In mijn kanttekeningen bij het depressieprotocol van de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie, richtte ik mij op de exclusieve rol die één vorm van psychotherapie (‘Programma-gecentreerde Kortdurende Psychotherapie’, PKP) als primaire behandelingsvorm van depressie krijgt toebedeeld, en de wetenschappelijke argumentatie waarop die uitverkiezing is gebaseerd.
Ten Broeke, Korrelboom en Meyer reageerden op mijn artikel. De redactie van het Tijdschrift vroeg mij op hun reactie te reageren. Dat geeft mij de gelegenheid mijn standpunt toe te lichten op belangrijke punten waar kennelijk verschil van mening of onduidelijkheid bestaat.
Eerst enkele opmerkingen met betrekking tot de in het protocol voorgeschreven uniforme kortdurende behandeling van depressie. PKP dient standaard te worden toegepast bij álle vormen van niet-psychotische, unipolaire depressie. Het proces van indicatiestelling wordt daarmee beperkt tot de beantwoording van de vraag of er sprake is van de bedoelde vorm van depressie. De persoon van de patiënt komt bij deze indicatiestelling dus niet aan de orde. Ik ben van mening dat dit een omissie is en ter verduidelijking van dit standpunt maakte ik gebruik van een verhelderend citaat van Anna Freud. Zij schreef in 1954 dat gelijksoortige of zelfs identieke (lees: depressieve) symptomatologie gebaseerd kan zijn op heel uiteenlopende psychopathologie en dat het laatste, en niet het eerste, bepaalt met welke behandeltechniek een patiënt moet worden benaderd.
De therapiekeuze hangt niet alleen af van de klachten en symptomen (zoals het depressieprotocol voorschrijft), maar ook van de persoon die de klachten en symptomen heeft, dat wil zeggen van de oorsprong, betekenis en functie van de klachten, de therapiemogelijkheden en therapiewensen van de patiënt en zijn relaties met de mensen om hem heen. Voor patiënten met gelijksoortige (depressieve) klachten, kunnen daarom verschillende therapievormen aangewezen zijn. Een als vanzelfsprekend voorgestelde noodzaak van psychoanalyse of psychoanalytische therapie voor alle depressieve patiënten is even ongenuanceerd als de claim dat voor alle depressieve patiënten een kortdurende therapie is geïndiceerd. Voor de ene (depressieve) patiënt kan een kortdurende (bijvoorbeeld cognitieve of interpersoonlijke) therapie zijn aangewezen, terwijl voor een andere patiënt met soortgelijke (depressieve) klachten een inzichtgevende, misschien ook langdurige, therapie de voorkeur zou kunnen hebben.
Ik probeerde dit standpunt aannemelijk te maken (en dat is iets anders dan bewijzen) met enkele klinische voorbeelden. Zo noemde ik het voorbeeld van een patiënt die depressieve klachten nodig lijkt te hebben om zich voor desintegratie van de persoonlijkheid te behoeden. In dat geval lijkt een structurerende (en misschien ook medicamenteuze) behandeling nodig. Bij een andere patiënt kunnen gelijksoortige depressieve klachten misschien juist aanleiding zijn voor een inzichtgevende therapie, bijvoorbeeld als een bij aanmelding gedepersonaliseerde patiënt na twintig therapiesessies melding maakt van het verschijnen van een depressief gevoel. Een langdurige inzichtgevende therapie lijkt niet nodig bij een tot voor kort goed functionerende patiënt die naar aanleiding van een negatieve levensgebeurtenis depressieve klachten heeft ontwikkeld. Daarentegen overschrijdt bij een patiënt met gelijksoortige depressieve klachten, maar met zware psychotraumata in de ontstaansgeschiedenis alleen al het tot stand brengen van een voldoende veilige werkrelatie de termijn van een kortdurende behandeling.
Voor Ten Broeke, Korrelboom en Meyer hebben dergelijke voorbeelden geen zeggingskracht, ‘al was het alleen al doordat ze doordrongen zijn van in de ogen van velen toch wel dubieuze psychoanalytisch interpretaties’. Ik geloof niet dat mijn voorbeelden specifiek psychoanalytisch zijn, maar desalniettemin zijn zij in de ogen van Ten Broeke, Korrelboom en Meyer wel dubieus. Blijkbaar kijken en luisteren zij en ik (en wij niet alleen) heel verschillend naar patiënten, ook al hebben wij hetzelfde beschermde beroep. Dat illustreert eens te meer de paradigmakloof in dit vak.
