Encopresis is een typisch kinderprobleem dat met het ouder worden in frequentie afneemt en in de adolescentie nagenoeg verdwenen is (Bosch, 1995). Encopresis kan worden omschreven als ‘een herhaaldelijk – al dan niet opzettelijk – defeceren op een daartoe niet bestemde plaats (meestal de kleding), hetgeen niet meer leeftijdsadequaat is en waar evenmin een (primair) organisch defect aan ten grondslag ligt’ (Bosch, 1984; DSM-IV, 1994¹). Encopresis wordt sporadisch in de puberteit gesignaleerd, al kan het in uitzonderlijke gevallen voorkomen dat de klachten zich gedurende deze levensfase voor het eerst manifesteren. Deze vorm van incontinentie is in de (late) adolescentie uitzonderlijk (Largo, Gianciaruso & Prader, 1978; Bosch, 1986). Bij volwassenen treft men encopresis vrijwel nooit meer aan (Bosch, 1995). Wel worden in de literatuur volwassenen beschreven die lijden aan chronische diarrhea en die fobisch benauwd zijn dit probleem buitenshuis niet te kunnen beheersen (zie Byrne, 1973; Hedberg, 1973). Deze klachten zijn echter van geheel andere aard dan encopresisproblematiek: het betreft eerder een paniekachtig controleverlies, gepaard gaande met sociaal-fobisch gedrag.

Zowel fysieke en psychologische rijping als een adequate toilettraining zijn primaire vereisten om zindelijk te kunnen worden. Normaliter is aan die voorwaarden in de adolescentie ook voldaan. Voor jongere kinderen kan het van belang zijn de normale ontwikkelingssequentie waarin sphincter- (of sluitspier)controle bereikt wordt in de diagnostiek te betrekken. Relevante longitudinale studies (Brazelton, 1962; Largo e.a., 1978) toonden eenstemmig aan dat controle over de darmen (c.q. de faecale continentie) eerder bereikt wordt dan controle over de blaas (c.q. de urinale continentie). De belangrijkste conclusie die hieruit kan worden getrokken is dat bij een volledige beheersing van de blaas (met name dus de nachtelijke continentie) encopresis in feite niet meer kan worden toegeschreven aan een fysieke rijpingsachterstand. Wanneer een dergelijk probleem zich in de adolescentie nog voordoet, rest dus als verklaring een psychologische ontwikkelingsstagnatie, al dan niet als gevolg van een foutieve of ontbrekende training. Een te vroegtijdig begonnen toilettraining, die in gedateerde analytische publicaties vaak als causale factor werd genoemd (zie Bosch, 1984), blijkt bij nader onderzoek geen stand te houden. De sterk toegenomen tolerantie ten aanzien van onzindelijkheid van (jonge) kinderen zou eerder op het tegendeel wijzen. Mogelijk wordt als gevolg van de nu beschikbare producten (automatische wasmachines, wegwerpluiers, etc.) het incontinente kind wat àl te tolerant tegemoet getreden. Met andere woorden: zou het probleem nu niet eerder gezocht moeten worden in het veel te late tijdstip waarop sommige ouders met toilettraining beginnen?

