Aghassy en Noot zijn in 1984 een inventariserend onderzoek gestart. Zij schreven alle psychotherapeuten aan die via de ledenlijsten van psychotherapieverenigingen bereikt konden worden. De Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie werkte niet mee; twee specialistische verenigingen meldden geen ledenlijst te hebben. Van de aangeschreven 1551 psychotherapeuten reageerden er 829, dat wil zeggen ruim 53%. Dit is hoog voor een dergelijk onderzoek. De enquête betrof enerzijds de attitude ten aanzien van erotiek en lichamelijk contact, anderzijds de feitelijke seksuele contacten. Deze laatste informatie werd verzameld door de therapeut te vragen naar de seksuele ervaringen van diens patiënt(en) met een vorige therapeut, vanuit de gedachtegang dat de bereidheid om over de eigen seksuele ervaringen met patiënten te rapporteren doorgaans niet groot is. Deze methode wordt vaak gebruikt bij dit type onderzoek (Pope & Vetter, 1991), maar is natuurlijk niet boven kritiek verheven. Soudijn (1987) sprak van ‘roddel als methode’ en bekritiseerde de pseudo-exactheid van de gepresenteerde resultaten: cijfers achter de komma, waar een afronding naar tientallen meer in de lijn zou hebben gelegen.

De respondenten werd gevraagd of zij wisten hoe vaak er sprake was geweest van seksuele contacten en of zij nadere informatie konden verschaffen over aard en omstandigheden van het contact waarover zij het best geïnformeerd waren. Van hen meldden er 200 (een kwart van de respondenten!) dat hun bekend was dat één of meer – vrijwel altijd vrouwelijke – patiënten één of meer seksueel contacten hadden gehad met een vorige – vrijwel altijd mannelijke – individuele therapeut. Dat contact liep van stevig omarmen tot en met geslachtsgemeenschap (66,5%). Ongeveer 5% van de contacten was begonnen na beëindiging van de therapie.

De aard van de therapie was: 31% psychoanalytisch/dynamisch, 12% cliënt-centered en 10% gedragstherapeutisch. Van deze therapieën vond 47% plaats in een privé-praktijk, 29% in een psychotherapeutisch instituut en 16% in een kliniek. Van de betrokken therapeuten was 39% psychiater en 35% psycholoog. De redenen voor of omstandigheden rond dit contact waren vooral, zo rapporteerden de respondenten, eenzaamheid of scheiding/crisis in de relatie. Dat gold zowel voor de betrokken patiënten als voor de therapeuten. Van de patiënten beoordeelde 20% het seksuele contact overwegend positief en 27% overwegend negatief tijdens de therapie. Maar na de therapie veranderden deze percentages in 7,5 respectievelijk 56%.

Er zitten enkele eigenaardigheden in dit verslag. Opmerkelijk is hoe gedetailleerd de respondenten hebben gerapporteerd over het seksuele contact dat hun patiëntes met een eerdere therapeut hebben gehad. Soudijn (1987) meent dat hieruit valt af te leiden dat er met de cliënten uitgebreid is gesproken en vindt dit een teken van de beladenheid van het onderwerp. Dat is zeker waar, maar dan nog blijft het opmerkelijk dat die uitgebreide gesprekken valide informatie hebben kunnen opleveren over de motieven en de gesteldheid van de therapeuten die over de schreef gingen. De suggestie dat het vooral de psychoanalytici zijn die over de schreef gaan, lijkt voorts bij nadere beschouwing – zie ook De Nobel (1987) en Trijsburg, Duivenvoorden en Stronks (1991) – niet houdbaar.

