De laatste jaren bestaat er een groeiende belangstelling voor wat zich afspeelt in de therapeutische relatie en het effect hiervan op het verloop van de therapie. Tot mijn verbazing wordt in de vakliteratuur nagenoeg geen aandacht besteed aan een mijns inziens wezenlijk element in de therapeutische behandeling van patiënten: het bieden en vinden van troost.
Treurniet (1984) beschrijft helder hoe in de psychoanalyse het accent verschuift van de aanvankelijke neutrale aandacht voor de inhoud van het verdrongene van de patiënt naar aandacht voor de verdringende krachten en voor de innerlijke conflicten veroorzakende liefdesobjecten. Dit leidde onder meer tot de ontwikkeling van de objectrelatietheorieën, waarmee de schijnwerpers tevens sterker gericht worden op de actuele relatie tussen therapeut en patiënt. Tegelijkertijd neemt de belangstelling voor de preoedipale ontwikkeling en problematiek beduidend toe. Het creëren van een holding environment wordt in deze context essentieel geacht voor een goed verlopende behandeling. Steunende elementen in de psychoanalyse en psychoanalytische psychotherapie worden opgewaardeerd. Effectonderzoek toont immers aan dat ook steunende interventies blijvende structurele veranderingen teweegbrengen (Wallerstein, 1986; De Jonghe, Rijnierse & Janssen, 1987). Voorts laat onderzoek naar de werkzame factoren in de psychotherapie zien dat er, ongeacht de therapeutische richting, een aantal gemeenschappelijke curatieve factoren aan te wijzen is (Chabot, 1988).
Ik vind het opmerkelijk dat er zo weinig geschreven wordt over de mogelijke functie en plaats van troost in de theorie en praktijk van de psychotherapie, ondanks de huidige aandacht voor holding, de therapeutische relatie en het belang van steunende elementen. In de Nederlandse literatuur vond ik slechts twee vermeldingen. Borst-Orobio de Castro (1990) bespreekt de troostende functie van de analyticus en erkent het belang van het vermogen tot troostbeleving bij de analysand. In de op de somatische gezondheidszorg afgestemde publicatie van Boeke en Boeke (1992) waarschuwen de auteurs hulpverleners ervoor uit onmacht te gaan troosten. Een zoektocht in de Engelstalige literatuur leverde eveneens weinig op, met uitzondering van het baanbrekende werk van Horton (1981) en Horton, Gewirtz en Kreutter (1988).
In wat nu volgt, zal ik eerst het begrip troost nader definiëren om vervolgens de ontwikkeling en plaats van troost in de vroege kindertijd te bespreken. Dan volgt een beschrijving van de veranderingen in visie op de therapeutische relatie en de functie van troost in deze relatie. Ten slotte schets ik de implicaties voor de houding van de therapeut.
Het woord troost lijkt gemakkelijk een wat meesmuilende reactie op te roepen. Het wordt veelal geassocieerd met iets wat goed is voor kleine kinderen, een kusje en een pleister, of met het ‘bakkie troost’ wanneer het allemaal niet meezit. Goethe liet één van zijn personages uitroepen: ‘Troost is een onzinnig woord, wie niet vertwijfelen kan, die moet niet leven’ (geciteerd in Verhoeven, 1996). Alle kinderen vallen immers en bij het volwassen leven horen nu eenmaal tegenslagen. Boeke en Boeke (1992) omschrijven troost als: in contact tot uiting brengen en doen ervaren dat er naast het verlies, de pijn, het ongemak, nog ‘iets anders’ is, iets prettigs, warms, veiligs, waardoor een gevoel ontstaat dat niet te verenigen is met verdriet of pijn. Troost wordt gemakkelijk opgevat als ‘iets anders’ dat pijn en verdriet moet tegengaan. Van daaruit is de stap niet zo groot meer naar het willen wegmaken en doen ophouden van verdriet of pijn door (vaak al bij voorbaat of onmiddellijk) te gaan troosten met behulp van bijvoorbeeld geruststellende of bemoedigende woorden. Boeke en Boeke waarschuwen hulpverleners ervoor uit onmacht te gaan troosten. Zij lijken troost vooral te zien als iets dat verdriet of pijn moet doen ophouden. Troost heeft voor hen een vervangende waarde en zij menen ‘dat een dokter de patiënt ook nooit moet troosten, omdat hij daarin wel moet falen, hij heeft immers geen vervangende waarde’ (p. 23). Zij stellen bovendien dat troost bieden het rouwen bemoeilijkt.