Ten Broeke, Korrelboom en Meyer stellen terecht dat er empirische evidentie is dat kortdurende cognitieve gedragstherapie werkzaam is bij (ernstige) depressie, althans niet minder werkzaam dan medicatie. Juist een succesvolle en snelle vermindering van de aanvangsklachten kan patiënten de ruimte en het vertrouwen geven om in een voortgezette therapie te ontdekken waarom en hoe men in de problemen bekneld is geraakt en hoe men zich mogelijkheden om problemen aan te kunnen (weer) kan toe-eigenen. Deze moeilijke en pijnlijke weg duurt in vele gevallen langer dan twintig zittingen. Voor patiënten die dat willen en kunnen, wordt dat vaak ook tot psychotherapie gerekend. Ofschoon deze inzet het gebied van de inzichtgevende therapie is, gebeurt het vaak ook in een cognitieve of interpersoonlijke therapie. Het stemt somber dat het depressieprotocol daar geen tijd voor geeft.
De hoofdmoot van mijn artikel ging over de methodologische problemen van lange-termijneffectonderzoek. Ik beschreef gedetailleerd hoe in onderzoek naar langdurige therapie en in follow-up onderzoek van kortdurende therapie de lange onderzoeksduur debet was aan de teloorgang van de oorspronkelijk gerandomiseerde samenstelling van de onderzoeksgroepen (Sandell, Blomberg & Lazar, 1997; resp. Elkin, 1994; Shea, Elkin, Imber, Sosky, Watkins, Collins, Pilkonis, Beckham, Glass, Dolan & Parlof, 1992). Uiteindelijk was er geen sprake meer van gecontroleerde vergelijking van behandelingseffecten, wat tegenwoordig in wetenschappelijke kring als noodzakelijke voorwaarde voor verantwoord effectonderzoek wordt beschouwd. Mijn stelling was: hoe langer de onderzoekstermijn, hoe moeilijker het is om een gerandomiseerd onderzoeksdesign op te zetten en vol te houden en hoe minder dus van wetenschappelijk verantwoord effectonderzoek kan worden gesproken. Dat geldt niet alleen voor het vanzelfsprekend langdurige effectonderzoek naar langdurige therapie, maar ook in het geval van een langdurige follow-up van het effectonderzoek naar kortdurende therapie.
Ten Broeke, Korrelboom en Meyer vonden mijn beschrijving ‘prikkelend en deels overtuigend’. Helaas blijkt uit hun onderzoeksvoorstellen, dat zij mij deels niet hebben begrepen. Ik beperk mij tot het eerste onderzoeksvoorstel: ‘Laat psychoanalytici depressieve patiënten selecteren die volgens hen een psychoanalyse nodig hebben. Wijs deze patiënten willekeurig toe aan ofwel psychoanalyse ofwel, zeg, 1000 sessies cognitieve gedragstherapie, of zoveel minder als nodig blijkt […] en kijk of de [voor psychoanalyse geïndiceerde maar] willekeurig toegewezen [patiënten] beter reageren op psychoanalyse dan op cognitieve gedragstherapie’. Voordat we subsidie voor dit onderzoek gaan aanvragen, wijs ik op de te verwachten moeilijkheid dat de samenstelling van de onderzoeksgroepen, gezien de noodzakelijkerwijs lange duur van het voorgestelde onderzoek, niet onder het regime van de gerandomiseerde opzet is te krijgen of te houden.
Trials in therapie-effectonderzoek beperkt toepasbaar
Het psychotherapie-effectonderzoek is sterk georiënteerd op het succes van het onderzoeksparadigma van de ‘randomized clinical trials’ in het medisch en (psycho)farmacologisch onderzoek. Ook daarbuiten is de effectiviteitsvraag vaak van groot belang. Het onderwijs is daar een voorbeeld van. Toch hebben daar de gerandomiseerde trials veel minder wortel geschoten dan in het psychotherapie-effectonderzoek. De redenen daarvan kunnen de beperkte toepasbaarheid van dit onderzoeksparadigma in het therapie-effectonderzoek verduidelijken.