Maar de cijfers spraken tot de verbeelding. Zelfs als wij deze met een strooiwagen zout namen, konden wij ons niet langer troosten met de gedachte dat grensoverschrijdend gedrag slechts bij uitzondering voorkomt. Want dat dachten wij tot dan toe wel, omdat we, zoals Hubben (1987) schrijft, vooral met extreme gevallen werden geconfronteerd. Hierdoor zijn we geneigd te denken ‘dat slechts knoeiers en charlatans zich te buiten gaan aan seksueel contact met patiënten’ (Hubben, ibid.). Dat geloof werd versterkt door officiële cijfers. Zo werden van 1978 tot 1987 slechts 10 maal disciplinaire maatregelen ter zake opgelegd door de Commissie van Toezicht van de NVP (Neuteboom, 1987). Is het dan wel zo erg gesteld als de respondenten van Aghassy en Noot beschrijven? Hebben sommige patiënten misschien hun therapeut in een kwaad daglicht willen stellen? Moeilijke vragen om te stellen en om te beantwoorden. Grensoverschrijdingen en overtredingen van psychotherapeuten leiden vaak niet tot een klacht. Hiervoor zijn allerlei redenen, zoals schaamte, de angst om niet te worden geloofd of voor gek te worden versleten, de angst voor represailles en loyaliteit of medelijden met de dader (Neuteboom, 1987; Baylis, 1993). Het aantal meldingen bij een commissie of bij een tuchtcollege hoeft dus in het geheel geen afspiegeling te zijn van het aantal overtredingen en ontsporingen, maar is dat eerder van de bereidheid van patiënten om te klagen of van de toegankelijkheid van die commissie of dat college. Dezelfde factoren (schaamte, loyaliteit) kunnen verhinderd hebben dat de patiënte haar verhaal deed bij haar volgende psychotherapeut.

Onderzoek naar de frequentie van seksueel grensoverschrijdend gedrag heeft te kampen met grote onvolkomenheden. Dat kan moeilijk anders, want zulk onderzoek is heel lastig. In de eerste plaats omdat niet duidelijk is wat onder grensoverschrijdend gedrag wordt verstaan of waar de grensoverschrijding begint. Er is immers een brede grens of een grijs gebied: een (iets te nadrukkelijke) blik, een suggestieve opmerking of handdruk kan bedoeld zijn en beleefd worden als grensoverschrijdend, een troostende arm die door patiënte als grensoverschrijdend wordt ervaren hoeft dat niet te zijn. Maar een vrijpartij c.q. genitaal contact is dat altijd. Onderzoeksresultaten zijn afhankelijk van wat onder grensoverschrijdend gedrag wordt verstaan: in een enquête van Stake en Oliver (1991) onder 300 psychologen bleek de incidentie, al naar gelang de definitie van grensoverschrijdend gedrag, te variëren van 2,2 tot 7,3%.

In de tweede en veruit belangrijkste plaats zijn er grote problemen bij het vergaren van gegevens. Gaan we af op klachten of aangiften van patiënten die tot uitspraken of maatregelen tegen therapeuten leiden, dan beschikken we over harde gegevens. Maar omdat maar een klein deel van seksueel grensoverschrijdend gedrag tot aangifte, laat staan tot veroordelingen leidt, is sprake van een beduidende onderrapportage. Rechtstreekse ondervraging van patiënten lijkt een voor de hand liggende werkwijze, maar daar kleven veel ethische en praktische bezwaren aan. Het is dan ook niet verwonderlijk dat er nauwelijks onderzoek is gepubliceerd waarbij deze methode is gebruikt. Armsworth (1989) verstuurde vragenlijsten naar 30 incestslachtoffers die contact hadden gehad met 113(!) professionele hulpverleners – lang niet allemaal psychotherapeuten uiteraard: niet minder dan 23% van de ondervraagden meldde seksuele contacten met hulpverleners. Dit is geen schoolvoorbeeld van betrouwbaar onderzoek, maar het cijfer is desondanks verbijsterend.

De meest gebruikte werkwijze om grensoverschrijdend gedrag te kwantificeren is therapeuten te ondervragen. Dat kan op twee manieren: direct of indirect. De directe methode is therapeuten naar seksuele contacten vragen. Het is licht te begrijpen dat naarmate het antwoord op de vraag of de collega wel eens seksueel contact heeft gehad met een cliënt meer behelst dan ja of nee de betrouwbaarheid van de antwoorden lager en de non-respons hoger wordt. Kortom, bij deze methode zal geen sprake zijn van overrapportage, maar zeer waarschijnlijk wel van onderrapportage, die groter zal zijn naarmate het onderzoek van recentere datum is. Therapeuten-grensoverschrijders die in het begin van de jaren tachtig nog wel voor hun seksuele contacten durfden uitkomen zijn thans therapeuten-daders geworden en waarschijnlijk minder bereid om vragen dienaangaande te beantwoorden.