De vraag is evenwel of het als troost wordt ervaren wanneer ‘iets anders’ pijn of verdriet tegengaat. Niet zozeer het vinden van ‘iets anders’ als wel het kunnen delen van verdriet of pijn met een in affectief opzicht belangrijke ander lijkt essentieel voor troostbeleving. Zo definieert Gill (1983) troost als vertrouwen, dat een gevoel van veiligheid en verbondenheid inhoudt. Ook Borst-Orobio de Castro (1990) plaatst in haar artikel Troost: een onbenoemde dimensie in het psychoanalytisch proces de verbondenheid met de ander centraal. Zij definieert troosten als een interactie van affectieve ontvankelijkheid tussen twee (of meer) personen gebaseerd op een vertrouwde onderlinge band (gehechtheid), waarbij de ene persoon zich zodanig emotioneel open- en beschikbaar stelt voor de onlust van de ander dat deze in meer of mindere mate de gewaarwording (beleving) krijgt zijn onlust te kunnen delen. Dit delen ontneemt de onlust zijn lading en maakt deze draaglijker. Berkouwer (1999) wijst erop dat troost zowel de erkenning van het verloren gegane impliceert alsook de erkenning dat het onmogelijk is het geleden verlies weer ongedaan te maken. De dichter Rutger Kopland (1997) spreekt in zijn ontroerende lezing over poëzie als geneesmiddel niet alleen over het belang van de erkenning van gemis (‘wie niet sterk is, moet bedroefd zijn’), maar ook over het gevoel van verbondenheid dat troostend werkt, de troost van de herkenning: ‘het uiteindelijke doel van poëzie is troost, voor de schrijver en de lezer. De troost van de herkenning’ (p. 18).
Verhoeven (1996) beschrijft in zijn boeiende filosofische artikel Overwegingen over de troost verschillende mogelijke vormen van troost. Hij laat zien hoe de meeste pogingen troost te vinden uiteindelijk lijken te falen. Zo noemt hij de verdovende roes of vlucht als troost, ‘iets als schuilen tegen een regenbui en als zodanig van voorbijgaande aard’. Voorts heeft hij het over inzicht als mogelijke bron van troost; kennis wordt immers vaak als troostend beschouwd. Hierbij stelt Verhoeven de vraag of verdriet wel voortkomt uit een gebrek aan beslissend inzicht. Bovendien krijgt troost zo ook iets belerends: je wordt als het ware tot de orde geroepen. Bij berusting als troost, ‘de universele waarheid als een balsem over de particuliere wond’, stelt hij zich de vraag of verdriet hier wel voldoende de kans krijgt ‘uit zichzelf helder te worden’ en of er zo wel voldoende ruimte blijft voor de persoonlijke ervaring. Ten slotte beschrijft hij de troost die uitgaat van de realiteit van het verdriet en er een vorm van intellectuele ernst aan toekent. Volgens de auteur is dat misschien wel het eerste en het enige waar verdriet om vraagt: de bevestiging van de legitimiteit ervan. Alleen in de erkenning van het verdriet door de ander kan volgens hem troost worden gevonden. De slechtste troost is volgens hem dan ook de miskenning of minimalisering van het verdriet. Met deze omschrijving van troost, de erkenning van de legitimiteit van het verdriet door de ander, lijkt ook Verhoeven wederzijdse emotionele ontvankelijkheid centraal te stellen. Deze visie op troost als een gevoel van onderlinge verbondenheid waarin gevoelens van verdriet en pijn mogen bestaan en kunnen worden gedeeld en gestild voert ons onvermijdelijk terug naar de vroege moeder-kindrelatie, die de kiem legt voor ons latere vermogen te troosten en getroost te worden.
Winnicotts opvatting over de ondersteunende omgeving wordt vaak als uitgangspunt genomen bij het bestuderen van de therapeutische relatie. Veelal wordt dan gerefereerd aan de moeder of verzorger als degene die de behoeften van het kind in voldoende mate aanvoelt en bevredigt, zich betrokken toont en het kind een gevoel van veiligheid verschaft.
Hoewel Anna Freud (1966) al aangeeft dat het geven van troost deel uitmaakt van de moederrol, lijkt dit aspect later veronachtzaamd te zijn of is het wellicht opgegaan in de rol van de voeding, die in de analytische literatuur vaak zo centraal staat. In ieder geval lijken een in voldoende mate ondersteunende omgeving, aangename lichamelijke ervaringen en zich gevoed en gekalmeerd weten essentiële voorwaarden voor het ontstaan van latere gehechtheid en troostbeleving.