Onderwijs als voorbeeld
De onderwijsinspectie heeft voor de effectiviteitsbeoordeling van middelbare scholen de zogenaamde kwaliteitskaart ingevoerd. De kwaliteitskaart moet ouders een idee geven van het rendement van iedere middelbare school en dus helpen bij de schoolkeuze na de basisschool. Gezien het belang daarvan voor de leerlingen, hun ouders en de scholen is het gewenst dat de schoolbeoordeling op een verantwoorde manier gebeurt. Er zijn echter problemen te verwachten in een gecontroleerd vergelijkend onderzoek waarin bijvoorbeeld de ene helft van de leerlingen naar de middelbare school mag gaan die door hen zelf en hun ouders werd gekozen en die hen ook werd geadviseerd, en waarin de andere helft op basis van het toeval aan een school wordt toegewezen die noch geadviseerd werd, noch de eigen keuze was. Voor de duur van pakweg twintig schooluren zal men eventueel nog wel bereid zijn de eigen schoolvoorkeur, het oordeel van de basisschool en het Cito-advies terzijde te schuiven en aan het onderzoek mee doen. Voor een schooltijd van vier, vijf of zes jaar is die bereidheid niet te verwachten, noch bij de leerlingen en hun ouders, noch bij de betrokken scholen, ook al zouden de onderzoekers erop wijzen dat de waarde van de schoolvoorkeuren en -adviezen niet bewezen is. Bovendien wordt in het voortgezet onderwijs vaak van school gewisseld. Ook dat stelt de gerandomiseerde samenstelling van de onderzoeksgroepen op de proef.
Soortgelijke problemen zijn te voorzien in de onderzoeksopzet van Ten Broeke, Korrelboom en Meyer. Bij kortdurende therapie blijkt immers al dat randomisatie van de behandelkeuze voor veel patiënten onaanvaardbaar is (De Jonghe en Wijn, 1996). Dat zal vermoedelijk nog sterker gelden voor langdurige therapie die immers om een langdurig engagement vraagt van de patiënt en de therapeut voor de gekozen behandelmethode en voor elkaar. Van belang zijn ook het geloof van de patiënt in de werkzaamheid van de gekozen therapievorm voor zijn problemen en het geloof van de therapeut in de werkzaamheid van de gekozen therapievorm voor de betreffende patiënt. Het lijkt mij noch aan patiënten, noch aan therapeuten gemakkelijk te verkopen, als het (met de inzet van patiënt en intakestaf naar beste weten uitgevoerde) indicatieonderzoek uitmondt in een gemotiveerd en niet vaak voorkomend analyseadvies, en er vervolgens in de helft van de gevallen verwezen wordt naar 1000 sessies cognitieve gedragstherapie. Andersom denk ik dat er weinig patiënten en therapeuten bereid zouden zijn mee te werken aan een onderzoek, waarin de helft van de patiënten die cognitieve gedragstherapie wensen en/of geadviseerd hebben gekregen, op basis van het toeval voor jaren naar een therapie wordt gezonden waarvan het effect allerminst bewezen is en waarvoor bovendien de specifieke motivatie ontbreekt. Voor een onderzoeksproject met een duur van twintig therapiesessies is dat misschien nog wel te pruimen, maar niet als de behandeling in principe meerdere jaren duurt. Bovendien wordt in een onderzoek dat minimaal de duur heeft van een analyse (plus follow-up) de oorspronkelijk gerandomiseerde toewijzing aan de onderzoeksgroepen nogal eens doorkruist omdat men in de loop van de tijd in een andere therapie gaat, bijvoorbeeld in een therapie uit de concurrerende onderzoeksconditie.
Kortom, in lange-termijneffectonderzoek zijn de patiënten heel moeilijk in de greep van de gerandomiseerde onderzoeksopzet te krijgen of te houden. Dat komt niet door ethische problemen (die overigens ook bestaan) maar dat is eigen aan de lange behandel- en dus onderzoekstermijn en de waarde die vaak aan het therapieadvies en de eigen therapievoorkeur wordt gegeven.
Een onderzoeksopzet die mij wel te realiseren lijkt, is het langdurig volgen van (ex-)patiënten van psychoanalyse, psychoanalytische psychotherapie en (kortdurende) cognitieve gedragstherapie. Zo'n onderzoek is vergelijkend, hoewel een gecontroleerde vergelijking van behandelingseffecten niet mogelijk zal zijn. De gerandomiseerde toewijzing aan behandelingscondities ontbreekt immers. Het gaat dan eigenlijk om drie parallelle naturalistische effectiviteitsstudies met een niet gecontroleerde, maar wel beredeneerde vergelijking tussen de therapievormen. Zo'n klinisch relevante effectiviteitsstudie vraagt echter om methodologische concessies.