Bij de indirecte – veruit meest toegepaste – methode wordt therapeuten gevraagd naar de seksuele ervaringen van hun patiënten met een vorige psychotherapeut. Dat is, zoals we hebben gezien, ook de methode die Aghassy en Noot hebben gebruikt. Een elegante en voor de respondent weinig bedreigende manier van dataverzameling, maar hoogst onbetrouwbaar. De respondenten rapporteren om te beginnen over een selecte groep patiënten, namelijk zij die al eerder in psychotherapie zijn geweest. Bovendien komt de respons op dergelijke vragenlijsten meestal niet boven de 50%. Ook de respons in het onderzoek van Pope en Vetter (1991) is laag: 1320 aanschrijvingen, 674 reacties. Het aantal gerapporteerde gevallen was overigens hoog: de helft van de respondenten wist minstens een casus te melden. Tamelijk recent is de publicatie van Wincze, Richards, Parsons en Bailey (1996) die met hetzelfde instrumentarium op twee plaatsen (Rhode Island, Verenigde Staten en Western Australia, Australië) onderzoek verrichtten. Deze auteurs rapporteren dat 22 tot 26% van de therapeuten meldde dat patiënten seksueel contact hadden gehad met een eerdere therapeut, hetzelfde cijfer als in het onderzoek van Aghassy en Noot.

Inspectie van de laatste kolom zou de indruk kunnen wekken dat de prevalentie is afgenomen. Die indruk komt overeen met wat Bernsen, Tabachnick en Pope (1994) concluderen, namelijk dat onder jongere therapeuten het aantal misdragingen aan het dalen zou zijn. Maar de getallen in de laatste kolom laten ook een andere interpretatie toe. Therapeuten die aan het begin van de jaren tachtig geen moeite hadden met een eerlijk antwoord op de vragen van onderzoekers hebben dat mogelijk of waarschijnlijk wel gehad toen zij tien jaar later werden bevraagd. Veranderde opvattingen over, toegenomen repressie van en zwaardere sancties op grensoverschrijdend gedrag verhogen de betrouwbaarheid van de respons natuurlijk niet (Gabbard, 1994a).

Maar misschien is er wel een echte daling. Het zou heel goed kunnen zijn dat kortere therapieën (managed care!) en grotere aandacht voor het probleem van de seksuele grensoverschrijding middels protocollen, onderwijs en super- en intervisie het feitelijke aantal overtredingen heeft doen verminderen. Dat is een hoopgevende gedachte, maar aangetoond is het niet. Het uitvoerige onderzoek van Wincze e.a. (1996) suggereert het tegendeel. Suggereert, want het is ook denkbaar dat er een echte daling bestaat die niet tot uiting komt in prevalentiecijfers op basis van de indirecte methode van onderzoek, omdat die wordt gemaskeerd door een toegenomen bereidheid van patiënten om seksuele contacten met vorige therapeuten te melden. Met andere woorden: recenter indirect onderzoek geeft mogelijk een meer getrouw beeld dan ouder indirect onderzoek. Ook valse meldingen kunnen de prevalentiecijfers op basis van indirect onderzoek verhogen. Pope en Vetter (1991) schrijven dat 4% van de meldingen van hun respondenten verifieerbaar onjuist bleek te zijn. Voor het overige bestaan er over dit fenomeen alleen casuïstische berichten (Smith & Gutheil, 1993; Pages, Maxim & Wasch, 1994) en geen kwantitatieve gegevens.