Sander (1975) beschrijft een aantal stadia in de ontwikkeling van het vermogen tot zelfregulering, waarin het kind vanuit de oorspronkelijke moeder-kinddyade geleidelijk aan steeds beter in staat is zichzelf te reguleren. Sanders model maakt mijns inziens ook de ontwikkeling van het vermogen zichzelf te troosten inzichtelijk. Zo ziet hij de eerste drie maanden van het leven als een fase van biologische regulering. In deze fase speelt de moeder in op de wisselende lichamelijke behoeften van het kind. Zo komt een huilende baby vaak weer tot rust wanneer hij wordt opgepakt, gewiegd, gevoed en/of dicht tegen moeders lichaam gelegd. Onlustgevoelens nemen dan af en de baby weet zo weer een zowel lichamelijk als psychisch evenwicht te vinden. Deze sensaties lijken direct geassocieerd met de latere troostbeleving.
Tactiele prikkels spelen in deze vroege fase een belangrijke rol. In deze richting wijst ook het onderzoek van Hofer (1981), die vond dat twaalf dagen oude ratjes die drie dagen van de moeder werden gescheiden hyperactief gedrag vertoonden. Dit gedrag verdween niet wanneer de moeder achter ijzergaas in het gezichtsveld verscheen. Alleen tactiele en in mindere mate geurprikkels deden de onrust bij de babyratjes verdwijnen. Deze bevindingen lijken in dezelfde richting te wijzen als het bekende onderzoek van Harlow en Zimmerman (1959), waarin een met bont omklede moeder van ijzergaas door de jonge aapjes werd geprefereerd boven een moeder van ijzergaas die de mogelijkheid tot drinken bood. Ook de bevinding van Provence (1988), dat heel jonge kinderen die nog niet over een evocatief geheugen beschikken zich getroost weten door zacht speelgoed, sluit hierbij aan. Tactiele prikkels lijken in deze vroege fase dus van belang voor het hervinden van een fysiologisch en psychisch evenwicht en voor de regulering van spanningen die een gevoel van (dreigende) desintegratie teweegbrengen.
In de periode van 4 tot 9 maanden na de geboorte, de tweede fase die Sander (1975) beschrijft, beweegt de moeder-kinddyade zich in de richting van toenemende wederkerigheid. Er ontstaat een complexere interactie doordat het kind vaker het initiatief neemt tot contact. In het samenspel tussen moeder en kind staat de moeder voor de taak zich telkens weer in voldoende mate af te stemmen op de steeds wisselende signalen van de baby. Een juiste afstemming draagt bij tot een voldoende goede ondersteunende omgeving. Ook Brazelton, Koslowski en Main (1974) wijzen erop dat de belangrijkste taak van de moeder gedurende de vroege moeder-kindinteractie bestaat uit het geven van een sensitieve reactie op de signalen van de baby. Ten slotte laat het werk van Stern (1977), Stern (1995)) goed zien hoe het subtiel op elkaar inspelen van moeder en kind de verdere ontwikkeling beïnvloedt. Volgens Sander (1975) ontwikkelt zich bij het kind op de leeftijd van 4 tot 9 maanden bovendien het vermogen opgedane ervaringen te internaliseren. Voor de ontwikkeling van troost impliceert dit dat het kind nu in staat is de troostende ervaringen die het opdoet in het contact met moeder als het ware in zichzelf op te slaan. Hieruit ontwikkelt zich het vermogen zichzelf te troosten.
Een voldoende goede ondersteunende omgeving en de op grond daarvan geïnternaliseerde positieve ervaringen lijken eveneens een voorwaarde voor het ontstaan van (veilige) gehechtheid (Reite & Capitanio, 1985; Sander, 1975). Ainsworth (1972) vond in haar onderzoek dat er maar één belangrijke voorspeller was voor het ontstaan van veilige gehechtheid: de duur van liefdevol lichamelijk contact. Moeders die hun kind veelvuldig op een liefdevolle manier vasthielden, hadden veilig gehechte kinderen. Dit kan als volgt worden verklaard. De kinderen in het onderzoek van Ainsworth hebben de positieve ervaringen die zij opdeden geïnternaliseerd, zodat zij beschikken over een positief beeld van zichzelf en van de hechtingsfiguur. Op grond hiervan lijkt het aannemelijk dat heel jonge kinderen die veelvuldig worden getroost (wat op jonge leeftijd veelal een liefdevol lichamelijk contact impliceert) eerder een patroon van veilige gehechtheid zullen ontwikkelen dan kinderen waarbij dit niet het geval is. Hierbij sluit ook de observatie van Bowlby (1988) aan dat kinderen van moeders die hun kind doorgaans een troostend lichaamscontact boden het meest begaan waren met pijn en verdriet van anderen. De manier waarop deze kinderen een ander troostten, was bovendien een exacte replica van de wijze waarop zij zelf door hun moeder werden getroost.
