Protocollering van de behandeling van verschillende psychische en psychiatrische aandoeningen staat sterk in de belangstelling. In toenemende mate wordt – mede onder politieke druk – gestreefd naar heldere richtlijnen gericht voor een kennelijk gewenste ‘evidence based practice’. Een voorbeeld van een dergelijke richtlijn is het zogenaamde ‘depressieprotocol’, dat in 1997 door de werkgroep ‘Consensus en protocollering psychotherapie bij depressie’ van de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP) is gepresenteerd. Het betreffende protocol beschrijft hoe diagnostiek en behandeling van depressie zouden moeten verlopen, gelet op de stand van zaken in de wetenschap. Opvallend maar voor velen wellicht niet verwonderlijk is dat in het protocol zeer sterk de nadruk wordt gelegd op cognitieve gedragstherapie (CGT) en interpersoonlijke therapie (IPT), door Gomperts samengevat onder de noemer ‘Programmagecentreerde Kortdurende Psychotherapie’ (PKP). De diagnostiek blijft in principe beperkt tot de vraag of sprake is van een depressie en, zo ja, of de betreffende variant geschikt is voor psychotherapie. Wanneer dat laatste het geval is, wordt gestart met PKP, waarbij kennelijk vooraf wordt afgewogen of het accent moet liggen op cognitieve gedragstherapie ofwel op IPT. Andere, bijvoorbeeld langer durende vormen van psychotherapie, eventueel op psychodynamische grondslag, komen eerst in beeld wanneer PKP onverhoopt onvoldoende effect sorteert.
W. Gomperts, klinisch psycholoog en psychoanalyticus, en blijkens de titel van zijn artikel kennelijk mede namens het Nederlands Psychoanalytisch Instituut (NPI) sprekend, meent dat er nogal wat valt af te dingen op de betreffende richtlijnen. Sterker nog, hij meent zelfs dat sprake is van ‘kortzichtige eenvoud’. Ter ondersteuning van deze ferme uitspraak brengt hij twee bezwaren naar voren. In de eerste plaats relativeert hij de validiteit van de wetenschappelijke ondersteuning voor de werkzaamheid van PKP bij depressie. In de tweede plaats acht Gomperts het onverstandig of soms zelfs anti-therapeutisch om met PKP te beginnen in die gevallen waarbij ‘bij aanmelding al redelijkerwijs te veronderstellen is dat een andere, bijvoorbeeld langer durende behandelvorm voor de patiënt en zijn depressie nodig (…) is’ (Gomperts, 1999, p. 89). Met andere woorden: de ene depressie is de andere niet en daarom moet sprake zijn van een gedetailleerde indicatiestelling en daarop afgestemde behandeling. Een aanbeveling die inderdaad op gespannen voet staat met het depressieprotocol.
Met betrekking tot het eerste bezwaar voert Gomperts een aantal zinnige argumenten aan. Zo wijst hij op de relatief beperkte wetenschappelijke kennis over de effectiviteit van PKP op langere termijn. Voorts stelt hij de bekende maar daarom niet minder wezenlijke vraag naar de werkelijke klinische betekenis van in onderzoek gevonden statistische verschillen tussen verschillende behandelcondities. Prikkelend en deels overtuigend is de beschrijving van de methodologische complicaties die vrijwel onvermijdelijk optreden bij gecontroleerd effectonderzoek naar langer durende psychotherapie en naar de lange-termijneffecten van kortdurende therapie. Deze complicaties verhinderen volgens Gomperts dat gecontroleerd vergelijkend onderzoek, zoals dat naar PKP plaatsvindt, eveneens kan worden gedaan naar bijvoorbeeld psychoanalyse. Terecht stelt hij dat het ontbreken van gecontroleerd onderzoek daarnaar geenszins betekent dat psychoanalyse (dus) ineffectief is. Wanneer Gomperts het bij dit bezwaar had gelaten was er geen probleem geweest. Hij had zijn betoog in dat geval op dezelfde wijze kunnen afsluiten als hij nu heeft gedaan, namelijk met de terechte – maar na meer dan 100 jaar psychoanalyse toch wat tragische – aanbeveling: ‘…. het is aan het psychoanalytische effectonderzoek om het specifieke veranderingseffect van de structurele verandering op empirisch-wetenschappelijk aanvaardbare wijze aan te tonen dan wel aannemelijk te maken’ (p. 101).