Kinderen met encopresis worden vaak getypeerd als kinderlijk en onrijp. In klinisch-casuïstische publicaties worden deze kinderen ook veelal beschreven als sloom, traag, weinig interesse tonend en onverschillig (zie Bosch, 1984). In dat verband kan passiviteit als kenmerk genoemd worden. Nog een andere beschrijving is het angstige, teruggetrokken en verlegen kind met encopresis. Een dergelijk kind zou zich sterk conformeren, waarbij een onzekere en afhankelijke houding en gebrek aan zelfvertrouwen of een laag zelfbeeld kenmerkend zouden zijn (Landman, Rappaport, Fenton & Levine, 1986 en Owens-Stively, 1987). Ons survey-onderzoek (Bosch, 1984) ondersteunde die observatie: deze kinderen zijn veel minder zelfstandig dan hun leeftijdsgenootjes. Uit ons therapie-onderzoek (Bosch, 1984; 1988) bleek bij de meeste kinderen naast de encopresisklachten ook andere gedragsproblematiek een rol te spelen. Zo troffen we veelvuldig enuresis, eetproblemen, contactproblemen, agressiviteit en driftbuien, alsmede hyperactiviteit aan. Het later door Boon en Singh (1991) explicieter geformuleerde verband met cognitief disfunctioneren, hyperactiviteit en antisociaal gedrag ondersteunt deze klinische observaties (zie ook Boon, 1992; Johnston & Wright, 1993). In een recentere empirische studie naar gedragskenmerken van encopretici (Bosch, Van Hoogstraten & Ten Brink, 1995) troffen ook wij veel ‘ADHD-gerelateerde’ gedragsproblemen aan, met name sociale en aandachtsproblemen. Het obstinate en koppige kind, dat zich kenmerkt door negativistisch (zoals driftig, dwars en niet meegaand) gedrag en lage tolerantie ten aanzien van de hem/haar gestelde eisen, werd overigens ook al eerder beschreven (Bellman, 1966: Bemporad e.a., 1971; Harbauer, 1978). Hoewel in ons survey-onderzoek (Bosch, 1984) niet overtuigend kon worden aangetoond dat agressieproblemen onder encopretici veelvuldiger voorkomen dan onder hun leeftijdsgenootjes, toonde een nadere analyse wél tegenstrijdige gedragsuitingen van agressie-regulering aan. Die bevinding gaf weer steun aan het ooit door Bellman (1966) gemaakte onderscheid tussen excessief sterke en excessief zwakke agressiecontrole bij kinderen met encopresis.

In de volgende paragraaf willen we eerst ingaan op de gedragskenmerken van een adolescent met encopresis, zoals die in de literatuur naar voren komen, om vervolgens de specifieke consequenties van deze gedragsmanifestaties (inclusief encopresis zelf) in deze levensfase te beschrijven. Wat betekent een dergelijk ‘onrijp’ gedragsmatig functioneren voor een adolescent én zijn directe omgeving, zijn gezin en leeftijdsgenoten? Wat zijn de behandelingsmogelijkheden, hoe is de prognose en hoe wordt er over hem/haar gerapporteerd? Dit alles willen we illustreren met een paar gevalsbeschrijvingen. Tot slot willen we onze ervaringen bespreken in de context van klinisch-ontwikkelingspsychologische opvattingen.

Enige aandacht voor dit bijzondere gedragsprobleem in de adolescentie is zeker niet misplaatst. De extra problemen waarvoor deze jongeren zich geplaatst weten, zijn allerminst gering. Leeftijdsgenoten worden voor pubers en adolescenten steeds belangrijker en de leefomgeving verbreedt zich geleidelijk buiten het gezin. Het behoeft dus niet te verwonderen dat de incontinentie op deze leeftijd zelden een op zich zelf staand probleem is.

Onze klinische ervaringen met encopresisklachten bij adolescenten leveren een opvallend consistent beeld op van kind- en gezinskenmerken (Bosch, 1986). Zo valt de geslotenheid waarmee adolescenten zichzelf presenteren onmiddellijk op. Diepgaande emotionele problemen die onder de oppervlakte worden vermoed zijn nauwelijks of helemaal niet bespreekbaar. Nog opvallender is misschien de ‘vlakheid’ van de emoties, die merendeels leidt tot grote passiviteit (zie par. 4). De wens tot gedragsverandering of initiatiefname lijkt vrijwel volledig afwezig. In dit beeld past onze observatie, die ook wordt ondersteund door literatuur (Landman, Rappaport, Fenton & Levine, 1986), dat deze jongeren de consequenties van encopresis (en ander probleemgedrag) volledig buiten zichzelf blijven leggen, wat ook tot uitermate onzelfstandig gedrag kan leiden. Complementair hieraan troffen we bij hun ouders, met name de moeders, vaak een sterk verzorgende houding aan. Dit tamelijk ‘infantiliserende’ opvoedersgedrag versterkt de klachten eerder. Parallel aan dit persoonsgebonden beeld vallen de gezinnen ook sterk op door sociale geïsoleerdheid: deze gezinnen steken opvallend weinig energie in het onderhouden van hun relaties met familie, vrienden of kennissen. Kortom: de geslotenheid van het individu lijkt haast weerspiegeld te worden in geslotenheid van het gezin.