Hoe riskant is het om hulpverlener te zijn of om in therapie te gaan? Om deze vraag te beantwoorden is het niet verstandig uit te gaan van schattingen op grond van de indirecte methode van onderzoek. Op basis van onderzoek waarin de directe methode wordt gebruikt is wel iets te zeggen over dat risico. Uit het onderzoek van Gartrell, Herman, Olarte, Feldstein en Localio (1986) onder psychiaters, waarin de directe én de indirecte methode werden gebruikt, berekent Williams (1992) dat sprake is van 8,9 seksuele contacten per 1000 psychiaterjaren. Dat ligt in de orde van grootte van wat Bachmann en Ziemert (1995) berekenden op basis van pooling van verschillende onderzoeken: 5-24 gevallen per 1000 psychotherapeuten per jaar. Williams schat het life-time-risico op seksueel contact met een patiënt voor een psychiater op 1-12%. Nog moeilijker is het om uitspraken te doen over het risico dat een patiënt loopt. Men dient dan rekening te houden met het aantal nieuwe patiënten dat de psychotherapeut in behandeling krijgt. Williams geeft daarvan rekenvoorbeelden op basis van het onderzoek van Gartrell e.a. (1986). Stelt men het aantal nieuwe patiënten op 25 per jaar dan is de kans dat een patiënt slachtoffer wordt van seksueel grensoverschrijdend gedrag 0,035%. Stelt men het aantal nieuwe patiënten op 10 per jaar dan is het risico 0,09%, aldus Williams. Een kans van bijna 1 op 1000. Dit is waarschijnlijk een fikse onderschatting. Stake en Oliver (1991) hebben het aantal patiënten dat seksueel misbruik had gemeld vergeleken met het totaal aantal in behandeling zijnde patiënten en vonden een ratio van 3,57 op 1000.

In Nederland zijn na de publicatie van Aghassy en Noot in dit tijdschrift en een rapport uit 1990 van dezelfde auteurs geen nieuwe gegevens verschenen. Recente prevalentiecijfers zijn dus niet voorhanden. Er lijkt geen reden om te veronderstellen dat de prevalentie in Nederland beduidend zou verschillen van wat in Amerika en elders is gevonden, maar zeker weten we dat niet. Dat roept misschien de vraag op of er behoefte is aan nieuw kwantitatief onderzoek. Ik meen van niet. Het belangrijkste argument om zo'n onderzoek niet uit te voeren is dat het vóórkomen onmogelijk enigermate betrouwbaar is vast te stellen. Dat is inherent aan de materie. De indirecte methode levert een enorme bias op, de directe methode geeft een grote non-respons. De ondervraagden hebben er immers geen belang bij zich als betrouwbare respondenten op te stellen. Naarmate de vraagstelling interessanter wordt, zal de betrouwbaarheid geringer worden en de non-respons hoger. De onderzoeker zal graag verbanden willen kunnen leggen tussen variabelen als leeftijd, sekse, aard van de therapie, setting enzovoort, maar hoe meer de onderzoeker vraagt, des te meer de respondent met zijn antwoorden uit de anonimiteit treedt. Hoe meer de onderzoeker wil weten, des te minder krijgt hij antwoord. Voor epidemiologisch onderzoek naar seksueel misbruik van patiënten door psychotherapeuten geldt dat onfatsoenlijk gedrag niet fatsoenlijk kan worden onderzocht.

Ook over het voorkomen van seksuele contacten na beëindiging van de behandeling bestaat geen betrouwbare informatie. Vaak wordt in de vraagstelling geen onderscheid gemaakt tussen de contacten die tijdens de therapie en die na de therapie zijn ontstaan. Voor zover dat wel is gebeurd bestaat de indruk dat deze laatste contacten frequenter voorkomen dan seksuele contacten tijdens de behandeling (Gartrell e.a., 1986; Pope e.a., 1987; Akamatsu, 1988; Borys & Pope, 1989). Dit is misschien van enig belang. Vallen seksuele contacten tijdens de therapie nooit goed te praten, over contacten na beëindiging van de behandeling bestaat minder eenduidigheid. Men zou kunnen veronderstellen dat seksuele relaties na een therapie meer gekenmerkt worden door verliefdheid en liefde over en weer, en minder door abusieve intenties dan tijdens de therapie, wat maakt dat therapeuten en patiënten over dergelijke relaties openhartiger zijn dan over seksuele betrekkingen gedurende de therapieperiode. Kennelijk is er minder behoefte om de conspiracy of silence (Penfold, 1992) te handhaven.