Gomperts en het NPI wilden het hierbij echter niet laten. Het eerste bezwaar, dat van de methodologische moeilijkheden bij onderzoek naar langdurende psychotherapie, wordt door Gomperts nader uitgewerkt, hetgeen de overtuigingskracht van zijn argumenten geen goed doet. Hierop komen we later terug. Voorts wordt in de loop van zijn betoog uitvoerig stilgestaan bij het hiervoor genoemde tweede bezwaar tegen het depressieprotocol, te weten dat de ene depressie de andere niet is en differentiatie van behandelaanbod daardoor noodzakelijk is. Meer in het bijzonder pleit Gomperts ervoor bepaalde patiënten met bepaalde depressies een langdurende therapie, in het bijzonder een psychoanalyse, aan te bieden. Hij wil meer ruimte voor deze mogelijkheid openlaten dan het depressieprotocol toelaat, zodat vooraf kan worden vastgesteld welke therapievorm geschikt is voor welke patiënt. Het bijzondere aan deze stelling is dat Gomperts aan de ene kant breed uitmeet dat gecontroleerd onderzoek naar langdurende therapieën er nauwelijks is en dat we dus in feite niet weten of dergelijke therapieën effectief zijn, laat staan voor wie, terwijl aan de andere kant de noodzaak van psychoanalyse voor bepaalde patiënten als een onomstreden feit wordt voorgesteld. Ter ondersteuning van deze claim biedt Gomperts niet veel meer dan een verre van overtuigend autoriteitsargument als ‘Anna Freud schreef in 1954 al…’ (p. 90) of doet hij een beroep op een kennelijk bestaand ‘klinisch evidentiegevoel’ (p. 90), een wonderlijke contradictio in terminis.
Hoe dan ook, wie meent dat differentiatie van het therapeutische aanbod bij depressie noodzakelijk is, moet komen met overtuigende bewijzen. Dit des te meer omdat voor zover wij weten verantwoord predictieonderzoek tot dusver geen zinvolle wetenschappelijke ondersteuning heeft opgeleverd voor de veronderstelling dat therapeuten in staat zijn vooraf vast te stellen welke therapie (niet) geschikt is voor welke individuele patiënt (zie ook Schaap & Hoogduin, 1998). De ‘klinische voorbeelden’ die Gomperts aanvoert, zijn in dat verband dan ook geenszins overtuigend, al was het alleen al doordat ze doordrongen zijn van in de ogen van velen toch wel dubieuze psychoanalytische interpretaties. Immers, wat te denken van patiënten die kennelijk hun depressie ‘nodig’ hebben om groter onheil te voorkomen … . Mogen ‘we’ die patiënt zijn depressie dan wel ‘afnemen’, zoals bij intake-bespreking soms volkomen serieus wordt gesteld? Wat Gomperts, en met hem de psychoanalyse als geheel, hierbij echt moet bedenken is dat ‘extraordinary claims need extraordinary evidence’ (bijvoorbeeld Shermer, 1997). Zolang dat nog niet is geleverd is het alleszins verdedigbaar patiënten die lijden onder een depressie een therapie aan te bieden met een reële kans op herstel. Cognitieve gedragstherapie of interpersoonlijke therapie dus. Pas wanneer wordt aangetoond dat langdurige psychoanalyse – althans bij bepaalde patiënten – beter werkt en inderdaad ‘meer’ doet dan het reduceren van klachten – zoals het teweegbrengen van persoonlijkheidsveranderingen die (ook) leiden tot klachtenreductie en definitief herstel – is er reden om zo'n therapie bij de indicatiestelling te betrekken. Niet onvermeld in dit verband mag blijven de wonderlijke beschrijving die Gomperts geeft van geschiktheid voor psychoanalyse: een juiste indicatie betekent dat de patiënt in therapie komt en deze niet te vroeg afbreekt. Op efficiënte wijze bereikte en duurzame klachtenreductie zou toch niet mogen ontbreken in de criteria van een achteraf bezien juiste indicatiestelling.