Dit beeld wordt ook bevestigd door andere auteurs die over adolescenten met encopresis hebben gerapporteerd (Bemporad, 1978; Cohen, 1981; Levowitz & Goldstein, 1979 en Webster & Gore, 1980). Omdat incontinentie voor ontlasting niet meer bij de adolescentie past, zijn deze adolescenten zoveel te meer geneigd zich te isoleren van hun leeftijdsgenoten. Reeds in hun kinderjaren onderscheiden deze kinderen zich door verlegenheid en sterke afhankelijkheid van hun moeder, en tonen weinig vertrouwen in eigen functioneren. Die sterke verwevenheid met hun omgeving maakt de behandeling van encopresis complexer en moeilijker. De prognose bij adolescenten is alleen al daarom tamelijk ongunstig. Des te opvallender is het dat er zo weinig, en zelden met bijzondere aandacht, over deze klacht in de adolescentie geschreven is. Sinds onze eigen publicatie hierover (Bosch, 1986) is er nauwelijks enige studie bijgekomen. De publicaties die hier al iets over melden, doen dat slechts zijdelings. In de gevalsbeschrijving van Shapiro & Henderson (1992) bijvoorbeeld, die over de behandeling van een 8-jarig meisje en haar 13-jarig broertje rapporteren, wordt niet op de leeftijdsspecifieke aspecten ingegaan. Ook Gumair (1990) besteedt in de gevalsbeschrijving van een 13-jarige jongen meer aandacht aan de multimodale behandeling door de schoolcounselor dan aan het leeftijdsvreemde karakter van de klacht. Zelfs de wat grootschaliger studies, zoals die van Kolko (1989) bij psychiatrisch gestoorde kinderen in de leeftijd van 5 tot 13 jaar of de nog grotere groepsstudies met een leeftijdsspreiding tot 15/16 jaar (Cox, Stuphen, Borowitz, Dickens & Singles, 1994; Cox, Stuphen, Ling, Quillian & Borowitz, 1996) en 18 jaar (Loening-Baucke, 1996; Rockney, McQuade, Days, Linn & Alario, 1996) gaan opvallend genoeg nergens op de leeftijdsspecifieke problemen van deze jongeren in. De typische gezinsproblematiek die Bemporad (1978) en Levowitz en Goldstein (1979) bijvoorbeeld al signaleerden, worden in het casuïstisch verslag van Shapiro en Henderson nauwelijks genoemd. Sterker nog: het tamelijk opmerkelijke gegeven dat het in hun gevalsbeschrijving de vader is die de behandeling van zijn beide kinderen instigeert, zegt veel meer over de gezinssituatie dan wat zij daarover vermelden.

Omdat intrinsieke motivatie tot gedragsveranderingen bij deze door passiviteit gekenmerkte populatie bijna geheel lijkt te ontbreken zal de therapeut een actiever contactaanbod moeten demonstreren dan gebruikelijk, zowel ten opzichte van de adolescent als ten opzichte van het hele gezin. Op grond van onze klinische ervaringen, en in overeenstemming met de zojuist gerefereerde publicaties, lijkt een ‘ego-versterkende’ therapie geïndiceerd. Daartoe behoort onder meer het bewuster maken van eigen lichamelijke behoeftes en gevoelens bij de adolescent en daarmee het activeren en instigeren tot autonomer gedrag, maar ook het ‘binden’ (containment) van de cliënt in de behandeling. Daarvoor is de therapeut onder meer aangewezen op het gebruik van externe bekrachtigingen. De zelfwerkzaamheid van de adolescent zal moeten worden bevorderd door zelfregistraties en bekrachtiging van gewenst gedrag door zichzelf punten (tokens of fiches) te geven, die naderhand kunnen worden ingewisseld voor (vooraf bedachte) privileges en beloningen. Huiswerkopdrachten en zelfcontrolestrategieën behoren daarom vaste onderdelen van de interventie te zijn. Om de resistentie tegen terugval te vergroten moet er in de therapie tevens plaats worden ingeruimd voor training in sociale vaardigheden.

