeft over hoe verandering tot stand komt. Voor protocollair uitgevoerde interventies geldt wat voor alle interventies geldt: dat ze pas effectief zullen zijn in de context van een goede therapeutische alliantie. Cliëntbeoordelingen van de therapeutische alliantie blijken de beste voorspeller van het klinisch resultaat, zo memoreren zij nogmaals. Zij zien een gevaar in een al te eenzijdige training in het gebruik van protocollen, omdat deze wel eens het ontwikkelen van vaardigheden om een therapeutische alliantie aan te gaan in de weg zou kunnen staan. Een andere gemeenschappelijke factor die van groot belang is voor therapeutische verandering is volgens Drozd en Goldfried (1996) het opdoen van corrigerende ervaringen. Deze ervaringen krijgen binnen de verschillende therapeutische richtingen op uiteenlopende wijze vorm, maar het bevorderen van dergelijke ervaringen wordt als een belangrijke taak van de therapeut gezien. Kortom, deze auteurs vrezen dat veel impliciete kennis en vaardigheden van clinici inzake therapeutische verandering dreigen te verdwijnen door een te sterke nadruk op de protocollaire behandeling.

Uiteraard wordt deze vrees niet gedeeld door voorstanders van protocollaire behandeling. Volgens Wilson (1996) is het een misverstand dat het klinisch oordeel van een ervaren psychotherapeut over een individuele cliënt superieur zou zijn aan de in de behandelprotocollen bijeengebrachte kennis over behandeling op basis van grotere groepen. De eerste onderzoeken waarin een standaardbehandeling werd vergeleken met een behandeling gebaseerd op een individuele probleemanalyse steunen deze stelling. Klinische ervaring leidt helaas niet vanzelfsprekend tot een beter klinisch oordeel of tot betere behandelresultaten. Toen ik zelf een beginneling in het vak was, mocht ik graag literatuur citeren waaruit bleek dat onervaren therapeuten even goede resultaten behaalden als ervaren vakbroeders. Op een gegeven moment ben ik daarmee opgehouden omdat het mij vanzelfsprekend leek dat het anders lag. Vanzelfsprekendheden worden zelden in onderzoek getoetst, zo blijkt uit het literatuuroverzicht van Christensen en Jacobson (1994) over dit onderwerp: de relatieve effectiviteit van paraprofessionele en professionele behandeling is nauwelijks onderzocht.

Het is niet eenvoudig over de bovenbeschreven ontwikkelingen en standpunten heldere conclusies te trekken. De bijbelse uitspraak ‘onderzoek alles en behoud het goede’ zou tenminste uitgebreid kunnen worden met ‘en omarm het nieuwe, anders wordt het tegen je gebruikt’.

De dominante plaats die de cognitieve gedragstherapie inneemt in het effectonderzoek en de positieve effecten die met deze therapiemethode blijkbaar te behalen zijn bij zeer uiteenlopende stoornissen en problemen doen vermoeden dat hier sprake is van een panacee voor de GGZ. ‘Voor al uw problemen cognitieve gedragstherapie nemen’ lijkt een helder en empirisch gefundeerd advies. Maar de opvatting van Lietaer en andere autoriteiten dat hoofdzakelijk de gemeenschappelijk factoren verantwoordelijk zijn voor het effect van psychotherapie leidt tot de stelling dat de werkzaamheid van cognitieve gedragstherapie, evenals die van andere therapiemethoden, beter te karakteriseren is als een rationele placebo of, zo men wil, als een placebo met een goede rationale.

Meer effectonderzoek, zelfs als hierbij behandelingsprotocollen vanuit verschillende therapeutische richtingen worden vergeleken, leidt waarschijnlijk tot de conclusie dat het ook anders kan dan met cognitieve gedragstherapie. Andere therapeutische richtingen zullen effectonderzoek evenzeer nodig hebben om hun bestaansrecht in de nabije toekomst te onderbouwen, ook al zijn er goede argumenten om de inspanningen vooral te richten op procesonderzoek teneinde meer inzicht te krijgen in veranderingsprocessen.

Wat de opleiding betreft, lijkt het verstandig de aankomende psychotherapeuten zowel grondig te trainen in enkele van de vele behandelprotocollen als in de meer geïndividualiseerde probleemanalyse en behandeling. Hierbij kan aangetekend worden dat er ondanks de bedenkingen vanuit de klinische praktijk tegen protocollen niettemin grote belangstelling voor bestaat. Dat brengt mij ertoe de meer ervaren psychotherapeuten te adviseren zich in het kader van hun bijscholing eens een concreet behandelprotocol eigen te maken.

Vragen als: is hier nog sprake van psychotherapie, wie kan en mag welke behandelingen uitvoeren, hoe lang moet een psychotherapie duren et cetera, zijn even oud als de psychotherapie zelf en laten zich nu slechts op een nieuwe manier stellen. Dat vakinhoudelijke argumenten in deze discussie niet altijd de doorslag geven is evenmin nieuw.