Wat betreft de specifieke problemen die kleven aan effectonderzoek naar langdurige therapie, in casu psychoanalyse, stelt Gomperts terecht dat vergelijking met een wachtlijst om zowel praktische als ethische redenen in feite geen reële eis is. Dit staat echter de volgende onderzoeksopzet niet in de weg. Laat psychoanalytici depressieve patiënten selecteren die volgens hen een psychoanalyse nodig hebben. Wijs deze patiënten willekeurig toe aan ofwel psychoanalyse, ofwel, zeg 1000 sessies cognitieve gedragstherapie, of zoveel minder als nodig blijkt. Bij de analyse van de gegevens kan dan de behandelduur en eventueel recidief in de effectmeting worden betrokken, alsook de eventuele noodzaak van ‘boostersessies’ of opnieuw een periode cognitieve gedragstherapie. Eveneens kan dan achteraf worden bekeken of bepaalde op voorhand daarvoor geïndiceerde, maar willekeurig aan één van de behandelcondities toegewezen patiënten inderdaad beter reageren op psychoanalyse dan op cognitieve gedragstherapie. Een andere opzet is deze: analoog aan onderzoek waarbij langdurig gebruik van antidepressiva wordt vergeleken met 16 weken cognitieve gedragstherapie (Evans, Hollon, DeRubeis, Piasecki, Grove, Garvey & Tuason, 1992), kan psychoanalyse of langdurende psychoanalytische psychotherapie worden vergeleken met kortdurende cognitieve gedragstherapie. De uitkomsten van dit type onderzoek zouden zeer relevant zijn, want al heeft de uitspraak dat het een omweg is om kortdurend te behandelen wanneer mag worden verwacht dat langer durend nodig zal zijn een imponerende ‘face validity’, het omgekeerde (lang behandelen als kort mogelijk is) is niet minder veelzeggend, zij het op een andere manier. Immers, er is momenteel solide evidentie dat ook ernstige depressies betrekkelijk goed zijn te behandelen met (kortdurende) cognitieve of interpersoonlijke therapie (DeRubeis, Gelfand, Tang & Simons, 1999). Zelfs in geval er terugval na of in de loop van bijvoorbeeld twee jaar zou optreden, dan betekent dit ten opzichte van een in de tussentijd dagelijks plaatvindende psychoanalyse nog steeds een spectaculaire winst in tijd en kosten. Onderzoek zoals hiervoor geschetst zou – in tegenstelling tot de klinische ‘evidentiegevoelens’ van psychoanalytici echt een wezenlijke bijdrage kunnen leveren aan de beantwoording van de vraag naar de waarde van indicatiestelling.
Het ‘depressieprotocol’ van de NVP is zeker niet ideaal. Er wordt, bijvoorbeeld, niet duidelijk gemaakt wanneer de nadruk moet liggen op de door IPT centraal gestelde interpersoonlijke relaties en wanneer op cognitieve gedragstherapie. Het is zelfs maar zeer de vraag of deze twee, in principe op zichzelf staande, behandelingen wel door elkaar mogen worden gebruikt, zoals het protocol suggereert (zie ook Schaap & Hoogduin, 1998). Eveneens valt af te dingen op de in het protocol opgenomen gedachte dat sommige depressies zich niet zouden lenen voor psychotherapie. Voor zover het daarbij gaat om het criterium van de ernst van de depressie is het goed nog maar eens vast te stellen dat CGT ook bij ernstige depressies effectief kan zijn, en wel even effectief als medicatie (DeRubeis e.a., 1999). Ook de kanttekeningen die Gomperts plaatst bij de betekenis die moet worden toegekend aan onderzoeksbevindingen bij kortdurende behandelingen van depressie zijn grotendeels terecht: PKP is zeker niet het laatste en ultieme woord in de behandeling van depressie. Terwijl ook wij ons niet blindelings achter protocollen scharen (zie bijvoorbeeld Korrelboom & Kernkamp, 1996; Ten Broeke, Korrelboom & De Jongh, 1998) is het depressie-protocol van de NVP in onze ogen een welkome poging om wetenschappelijke kennis over de behandeling van depressie te vertalen in heldere richtlijnen voor een brede groep clinici. Wie meent dat het protocol aanvullingen behoeft, zodat bijvoorbeeld ruimere indicatiemogelijkheden worden gecreëerd voor langer durende inzichtgevende therapieën, zal met overtuigender argumenten moeten komen dan Gomperts doet. Dat de effecten van langdurige therapie moeilijker zijn te onderzoeken dan die van kortdurende behandelingen is inderdaad waar. Wanneer behandelingen beschikbaar zijn waarvan de effectiviteit, hoe gebrekkig wellicht ook, bij herhaling is aangetoond, is het ontbreken van wetenschappelijke gegevens echter geen argument meer om kostbare en intensieve therapieën te blijven indiceren omdat Anna Freud dit in 1954 ook al zo'n goed idee vond. Gomperts’ betoog lijkt op dit punt eerder te zijn geïnspireerd door zijn liefde voor de psychoanalyse dan door wetenschappelijke en vakinhoudelijke argumenten. Zo'n agenda kan door de zwakte van zijn redenering overigens nauwelijks nog verborgen worden genoemd.