Bij mijn weten is er tot nu toe evenwel nauwelijks onderzoek gedaan naar het verband tussen gehechtheid en troost. Een uitzondering hierop is de bevinding van Bowlby (1988) dat kinderen die voornamelijk negatieve ervaringen opdoen met de hechtingsfiguur hun behoefte aan geruststelling of troost vaak niet meer manifesteren. Bovendien raken zij later vervreemd van deze behoefte, waardoor hele delen afgesplitst raken van hun persoonlijkheid. Wanneer kinderen wisselende ervaringen opdoen met de hechtingsfiguur, in die zin dat deze soms wel maar vaak ook niet tegemoet komt aan hun behoeften, dan resulteert dit in een patroon van onveilige gehechtheid. Onveilig gehechte kinderen zijn moeilijk door anderen te troosten. Het moeilijk door moeder getroost kunnen worden na haar (kortdurende) afwezigheid is in het hechtingsonderzoek van Ainsworth, Blehar, Waters en Wall (1978) een criterium om deze kinderen te classificeren als onveilig gehecht. Kinderen die bij moeders terugkomst gemakkelijk door haar getroost kunnen worden, worden als veilig gehecht beschouwd. Gehechtheid en troost lijken dus nauw met elkaar verbonden. Ook de bevinding van Silver, Glassman en Cardish (1988) dat kinderen met stoornissen in het hechtingsproces defecten vertonen in het vermogen getroost te worden, wijst hierop.
Tolpin (1971) beschrijft hoe internalisering van de troostende functie van moeder tot stand komt dankzij optimale frustratie. Hiermee wordt een mate van frustratie bedoeld die voor het kind nog te verdragen is, zodat het niet desintegreert. Deze troostende functie gaat dan deel uitmaken van de zich ontwikkelende psychische structuur, waardoor een samenhangend zelfgevoel ontstaat.
Winnicott wees op het belang van het transitioneel object. Dit transitioneel object is als het ware de navelstreng (Grotstein, 1988) die het kind bij zijn eerste stappen op het pad van zelfstandigheid een gevoel van verbondenheid geeft met een voor hem belangrijke ander. Het creëren van een transitioneel object lijkt daarbij afhankelijk van voldoende goede zorg en voor het kind nog te hanteren frustratie gedurende de eerste levensfase. In dat geval kan het kind bijvoorbeeld een beer, doek of dekentje voorzien van het vermogen om zijn innerlijk evenwicht en geschokte zelfgevoel in tijden van crisis te herstellen. Op deze manier kan een gevoel van veiligheid worden gecreëerd dat alle angst dempt die wordt opgeroepen door de scheiding van moeder. Hiermee toont het kind zich bovendien actief, waar het voorheen voornamelijk passief was en afhankelijk van de door moeder geboden troost. Later in het leven nemen troostende fantasieën en activiteiten deze functie over. De betekenis van het transitioneel object neemt volgens Tolpin (1971) af wanneer de troostende functie meer verinnerlijkt raakt. Het vermogen zichzelf te troosten versterkt dan de ontwikkeling van het zelfgevoel. Transitionele verbondenheid blijft overigens ook later in het volwassen leven van belang voor het bereiken en bewaren van een innerlijke balans. Transitioneel object en transitionele verbondenheid kunnen volgens Horton (1988) dan ook worden gezien als een subklasse van troostende objecten, die door een hernieuwd gevoel van verbondenheid innerlijke spanningen doen afnemen.
De laatste jaren bestaat er veel belangstelling voor wat zich afspeelt in de therapeutische relatie. Daarbij vallen twee dingen op: toenemende aandacht voor hetgeen de patiënt in de therapie beleeft en een gerichtheid op het weer op gang brengen van een gestagneerde ontwikkeling van de patiënt.