Er zijn dan ook auteurs die met een relatie na de therapie weinig moeite hebben (Pearlman, 1992) naast auteurs die ook zo'n relatie altijd laakbaar en ongeoorloofd vinden (Brown, 1988; Sonnenberg, 1992; Hersen, 1992; Ryan & Anderson, 1996). Daartussenin bevinden zich auteurs die menen dat zo'n relatie geoorloofd is indien de therapie op de juiste wijze is getermineerd (Coleman, 1988) of mits een wachttijd in acht wordt genomen (Appelbaum & Jorgenson, 1991; Schoener, 1992). Lamb, Strand, Woodburn, Buchko, Lewis en Kang (1994) zijn van mening dat daarnaast ook de psychische toestand van de patiënt en de aard en duur van de psychotherapie in aanmerking moeten worden genomen. Als het seksuele contact kort na de therapie begint, ligt dit ‘in het verlengde van de hulpverleningsrelatie en moet daarom gezien worden als seksueel misbruik’ (Glaser & Straver, 1991).

Het zal duidelijk zijn dat het besluit van patiënt en therapeut om de behandeling daadwerkelijk te beëindigen het direct daarop volgende seksuele contact niet acceptabel maakt. Maar ook inachtneming van een wachttijd na afsluiting van de therapie maakt seksueel contact niet minder laakbaar. Er zijn goede gronden om seksueel contact tussen patiënt en therapeut na beëindiging van de behandeling altijd ontoelaatbaar te achten.

Bij gebrek aan meer gegevens moeten we fantaseren. Het heeft er veel van weg dat deze relatie al tijdens de psychotherapie aan het opbloeien was, hoewel van een seksuele relatie eerst geruime tijd na beëindiging van de therapie gewag werd gemaakt. Er is waarschijnlijk geen tuchtcollege dat hier brood in zal zien. Van de kant van patiënte lijkt sprake van heftige verliefdheid en een incestueuze relatie met een vaderfiguur. Voor haar (ex-)echtgenoot geldt mutatis mutandis waarschijnlijk hetzelfde. Mogelijk ook hebben reddersfantasieën hem parten gespeeld. Waar het hem kennelijk aan heeft ontbroken is een observerend ego, voldoende afstand – of de hulp van een vertrouwde intervisiegroep – om rode lampjes te doen ontsteken.

Aan de hand van dit vignet kunnen we enkele problemen nader onder ogen zien. Eerste punt is dat het niet goed mogelijk is een therapeutische én een andere intieme – al dan niet seksuele – relatie met elkaar te hebben. Die laatste relatie belemmert de vrijheid en ongebondenheid waarop patiënt en therapeut aanspraak kunnen maken. Dit argument geldt ook voor de mogelijkheid dat er in de toekomst, tijdens of na de therapie een andere dan therapeutische relatie zou kunnen bestaan tussen patiënt en therapeut. De mogelijkheid dat er zo'n andere relatie zou kunnen ontstaan schaadt de vertrouwelijkheid van de therapeutische relatie. Als die mogelijkheid bestaat is de behandeling profoundly contaminated (Gabbard, 1999). Deze opvatting vinden we ook in het voortreffelijke artikel van Ryan en Anderson (1996) over de ethiek van seksueel contact na beëindiging van de psychotherapie.

Een tweede punt betreft de overdracht. Zolang sprake is van een overdrachtsrelatie is de patiënt niet in staat in vrijheid te beslissen over een andersoortige relatie met de therapeut. In theorie zou men de opvatting kunnen huldigen dat de therapeut en de ex-patiënt, na een afgesloten therapie waarin overdracht en tegenoverdracht zijn afgewikkeld, als twee vrije mensen tegenover elkaar staan. Als die verliefd op elkaar wensen te worden, het zij zo. Maar zo gaat het natuurlijk nooit: de niet-therapeutische relatie ontstaat ergens onderweg en niet na de laatste sessie waarin de overdracht werd besproken of na de laatste handdruk. Bovendien: of de overdracht voldoende is afgewikkeld kunnen met name de betrokkenen vaak minder goed beoordelen. Dat bracht Coleman (1988) ertoe om te pleiten voor een tweede, onafhankelijke therapeut die daarover een oordeel zou moeten geven. Benijdenswaardig is de positie van zo'n tweede therapeut natuurlijk niet. Stel dat het oordeel zou luiden dat de therapie niet goed is afgerond, is het dan aannemelijk dat therapeut en ex-patiënte hun relatie stopzetten om de therapie alsnog af te sluiten? Voor zover mij bekend heeft het voorstel van Coleman dan ook geen navolging gevonden.