Encopresis is niet het enige gedragsprobleem van de adolescent. Er zijn vaak ook contactuele problemen. Problemen rond gezinslosmaking en obstakels die een autonomer functioneren van deze adolescenten belemmeren, maken therapeutische gezinsinterventies noodzakelijk. Dat betekent natuurlijk niet dat het gezin de therapeut hier ook altijd de mogelijkheid toe biedt. Voor Bemporad (1978) bijvoorbeeld bleek het doorbreken van de gezinspathologie het grootste struikelblok te zijn. Zelf ervoeren wij bij dergelijke gezinnen een vaak apathische houding; beloning noch sancties leken dan het ongewenste gedrag te kunnen veranderen. De motivatieproblemen waren bij onze groep kinderen in zoverre tamelijk specifiek, dat er wél over lichamelijk disfunctioneren kon worden gesproken, maar uiterst moeilijk over de psychologische functie, zowel voor de adolescent zelf als voor zijn gezin, van het gedrag (Bosch, 1986). Dit blijkt overigens ook kenmerkend voor andere functionele klachten bij kinderen en adolescenten (Bosch & Slot, 1998). Encopretici, met name de kinderen met retentieve encopresis (d.w.z. incontinentie die gepaard gaat met chronische obstipatieproblemen), lijken de ‘alexithymische’ gedragskenmerken te vertonen die Sifneos (1973; 1996) reeds enkele decennia eerder bij psychosomatische patiënten waarnam. Het gaat daarbij om moeilijk anders dan lichamelijk kunnen ‘verwoorden’ van gevoelens, wat zich vooral manifesteert in een extern gerichte attributiestijl, tamelijk fantasieloos, met een vlakke gezichtsexpressie, over zichzelf praten zonder al te veel gevoelens prijs te geven (zie par.4).

In deze paragraaf willen we ingaan op de behandeling van twee 17-jarige jongens, van wie de een (Jim) met een primaire retentieve vorm van encopresis² is aangemeld, en de ander (Jules) met gokverslaving als hoofdklacht, maar bij wie ook retentieve encopresis speelde, zonder dat deze aandoening als probleem werd ervaren.

Encopresisklachten bij adolescenten lijken onderdeel te zijn van een bredere sociaal-emotionele ontwikkelingsachterstand. Anamnestisch valt in onze casuïstiek op dat beide jongens in verschillende fasen van hun sociaal-emotionele ontwikkeling, naast hun retentieve encopresis, te kinderlijk en onrijp gedrag vertonen. Het contact met leeftijdsgenoten verloopt al vanaf hun kinderjaren moeizaam en tijdens de behandelingsgesprekken geven beide jongens aan zich eenzaam en geïsoleerd te voelen. Ook neigen beide jongens sterk tot (weinig leeftijdsadequaat) passief en afhankelijk gedrag. Empirische studies lijken vooral wat betreft de extreem passieve gedragsmanifestaties onze klinische observaties te ondersteunen (Bosch, in voorbereiding).

Encopresis kan worden beschreven als een pathologische verstrengeling van lichamelijke en psychische verschijnselen. Deze psychosomatische visie behoeft geenszins in strijd te zijn met de opvatting dat encopresis een ontwikkelingsstoornis is (Bosch, 1993; in voorbereiding). Winnicott (1965) heeft hier, zij het veel algemener en niet zozeer uitgewerkt voor encopresis, een typisch psychoanalytische invulling aan gegeven. Het ontstaan van een psychosomatische onevenwichtigheid of ziekte zocht hij eveneens in de lichamelijk-affectieve communicatie tussen moeder en kind, waarin de lichamelijke eigenheid van het kind niet of onvoldoende door de moeder zou worden toegestaan. Dat kan verhinderen dat het kind zich van zijn eigen emoties bewust wordt. Ook in onze casuïstiek blijken beide jongens een sterk verzorgende moeder te hebben die moeite heeft om haar zoon los te laten. Er is sprake van een autonomieconflict dat zelfs tot in de adolescentie gecontinueerd lijkt te worden. Veelal vertonen deze adolescenten een ‘negatieve therapeutische motivatie’, niet zelden ondersteund door hun moeder, die de behandeling eveneens (maar vanuit een totaal andere invalshoek) als bedreiging kan ervaren. Dit laatste lijkt het regressieve gedrag van deze adolescenten nog meer te versterken, waardoor de behandelingseffecten ongunstig worden beïnvloed. Eigen klinische ervaringen (Bosch, 1984; 1986) ondersteunen deze observatie. Encopresis lijkt, meer nog dan enuresis, een soort ‘oerbabygedrag’ te zijn dat gemakkelijk tot een infantiliserende aanpak leidt. In onze eerste casus blijkt de moeder, wanneer ze gesteund wordt door haar partner, echter wel in staat te zijn dat gedrag op te geven en de verantwoordelijkheid aan haar zoon over te geven.