Freud bracht reeds naar voren dat intellectueel begrijpen slechts in de context van het (in de overdracht) ervaren voor de patiënt de motor tot verandering vormt. Men kan hier ook een link leggen met het werk van de existentialisten, die stelden dat alleen de waarheid die volledig en daadwerkelijk kan worden ervaren in staat is iemand te doen veranderen (vgl. Kahn, 1991). Ook Merton Gill, Franz Alexander en Heinz Kohut wezen op het belang zich open te stellen voor de belevingswereld van de patiënt. Zij stelden bovendien dat de therapeut dit ook aan de patiënt moet laten weten, zodat deze zich volledig begrepen en geaccepteerd kan voelen. Volgens hen is dit een noodzakelijke voorwaarde voor iedere therapeutische verandering. Franz Alexander belichtte de betekenis van de corrigerende emotionele ervaring, waarmee hij overigens op veel weerstand stuitte.
In de jaren zestig was de visie van Carl Rogers van grote invloed. Jaren van werken en denken over hoe een therapeut zijn patiënten optimaal kan helpen brachten Rogers tot het formuleren van zijn veel geciteerde basisvoorwaarden. De bekendste hiervan zijn echtheid, onvoorwaardelijke aanvaarding en empathie. Rogers was van mening dat een grondhouding van aanvaarding en empathie het gevoel van eigenwaarde van de patiënt aanzienlijk kan versterken. Zo kan een gestagneerde ontwikkeling weer op gang gebracht worden.
Ook de analyticus Heinz Kohut richtte zich op het weer op gang brengen van de gestagneerde ontwikkeling van de patiënt. Hij benadrukte de spiegelende functie van de therapeut. De therapeut moet zich diepgaand inleven in de wereld van de patiënt en dit vervolgens als het ware aan de patiënt teruggeven. De patiënt kan dan deze spiegelende functie van de therapeut in zich opnemen, waardoor een gevoel van empathie met zichzelf en een steviger zelfgevoel ontstaat. Het gevoel volledig geaccepteerd en ten diepste begrepen te worden is volgens Kohut van wezenlijk belang voor de ontwikkeling van het zelfgevoel van de patiënt. Overigens wees Kohut er ook op hoe belangrijk het is de patiënt te leren zichzelf te troosten (vgl. Kahn, 1991). In zijn lijn werkte Tolpin (1971) dit verder uit.
De psychoanalyticus Salmon Akhtar stelt dat het voor een goed verloop van het psychotherapeutische proces belangrijk is tegemoet te komen aan verschillende basale behoeften van de patiënt. Hij wijst daarbij op het onderscheid tussen behoeften en wensen (Akhtar, 1997). Ook Freud maakte een dergelijk onderscheid. Een behoefte komt volgens Freud voort uit een innerlijke spanning en is de psychische representatie van stimuli die in het organisme ontstaan. Een wens daarentegen is verbonden met herinneringen aan eerdere bevrediging. Ook Anna Freud lijkt het over behoeften te hebben wanneer zij spreekt over onontkoombare verlangens, zoals de behoefte aan gezelschap of de behoefte je geliefd te voelen. Dit wijst overigens op een verschuiving van bevrediging van driften naar bevrediging van de behoefte aan menselijke relaties (Akhtar, 1997).
Akhtar stelt dat behoeften voortkomen uit een tekort en leiden tot verlangen. Frustratie van behoeften leidt dan ook tot een voortdurend verlangen en kan aanleiding zijn tot een structurele regressie. Behoeften zijn universeel, wensen daarentegen ervaringsgebonden. Zo kan een wens wel worden vervangen door een andere wens, maar een behoefte niet door een andere behoefte. Akhtar noemt zes basale psychische behoeften: de erkenning van fysieke behoeften; de behoefte aan een eigen identiteit, erkenning en waardering; de behoefte aan interpersoonlijke en intrapsychische grenzen; de behoefte aan causaliteit; de behoefte aan optimale emotionele beschikbaarheid van een liefdesobject en de behoefte aan soepele responsiviteit van het liefdesobject onder speciale omstandigheden.
De behoefte aan troost kan worden beschouwd als deel uitmakend van de behoefte aan optimale emotionele beschikbaarheid van een liefdesobject. Patiënten die zich in het verleden zelden of nooit getroost wisten, kunnen er dan ook veel baat bij hebben troost te vinden in de psychotherapeutische relatie. Dit wordt eveneens verwoord door Borst-Orobio de Castro (1990): zij vermeldt dat het ontvankelijk maken voor troost een van de voorwaarden is voor een optimaal verloop van het therapeutisch proces.
Silver en anderen (1988) formuleren drie hypothesen over het verband tussen het vermogen van de patiënt zich te laten troosten en het effect van een psychotherapeutische behandeling:
Het vermogen zich te laten troosten is positief gecorreleerd met de uitkomst van de behandeling;
Het vermogen zich te laten troosten voorspelt niet het effect van de behandeling, maar verandert ten gevolge van de behandeling;
Het vermogen zich te laten troosten voorspelt niets en is ook niet gecorreleerd met het uiteindelijke effect van de behandeling.