Is dan een wachttijd van een jaar, zoals Appelbaum en Jorgenson (1991) voorstellen, een goede oplossing? Het jaar van Appelbaum en Jorgenson lijkt een wanhopige poging om de afwikkeling van een overdrachtsrelatie in maat en getal vast te leggen. Maar niemand weet hoe lang die relatie in het algemeen of bij een individuele patiënt duurt. Misschien wel levenslang. Als een patiënt zich lange tijd na afsluiting van een therapie weer bij zijn oude psychotherapeut meldt, is de overdrachtsrelatie onmiddellijk weer gevestigd (Gabbard, 1994b).

Het bovenstaande zou impliceren dat het aangaan van een seksuele relatie na een therapie waarbij de overdracht een minder grote rol speelt, bijvoorbeeld een kortdurende, symptoomgerichte gedragstherapie, minder problematisch is, een opvatting die geformuleerd is door Gonsiorek en Brown (1989). Deze auteurs onderscheiden kortdurende, type-B-behandelingen, van langer durende behandelingen waarin de overdrachtsrelatie een overwegende rol speelt: type A. Het vraagstuk mag hier misschien minder problematisch lijken, dat betekent nog niet: onproblematisch. Er bestaat nu eenmaal geen therapie zonder overdracht als we het begrip overdracht ruim definiëren (De Wolf, 1998).

Een derde punt betreft de schade die seksueel contact na beëindiging van de therapie de patiënt berokkent. Hoewel de patiënte van het vignet zich hierover anders uitliet, lijkt de conclusie gerechtvaardigd dat de relatie met haar psychotherapeut schadelijk voor haar is geweest. Het is de vraag of dit argument ook algemene geldigheid bezit. Patiënten die klagen, zijn misschien vooral teleurgesteld dat er behalve seksueel contact niet ook een langdurige relatie is ontstaan. Maar dit is geen juiste benadering. De schadelijkheid wordt niet gecompenseerd door het geluk dat sommige patiënten wellicht in seksueel contact na de therapie of in complicaties daarvan, zoals relaties en eventueel zelfs huwelijken, hebben gevonden (Lazarus, 1992). Niet dat seksueel contact na de therapie onvermijdelijk schadelijke effecten zal veroorzaken moet het criterium zijn, maar dat dit schade zou kunnen veroorzaken.

Het vignet suggereert – vierde punt – dat de diagnose of het toestandsbeeld en de mate van chroniciteit mogelijk een rol spelen. Het is de vraag hoe competent deze patiënte was om een beslissing te nemen over de relatie die zij met haar psychiater is aangegaan. Misschien wel niet competent. Maar psychische gesteldheid noch diagnose kan in het algemeen als argument tegen seksueel contact na de therapie worden gehanteerd. Want dit zou leiden tot de gevaarlijke opvatting dat patiënten soms of vaak of sommige patiënten levenslang (eenmaal patiënt, altijd patiënt) geen beslissing zouden kunnen nemen over met wie zij welke relatie willen aangaan. Onder omstandigheden moge dit zo zijn. Maar die omstandigheden zijn niemand vreemd. Tezelfdertijd geldt dat de therapeut zich niet kan onttrekken aan de verantwoordelijkheid om het aspect van de competentie onder ogen te zien. Met andere woorden, hoe incompetenter de patiënt is, des te laakbaarder is het gedrag van de therapeut.

De eerste drie punten lijken mij overwegende argumenten om de ontoelaatbaarheid van seksueel contact tussen patiënt en therapeut niet te beperken tot de duur van de therapie. Ook seksueel contact na beëindiging is ontoelaatbaar. Het eerste punt, de schade aan de vertrouwelijkheid van de relatie, weegt het zwaarst. Uitgangspunt moet zijn dat er van begin tot voorbij het einde van de behandeling geen andere relatie zal zijn dan een psychotherapeutische.