Vanuit psychoanalytische invalshoek beschreef Cohen (1981) de behandeling van een 14-jarige patiënt met continue encopresisklachten, bij wie eveneens sprake was van een algehele ontwikkelingsstagnatie. Ook deze jongen had nauwelijks vrienden. In tegenstelling tot de typische gedragsbenadering, waarin het klachtgedrag altijd als ingang voor behandeling wordt gekozen (zie ook Bosch, 1984; Bosch e.a., 1992b), werd in deze behandeling het negatieve zelfbeeld van de jongen het vertrekpunt. Deze therapiekeuze staat daarmee recht tegenover de onze: in een vijf jaar durende gespreksanalyse werden achtereenvolgens zijn negatieve zelfbeeld, de faecale incontinentie en zijn pathologische agressieregulering behandeld. Onvoldoende wordt duidelijk gemaakt waardoor in de middenfase van deze analyse de encopresisklachten zijn verdwenen en hoe het kwam dat de jongen actiever werd. Wel wordt inzichtelijk beschreven hoe verbetering van zijn agressieprobleem via overdrachtsfenomenen in de analyse werd bewerkstelligd, zodat deze jongen uiteindelijk in staat was om zijn woede naar zijn depressieve, niet-empathische ouders te voelen én te uiten.

Het door ons gekozen vertrekpunt voor behandeling, de encopresisklacht zelf, kan als volgt gemotiveerd worden. De veelal negatieve reacties van de omgeving op een gedragsprobleem als encopresis lijken haast wetmatig te leiden tot diverse negatieve gevoelens bij de adolescent (onmacht, schuld, schaamte, faalangst, lage zelfwaardering, etc.), meestal met een steeds maar desastreuzer wordend sociaal isolement als gevolg. Dit alles komt zijn of haar sociale vaardigheden evenmin ten goede. Een negatief zelfbeeld leidt eerder tot een nog extremere vermijding van sociale situaties. Naast een rechtstreekse aanpak van de faecale incontinentie zelf zal bij deze adolescenten daarom ook, door middel van sociale-vaardigheidstraining, gewerkt moeten worden aan het opbouwen van hun sociale netwerk. Pas dan kunnen de sociaal-emotionele ontwikkelingsstagnaties naar behoren worden opgeheven. Hierdoor kan de encopresis zich op zichzelf ook minder goed handhaven. Alleen zó lijkt deze vicieuze cirkel effectief te doorbreken.

De casusbeschrijving van Jules laat zien dat deze zijn encopresisklachten – meer nog dan uiteindelijk bij Jim het geval was – onzichtbaar maakte voor zijn omgeving. Omdat hij de encopresis als een lichamelijke aandoening was gaan zien droeg hij er uiteindelijk zelf zorg voor dat familie en vrienden er niets meer van merkten. Niettemin blijft het een casus van een adolescent met encopresisklachten, maar is de klacht sterk taboe geworden. Daardoor kon de encopresis ook geen ingang voor behandeling (meer) zijn. Als behandelingsdoel restte dus ‘slechts’ om hem psychosociaal vaardiger te maken, wat ook lukte. Zijn incontinentieprobleem handhaafde zich echter, zij het tamelijk infrequent en door hem zelf als een onvermijdelijke lichamelijke handicap ervaren.