Verder onderzoek moet volgens hen uitwijzen welke hypothese standhoudt. Zonder nader in te gaan op bovengenoemde hypothesen meen ik dat het van groot belang is in onderzoek op dit gebied het niveau van de innerlijke ontwikkeling van de patiënt als variabele op te nemen.
De therapeut zal mijns inziens vaak de ontroostbaarheid moeten behandelen, vooral bij die patiënten die het vermogen zich te laten troosten onvoldoende hebben kunnen ontwikkelen. Bij patiënten met ernstige gevoelsstoornissen zien we bijvoorbeeld vaak hoezeer hun leven gekenmerkt wordt door een pijnlijk onvermogen enige troost te vinden. Soms is er sprake van een nauwelijks of niet meer te beïnvloeden ontwikkelingsstoornis. Vooraf lijkt hierover weinig met zekerheid te zeggen. Vaak kan pas tijdens de behandeling duidelijk worden in hoeverre het vermogen tot troostbeleving zich nog kan ontwikkelen. Iedere therapeut zal dit uiteindelijk op grond van ervaring en theoretische oriëntatie zelf moeten uitmaken.
Silver en anderen (1988) laten aan de hand van enkele voorbeelden zien hoe tijdens de behandeling individuele verschillen in troostbeleving duidelijk worden. Zo beschrijven zij de behandeling van een achtentwintigjarige vrouw die niet in staat was haar gevoelens te tonen. Af en toe braken emoties evenwel in volle hevigheid door, waarop zij de zitting verliet. Zij was niet in staat zich te laten troosten. Het eten van grote hoeveelheden voedsel was voor haar de enige bron van troost, maar gaf ook aanleiding tot zelfverwijt en schaamte. Gedurende een jaar therapie trad hierin geen enkele verandering op. De vrouw beëindigde de therapie na een aantal affectbeladen dromen. Na een jaar ging zij opnieuw in therapie, ditmaal bij een vrouw. Anderhalf jaar later bleek zij wel in staat zich te laten troosten en waren de vreetbuien gestopt.
Een andere patiënte, een vijfentwintigjarige vrouw met veel knuffeldieren, ontwikkelde een oppervlakkig vriendelijke relatie met de therapeut. Op momenten dat zij van streek was, kon de therapeut haar echter op geen enkele manier troosten. Hierin trad geen verandering op en haar situatie ging steeds verder achteruit.
Silver en anderen (1988) wijzen erop dat de therapeut zich er dikwijls niet van bewust is hoezeer hij fungeert als troostend zelfobject. De patiënt kan alleen al de aanwezigheid van de therapeut en diens rustige, aandachtige manier van luisteren als troostend ervaren. Ook het comfort van de therapeutische setting wordt vaak als troostend beleefd. Berkouwer (1999) wijst op het belang van de troostende aanwezigheid van de therapeut als wetende getuige. Wanneer de patiënt deze getuige kan verinnerlijken, kan hij een relatie tot zijn lijden vinden en zichzelf troosten. Giovacchini (1988) beschrijft hoe patiënten die in het verleden als transitioneel object van hun moeder dienden (en dus hun moeder moesten troosten) later de therapeut als transitioneel object zullen behandelen. Wanneer het deze patiënten dan lukt de therapeut als troostgevend te ervaren, is de eerste stap gezet in de ontwikkeling van het vermogen zichzelf te troosten. Van de therapeut vraagt dit evenwel veel, omdat het vaak sterke tegenoverdrachtgevoelens oproept wanneer je als transitioneel object gebruikt wordt.
Hoe kan een therapeut nu troosten?Voor zover mij bekend is hierover niet geschreven. Wel wijst Borst-Orobio de Castro (1990) op het belang van de affectieve gerichtheid van de therapeut. Zij wil deze term toevoegen aan de omschrijving van de narcistische band, waarin het vermogen van de analyticus to hold en to contain onmisbaar is voor het zich ontwikkelende therapeutische proces. Wanneer de patiënt onlust en pijn ervaart, zal de affectieve gerichtheid van de therapeut de vorm aannemen van een troostende houding. Borst-Orobio de Castro geeft enkele voorbeelden uit haar eigen praktijk; zij toont daarmee aan dat het duiden van weerstand in combinatie met het bieden van troost de analysant oplucht, waardoor deze steeds meer gedeblokkeerd raakt en bereikbaarder wordt voor zichzelf en anderen. Alleen in een sfeer van emotionele veiligheid kan iemand zijn afweer immers steeds meer laten vallen.
Waaruit deze affectieve gerichtheid van de therapeut nu precies bestaat, wordt echter niet zo duidelijk. Zich volledig openstellen voor het verdriet of de pijn van de ander lijkt daarbij in ieder geval onmisbaar, zeker wanneer we bedenken dat in de vroege kinderjaren gevoelsexpressie vaak de enige manier van communiceren is (Bowlby, 1988). Dit impliceert dat men zich durft te laten raken door het verdriet of de pijn van de ander, dat men betrokken is, erbij is en erbij blijft. Het betekent ook: niet vluchten in rationalisaties en theoretische gedachten, distantie of de angst om de behoeften van de patiënt te bevredigen. En in de zin van Berkouwer (1999) betekent het bovendien: getuige durven zijn. Vaak wordt het onthouden van troost verantwoord door de noodzaak tot distantie en de angst de overdracht te beïnvloeden. Maar dan wordt vergeten dat de overdracht altijd beïnvloed wordt, niet alleen door bevrediging maar ook door onthouding. Geforceerd zwijgen kan soms intrusiever zijn dan een verbale respons (Akhtar, 1997).
Ook de toon van de respons is een onderdeel van de affectieve gerichtheid van de therapeut. Horton en Sharp (1984) beschrijven hoe de baby in de co-actional vocalization binnen de moeder-kinddyade troost vindt. Ritme en toonhoogte spelen daarbij een belangrijke rol. Het kleine kind lijkt zich later, wanneer het alleen wordt gelaten, bijvoorbeeld bij het slapen gaan, zelf te troosten door het herhalen van klanken. Dit mechanisme zou ook ten grondslag liggen aan de troost die sommige volwassenen vinden in gebeden of gedichten. Voor de therapeut lijkt het dan ook van belang een troostende toon en een bijpassend timbre te vinden, die overigens veelal vanzelf zullen voortvloeien uit echte betrokkenheid.
Wat betreft de inhoud van de verbale respons van de therapeut lijkt het vooral van belang dat deze de ernst van het verdriet of de pijn onderkent en dit de patiënt ook laat weten. Hierdoor kan de patiënt het gevoel krijgen zijn onlust werkelijk te kunnen delen. Verder is het van groot belang het verdriet of de pijn op geen enkele manier te bagatelliseren en hoe dan ook te voorkomen dat de patiënt het idee krijgt dat deze gevoelens zo snel mogelijk dienen te verdwijnen. Wanneer de therapeut kan troosten en de patiënt zich getroost weet, biedt dit gevoel van verbondenheid de patiënt de mogelijkheid verder af te dalen in tot dan toe ondraaglijk verdrietige of pijnlijke herinneringen, waardoor deze uiteindelijk draaglijk kunnen worden gemaakt.
De troostende aanwezigheid van de therapeut zal zowel het ontstaan van een goede werkrelatie als van een positieve overdrachtsrelatie bevorderen. Wanneer de patiënt troost gaat ervaren kan een gevoel van verbondenheid met de troostende ander ontstaan. Hierdoor kan de patiënt leren gevoelens te verdragen en zich geleidelijk aan het vermogen eigen maken om zichzelf te troosten.
Een voorbeeld uit eigen ervaring kan dit illustreren. Een dertigjarige patiënte met een borderline-persoonlijkheidsorganisatie is sinds twee maanden in psychoanalytische psychotherapie met een frequentie van eenmaal in de week. Zij is erg angstig, vooral wanneer het even stil is. Wanneer er opnieuw een stilte valt, raakt ze gespannen en zegt: ‘Dit dus’. Wanneer ik haar vraag wat dit betekent, springen de tranen haar in de ogen en zegt ze: ‘Ik mag niet verdrietig zijn’. Ik zeg haar eens te proberen samen verdrietig te zijn, waarop ze zichtbaar ontspant, zacht huilt en zegt: ‘Dat troosteloze gevoel is er gewoon wel’. Ze is het moe, zegt ze, alsmaar alleen te zijn en te proberen zichzelf te troosten.