In de casus van Jim bleek deze als kind al ADHD-problematiek te hebben, waaronder concentratieproblemen. Deze gedragsproblematiek blijkt uit recente studies veel vaker samen te gaan met encopresis (zie par 1). Zeker bij jonge kinderen zou de effectiviteit van encopresisbehandeling vergroot kunnen worden als deze gedragsmanifestaties functioneler in de interventiestrategie betrokken worden. De door Johnston en Wright (1993) geformuleerde hypothese dat encopresis gefaciliteerd wordt door aandachtsstoornissen en een gebrekkig concentratievermogen lijkt ons zeer plausibel. Een dergelijke aanname zou ook implicaties kunnen hebben voor behandeling (Taichert, 1971). In de behandeling van Jim is daar weinig van gekomen, temeer ook omdat die typische ADHD-gedragingen minder prominent aanwezig waren dan de anamnestische data deden vermoeden. De behandelingsstudie van Nolan, Coffey en Oberlaid (1992), waarin de effectieve eliminering van encopresis zich weerspiegelde in verbeterde scores op aandachtsfuncties, zou de opvatting van aandachts- en concentratieproblemen als een faciliterende factor voor de incontinentie kunnen ondersteunen. Ook Van der Plas, Benninga, Redekop, Taminiau en Buller (1996) zijn op grond van eenzelfde bevinding deze mening toegedaan. Dat betekent dus wel dat bij het samengaan van encopresis met ADHD het management met betrekking tot de optimalisering van de toilettraining enige aanpassing behoeft: toiletbezoek en medicatiegebruik zouden meer nog dan gebruikelijk gestructureerd en strikt gecoached moeten worden.

De belangrijkste focus voor behandeling van encopresis in de adolescentie is ons inziens het modificeren van een passief naar een actief gedragspatroon. De oorzaak van de hierboven gesignaleerde eenzaamheid wordt vaak gezocht in een te beperkt sociaal netwerk, waardoor er te geringe mogelijkheden zijn om aan sociale behoeften (mochten die er nog zijn) te voldoen. Terughoudendheid zou dan ook een kenmerk van de eenzame adolescent zijn. Goossens en Marcoen (1994) wijzen in dit verband op een specifieke attributiestijl, die in onderzoek bij eenzame personen aangetroffen wordt: mislukkingen op interpersoonlijk vlak worden vooral toegeschreven aan interne stabiele oorzaken (‘ik ben nu eenmaal zo!’). Een dergelijke houding heeft op termijn uiteraard negatieve gevolgen, zo schrijven deze auteurs (p.202): zulke adolescenten raken minder gemotiveerd om sociale contacten te leggen en spannen zich ook minder in om dergelijke contacten te doen slagen. De weinig initiatief vertonende patiënt met zijn extreem passieve houding maakt behandeling om die reden extra lastig. In talrijke publicaties over psychosomatiek wordt het fenomeen van de onmacht om eigen emoties te herkennen of bij zichzelf toe te staan onder ‘alexithymia’ beschreven (vgl. Sifneos, 1998). Psychische onvrede wordt in dat geval alleen nog lichamelijk geuit. In hun affectief weinig doorleefde verhalen blijven de somatiserende patiënten (veilig) dicht bij de concrete werkelijkheid, tegelijkertijd een grote armoede aan fantasie ten toon spreidend. Deze typische patiëntkenmerken gecombineerd met de leeftijdsfase (adolescentie) versterken de toch al geringe behandelingsmogelijkheden: juist adolescenten staan vaak uitermate negatief tegenover therapie (de Haan, 1998; Novick, 1980). Dat geldt eens te meer voor de adolescent met encopresis.