Het bieden van troost in de vorm van affectieve, zo nodig regulerende verbondenheid lijkt mij ook een belangrijke factor bij wat Stern (1977) stemmen of afstemmen noemt. In zekere zin zou je kunnen stellen dat iedere patiënt een eigen activatieband heeft – analoog aan de prikkelgevoeligheid van baby's (zie Field, 1981) –, waarin eventuele interpretaties optimaal vruchtbaar kunnen zijn. Buiten deze activatieband lopen dan ofwel de emoties te hoog op ofwel blijft de emotionele betrokkenheid te laag, wat impliceert dat de therapeut beter moet afstemmen. Wanneer emoties te hoog oplopen, kan de afstemming onder meer de vorm aannemen van een troostende houding. Vooral in de beginfase, wanneer therapeut en patiënt nog niet op elkaar zijn ingespeeld, is dit ‘stemmen’ van wezenlijk belang en is het daarbij soms noodzakelijk troost te bieden.
Later blijft dit stemmen uiteraard van belang, maar leert de patiënt ook steeds meer zichzelf te troosten. Zo sprak een patiënte, na een jaar behandeling, plotseling een ter plekke door haar gemaakt gedicht uit om zichzelf te helpen een pijnlijke ervaring onder ogen te zien, in de troostende wetenschap dat de therapeut aanwezig was:
‘Als je durft te kijken naar pijn
kun je het verwerken
als je het kunt verwerken
kun je het een plekje geven
en als je het een plekje hebt gegeven
kun je de andere kant op kijken
naar waar het warm is’.
Deze patiënte leerde uiteindelijk zichzelf te troosten. Of en in welke mate een patiënt dit vermogen heeft kunnen ontwikkelen is mede van invloed op het afscheid van de therapie en de therapeut.
In de psychoanalytische literatuur is weinig geschreven over de plaats van troost in de behandeling. Dit ondanks de toenemende aandacht voor steunende elementen in de psychoanalyse en psychoanalytische psychotherapie.
Essentieel voor de beleving van troost lijkt de gewaarwording pijn of verdriet te kunnen delen met een in affectief opzicht belangrijke ander, waardoor onlustgevoelens draaglijk kunnen worden. Het vermogen om troost te beleven lijkt zich te ontwikkelen vanuit een voldoende goede holding environment, waarin het kind zowel de lichamelijke als psychische ervaring heeft dat zijn onlust verdwijnt of verandert door de zorgende en troostende aanwezigheid van de moeder of primaire verzorger. Tijdens de separatie-individuatiefase zal het kind geleidelijk aan de troostende functie van moeder of van de primaire verzorger internaliseren. Hierbij speelt het transitioneel object een belangrijke rol. Het kind leert zo steeds beter zijn innerlijke balans te herstellen en het zelfgevoel te reguleren.
De laatste jaren is er veel belangstelling voor de beleving van de patiënt in de therapeutische relatie. Er is ook meer aandacht voor de wijze waarop een gestagneerde ontwikkeling van de patiënt weer op gang gebracht kan worden. Optimale emotionele beschikbaarheid van de therapeut wordt daarbij essentieel geacht. Ook het bieden van troost is daarbij soms noodzakelijk. De patiënt kan zo de troostende functie van de therapeut internaliseren en uiteindelijk leren zichzelf te troosten. Een belangrijke taak van de therapeut is vaak het behandelen van ontroostbaarheid. Dit zal echter niet altijd mogelijk zijn. Vaak kan pas tijdens de behandeling duidelijk worden in hoeverre de patiënt het vermogen kan ontwikkelen om zich te laten troosten. Belangrijk is dat de therapeut zich werkelijk en volledig open durft te stellen voor het verdriet of de pijn van de patiënt en dit de patiënt ook laat weten, zonder te vluchten in rationalisaties of afstandelijkheid. Alleen op deze wijze kan de patiënt leren zichzelf te troosten.
Tot zover enkele reflecties over de plaats van troost in de psychoanalytische behandeling. Borst-Orobio de Castro (1990) heeft het onderwerp destijds in de Nederlandse vakliteratuur voor het eerst onder de aandacht gebracht. Tot op heden lijkt haar voorbeeld helaas weinig navolging te hebben gekregen. Het onderwerp verdient mijns inziens nadere verdieping. Wat zijn bijvoorbeeld de individuele verschillen in het vermogen troost te beleven? Welke verschillen zijn er in de manier waarop troost wordt gezocht en wat zegt dit over de individuele ontwikkeling? Wat is de invloed van troost op het verloop van het therapeutische proces? Hoe kan een therapeut troosten? Er zijn dus nog veel vragen te beantwoorden op dit boeiende onderzoeksterrein.
Met dank aan Anton Berkouwer voor zijn inspirerende en stimulerende commentaar bij het schrijven van dit artikel.