De adolescentie werd enkele decennia geleden nog door Eichert (aangehaald door Zigler & Finn-Stevenson, 1987) beschreven als de levensfase die gekenmerkt zou worden door ‘deviation and rebelliousness’. Dit gegeneraliseerde beeld van adolescenten is meer en meer losgelaten. Al in de jaren '70 wezen diverse empirische studies uit dat bij nog geen derde deel van de gehele adolescentenpopulatie die ‘typische’ turbulente en crisisachtige overgangsfenomenen naar de volwassenheid werden waargenomen (Zigler & Finn-Stevenson, 1987). Daarmee is niet gezegd dat de adolescentie geen periode is van ingrijpende biologische en psychologische veranderingen. Toch is frequent waargenomen pathologie in deze levensfase zeker geen normaal verschijnsel. Ook stoornissen met sterke ontwikkelingscomponenten komen in de adolescentie veel minder vaak voor dan in de kindertijd. In dat licht moet de sterke afname van incontinentieklachten in de adolescentie (enuresis én encopresis) worden bezien. Een vertraagde ontwikkeling in de kindertijd wordt tijdens de puberteit niet altijd ‘ingehaald’; wel verandert in veel gevallen de aard van de stoornis.

Het idee dat symptoomvorming in de adolescentie een normaal, kortdurend en vanzelf afnemend verschijnsel is, wordt door Weiner (1988) in zijn review op basis van onderzoeksgegevens sterk aangevochten. Bewijsmateriaal toont aan dat symptoomvorming bij adolescenten psychopathologisch van aard is. Door Weiner aangehaalde studies, uitgevoerd op verschillende tijdstippen en op verschillende plaatsen, demonstreren dat het grootste deel van de adolescenten met duidelijke symptomen op gedragsniveau daar niet zonder meer overheen groeit. Integendeel, zonder adequate behandeling groeien deze adolescenten uit tot volwassenen met stoornissen. Ondanks de behandeling blijkt ook bij de jongens in onze twee casussen de encopresis nog steeds aanwezig te zijn, zij het nog maar sporadisch. Ook andere klachten uit de kindertijd hebben zich bij beiden gehandhaafd. Desalnietemin is hun sociaal-emotionele ontwikkeling op een aantal belangrijke gebieden niet gestagneerd: beiden volgen een opleiding, hebben werk, en hebben uiteindelijk ook een relatie gekregen. Ook onderhouden ze buitenshuis nog andere sociale contacten. Een protectieve factor die daarbij een gunstige rol heeft gespeeld bleek activering door voor hen belangrijke personen buiten het gezin. Beide jongens waren echter ongemotiveerd voor verdere behandeling van hun retentieve encopresis. Mogelijk heeft hier het ‘oude’ passieve gevoel van machteloosheid, dat maakt dat ze de verantwoordelijkheid voor de consequenties van de kwaal buiten zichzelf leggen, en (opnieuw) die kenmerkende somatiserende attitude een rol gespeeld. Wel werd door hen lijdensdruk, in de zin van schaamte, gevoeld. Zij losten dit echter op door dit schaamtevolle gedrag ‘onzichtbaar’ te maken. Ze vonden een manier om de klacht zowel binnen- als buitenshuis te verbergen en namen zelf de verantwoording voor de consequenties van hun kwaal.

Concluderend kunnen we stellen dat ingang voor behandeling van adolescenten met encopresis vooral de versterking van hun autonomie dient te zijn. Therapeutisch-strategisch moet dat worden nagestreefd door hun gevoel van zelfcontrole te vergroten en hun sociale contacten buiten het gezin uit te breiden. Methodisch kan dat het beste worden gerealiseerd door zelfcontroleprogramma's en sociale-vaardigheidstrainingen.

De beide gevalsstudies hebben ons opnieuw nieuwsgierig gemaakt of die incidentele jongere die belast blijft met chronische obstipatie en encopresis dat altijd voor de buitenwereld kan blijven verdoezelen. Longitudinaal onderzoek naar de wijze waarop deze jongeren zich in de volwassenheid ontwikkelen is de enige mogelijkheid om daarachter te komen. In tegenstelling tot enuretische klachten lijkt encopresis in elk geval in de volwassenheid niet meer te bestaan. Of moeten we eerder concluderen dat vanwege de grote beladenheid van deze klacht, in combinatie met de ‘gesloten’ houding van degenen die hieronder lijden, er wellicht zelfs volwassenen bestaan die erin slagen hun encopresis voor de buitenwereld verborgen te houden?